Intakeformulier Dyslexie (In te vullen door ouder(s) / verzorger(s))

Transcriptie

1 Intakeformulier Dyslexie (In te vullen door ouder(s) / verzorger(s)) 1. Persoonsgegevens kind en ouder(s) / verzorger(s) Voorletters en naam: Roepnaam: Geslacht: jongen meisje Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: BSN nummer: Naam ouder 1: Naam ouder 2: Adres: Indien afwijkend van ouder 1 Postcode: Woonplaats: Gemeente: Adres: Postcode: Woonplaats: Gemeente: Geboorteland ouder 1: Geboorteland ouder 2: Moedertaal ouder 1: Moedertaal ouder 2: adres ouder 1: adres ouder 2: Privé nr.: Mobiel nr.: Gezinssamenstelling (naam en leeftijd gezinsleden): Kruis aan wat van toepassing is op uw situatie: Gehuwd Gescheiden* Anders, namelijk: Samenwonend Alleenstaand 2. Gegevens onderwijsinstelling School: Woonplaats: Huidige groep: Naam leerkracht(en): Contactpersoon: Telefoonnummer: 3. Hoe bent u met Berkel-B in contact gekomen? Via een bekende Via school Via Google, zoekterm: Via een hulpverlener (bijvoorbeeld logopedist), namelijk: Via een doorverwijzende website, namelijk: Anders, namelijk: Pagina 1 van 8

2 4. Welke hulpvraag heeft u voor uw kind? Wat is de reden van aanmelding? Sinds wanr heeft u de behoefte hier hulp bij te vragen? Wat heeft u tot nu toe zelf gedaan? Bent u doorverwezen? Zo, door wie? Hoe schat u de ernst in van de problemen? Waar maakt u zich de meeste zorgen om? school / logopedist / anders, namelijk: 5. Eerdere hulpverlening Heeft er bij uw kind eerder onderzoek plaatsgevonden? Zo, soort onderzoek, door wie uit gevoerd en datum? Wilt u een kopie van het onderzoekverslag meesturen en indien aanwezig de dyslexieverklaring. Ook graag recent overzicht LOVS, deze is op te vragen bij school. Is de diagnose dyslexie al gesteld? Is de diagnose ernstige enkelvoudige dyslexie al gesteld? Welke soort(en) hulpverlening heeft uw kind gehad (bijv. logopedie, fysiotherapie, etc.)? Onderzoek: Instelling: Datum: Welke hulpvraag was er toen? Wanr was dit, hoe lang heeft dit traject geduurd? Wat was het resultaat? Indien de diagnose ernstige enkelvoudige dyslexie binnen de afgelopen 2 ar is gesteld, gaat u verder vanaf onderdeel 8 Schoolverloop. 6. Huidig niveau Is het lezen een probleem? Zo, sinds wanr (groep) speelt dit? Bij het lezen valt op dat uw kind: Groep: veel spellend leest (hakken en plakken) / veel radend leest (raadt wat er staat) / traag leest / niet vloeiend leest / veel fouten maakt / anders, namelijk: Pagina 2 van 8

3 Is de spelling (correct schrijven van woorden) een probleem? Zo, sinds wanr (groep) speelt dit? Groep: Bij de spelling valt op dat uw kind: veel fouten maakt / achterblijft bij andere leerlingen / schrijft zoals je het hoort / anders, namelijk: Heeft uw kind nog andere problemen met leren op school (bijv. begrijpend lezen, woordenschat, schrijven, rekenen, zaakvakken)? Wordt er momenteel of is er in het verleden extra hulp geboden op school? Biedt u thuis extra hulp? Hoe reageert uw kind op moeilijkheden op school? 7. Ontwikkeling Waren er complicaties tijdens de zwangerschap (lichamelijk en psychisch welbevinden van moeder en kind)? Waren er complicaties bij de geboorte voor moeder en/of kind? Hoe was het temperament van uw kind als baby? gemakkelijk / moeilijk / rusteloos / prikkelbaar / veel huilen / eenkennig / anders, namelijk: Waren er problemen in de babyperiode (bijv. lichamelijk / psychisch welbevinden van u als ouders, gezinsstress, etc.)? Door wie werd uw kind opgevangen? ouders / crèche / kinderdagverblijf / oppas / grootouders / gastoudergezin / anders, namelijk: Waren er bijzonderheden in de (vroege) ontwikkeling m.b.t. drinken en eten, slapen, zindelijk worden zowel overdag als s nachts? Pagina 3 van 8

