The world is a scary place? INvestigating Treatments and Assessment for Children after Trauma Diehle, J.

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) The world is a scary place? INvestigating Treatments and Assessment for Children after Trauma Diehle, J. Link to publication Citation for published version (APA): Diehle, J. (2014). The world is a scary place? INvestigating Treatments and Assessment for Children after Trauma General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 17 Dec 2018

2 Nederlandse samenvatting

3 The world is a scary place? Nederlandse samenvatting Dagelijks maken veel kinderen en jongeren ingrijpende gebeurtenissen mee. Dit kunnen eenmalige gebeurtenissen zijn, zoals een ongeluk met een auto of een brand, maar ook langdurige traumatische ervaringen zoals (huiselijk) geweld of (seksueel) misbruik. Amerikaanse en Europese studies tonen aan dat 14-67% van de kinderen ten minste één potentiële traumatische gebeurtenis hebben beleefd voordat zij de volwassen leeftijd bereiken (Alisic, van der Schoot, van Ginkel, & Kleber, 2008; Copeland, Keeler, Angold, & Costello, 2007). De meerderheid van deze kinderen ervaart geen negatieve langdurige gevolgen van deze gebeurtenis. Er is echter een kleine groep kinderen (0.5-3%) die een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) ontwikkelt. Daarnaast lijdt 13.4% aan enkele PTSS symptomen (Copeland e.a., 2007; Perkonigg, Kessler, Storz, & Wittchen, 2000). Een PTSS kenmerkt zich volgens de DSM-IV-TR criteria door herbeleving, vermijding en afstomping en verhoogde prikkelbaarheid (American Psychiatric Association [APA], 2000; zie Box 1 voor een voorbeeld). Traumagerichte behandelingen kunnen helpen om PTSS symptomen te verminderen en langdurige problemen te voorkomen. Trauma-focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) wordt door verschillende richtlijnen aanbevolen voor de behandeling van kinderen met PTSS en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) wordt beoordeeld als veelbelovend (Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2008; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2005). Bij aanvang van dit promotieonderzoek waren er nog weinig studies voorhanden die twee actieve traumabehandelingen bij kinderen met elkaar vergeleken en de studies die er waren hadden verschillende beperkingen. Het uitgangspunt voor dit promotieonderzoek was dan ook het vaststellen van de effectiviteit van TF-CBT en EMDR en deze met elkaar te vergelijken. Om de effecten van deze behandelingen te kunnen meten zijn valide en betrouwbare instrumenten nodig. Een instrument is valide als het een construct, waarin men geïnteresseerd is (bijv. PTSS), nauwkeurig meet. Een betrouwbaar instrument is consistent. Een voorbeeld: Ik ga op mijn weegschaal staan en deze geeft keer op keer aan dat ik 20kg weeg. Een dokter zou mij vertellen dat het onmogelijk is dat een levende 32-jarige vrouw die 1.75m lang is maar 20kg weegt. Deze situatie vertelt mij dat mijn weegschaal betrouwbaar is maar niet valide. 144

4 Nederlandse samenvatting Betrouwbare en valide instrumenten die PTSS symptomen bij kinderen in kaart brengen waren schaars bij aanvang van dit promotieonderzoek. Daarom hebben wij in Hoofdstuk 2 de Nederlandse versie van de Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA, Nader et al., 1996) gevalideerd. De Engelse versie van dit semi-gestructureerde interview werd ontwikkeld om de ernst van de 17 PTSS symptomen te meten zoals deze beschreven staan in de DSM-IV-TR. De resultaten van ons onderzoek laten zien dat de Nederlandse versie van de CAPS-CA psychometrische eigenschappen vertoont die vergelijkbaar zijn met de originele Engelse versie. In overeenstemming met eerder onderzoek vonden wij dat het interview betrouwbaarder is voor oudere kinderen dan voor jongere kinderen. Resultaten van de interbeoordelaarsanalyses bevestigden dat de CAPS-CA over een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid beschikt. Betreffende de validiteit van de CAPS-CA vonden wij dat het interview sterk correleerde met een screeninginstrument voor PTSS. Correlaties met maten van angst, depressie en gedragsproblemen waren minder sterk. De vergelijking van scores voor en na de behandeling, liet zien dat kinderen significant lager scoorden na de behandeling. Dit wijst erop dat de CAPS-CA gevoelig is voor het meten van behandeleffecten. Een tweede voorbereidende studie voor onze hoofdstudie werd noodzakelijk toen wij besloten de inclusiecriteria voor deze studie aan te passen. Gezien de langzame instroom van proefpersonen besloten wij niet alleen kinderen te benaderen die een eenmalig gebeurtenis (zoals een ongeluk) hadden meegemaakt, maar ook kinderen die meervoudige traumatische gebeurtenissen over een langere periode hadden meegemaakt (zoals mishandelingen). Allereerst wilden wij echter meer informatie verzamelen over wat tot nu toe bekend was over het effect van psychotherapie voor deze doelgroep. Met deze insteek schreven wij het review artikel dat in Hoofdstuk 3 beschreven staat. Uit onze review bleek dat TF-CBT de meest onderzochte therapie was voor mishandelde kinderen en tevens de beste resultaten liet zien. Wij vonden een kleiner aantal EMDR studies. De resultaten van deze studies waren ook veelbelovend. Onze bevindingen laten zien dat EMDR en TF-CBT geschikt zijn voor het behandelen van kinderen die meervoudige traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt. Dit ondersteunde ons besluit om de inclusiecriteria van onze effectstudie te verbreden naar kinderen die meervoudig trauma hebben meegemaakt. 145

