Voorwoord. Voorwoord - 1

Transcriptie

1 218

2

3 Voorwoord De Nederlandse Hart Registratie (NHR) kent drie primaire processen: Registratie, Innovatie en Wetenschappelijk Onderzoek. Deze drie processen kennen ieder hun eigen dynamiek en doelstellingen. De resultaten van de samenwerking tussen de centra, medici en de NHR worden mede daarom per proces afzonderlijk gepubliceerd. Binnen de NHR is voorzien in een specifieke omgeving voor innovaties, die zowel vanuit het veld als vanuit de NHR geïnitieerd kunnen worden. Succesvolle innovaties kunnen, bij gebleken draagvlak in het veld, op termijn opschuiven naar het proces Registratie. Op deze manier verwacht de NHR een bijdrage te leveren aan de continue doorontwikkeling en vernieuwing van de bewaking en verbetering van kwaliteit van de hartzorg. De centra die deelnemen aan projecten binnen het proces Innovatie van de NHR werken samen aan nieuwe en voortuitstrevende toepassingen van de beschikbare informatie over uitkomsten van zorg. Deelname van centra aan de innovatieprojecten binnen de NHR vindt op vrijwillige basis plaats. De NHR faciliteert deze projecten en speelt op onderdelen een centrale rol in de methodologische ontwikkeling ervan. Alle innovatieprojecten komen in de direct gerelateerde registratiecommissies aan bod, zodat de door de centra gemandateerde medici de NHR opdrachten kunnen gegeven tot het verwerken van persoonsgegevens, en de centra die nog niet deelnemen aan het innovatieprogramma geïnformeerd blijven over de ontwikkelingen. In deze publicatie vanuit het proces Innovatie komen diverse innovatieprojecten aan bod. In de vorm van interviews met direct betrokken personen wordt onder andere aandacht besteed aan de nieuwe registraties voor Hartfalen en Atriumfibrilleren, twee verbeterprojecten die worden geïmplementeerd in meerdere centra en de pilot waardegedreven zorginkoop. Binnen het proces Innovatie wordt een uitgebreid Value Based Healthcare (VBHC) programma vormgegeven, waarin gewerkt wordt aan de implementatie van diverse elementen van de VBHC strategie. Uitkomsten van zorg die patiënten het meest relevant vinden, staan in het programma centraal. In het tweede hoofdstuk publiceren meer centra dan ooit tevoren vanuit het VBHC programma volledig transparant de resultaten van behandelingen. De hartzorg vervult daarmee een leidende rol in de door diverse partijen gewenste en geambieerde transparantie op het terrein van uitkomsten van zorg. Net als de publicatie vanuit het proces Registratie wordt deze publicatie opgebouwd per ziektebeeld en per behandeling. In de diverse hoofdstukken publiceren de deelnemende centra per behandeling de resultaten voor de uitkomstvariabelen die voor patiënten het meest relevant zijn. Deze uitkomstvariabelen zijn zorgvuldig geselecteerd aan de hand van een gevalideerde en gepubliceerde methodiek. In elk hoofdstuk worden eerst in een tabel de ruwe uitkomsten per centrum gepresenteerd in combinatie met een overzicht van de omvang en risicoprofiel van de patiëntpopulatie. Per uitkomstvariabele wordt daarna in één figuur weergegeven hoe de uitkomst zich verhoudt tot de uitkomsten zoals die voorspeld worden met behulp van de geaggregeerde data van alle centra. In het hoofdstuk Methodiek worden de gehanteerde criteria en statistische methoden toegelicht. Bij de weergave van resultaten van de behandeling van coronairlijden door middel van een PCI wordt voor de meeste uitkomstvariabelen een onderscheid gemaakt tussen hartcentra en dottercentra, omdat de hypothese is dat er mogelijk verschillen in risicoprofiel tussen deze centra bestaan. Voor de mortaliteit onder STEMI-patiënten en de non-stemi patiënten is uit aanvullende analyses gebleken dat er geen aanleiding is om te veronderstellen dat deze verschillen in risicoprofiel bestaan. Voor zowel de 3-daagse als 1-jaars mortaliteit worden daarom alle centra voor deze ziektebeelden gezamenlijk weergegeven in één analyse. In de komende periode zal nader onderzoek worden uitgevoerd om te bepalen of bij meerdere patiëntgroepen en uitkomstindicatoren alle centra gezamenlijk in één analyse meegenomen kunnen worden. Voorwoord - 1

4 Diverse innovatieprojecten zullen de komende periode verder worden vormgegeven of geïnitieerd. Onder andere zal begin 219 een start gemaakt worden met een landelijke registratie voor patiënten met een Acuut Coronair Syndroom (ACS). Deze registratie zal kwaliteitsbewaking en -bevordering als primair doel hebben, maar secundair ook sterk bij kunnen dragen aan het verminderen van de registratielast, doordat een landelijk overzicht van alle ACS patiënten ontstaat. Raad van Bestuur Nederlandse Hart Registratie INHOUDSOPGAVE 1 Innovatie 4 Interviews 6 2 Coronairlijden CABG PCI STEMI / non- STEMI Hartcentra Dottercentra 37 3 Aortakleplijden AVR TAVI 53 4 Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden AVR + CABG 61 5 Atriumfibrilleren Katheterablatie voor atriumfibrilleren Minimaal-invasieve chirurgische ablatie 77 6 Mitraliskleplijden Mitralisklepchirurgie 85 7 Methodiek 94 Gebruikte afkortingen Voorwoord Inhoudsopgave - 3

5 In diverse projecten hebben meerdere ziekenhuizen samen met de NHR gewerkt aan de opbouw van nieuwe registraties en aan nieuwe toepassingen van de beschikbare gegevens. In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan een aantal van deze projecten, onder andere in de vorm van interviews met direct betrokken personen. 1. Innovatie Innovatie - 5