4 Waren er bijzonderheden m.b.t. de motorische ontwikkeling? Mijn kind is: rechtshandig linkshandig Waren er bijzonderheden in de taalspraakontwikkeling? Wordt er thuis een andere taal gesproken (eventueel dialect) dan het Nederlands? Is er sprake van meertaligheid (uw kind spreekt meerdere talen)? Is / zijn er medische bijzonderheden bij uw kind (geweest)? Zijn er gehoorproblemen (geweest)? Heeft uw kind 3 keer of vaker oorontsteking gehad? Zijn er buisjes geplaatst (geweest)?, namelijk:, namelijk:, namelijk:, namelijk.. keer, namelijk.. keer 8. Schoolverloop Is uw kind naar de peuterspeelzaal geweest? Zo, geef een korte beschrijving van wat goed en minder goed ging? Waren er in groep 1-2 bijzonderheden in de ontwikkeling? Zijn er bijzonderheden opgevallen m.b.t. het geheugen (bijv. Onthouden namen, kleuren, letters, cijfers, dagen, maanden tafels? Is uw kind blijven zitten? Heeft uw kind een klas overgeslagen? Zo, wat was hiervoor de reden? Zijn er bijzonderheden geweest in de regelmaat van volgen van onderwijs (bijv. wisseling school / leerkrachten, langdurige afwezigheid, etc.)? Wat viel in groep 3 op bij het leren (denk aan tempo, soort fouten, makkelijk / moeilijk, etc.) Beschrijving:, namelijk in groep:, namelijk in groep: Reden: Lezen: Schrijven: Spelling: Rekenen: Pagina 4 van 8

5 Wat viel in de verdere groepen op? (indien van toepassing) Hoe is de concentratie / werkhouding bij uw kind op school? Hoe is de motivatie inzet van uw kind op school? Lezen: Schrijven: Spelling: Rekenen: Zaakvakken: zeer goed / goed / matig / onvoldoende / zeer onvoldoende / anders, namelijk: zeer goed / goed / matig / onvoldoende / zeer onvoldoende / anders, namelijk: Gaat uw kind met plezier naar school? Hoe is de omgang met andere kinderen en volwassenen? Geef een toelichting: zeer goed / goed / matig / onvoldoende / zeer onvoldoende / anders, namelijk: Hoe is het welbevinden van uw kind (denk aan: zelfbeeld, zelfvertrouwen, faalangst, etc.)? Wat zijn de sterke kanten van uw kind? Wat zijn de hobby s / interessegebieden van uw kind? 9. Omgeving Hoe reageert de omgeving / school op de moeilijkheden die uw kind ervaart? Komt dyslexie voor in de familie? Komt moeite met lezen en/of spelling voor in de familie? Komen er andere leer-, gedrags- of ontwikkelingsproblemen voor in de familie? Is er sprake van een ontwikkelingsstoornis bij uw kind (bijv. AD(H)D, een vorm van autisme etc.)? Zijn er bijzonderheden te vermelden in de context van het kind?, namelijk:, namelijk:, namelijk:, namelijk: niet van toepassing / echtscheiding ouders / adoptie / wisseling in gezinssamenstelling / overlijden / ziektes / ongelukken / verhuizing / anders, namelijk: Welke tips wilt u als ouder op grond van uw ervaringen met uw kind meegeven aan Berkel-B, die gebruikt kunnen worden bij het onderzoek en/of behandeling? Zijn er dingen die u liever niet wilt bespreken in het Pagina 5 van 8