5 The world is a scary place? Uitgerust met een valide interview voor het meten van PTSS bij kinderen, onderzochten wij in Hoofdstuk 4 de effecten van TF-CBT en EMDR in een gerandomiseerde en gecontroleerde studie (RCT). In verschillende wetenschappelijke onderzoeken is aangetoond dat TF-CBT effectief is voor kinderen met een PTSS en deze behandeling wordt dan ook in richtlijnen aanbevolen (Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2008; NICE, 2005). EMDR is in mindere mate onderzocht maar liet in verschillende studies veelbelovende resultaten zien. Wij wilden weten of TF-CBT en EMDR beide effectief en efficiënt zijn. Voor ons onderzoek hebben wij 48 kinderen tussen de 8 en 18 jaar willekeurig toegewezen aan óf 8 sessies TF-CBT óf 8 sessies EMDR. De behandeling kon vroegtijdig beëindigd worden indien symptomen tot een minimum gereduceerd waren. Uit onze resultaten blijkt dat TF-CBT en EMDR, PTSS symptomen in dezelfde mate verminderen. Ook met betrekking tot het verminderen van comorbide problemen vonden wij geen statistisch significant verschil tussen de behandelingen. Ouderrapportages suggereren echter wel dat problemen op gebieden als separatie-angst, sociale fobie, gedragsproblemen en hyperactiviteit niet effectief verminderd waren na EMDR. Daar tegenover staat dat ouders in de TF-CBT groep op alle gebieden, met uitzondering van prosociaal gedrag, verbeteringen rapporteerden. Met betrekking tot de behandelduur vonden wij dat kinderen gemiddeld minder sessies EMDR nodig hebben dan TF-CBT; dit verschil was bij benadering statistisch significant. Dit is tegengesteld aan onze resultaten op de tussenmetingen. Hier vonden wij geen verschil tussen EMDR en TF-CBT. Voor beide behandelingen bleek de grootste reductie in PTSS symptomen tussen sessie twee en vijf op te treden. Dit zijn de sessies waarin beide protocollen starten met blootstelling aan de traumatische herinnering en cognitieve herstructurering. Als geheel suggereren onze resultaten dat TF-CBT en EMDR beide effectief en efficiënt zijn. TF-CBT lijkt tot een grotere reductie van comorbide klachten te leiden dan EMDR en EMDR lijkt iets efficiënter te zijn dan TF-CBT. Aangezien ons onderzoek uiteindelijk niet beperkt was tot een specifieke traumagroep, zijn onze resultaten toepasbaar op een grote populatie van kinderen die blootgesteld zijn aan verschillende soorten traumatische gebeurtenissen. In de toekomst zullen wij geconfronteerd worden met DSM-5 criteria en zullen wij rekening moeten houden met de veranderingen die deze criteria met zich mee brengen. Een van deze veranderingen betreft de toevoeging van traumagerelateerde cognities. Daarom hebben wij in Hoofdstuk 5 146