6 Hartfalen en Atriumfibrilleren In samenwerking met de Hartstichting en NVVC Connect! is een start gemaakt met een landelijke registratie voor Hartfalen en Atriumfibrilleren, waarbij ten behoeve van laatstgenoemde registratie ook samenwerking wordt vormgegeven met DUTCH-AF. De structurele registratie voor deze veelvoorkomende ziektebeelden zal naar verwachting bijdragen aan kwaliteitsbewaking en -bevordering, en tevens een unieke basis bieden voor toekomstig onderzoek dat on top of de registratie kan worden uitgevoerd, bijvoorbeeld in de vorm van Registry Based Randomized Controlled Trials. De centra die zich hebben aangemeld voor de Hartfalen en Atriumfibrilleren registraties worden weergegeven in onderstaande tabel. Naam: Dhr. dr. Martin E.W. Hemels Geboortedatum: 8 augustus 1978 Huidige werkgever: Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem, UMC, Nijmegen Opleiding basisarts: UMC Groningen, Groningen 23 Opleding cardiologie: UMC Groningen, Groningen 211 Gespecialiseerd in: Cardiologie en Hartritmestoornissen LinkedIn Hartfalen Alrijne Zorggroep Bernhoven Ziekenhuis CWZ Deventer Ziekenhuis Diakonessenhuis Elkerliek Ziekenhuis MC Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis Haaglanden MC Ziekenhuis Jeroen Bosch Ziekenhuis Máxima Medisch Centrum Maastricht UMC+ NWZ Alkmaar Pantein umc St Ziekenhuis St. Anna Ziekenhuis St Jansdal Ziekenhuis Treant Zorggroep UMC Utrecht Zuyderland MC Atriumfibrilleren Alrijne Zorggroep Ziekenhuis Elkerliek Ziekenhuis Gelderse Vallei Haaglanden MC LUMC Martini Ziekenhuis Máxima Medisch Cenrum Maastricht UMC+ umc Rijnstate Ziekenhuis St. Anna Ziekenhuis VieCuri,,Als we in de toekomst onderzoek willen doen, hoeven we geen database meer op te zetten. In de farmacie kunnen ontwikkelingen snel gaan. Hoe de NHR en DUTCH-AF samenwerken aan het opbouwen van een registratie rondom atriumfibrilleren en het gebruik van antistollingsmiddelen, laat goed zien hoe het mogelijk is om live een uitgebreide populatie te volgen. Inzichten die anders pas jaren na de introductie van een medicijn worden opgedaan, kunnen nu veel sneller aan het licht komen. Martin Hemels, cardioloog en projectleider DUTCH-AF vertelt:,,we kennen uit het buitenland studies waarbij grote groepen mensen gedurende lange tijd gevolgd worden en dat is wat we in Nederland met DUTCH-AF nu ook doen. Voor patiënten is het onderzoek laagdrempelig.,,een patiënt wordt gevraagd deel te nemen. Dat betekent dat zij anoniem gegevens afstaan en dat een patiënt af en toe een vragenlijst krijgt toegestuurd met vragen over bijvoorbeeld medicijngebruik, bijwerkingen en kwaliteit van leven. Verder worden er bij de huisarts of het ziekenhuis gegevens opgevraagd die inzicht geven in ziekte- of medicatiegerelateerde complicaties en duidelijk maken waar patiënten staan ten opzichte van verschillende ijkpunten. Deze registratie is voor de NHR interessant, omdat een fors deel van de patiënten met atriumfibrilleren ook last heeft van een andere aandoening. Goed registreren maakt deze verbanden duidelijk. We kunnen de kwaliteit van zorg in Nederland verder verbeteren. Screening DUTCH-AF is begin 218 van start gegaan en heeft een aantal unieke kenmerken. Anders dan veel van de NHR registraties is deelname niet verplicht en bovendien is de studie transmuraal. DUTCH-AF maakt onderdeel uit van een breder pakket aan initiatieven van de projectgroep NVVC Connect Atriumfibrilleren. Deze projectgroep is in het leven geroepen om de zorg op het gebied van atriumfibrilleren in Nederland verder te verbeteren. In 219 ligt de focus in het aanpakken en in kaart brengen van atriumfibrilleren voor een deel op de screening.,,atriumfibrilleren komt vooral voor bij oudere mensen, dat weten we al. Maar hoe we in deze populatie zo efficiënt mogelijk kunnen screenen, moet nog verder onderzocht worden. Via verschillende projecten willen we daar volgend jaar stappen in zetten. We werken hierbij onder andere samen met de Hartstichting. Het bouwen van een brede registratie is belangrijk om de huidige onderzoeksvragen te beantwoorden, maar kan juist ook met het oog op de toekomst waardevolle inzichten bieden.,,de medicijnen de we nu onderzoeken met de DUTCH-AF registratie zijn zes jaar geleden voor het eerst op de markt gekomen. Het heeft ons dus al die tijd gekost om een grootscheeps onderzoek te starten. Nu we de registratie hebben, gaat het ons veel minder tijd kosten om onderzoek te kunnen doen. Als we in de toekomst onderzoek willen doen, hoeven we geen database meer op te zetten en dat is een flinke winst. Behalve een bijdrage aan de wetenschap kunnen de verschillende registraties op het gebied van atriumfibrilleren ook een bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg in Nederland.,,De uitkomsten van zo n grote database kunnen heel verrassende inzichten geven waardoor we niet alleen goed weten wat de werking van medicijnen is, maar ook meer te weten komen over het zorgproces. We kunnen de kwaliteit van zorg in Nederland zo verder verbeteren. 6 - Innovatie Innovatie - 7

7 Waardegedreven zorginkoop Als onderdeel van het Value Based Health Care programma is de pilot waardegedreven zorginkoop van 1 ziekenhuizen en Menzis, die wordt ondersteund door de NHR, verder vormgegeven. De doelstelling van het project is om gezamenlijk een model te ontwikkelen waarin, meer dan in het huidige bekostigingssysteem, kwaliteit van zorg wordt beloond. De 1 ziekenhuizen hebben onder andere verbeterprojecten gedeeld en er is door alle betrokken partijen gewerkt aan de verdere optimalisatie van het waardegedreven zorginkoop model. Daarbij zijn thema s als de verdere verbetering van voorspellingsmodellen, de in- en eventuele exclusiecriteria, het monitoren van de impact van het model op behandelbeslissingen en de weging van uitkomsten binnen het model aan bod gekomen. Diverse onderdelen van de pilot vragen nog verdere uitwerking, waarvoor de betrokken partijen nog 2 jaar hebben gereserveerd. Over twee jaar stellen partijen gezamenlijk vast of en zo ja in welke vorm een bundled payment met incentives ten aanzien van uitkomsten van zorg bij kan dragen aan verdere verbetering van kwaliteit van de hartzorg. Naam: Dhr. dr. Goris Bol Raap Geboortedatum: 18 augustus 1964 Huidige werkgever: MC Leeuwarden, Leeuwarden Opleiding basisarts: MC, Rotterdam Opleiding cariothorocale chirurgie: MC, Rotterdam Gespecialiseerd in: Aortachirurgie en Klepchirurgie LinkedIn je echt al je data aanlevert, stel je je kwetsbaar op en juist dat maakt krachtig. Blijven praten met mensen uit het veld. Dat is wat Goris Bol Raap als de weg ziet om er voor te zorgen dat appelen met appelen worden vergeleken. En dat is precies de rol van de NHR vindt de cardio-thoracaal chirurg van het Medisch Centrum Leeuwarden. Voor hem is de kwaliteit van data en het slim bevragen van deze data een voorwaarde om beloning te koppelen aan kwaliteit.,,als je kijkt naar de zestien hartcentra in Nederland en deze met de data van de NHR naast elkaar zet, kun je echt wel zeggen dat de bovenste drie betere kwaliteit leveren dan de nummers veertien, vijftien en zestien. Daar zit wel echt een verschil tussen. Om de juiste dingen te blijven vergelijken kun je het beste kijken naar de grote bulk.,,tachtig procent van de ingrepen bestaat uit het vervangen van een hartklep, het aanbrengen van een bypass of allebei. Als een centrum daar succesvol in is, zegt dat echt wel iets over de kwaliteit die het centrum kan leveren. Wanneer er gekeken wordt naar veel minder voorkomende operaties en naar mensen die tot risicogroepen behoren, is het volgens Bol Raap niet mogelijk om tot een goed beeld te komen. In dat geval is het ook niet raadzaam om goede prestaties beter te belonen. Kwetsbaar maakt krachtig Bol Raap pleit er voor dat zo snel mogelijk alle ziekenhuizen alle data gaan aanleveren.,,als je echt al je data aanlevert, stel je je kwetsbaar op en juist dat maakt krachtig. Zo breekt de cardio-thoracaal chirurg een lans voor het verder uitbreiden van de registraties van de NHR én voor het compleet aanleveren van alle verplichte data voor alle ziekenhuizen.,,als uit de data een beeld naar voren komt waaruit blijkt dat het niet goed is, is het ook goed dat je met elkaar het gesprek aan kunt gaan over hoe je het dan gaat verbeteren. Kwetsbaarheid ziet Bol Raap uiteindelijk als de belangrijkste weg naar een betere zorg.,,we hebben in Nederland heel goede hartzorg, maar soms moet je toch erkennen dat het beter kan. In ons centrum bespreken wij ieder kwartaal alle mensen die zijn overleden. Dan kom je soms iets tegen waarin je moet toegeven dat je het gewoon niet weet. In zo n geval treden we ook naar buiten en zoeken we hulp in andere centra. We zorgen er met elkaar voor dat de echt grote problemen weg blijven. Behalve voor de NHR ziet de chirurg ook een rol voor de wetenschappelijke verenigingen.,,de bezoeken die wij afleggen in het kader van de kwaliteitsvisitatie zijn een goed instrument om verdere kwaliteitsverbetering door te voeren. Soms komen er vanuit klinieken signalen dat een bepaald facet van de hartzorg niet op orde is. Dan gaat er ook een delegatie daarheen om te kijken. We zorgen er met elkaar voor dat de echt grote problemen wegblijven. Voor de toekomst zou Bol Raap graag een systeem zien waarin cardio-thoracaal chirurgen niet alleen worden afgerekend op de verrichtingen die ze uitvoeren, maar ook op de verrichtingen die niet nodig zijn.,,al mijn collega s helpen ook patiënten door ze niet te opereren. Door iemand bijvoorbeeld te helpen met afvallen of te stoppen met roken bereik je soms meer gezondheidswinst. In het huidige systeem is dat helemaal niet zichtbaar. Dat inzichtelijk maken zie ik als een mooie taak voor de NHR. 8 - Innovatie Innovatie - 9