6 bijzijn van uw kind? 10. Gegevens ouder(s) / verzorger(s) Ouder 1: Wat is uw hoogst afgeronde opleiding? Wat is uw beroep? Zijn er op leergebied tijdens uw schoolloopbaan bijzonderheden geweest? Is er sprake van tweetaligheid? Indien Nederlands niet uw moedertaal is, sinds wanr bent in Nederland? Uit welk land komen uw ouders? Ouder 2: Wat is uw hoogst afgeronde opleiding? Wat is uw beroep? Zijn er op leergebied tijdens uw schoolloopbaan bijzonderheden geweest? Is er sprake van tweetaligheid? Indien Nederlands niet uw moedertaal is, sinds wanr bent in Nederland? Uit welk land komen uw ouders? vader moeder anders, namelijk: Beroep:, namelijk: niet van toepassing sinds (artal): Uw vader: Uw moeder: vader moeder anders, namelijk: Beroep:, namelijk: niet van toepassing sinds (artal): Uw vader: Uw moeder: 11. Doelen Wat wilt u graag voor uw kind bereiken met dit onderzoeks- en/of behandelingstraject? Formuleer uw doelen concreet en in positieve bewoording (dus: wat wilt u wel in plaats van wat u niet meer wilt). Welk effect zal het halen van bovenstaande doelen hebben op het leven van uw kind? Hoe gemotiveerd is uw kind en bent u als ouder(s) om aan de slag te gaan met uw hulpvraag en doelen? Geef dit aan met een rapportcijfer op een schaal van Zijn er gebeurtenissen in de thuis- en/of schoolsituatie, vroeger of nu, die belangrijk zijn voor Kind: Ouder(s): Pagina 6 van 8

7 ons om te weten gezien uw hulpvraag en doelen? 12. Overig Opmerkingen / overige relevante informatie: Pagina 7 van 8

8 13. Toestemming en ondertekening Bij ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de Algemene Leveringsvoorwaarden, Gedragscode, Privacyreglement en Zorgverleningsafspraken Berkel-B Dyslexiezorg. Welke te vinden zijn op (onder formulieren). Geeft u toestemming voor gebruik intakeformulier bij gemeente voor goedkeuring zorgverlening. Geldt niet voor particuliere trajecten! Geeft u toestemming voor het overhandigen leesdossier aan de gemeente voor goedkeuring dyslexiezorg. Geldt niet voor particuliere trajecten! Geeft u Berkel-B toestemming om de benodigde zorg te verlenen (intakegesprek, diagnostiek en/of begeleiding)? Ouders overhandigen het leesdossier aan Berkel-B. Geeft u toestemming om bij school eventueel aanvullende gegevens op te vragen (denk aan een meting, score, handelingsplan, evaluatie e.d.) Geeft u toestemming om informatie met betrokken hulpverlener(s) uit te wisselen, voor zover dat nodig is voor de begeleiding? Zo, vul dan de contactgegevens in. Geeft u toestemming om informatie met eerdere hulpverlener(s) uit te wisselen, voor zover dat nodig is voor het onderzoek en/of begeleiding? Zo, vul dan de contactgegevens in. niet van toepassing niet van toepassing niet van toepassing Contactgegevens: niet van toepassing Contactgegevens: Indien u gescheiden bent of niet meer samenwonend met de biologische ouder van uw kind, wie is dan de contactpersoon m.b.t. alle zaken omtrent het zorgverleningsproces? Wanr beide ouders gezag hebben m.b.t. het kind dat wordt aangemeld, maar niet op hetzelfde adres wonen, vragen we u om hieronder aan te geven wie van beide ouders contactpersoon is. Alle correspondentie en eventuele telefonische contacten onzerzijds, zullen verder via deze contactpersoon verlopen. De contactpersoon verklaart hierbij dat hij/zij alle correspondentie zal communiceren met de andere gezagsdrager. Beide ouders dienen in dit geval het aanmeldingsformulier te ondertekenen ter bevestiging van deze afspraken. Naam contactpersoon: bovenstaande situatie is niet van toepassing Plaats: Plaats: Plaats: Datum: Datum: Datum: (ouder 1) (ouder 2) (kind vanaf 12 ar) 1 1 Indien uw kind 12 ar of ouder is, vragen wij ook zijn/haar toestemming. Pagina 8 van 8