6 Nederlandse samenvatting onderzocht wat tot nu toe bekend is over het effect van psychotherapie op traumagerelateerde cognities. Hiervoor hebben wij een meta-analyse uitgevoerd met drie verschillende hypotheses. Hypothese 1: Traumagerichte CBT leidt tot een sterkere vermindering van PTSS symptomen en traumagerelateerde cognities dan non-actieve controle condities (bijv. wachtlijst- of minimale aandacht condities) of non-traumagerichte interventies (bijv. treatment as ususal of relaxatie). Deze hypothese is gebaseerd op de bestaande onderzoeksliteratuur die het gebruik van traumagerichte CBT bij patiënten met PTSS aanbeveelt. Hypothese 2: Traumagerichte interventies die de module cognitieve herstructurering bevatten, reduceren traumagerelateerde cognities effectiever dan traumagerichte interventies die alleen exposure (blootstelling) modules bevatten. Deze hypothese bouwt voort op het idee dat cognitieve herstructurering een specifieke techniek is die zich richt op het veranderen van negatieve, niet behulpzame cognities in meer behulpzame, gezonde cognities (Resick & Schnicke, 1992). Hypothese 3: Als dit (Hypothese 2) het geval is, dan is dit verschil ook terug te vinden in vervolgmetingen na verloop van tijd. Om deze hypotheses te toetsen hebben wij verschillende literatuur-databanken doorzocht. Onze zoekactie resulteerde in meer dan 6000 hits; hieruit identificeerden wij 16 relevante studies. Gebaseerd op deze studies vonden wij sterk bewijs voor Hypothese 1. Hypotheses 2 en 3 moesten wij echter verwerpen; wij vonden slechts kleine effecten in het voordeel van behandelingen met cognitieve herstructurering. De combinatie van imaginaire exposure en exposure in vivo bleek even effectief te zijn als de combinatie van imaginaire exposure, exposure in vivo en cognitieve herstructurering. Dit suggereert dat de module cognitieve herstructurering geen toegevoegd voordelig effect heeft bovenop de combinatie van imaginaire exposure en exposure in vivo. Verder vonden wij dat er op dat moment geen RCT artikelen beschikbaar waren die EMDR onderzochten waarin traumagerelateerde cognities gemeten werden door middel van een valide meetinstrument. Bovendien was er slechts één onderzoek gedaan bij kinderen dat aan onze inclusiecriteria voldeed. Hierdoor kunnen wij geen uitspraken doen over het effect van EMDR op traumagerelateerde cognities en het effect van psychotherapie op traumagerelateerde cognities in kindpopulaties. De resultaten uit onze meta-analyse benadrukken wederom dat onderzoek bij kinderen nog steeds achterloopt op onderzoek bij volwassenen. En alweer (déjà-vu van Hoofdstuk 2) werden wij geconfronteerd met de situatie dat er geen 147

7 The world is a scary place? valide Nederlandse vragenlijst was om traumagerelateerde cognities bij kinderen te meten. Daarom was ons volgende doel, in Hoofdstuk 6, om de Nederlandse versie van de Child Posttraumatic Cognitions Inventory (CPTCI, Meiser-Stedman e.a., 2009) te valideren. Deze vragenlijst bestaat uit 25 items die twee subschalen vormen: de permanente en angstaanjagende verandering subschaal (CPTCI- PC) en de fragiele persoon in een gevaarlijke wereld subschaal (CPTCI-SW). Om ons doel te bereiken hebben wij de CPTCI afgenomen in een klinische groep kinderen met PTSS symptomen alsook in een groep gezonde schoolkinderen. Wij hebben eerst de factorstructuur van de CPTCI onderzocht en daarna de betrouwbaarheid en validiteit nader bestudeerd. In overeenstemming met onze verwachtingen ondersteunden onze resultaten de twee factor structuur van het instrument. Over het algemeen liet de CPTCI een goede betrouwbaarheid zien. De vragenlijst was betrouwbaarder voor oudere kinderen dan voor jongere kinderen. Bovendien vonden wij dat de CPTCI sterk correleerde met maten van PTSS, depressie en angststoornissen. Gegevens van kinderen die met TF-CBT óf EMDR behandeld werden, lieten zien dat de verschilscore op de CPTCI van voor en na de behandeling sterk correleerde met de verschilscore op de CAPS-CA van voor en na de behandeling. Dit wijst erop dat de CPTCI sensitief is voor het meten van behandeleffecten. In zijn geheel geeft dit proefschrift meer inzicht in het behandelen en diagnosticeren van kinderen met een PTSS. Wij demonstreerden in onze RCT dat TF-CBT en EMDR beide effectief en efficiënt zijn. Daarnaast hebben wij twee valide instrumenten, voor het meten van 1) PTSS en 2) traumagerelateerde cognities, toegevoegd aan de Nederlandse testbatterij. Rekening houdend met de veranderingen die de DSM-5 criteria met zich mee zullen brengen hebben wij met onze meta-analyse laten zien dat traumagerichte therapie ook tot de reductie van traumagerelateerde cognities leidt. 148