8 Centra die samen met Menzis en de NHR deelnemen aan de pilot Waardegedreven zorginkoop zijn: Amsterdam UMC, locatie St. Ziekenhuis Ziekenhuis Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis Ziekenhuis /Hartcentrum Den Haag-Delft Medisch Centrum Leeuwarden Medisch Spectrum Twente Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Tergooi UMC Groningen Naam: Mevr. dr. Karin Arkenbout Geboortedatum: 3 september 197 Huidige werkgever: Tergooi, Hilversum Opleidingen: Medische Biologie, VU, 1995 Geneeskunde, VUMC, 1998 Cardiologie,, 21 Interventiecardiologie,, 211 Gespecialiseerd in: Interventiecardiologie en Moleculaire Cardiologie,,Voor mij is de zorg altijd de eerste prioriteit. Klinieken belonen die beter presteren. Dat is het uitgangspunt van een pilot waar de NHR, zorgverzekeraar Menzis en tien centra ongeveer een jaar geleden aan begonnen.,,voor mij is de zorg altijd de eerste prioriteit., licht Karin Arkenbout, als cardioloog aan Tergooi verbonden, haar keuze om dit project te omarmen toe.,,als er zorgverzekeraars meedoen, dan mag je je afvragen of het leveren van de beste zorg altijd op één staat. Er kunnen dan natuurlijk ook heel andere belangen mee gaan spelen. We moeten er met zijn alleen heel scherp op zijn dat de ontwikkelingen die we steunen er niet alleen zijn om het zorgaanbod makkelijker en goedkoper te maken., zo vat Arkenbout de keuzes die binnen de pilot gemaakt worden samen. Het doel van de pilot is voor de NHR om te onderzoeken of het mogelijk is om centra een beloning te geven voor kwaliteitsverbetering, zodat centra geen financiële nadelen ondervinden van kwaliteitsverbetering en een extra prikkel krijgen om daar in te investeren. Onderdeel van de pilot met Menzis is het doorvoeren van een concreet verbeterproject. In Tergooi zijn de cardiologen aan de slag gegaan met het monitoren van LDL niveaus. De rol van de artsen binnen deze pilot is volgens haar een controlerende.,,wij moeten zorgen dat de juiste doelen gesteld worden. Toch zijn dit soort pilots nodig, want het bereiken van een hogere kwaliteit is in Nederland steeds moeilijker geworden.,,we doen het in Nederland natuurlijk erg goed en hebben in de afgelopen decennia geweldige stappen gemaakt. In de jaren 8 overleed 17 procent van onze patiënten. Nu zitten we nog maar op twee procent. Dat betekent dat onze resultaten met 8% verbeterd zijn. Om daar nog stappen in te zetten is veel moeilijker geworden. Dat kan alleen met een onorthodoxe aanpak en alleen als alle betrokkenen daar aan meedoen.,,het is nog best lastig kwaliteit van zorg te belonen.,,nu is het dus zaak om uit te zoeken waar wel winst te behalen is, zo verwoordt Arkenbout de stappen die nu moeten worden gezet.,,dat is wel een lastig speelveld omdat er ook zeker financiële belangen spelen. Bijvoorbeeld bij de vrije keuze in het voorschrijven van medicijnen. Verder geeft ze aan dat ze veel mogelijkheden ziet in leefstijl interventies bijvoorbeeld op het gebied van roken, bewegen en voeding.,,maar dat kost ook veel inspanning en dus ook geld. Het brede palet aan partijen dat meekijkt maakt het niet eenvoudig te bepalen wat kwaliteit van zorg nou precies is.,,het is nog best lastig kwaliteit van zorg te belonen, omdat het door zoveel aspecten bepaald wordt en de dokter of het centrum vaak nog niet eens het belangrijkste aspect is. Daarom denk ik dat het voor ons artsen belangrijk is om goed mee te denken over hoe we dat dan moeten invullen. 1 - Innovatie Innovatie - 11

9 Vermindering registratielast voor re-procedures In 218 is gewerkt aan het ziekenhuisoverstijgend koppelen van datasets, zodat voor centra in beeld gebracht kan worden welke patiënten na een initiële behandeling nog een nieuwe behandeling hebben ondergaan. Dit zorgt er voor dat de registratielast voor centra sterk verminderd kan worden en de kwaliteit van data verder verbetert. Mede ten gevolge van de gesprekken over de Dienstverleningsovereenkomst heeft dit project in 218 vertraging opgelopen. Diverse centra hadden al besloten van dit project gebruik te maken om hun re-procedures in beeld te brengen. Door de vertraging die is opgetreden hebben deze centra dit jaar niet tijdig alle informatie aan kunnen leveren. Bij diverse uitkomstvariabelen die te maken hebben met langere termijn follow-up ontbreken daardoor dit jaar relatief veel centra. Volgend jaar is de nieuwe werkwijze tijdig gereed. Dit zorgt voor een lagere registratielast waardoor naar verwachting meer centra dan ooit tevoren hun deze informatie kunnen publiceren. Naam: Mevr. Hilda G. Rijnhart-de Jong Functie: Projectleider/Datamanager NHR Huidige werkgever: Medisch Centrum Leeuwarden Opleiding (IC/CCU) verpleegkundige:, Zwolle 1989 Doctoraalstudie biologie: Wageningen Universiteit, Wageningen, 1994 Gespecialiseerd in: Datamanagement,,Het kan zijn dat je in grote databases verschillen ziet die je in kleine databases niet inzichtelijk kan krijgen. Met het oog op de toekomst is het doen van een uitgebreide follow-up steeds belangrijker. Patiënten volgen vanaf de eerste diagnose en de route in kaart brengen die daarop volgt. Dat is het doel dat de Nederlandse hartspecialisten en de NHR voor ogen hebben. Hilda Rijnhart-de Jong, projectleider en datamanager in het Medisch Centrum Leeuwarden (), is één van de zorgprofessionals die zich hiervoor inzet.,,we werken toe naar een situatie waarin de NHR in beeld gaat brengen of er na een behandeling nog interventies of myocardinfarcten zijn geweest. Het nader bekijken van de follow-up loopt nu zo n drie jaar in de regio Friesland.,, Het beeld bestond dat het voor ons centrum voldoende zou kunnen zijn om de follow-up van onze patiënten alleen via onze eigen database te doen. Onze hypothese was dat de vragenlijsten die we gebruikten zo weinig op zou leveren dat dit voor de regio Friesland niet nodig zou zijn. Wij vroegen om dispensatie, maar die kregen we niet. We zijn dus zelf de meerjarige follow-up blijven meten. Enorme berg werk Rijnhart ziet grote voordelen in het overdragen van het in kaart brengen van de meerjarige follow-up van de centra naar de NHR.,,Het is niet alleen voordelig voor de verlaging van de werkdruk die het voor ons oplevert, maar het is ook goed voor de betrouwbaarheid van de data. Wanneer vanuit de NHR een registratie wordt opgetuigd die de follow-up data bijhoudt, betekent dit een forse efficiëntieslag.,,je hebt het al gauw over enkele duizenden behandelingen per jaar per centrum. Het niet meer hoeven versturen van de brieven waarmee we de opvolging nu controleren scheelt gewoon een enorme berg werk. Je hoeft de brieven niet meer uit te sturen en ze niet meer in een database te zetten. Als de NHR ook alle myocardinfarcten,,als de NHR ook alle myocardinfarcten registreert, kunnen we voortaan zelf kijken of daar patiënten van ons tussen zitten. registreert, kunnen we voortaan zelf kijken of daar patiënten van ons tussen zitten. Het op landelijk niveau registreren van een opvolging is niet helemaal nieuw voor de hartzorg in Nederland. Dit jaar werden voor het eerst de reïnterventies door de NHR op landelijk niveau gevolgd. Een eerste beeld op de resultaten van deze proef lijkt volgens Rijnhart betrouwbaar en correct. De NHR en haar data wordt nu binnen het gebruikt om te kijken waar de eigen zwakke plekken liggen. Voor de toekomst ziet Rijnhart voornamelijk kansen in de schaalgrootte van de databases.,,het kan dat je in grote databases verschillen ziet die je in kleine databases niet inzichtelijk kan krijgen of dat voorspellende waarden kunnen worden gevonden, zo sluit de in Wageningen opgeleide datamanager af Innovatie Innovatie - 13

