AANMELDFORMULIER LIDMAATSCHAP BTN

Transcriptie

1 AANMELDFORMULIER LIDMAATSCHAP BTN Ingangsdatum lidmaatschap:... Organisatiegegevens Naam organisatie Kamer van Koophandel nr.:... Datum oprichting: Hoofdvestigingsadres: Postcode: Woonplaats: Bankrekeningnummer: Website: Telefoon vast: Mobiel: Contactpersoon: m / v Naam directie: m / v Contactpersoon P&O: m / v Contactpersoon financiële administratie:...m / v Kwaliteitsfunctionaris: m / v Personeel / HRM functionaris:...m / v Zorgverkoop m / v adres(sen) algemeen:... Pagina 1 van 6

2 adres(sen) voor ontvangen nieuwsbrieven BTN:... adres voor ontvangen digitale facturatie: Huidige dienstverlening Wlz VPT (Volledig Pakket Thuis) MPT (Modulair Pakket Thuis) Verblijf Behandeling extramuraal PTZ (Palliatieve Terminale Zorg) PGB Wmo Begeleiding groep Begeleiding individueel HH (Huishoudelijke Hulp) PV (Persoonlijke Verzorging) Dagbesteding PGB Zvw PV (Persoonlijke Verzorging) VP (Verpleging) Oproepbare PV Oproepbare VP Gespecialiseerde VP MSVT Eerstelijnsverblijf GRZ (Geriatrische Revalidatiezorg) PTZ (Palliatieve Terminale Zorg) Indicatiestelling IKZ (Intensieve KindZorg) Casemanagement dementie WTZi-toegelaten Anders namelijk: Logeeropvang Beschermd wonen Zorgboerderij Kleinschalig wonen Overige, Certificering Kwaliteitssysteem: Geldigheidsduur certificaat:... Bent u ook nog tegen andere normen gecertificeerd? Ja, nl: Pagina 2 van 6

3 Heeft uw organisatie een contract met zorgkantoren? Ja, nl: CZ De Friesland DSW Menzis Midden ijssel VGZ Zilveren Kruis Zorg & Zekerheid Heeft uw organisatie een contract met zorgverzekeraars? ik lever ongecontracteerd zorg Ja, nl: CZ De Friesland DSW ENO Menzis ASR ONVZ VGZ Zilveren Kruis Zorg & Zekerheid Heeft uw organisatie een contract met een of meer gemeente(n)? Ja. Wilt u deze gemeente(n) hieronder noteren? * * Wanneer u met meerdere gemeenten een contract heeft kunt u ook een lijst hiervan meesturen als bijlage. In welke regio( s) bent u werkzaam? Drenthe Flevoland Friesland Gelderland Groningen Limburg Noord-Holland Overijssel Utrecht Zeeland Zuid-Holland Zuidoost Brabant Zuidwest Brabant Pagina 3 van 6

4 Diversen Aantal medewerkers: Aantal medewerkers in loondienst per :... Aantal FTE in loondienst per :... Aantal ZZP ers in 2017:... Aantal cliënten: Salaris softwarepakket naam:... Leerbedrijf: Ja OR/ PVT: Kanteling ingevoerd (CAO-VVT Art 5.1A) OR PVT Mee bezig Ja Waar komen uw hoofdinkomsten vandaan? / In welk domein realiseert u de meeste omzet? (Indien mogelijk percentueel) Zvw Wlz Wmo Anders Heeft / hanteert uw organisatie: Een cliëntenraad Een ondernemingsraad Een Raad van Toezicht ja / nee ja / nee ja / nee Kwaliteitsmeting: Cliëntervaringen Ja / Meetinstrument: Laatste meetdatum: Overige meetingen: Hoe bent u bij BTN terecht gekomen? Pagina 4 van 6

5 Opbouw contributie 2018 BTN is een vereniging zonder winstoogmerk. Ter bekostiging van de activiteiten die BTN voor haar leden verricht, wordt contributie geheven. De grondslag voor de berekening van de contributie wordt gerelateerd aan de relevante som der bedrijfsopbrengsten van de zorgorganisaties, die direct of indirect door het lid worden beheerd en alle zorgorganisaties waarover het lidmaatschap zich uitstrekt. Om de bepaling van de contributie mogelijk te maken wordt door middel van de (geconsolideerde) jaarrekening het contributiebedrag bepaald. Via een staffel wordt bepaald in welke categorie uw som der bedrijfsopbrengsten valt en hieruit wordt de gehele contributie voor 2018 bepaald. De staffel voor 2018 is als volgt: 2018 minimum 3.025, maximum ,00 categorie omzet van omzet tot contributie geheel jaar 1 tot Pagina 5 van 6

6 We verzoeken u een kopie van de laatste winst- en verliesrekening, of enig ander gewaarmerkte verklaring over uw omzet bij te voegen als bijlage. Ik heb kennis genomen van de statuten en het verenigingsreglement van BTN (versie Branchevereniging BTN ) en ga middels ondertekening van dit aanmeldformulier akkoord met de inhoud en naleving ervan. Plaats/datum: Naam: Handtekening:... S.v.p. formulier retourneren aan: BTN De Molen AW HOUTEN info@btn.nu Pagina 6 van 6