10 Verbeterprojecten Artsen uit diverse centra hebben, met ondersteuning van de NHR, voortgang geboekt bij de uitrol van de verbeterprojecten op het terrein van preventie van beroertes en delieren bij hartchirurgie en het voorkomen van nierfalen door contrastvloeistof (contrastnefropathie) bij patiënten met een verslechterde nierfunctie die gedotterd worden. In 218 is het onderzoeksdesign verder ontwikkeld en is de niet WMO-verklaring verkregen voor beide projecten. In 219 wordt gestart met de daadwerkelijke implementatie van de protocollen in meerdere centra. Naam: Dhr. dr. Ruud Keunen Geboortedatum: 21 september 1953 Huidige werkgever: Ziekenhuis, Den Haag Opleiding basisarts: UMC, Nijmegen, 198 Opleiding neurologie: ETZ, Tilburg, 199 Gespecialiseerd in: Neurovasculaire geneeskunde LinkedIn universele strategie voor alle patiënten die de hartchirurgie veiliger maakt. Een vernauwing in de halsaderen. Bij gezondheid hebben mensen er weinig last van. Voor wie echter onder het mes moet voor een operatie aan het hart, is de vernauwing een indicatie dat de kans op een beroerte groter is dan bij andere patiënten. Deze ernstige complicatie komt bij 2 á 3 procent van de patiënten voor en is afhankelijk van het type operatie. Voor Ruud Keunen, neuroloog bij het Ziekenhuis in Den Haag, was dit de reden een programma te ontwikkelen die deze klacht en delieren ten gevolge van de operatie, tegengaat. Zijn doel?,,een universele strategie voor alle patiënten die de hartchirurgie veiliger maakt. Deze ontwikkeling startte al in 26. Inmiddels werkt het Ziekenhuis al een aantal jaar met het protocol dat bekend staat onder de naam Braincare Strategie.,,Voor de operatie meten we hoe de hersendoorbloeding is en tijdens de operatie houden we op een non-invasieve manier bij wat de zuurstofspanning in de hersenen is. Mochten hierin schommelingen optreden, dan kunnen we het meteen aanpassen. We doen dit bij alle patiënten, dus niet alleen bij de mensen waarvan we verwachten dat ze een groter risico lopen. Deze aanpak zorgde er in het Ziekenhuis voor dat het aantal ernstige beroertes ten gevolge van een hartoperatie verder daalde.,,het zijn overigens niet alleen de ernstige beroertes die minder worden, ook het aantal delieren daalt aanzienlijk., vult Keunen aan. Een belangrijke toevoeging, want juist deze delieren zorgen ervoor dat er allerlei andere complicaties op kunnen treden.,,mensen die verward zijn, liggen veel langer in bed dan de groep patiënten die dat niet door is. Het mobiliseren komt veel later op gang waardoor ook bijvoorbeeld longontstekingen en doorligwonden bij deze groep veel vaker voorkomen. Door onze aanpak zijn we van ongeveer 13% delieren naar 5% gezakt. Workflow Dit jaar wordt de door Keunen en zijn team ontwikkelde aanpak ook in andere centra getest en hoewel de uitkomsten moeilijk te voorspellen zijn, heeft Keunen er een goed gevoel over.,,zeker weten doe ik het niet, maar op basis van wat ik bij ons gezien heb, kan het niet anders dan dat patiënten in andere klinieken hier ook baat bij kunnen hebben.,,op basis van wat ik bij ons gezien heb, kan het niet anders dan dat patiënten in andere klinieken hier ook baat bij kunnen hebben. Voor Keunen is de uitbreiding naar meerdere centra belangrijk. Het zorgt er voor dat er meer data wordt vergaard zodat de effectiviteit van de Braincare breder getoetst wordt. Door het lage percentage patiënten dat als complicatie een beroerte heeft, is er bovendien veel data nodig om significantie aan te tonen. Toch is dat niet de belangrijkste reden om het programma onder de aandacht te brengen.,,nu is het zo dat er pas een neuroloog mee komt kijken als het al mis is gegaan, als de complicatie is opgetreden. Braincare Strategie is een in de workflow van de cardio-thoracaal chirurg verweven neurologisch preventie programma. Het is mijn missie om dit programma te verspreiden en er zo voor te zorgen dat in heel Nederland patiënten dit voordeel kunnen ondervinden Innovatie Innovatie - 15

11 Naam: Dhr. dr. Giovanni Amoroso Geboortedatum: 14 Mei 1968 Huidige werkgever:, Amsterdam Opleiding basisarts: Universiteit van Pisa, Pisa (Italië) 1992 Opleiding cardiologie: Universiteit van Pisa, Pisa (Italië) 1996 UMC Groningen, Groningen, 1999 Gespecialiseerd in: Slender en Coronairinterventies LinkedIn Innoveren tussen praktijk en wetenschap Ongeveer 25 jaar geleden besloten de cardiologen van in Amsterdam tot het plaatsen van een stent via de pols. De technologie achter stents was nieuw. Patiënten hadden veel bloedverdunners nodig en deze leidden tot een groot risico op bloedingen in de liesstreek als de stent via die weg geplaatst werd.,,we zijn toen gaan kijken of we de stents ook via de pols konden plaatsen. Dit bleek te werken en zorgde voor een veel kleinere kans op complicaties. De wetenschappelijke onderbouwing voor deze methode is eigenlijk nu pas rond, zo vertelt Giovanni Amoroso die als cardioloog verbonden is aan. Hoewel hij graag vanuit de praktijk van alle dag vertrekt, ziet hij dit niet als een vervanging voor een wetenschappelijke aanpak. Een empirische werkwijze en een wetenschappelijke onderbouwing ziet hij als aanvullend.,,voor grote en ingrijpende veranderingen is er altijd wetenschappelijk onderzoek nodig. Als je werkt aan een nieuwe behandelmethode of andere hartkleppen en stents, is het nodig om dit wetenschappelijk te onderbouwen. Kleinere aanpassingen kunnen op een empirische manier worden onderzocht. En dan volgt een waarschuwing over de remmende werking van een zuiver wetenschappelijke aanpak:,,als je innovatie wil, moet je soms niet wachten tot het wetenschappelijk is aangetoond. Dat kan vaak erg lang duren. Grote databases zijn belangrijk om kleine verschillen duidelijk te maken. Momenteel werkt Amoroso aan het doorontwikkelen van een protocol voor het dotteren van mensen met nierinsufficiëntie.,,de contrastvloeistof die wij nodig hebben om de juiste kransslagaderen te vinden om te dotteren is voor patiënten met een niet goed functionerende nier vaak een flinke aanslag op de gezondheid. Toen ik door de cijfers van ons centrum ging, bleek dat ook uit de mortaliteit onder deze doelgroep. Dit besprak ik vervolgens met collega s van andere centra en we bleken hier allemaal tegenaan te lopen. In theorie is het eenvoudig. Door minder contrastvloeistof te gebruiken, is de schade aan de nieren lager. De praktijk is weerbarstiger, ook binnen is het protocol voor het vinden van de juiste hoeveelheid contrastvloeistof een aantal keer aangepast. Toch is er winst geboekt.,,voorheen bepaalden cardiologen de hoeveelheid vloeistof vaak op basis van gevoel en ervaring. Nu berekenen wij de juiste hoeveelheid op basis van een aantal indicatoren en is het bespreken van de juiste hoeveelheid één van de bespreekpunten binnen de procedure. Grote databases Behalve het contact met andere centra is ook de data die de NHR verzamelt belangrijk voor het werken aan een protocol voor mensen met nierinsufficiëntie.,,de populatie die wij in ons eigen centrum behandelen is niet groot genoeg om statistisch significante verbanden te kunnen ontdekken. Door ook naar de data van andere centra te kunnen kijken, ontstaat dat statistische verband mogelijk wel. Grote databases zijn belangrijk om kleine verschillen duidelijk te maken. Ook de toegang tot een andere populatie dan die van zijn eigen ziekenhuis ziet Amoroso als een waardevolle toevoeging die de landelijke registraties van de NHR bieden. Het netwerk dat de NHR biedt, heeft volgens de van origine Italiaanse arts, twee kanten. Er zijn voordelen van het regelmatig bij elkaar zitten, maar ook hier volgt een waarschuwing.,,de registratiedruk voor artsen is hoog en ook vergaderingen kosten veel tijd. Artsen zijn in de eerste plaats verantwoordelijk voor de zorg van hun patiënten. We moeten het andere werk dus goed prioriteren. Als we met de andere centra samenkomen is het voor iedereen fijn als het echt ergens over gaat. In het opstellen en bewaken van deze agenda zie ik een rol voor de NHR weggelegd. De NHR heeft veel potentie, ik hoop dat we die potentie waar kunnen gaan maken Innovatie Innovatie - 17

12 2.1 CABG 2. Coronairlijden Coronairlijden - CABG - 19

13 Uitkomstvariabelen, patiëntkarakteristieken, interventievariabelen, compleetheid aangeleverde data en ruwe uitkomsten - Coronairlijden - CABG Coronairlijden - CABG - 12-daagse mortaliteit Interventiejaren '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '15-'17 '13-'17 Aantal patiënten Uitkomstvariabelen 12-daagse mortaliteit 2,3% 2,1% 2,1% 1,3% 1,8% 1,7% 1,7% 1,4% 2,4% 2,4% 1,6% 1,6% 2,9% 1,8% 1-jaars mortaliteit 3,6% 3,% 2,7% 2,2% 2,9% 2,6% 2,7% 2,% 3,9% 3,4% 1,8% 2,3% 3,7% 2,6% Lange-termijn overleving Kwaliteit van leven Rethoracotomie binnen 3 dagen 4,% 4,8% 2,9% 4,2% 2,7% 3,3% 5,% 4,1% 4,9% 4,2% 3,7% 5,2% 3,5% Diepe sternumwondinfectie binnen 3 dagen,7% 1,6%,6% 1,%,8%,5%,8% 1,% 1,6% 1,%,3% 1,2%,8% CVA met restletsel binnen 72 uur,8%,9%,7%,5% 1,%,3%,1%,5%,3%,8%,9%,9% 1,%,8% Vrijheid van coronaire reïnterventie Vrijheid van myocardinfarct Patiëntkarakteristieken Chronische longziekte 2,9% 9,3% 13,8% 7,2% 9,8% 13,3% 13,9% 11,8% 1,2% 7,4% 7,7% 6,% 9,5% 9,5% Diabetes mellitus 25,3% 26,8% 25,4% 23,9% 28,2% 27,1% 21,3% 26,6% 23,2% 32,2% 25,4% 24,6% 24,% Eerdere cardiochirurgie 1,5% 2,4% 2,6% 1,5% 2,1% 1,6% 2,8% 1,1% 2,2% 1,4% 2,4% 1,4% 1,6% 1,2% Geslacht (man) 81,3% 81,1% 79,7% 8,4% 8,8% 8,2% 79,9% 79,4% 8,% 8,4% 79,1% 81,% 8,5% 8,4% Leeftijd ( 75 jaar) 22,2% 22,5% 21,2% 2,6% 2,9% 22,9% 24,9% 21,3% 22,2% 21,4% 2,1% 19,4% 17,6% 23,6% Linkerventrikelfunctie ( < 3%) 2,3% 4,% 3,7%,2% 3,9% 5,6% 5,2% 5,% 3,5% 2,1% 2,3% 4,7% 6,1% Logistische EuroSCORE I (hoog > 2%) 6,% 4,3% 2,6% 2,2% 3,8% 4,1% 4,% 4,1% 3,% 3,6% 2,8% 1,6% 4,6% 2,5% Logistische EuroSCORE II (hoog > 1%) 1,9%,9% 2,4% 4,1% 2,1% 2,4% 4,7% 2,3% Meervatslijden 85,2% 97,4% 91,7% 93,% 96,9% 67,% 96,4% 95,2% 97,5% 95,6% 95,6% Nierinsufficiëntie (egfr < 6) 18,5% 18,6% 2,5% 21,4% 25,8% 18,% 25,5% 18,5% 2,8% 26,% 22,1% 18,4% 19,2% 18,6% Urgentie van de procedure (acuut) 8,8% 11,3% 8,7% 6,4% 7,3% 1,2% 7,2% 3,4% 4,2% 4,3% 11,5% 5,1% Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,81 (goed); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, urgentie van de procedure en interventiejaar. Coronairlijden - CABG - 1-jaars mortaliteit Interventievariabelen Bloedtransfusie Gebruik ECC Arteriële graft Coronaire reïnterventie - : bekend voor Myocardinfarct - : bekend voor Logistische EuroSCORE II bekend voor Legenda gegevens compleet niet voldoende gegevens beschikbaar gegevens niet geleverd Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,8 (goed); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, urgentie van de procedure en interventiejaar. 2 - Coronairlijden - CABG Coronairlijden - CABG - 21

14 Coronairlijden - CABG Lange-termijn overleving Coronairlijden - CABG - kwaliteit van leven (SF36-2) (SF36-2) (SF36-2) fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid 1, Cumulatief overlevingspercentage,95,9,85 Gemiddelde scores KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, urgentie van de procedure en interventiejaar. (p<,1), (p=,1), (p=,8), (p<,1), (p<,1), (p=,1), (p<,1), (p<,1) verschillen significant in lange-termijn overleving van fysieke gezondheid (n=95) psychische gezondheid (n=12) fysieke gezondheid (n=1139) psychische gezondheid (n=1139) fysieke gezondheid (n=44) psychische gezondheid (n=437) Centrum Vlak voor interventie 1 jaar na interventie Coronairlijden - CABG - kwaliteit van leven Coronairlijden - CABG - kwaliteit van leven (SF36-2) (SF12-2) (SF36-2) (SF36-2) fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Gemiddelde scores Gemiddelde scores fysieke gezondheid (n=376) psychische gezondheid (n=378) fysieke gezondheid (n=613) psychische gezondheid (n=621) fysieke gezondheid (n=15) psychische gezondheid (n=153) fysieke gezondheid (n=157) psychische gezondheid (n=157) Vlak voor interventie 1 jaar na interventie Vlak voor interventie 1 jaar na interventie 22 - Coronairlijden - CABG Coronairlijden - CABG - 23

15 Coronairlijden - CABG - rethoracotomie binnen 3 dagen Coronairlijden - CABG - CVA met restletsel binnen 72 uur 2% 1% % (n=1322) (n=326) (n=386) (n=386) (n=1919) (n=3472) (n=2462) (n=2634) (n=1737) (n=218) (n=133) (n=1941) (n=295) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, urgentie van de procedure en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,6 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, urgentie van de procedure en interventiejaar. Coronairlijden - CABG - diepe sternumwondinfectie binnen 3 dagen Coronairlijden - CABG - vrijheid van coronaire reïnterventie Centrum 1, Cumulatief percentage vrijheid van coronaire reïnterventie,95,9,85,8,75, Overlevingstijd (dagen) Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, urgentie van de procedure en interventiejaar. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de centra in vrijheid van coronaire reïnterventie zijn niet statistisch significant. heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren en heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren C-statistic =,67 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, urgentie van de procedure en interventiejaar Coronairlijden - CABG Coronairlijden - CABG - 25

16 Coronairlijden - CABG - Vrijheid van myocardinfarct - 1-jaars follow-up Coronairlijden - CABG - Vrijheid van myocardinfarct 2.2 PCI 1, 1, Cumulatief percentage vrijheid van myocardinfarct,95,9,85 Cumulatief percentage vrijheid van myocardinfarct,95,9,85,8, Overlevingstijd (dagen) Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, urgentie van de procedure en interventiejaar. (p<,1), (p<,1) en (p<,1) verschillen significant in vrijheid van myocardinfarct van. Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, urgentie van de procedure en interventiejaar. (p=,41), (p<,1) en (p<,1) verschillen significant in vrijheid van myocardinfarct van. heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren en heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren Centrum Centrum 26 - Coronairlijden - CABG Coronairlijden - PCI - 27

17 2.2.1 PCI STEMI / non- STEMI Coronairlijden PCI 3-daagse mortaliteit STEMI Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O Q ETZ R JBZ S Maasstad T Meander U Noordwest V Tergooi W VieCuri X ZorgSaam C-statistic =,88 (goed); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. Coronairlijden PCI 3-daagse mortaliteit - non-stemi Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O Q ETZ R JBZ S Maasstad T Meander U Noordwest V Tergooi W VieCuri X ZorgSaam C-statistic =,83 (goed); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar Coronairlijden - PCI - STEMI / non- STEMI Coronairlijden - PCI - STEMI / non- STEMI - 29

18 Coronairlijden PCI 1-jaars mortaliteit - STEMI PCI Hartcentra Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O Q ETZ R JBZ S Maasstad T Meander U Noordwest V Tergooi W VieCuri X ZorgSaam C-statistic =,86 (goed); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. Coronairlijden PCI 1-jaars mortaliteit - non-stemi Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O Q ETZ R JBZ S Maasstad T Meander U Noordwest V Tergooi W VieCuri X ZorgSaam C-statistic =,79 (goed); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. 3 - Coronairlijden - PCI - STEMI / non- STEMI Coronairlijden - PCI - Hartcentra - 31

19 Uitkomstvariabelen, patiëntkarakteristieken, interventievariabelen, compleetheid aangeleverde data en ruwe uitkomsten - Coronairlijden - PCI Coronairlijden - PCI - 3-daagse mortaliteit Interventiejaren '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 Aantal patiënten Uitkomstvariabelen 3-daagse mortaliteit 3,1% 2,6% 2,% 3,2% 3,6% 3,1% 2,7% 2,9% 2,3% 3,% 2,3% 3,7% 3,2% 2,9% 1-jaars mortaliteit 6,6% 5,1% 4,6% 6,4% 7,2% 5,5% 5,3% 5,7% 4,7% 6,1% 5,4% 7,6% 6,5% 7,% Lange-termijn overleving Kwaliteit van leven Urgente CABG,3%,3%,4%,3%,2%,4%,4%,2%,4%,3%,1%,3%,4%,3% Optreden van myocardinfarct binnen 3 dagen,7%,6%,4%,8%,7% Optreden van TVR binnen 1 jaar 6,2% 3,8% 6,1% 8,4% Patiëntkarakteristieken Cardiogene shock 3,4% 2,5% 2,5% 3,3% 4,5% 2,2% 1,3% 2,2% 2,% 1,7% 1,8% 3,3% 2,5% 4,2% Chronische totale occlusie 8,1% 5,9% 4,6% 5,4% 6,2% 5,1% 5,4% 5,% 6,4% 5,4% 8,5% 5,4% 4,% 7,5% Diabetes mellitus 23,5% 19,5% 2,% 19,4% 21,4% 22,2% 2,1% 2,% 17,1% 21,% 25,4% 2,3% 23,2% 22,7% Eerdere CABG 7,5% 9,8% 1,8% 13,7% 8,7% 9,5% 13,1% 11,7% 8,5% 14,3% 9,4% 12,5% 11,7% 1,4% Eerder myocardinfarct 28,7% 27,3% 2,2% 28,7% 2,3% 18,9% 17,8% 22,9% 14,8% 26,% 25,1% 26,4% 18,8% 2,8% Geslacht (man) 71,4% 73,8% 72,1% 73,1% 71,8% 7,4% 72,2% 69,9% 71,9% 71,4% 71,4% 71,1% 71,2% 72,5% Indicatie PCI (STEMI) 33,4% 36,7% 29,2% 34,9% 33,5% 35,6% 31,5% 33,7% 36,4% 32,4% 22,6% 24,1% 36,% 28,4% Leeftijd ( 8 jaar) 14,% 1,9% 11,9% 12,3% 12,4% 12,9% 14,% 12,6% 1,9% 13,6% 13,% 13,6% 13,8% 13,9% Linkerventrikelfunctie ( < 3%) 7,8% Meervatslijden 48,7% 43,2% 41,1% 47,8% 48,6% 53,1% 49,5% 52,5% 43,1% 49,6% 46,5% 54,% 54,5% 59,9% Nierinsufficiëntie (egfr < 6) 23,2% 2,5% 22,3% 25,1% 22,1% 18,6% 23,2% 24,3% 22,4% 21,8% Out of hospital cardiac arrest 3,4% 4,2% 3,1% 4,% 5,4% 4,1% 4,8% 2,8% 4,3% 2,% 2,6% 5,2% 5,3% 4,1% Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,88 (goed); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. Coronairlijden - PCI - 1-jaars mortaliteit Optreden van myocardinfarct - : bekend voor Optreden van TVR - : bekend voor Legenda gegevens compleet niet voldoende gegevens beschikbaar gegevens niet geleverd Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,82 (goed); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar Coronairlijden - PCI - Hartcentra Coronairlijden - PCI - Hartcentra - 33

20 Coronairlijden - PCI - Lange-termijn overleving Coronairlijden - PCI - urgente CABG 1, 1,%,8%,6%,95 Cumulatief overlevingspercentage,9,85,4%,2%,% (n=6218) (n=6842) (n=7665) (n=1343) (n=689) (n=6417) (n=8648) (n=5927) (n=6852) (n=447) (n=8428) (n=4333) (n=6896) (n=3946) (n=93812) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar., Voorspeld Waargenomen Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. (p<,1), (p=,7), (p<,1), (p=,12), (p=,28), (p=,1), (p=,6), (p=,2), (p=,2), (p<,1), (p<,1) en (p<,1) verschillen significant in lange-termijn overleving van. Centrum Coronairlijden - PCI - kwaliteit van leven Coronairlijden - PCI - optreden van myocardinfarct binnen 3 dagen (SF36-2) (SF36-2) fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Gemiddelde scores fysieke gezondheid (n=245) psychische gezondheid (n=245) fysieke gezondheid (n=248) psychische gezondheid (n=25) Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O Vlak voor interventie 1 jaar na interventie C-statistic =,65 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. Geïncludeerde jaren Coronairlijden - PCI - Hartcentra Coronairlijden - PCI - Hartcentra - 35

21 Coronairlijden - PCI - optreden van TVR binnen 1 jaar PCI Dottercentra Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,65 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. Geïncludeerde jaren Coronairlijden - PCI - Hartcentra Coronairlijden - PCI - Dottercentra - 37

22 Uitkomstvariabelen, patiëntkarakteristieken, interventievariabelen, compleetheid aangeleverde data en ruwe uitkomsten - Coronairlijden - PCI Coronairlijden - PCI - 3-daagse mortaliteit ETZ JBZ Maasstad Meander Noordwest Tergooi VieCuri ZorgSaam Interventiejaren '13-'17 '15-'17 '15-'17 '17 '13-'17 '14-'17 '15-'17 '17 Aantal patiënten Uitkomstvariabelen 3-daagse mortaliteit 2,7% 2,7% 1,8% 2,4% 2,2% 2,2% 3,1% 3,% 1-jaars mortaliteit 5,1% 5,9% 4,1% 4,3% 4,% 5,7% Lange-termijn overleving Kwaliteit van leven Urgente CABG,%,3%,1%,%,%,%,1% Optreden van myocardinfarct binnen 3 dagen,7%,8%,7%,8% 1,%,7%,5% Optreden van TVR binnen 1 jaar 3,4% 8,5% 2,8% Patiëntkarakteristieken Cardiogene shock 1,8% 2,5% 1,4% 3,4% 1,2% 3,5% 2,1%,8% Chronische totale occlusie 1,8% 6,2% 3,% 5,2% 4,9% 4,3% 1,4% 1,8% Diabetes mellitus 18,1% 17,9% 22,3% 2,1% 2,9% 19,3% 19,4% 19,4% Eerdere CABG 9,8% 9,5% 6,% 7,7% 6,8% 5,2% 8,8% 7,5% Eerder myocardinfarct 24,5% 22,7% 2,% 19,% 21,2% 26,7% 24,3% 19,5% Geslacht (man) 73,% 7,4% 71,7% 72,1% 71,7% 72,4% 69,9% 7,7% Indicatie PCI (STEMI) 35,2% 34,8% 27,1% 32,1% 28,3% 3,9% 37,6% 26,7% Leeftijd ( 8 jaar) 1,8% 12,3% 9,9% 12,8% 14,1% 13,4% 15,2% 17,% Linkerventrikelfunctie ( < 3%) 5,6% Meervatslijden 43,9% 51,1% 33,3% 32,2% 5,4% 43,% 57,6% 44,9% Nierinsufficiëntie (egfr < 6) 21,4% 2,% 23,3% 21,8% 19,3% 21,1% Out of hospital cardiac arrest 3,2% 3,3% 2,8% 2,6% 3,6% 2,7% 3,8% 1,4% Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens Q ETZ R JBZ S Maasstad T Meander U Noordwest V Tergooi W VieCuri X ZorgSaam C-statistic =,9 (goed); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. Coronairlijden - PCI - 1-jaars mortaliteit Optreden van myocardinfarct - ETZ: bekend voor , JBZ: bekend voor Optreden van TVR - ETZ: bekend voor Legenda gegevens compleet niet voldoende gegevens beschikbaar gegevens niet geleverd Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens Q ETZ R JBZ S Maasstad T Meander U Noordwest V Tergooi W VieCuri X ZorgSaam C-statistic =,83 (goed); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar Coronairlijden - PCI - Dottercentra Coronairlijden - PCI - Dottercentra - 39

23 Coronairlijden - PCI - Lange-termijn overleving Coronairlijden - PCI - urgente CABG 1, 1,%,8% Cumulatief overlevingspercentage,95,9,6%,4%,2%,% ETZ (n=3656) JBZ (n=2859) Maasstad (n=459) Meander (n=861) NoordWest (n=65) Tergooi (n=36) VieCuri ZorgSaam (n=842) (n=21333),85, Overlevingstijd (dagen) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. Waargenomen Voorspeld Waargenomen Voorspeld Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. ETZ (p<,1), JBZ (p=,12), Meander (p=,3), Noordwest (p=,12), Tergooi (p=,39) en ZorgSaam (p<,1) verschillen significant in lange-termijn overleving van Maasstad. Centrum ETZ JBZ Maasstad Meander Noordwest Tergooi VieCuri Zorgsaam Coronairlijden - PCI - kwaliteit van leven Coronairlijden - PCI - optreden van myocardinfarct binnen 3 dagen NoordWest (SF36-2) fysieke gezondheid psychische gezondheid KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Gemiddelde scores fysieke gezondheid (n=23) psychische gezondheid (n=234) Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens Q ETZ R JBZ S Maasstad T Meander U Noordwest V Tergooi W VieCuri X ZorgSaam Vlak voor interventie 1 jaar na interventie C-statistic =,65 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. Geïncludeerde jaren ETZ , Z Coronairlijden - PCI - Dottercentra Coronairlijden - PCI - Dottercentra - 41

24 Coronairlijden - PCI - optreden van TVR binnen 1 jaar Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens Q ETZ R JBZ S Maasstad T Meander U Noordwest V Tergooi W VieCuri X ZorgSaam C-statistic =,68 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: cardiogene shock, chronische totale occlusie, diabetes mellitus, eerdere CABG, eerder myocardinfarct, geslacht, indicatie PCI, leeftijd, meervatslijden, nierinsufficiëntie, out of hospital cardiac arrest en interventiejaar. Geïncludeerde jaren ETZ Coronairlijden - PCI - Dottercentra Coronairlijden - PCI - Dottercentra - 43

25 3.1 AVR 3. Aortakleplijden Aortakleplijden - AVR - 45

26 Uitkomstvariabelen, patiëntkarakteristieken, interventievariabelen, compleetheid aangeleverde data en ruwe uitkomsten - Aortakleplijden - AVR Aortakleplijden - AVR - 12-daagse mortaliteit Klepreïnterventie - : bekend voor Logistische EuroSCORE II bekend voor Interventiejaren '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '15-'17 '13-'17 Aantal patiënten Uitkomstvariabelen 12-daagse mortaliteit 3,% 1,4% 1,7% 3,2% 1,6% 1,8% 2,% 2,% 1,8% 4,7% 1,8% 1,9%,8% 1,6% 1-jaars mortaliteit 5,% 2,4% 3,% 4,4% 3,2% 3,6% 2,5% 1,9% 3,8% 6,1% 3,1% 3,5% 2,8% 2,6% Lange-termijn overleving Kwaliteit van leven Rethoracotomie binnen 3 dagen 7,8% 7,1% 5,6% 5,1% 7,2% 4,8% 5,4% 5,1% 12,8% 5,8% 5,5% 4,7% 7,8% Diepe sternumwondinfectie binnen 3 dagen,4%,2%,6% 1,1%,4%,3%,% 1,% 1,6%,6%,2%,8%,3% CVA met restletsel binnen 72 uur 1,4%,4% 1,1%,7%,7%,%,% 1,%,5% 1,5%,2% 1,%,8% 1,% Implantatie nieuwe permanente pacemaker binnen 3 dagen Vrijheid van klepreïnterventie Patiëntkarakteristieken 2,6% 3,8% 3,4% 1,4% 2,1% 5,% 3,% Actieve endocarditis 6,1% 3,7% 2,5% 5,5% 8,3% 5,4% 5,2% 6,6% 4,7% 5,% 5,% 4,7% 7,5% 6,7% Chronische longziekte 6,6% 11,7% 14,9% 11,5% 13,2% 15,5% 15,5% 17,5% 13,7% 13,% 12,7% 6,6% 13,3% 1,6% Diabetes mellitus 16,3% 21,9% 17,5% 18,4% 25,2% 2,7% 2,5% 21,6% 14,7% 25,4% 18,1% 19,6% 16,3% Eerder CVA 6,5% 3,8% 2,6% 4,8% 4,7% 9,2% 1,3% 5,5% 5,5% 7,% 2,5% 8,1% Eerdere cardiochirurgie 1,3% 8,1% 7,8% 8,8% 11,8% 4,7% 8,9% 1,3% 9,1% 1,7% 7,4% 7,4% 7,5% 8,5% Geslacht (man) 61,7% 6,9% 57,1% 58,5% 64,1% 52,9% 58,7% 56,3% 55,4% 6,3% 57,7% 61,2% 61,6% 62,2% Leeftijd ( 8 jaar) 1,1% 13,2% 1,4% 1,% 5,4% 14,% 13,1% 13,6% 12,5% 5,% 15,1% 8,6% 8,6% 1,9% Linkerventrikelfunctie ( < 3%) 1,% 3,1% 2,7%,1% 2,9% 4,2% 4,6% 2,1% 4,% 1,% 1,6% 2,7% 3,9% Logistische EuroSCORE I (hoog > 2%) 9,1% 4,9% 2,6% 3,9% 4,5% 2,9% 5,3% 8,3% 4,7% 6,2% 2,6% 3,7% 4,7% 3,6% Logistische EuroSCORE II (hoog > 1%) 2,5% 1,6% 2,7% 4,7% 2,2%,9% 2,% 2,7% 1,8% Nierinsufficiëntie (egfr < 6) 22,4% 21,5% 21,4% 24,2% 27,5% 22,7% 31,1% 23,3% 23,1% 3,9% 24,1% 2,5% 22,7% 19,2% Interventievariabelen Aortaklepimplantaat Bloedtransfusie 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % (n=54) (n=948) (n=823) (n=713) (n=278) (n=717) (n=32) (n=614) Voorspeld Waargenomen (n=41) Aortakleplijden - AVR - 1-jaars mortaliteit (n=53) (n=513) (n=251) (n=386) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, chronische longziekte, diabetes mellitus, eerder CVA, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. (n=6953) Legenda gegevens compleet >1% onbekend ontbreekt Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,73 (redelijk); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, chronische longziekte, diabetes mellitus, eerder CVA, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar Aortakleplijden - AVR Aortakleplijden - AVR - 47

27 1, Aortakleplijden - AVR - Lange-termijn overleving Aortakleplijden - AVR - kwaliteit van leven (SF36-2) (SF36-2) (SF36-2),95 fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid Cumulatief overlevingspercentage,9,85,8,75,7, Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, chronische longziekte, diabetes mellitus, eerder CVA, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. 146 (p=,12), (p=,1), (p=,2) en (p<,1) verschillen significant in lange-termijn overleving van Gemiddelde scores fysieke gezondheid (n=29) psychische gezondheid (n=28) KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald fysieke gezondheid (n=299) psychische gezondheid (n=292) fysieke gezondheid (n=67) psychische gezondheid (n=67) Centrum Vlak voor interventie 1 jaar na interventie Aortakleplijden - AVR- kwaliteit van leven Aortakleplijden - AVR- kwaliteit van leven (SF36-2) (SF12-2) (SF36-2) (SF36-2) fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Gemiddelde scores fysieke gezondheid (n=174) psychische gezondheid (n=174) fysieke gezondheid (n=164) psychische gezondheid (n=16) fysieke gezondheid (n=217) psychische gezondheid (n=22) Gemiddelde scores fysieke gezondheid (n=37) psychische gezondheid (n=37) Vlak voor interventie 1 jaar na interventie Vlak voor interventie 1 jaar na interventie 48 - Aortakleplijden - AVR Aortakleplijden - AVR - 49

28 Aortakleplijden - AVR - rethoracotomie binnen 3 dagen Aortakleplijden - AVR - CVA met restletsel binnen 72 uur 3% 2% 1% % (n=55) (n=942) (n=841) (n=71) (n=275) (n=714) (n=3) (n=614) (n=4) (n=51) (n=59) (n=254) (n=383) (n=6948) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, chronische longziekte, diabetes mellitus, eerder CVA, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LVejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,61 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, chronische longziekte, diabetes mellitus, eerder CVA, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. Aortakleplijden - AVR - diepe sternumwondinfectie binnen 3 dagen Aortakleplijden - AVR - implantatie nieuwe permanente pacemaker binnen 3 dagen 3% 2% 1% % (n=499) (n=943) (n=834) (n=699) (n=274) (n=78) (n=297) (n=61) (n=385) (n=499) (n=57) (n=252) (n=373) (n=688) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, chronische longziekte, diabetes mellitus, eerder CVA, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LVejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,6 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, chronische longziekte, diabetes mellitus, eerder CVA, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. 5 - Aortakleplijden - AVR Aortakleplijden - AVR - 51

29 Aortakleplijden - AVR - Vrijheid van klepreïnterventie - 1-jaars follow-up Aortakleplijden - AVR - Vrijheid van klepreïnterventie 3.2 TAVI 1, 1, Cumulatief percentage vrijheid van klepreïnterventie,95,9,85,8,75 Cumulatief percentage vrijheid van klepreïnterventie,95,9,85,8,75,7, Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, chronische longziekte, diabetes mellitus, eerder CVA, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de centra in vrijheid van klepreïnterventie zijn niet statistisch significant. heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, chronische longziekte, diabetes mellitus, eerder CVA, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de centra in vrijheid van klepreïnterventie zijn niet statistisch significant. heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren Centrum Centrum 52 - Aortakleplijden - AVR Aortakleplijden - TAVI - 53

30 Uitkomstvariabelen, patiëntkarakteristieken, interventievariabelen, compleetheid aangeleverde data en ruwe uitkomsten - Aortakleplijden - TAVI Aortakleplijden - TAVI - 3-daagse mortaliteit Interventiejaren '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '14-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '14-'17 '13-'17 '13-'17 Aantal patiënten Uitkomstvariabelen Procedurele mortaliteit,7% 1,7% 2,8% 1,9%,9% 1,7% 2,6% 1,% 1,9% 2,7% 2,8% 1,7% 3-daagse mortaliteit 3,% 6,% 5,4% 4,8% 2,6% 3,% 6,2% 3,5% 4,% 5,8% 7,3% 3,6% 12-daagse mortaliteit 4,8% 8,9% 7,7% 4,7% 5,2% 5,7% 11,3% 5,5% 6,2% 9,3% 9,9% 5,5% Lange-termijn overleving Kwaliteit van leven CVA met restletsel binnen 72 uur 1,9% 1,4% 1,4% 1,2% 1,8% 2,8% 2,6% 1,3% 2,4% 3,6% 4,1% 2,3% Implantatie nieuwe permanente pacemaker binnen 3 dagen 5,8% 8,7% 2,7% 9,1% 15,7% 13,4% 1,2% 22,5% 6,% 9,9% 14,1% 14,6% 1,4% Vasculaire complicatie binnen 3 dagen 14,4% 8,8% 9,5% 7,% 4,5% 7,1% 12,1% 4,8% 7,8% 13,3% 12,9% 15,8% Vrijheid van klepreïnterventie Patiëntkarakteristieken Chronische longziekte 23,9% 23,3% 2,2% 18,1% 2,% 22,3% 31,% 25,1% 19,7% 15,6% 23,% 26,3% 21,1% Eerder CVA 1,2% 9,6% 15,5% 9,7% 1,9% 1,9% 17,7% 11,7% 14,8% 1,8% 16,8% 15,2% 11,% Eerdere cardiochirurgie 14,7% 25,3% 28,8% 28,6% 18,8% 29,8% 24,2% 23,2% 24,% 14,2% 22,8% 15,1% Geslacht (man) 44,7% 48,9% 51,% 51,4% 54,8% 47,2% 51,7% 45,6% 43,5% 47,7% 44,2% 48,6% 45,% Leeftijd ( 85 jaar) 27,% 31,3% 29,8% 22,% 23,1% 3,1% 28,3% 27,4% 29,4% 23,5% 24,8% 25,8% 26,2% Linkerventrikelfunctie ( < 3%) 6,4% 7,3% 8,3% 5,4% 7,4% 3,9% 1,2% 4,9% 4,8% 4,% 8,9% 6,8% Logistische EuroSCORE I (hoog > 2%) 21,5% 38,% 34,3% 27,8% 24,9% 33,5% 3,% 24,6% 22,1% 23,5% 28,3% Logistische EuroSCORE II (hoog > 1%) 24,3% 13,2% 18,2% 12,1% 7,4% 5,7% Nierinsufficiëntie (egfr < 6) 47,4% 46,3% 56,3% 55,5% 53,9% 52,8% 63,3% 53,1% 49,7% 58,1% 46,9% 55,9% 49,9% Frailty Interventievariabelen TAVI toegangsweg Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,62 (matig) ; geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, eerdere cardiochirurgie, eerder CVA, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. Logistische EuroSCORE II bekend voor Legenda gegevens compleet >1% onbekend ontbreekt Aortakleplijden - TAVI - 12-daagse mortaliteit Aortakleplijden - TAVI - procedurele mortaliteit 5% 4% 3% 2% 1% % (n=438) (n=572) (n=613) (n=539) (n=229) (n=46) (n=274) (n=31) Voorspeld Waargenomen (n=52) (n=226) (n=395) (n=526) (n=548) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, eerdere cardiochirurgie, eerder CVA, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,63 (matig) ; geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, eerdere cardiochirurgie, eerder CVA, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar Aortakleplijden - TAVI Aortakleplijden - TAVI - 55

31 Aortakleplijden TAVI - Lange termijn overleving (SF36-2) Aortakleplijden - TAVI - kwaliteit van leven fysieke gezondheid psychische gezondheid KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, eerdere cardiochirurgie, eerder CVA, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. (p=,1), (p=,26) en (p=,1) verschillen significant in lange-termijn overleving van. Gemiddelde scores fysieke gezondheid (n=87) psychische gezondheid (n=87) Centrum Vlak voor interventie 1 jaar na interventie Aortakleplijden - TAVI - kwaliteit van leven Aortakleplijden - TAVI - CVA met restletsel binnen 72 uur (SF36-2) (SF36-2) (SF36-2) fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid 7% 6% 5% 4% 3% KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald 2% Gemiddelde scores % % (n=846) (n=435) (n=569) (n=597) (n=227) (n=399) (n=267) (n=37) Voorspeld Waargenomen (n=51) (n=22) (n=386) (n=519) (n=5282) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, eerdere cardiochirurgie, eerder CVA, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. 1 fysieke gezondheid (n=25) psychische gezondheid (n=28) fysieke gezondheid (n=39) psychische gezondheid (n=41) fysieke gezondheid (n=25) psychische gezondheid (n=21) Vlak voor interventie 1 jaar na interventie 56 - Aortakleplijden - TAVI Aortakleplijden - TAVI - 57

32 Aortakleplijden - TAVI - implantatie nieuwe permanente pacemaker binnen 3 dagen Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,56 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, eerdere cardiochirurgie, eerder CVA, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar. Aortakleplijden - TAVI - minor of major vasculaire complicatie binnen 3 dagen Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,6 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, eerdere cardiochirurgie, eerder CVA, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie en interventiejaar Aortakleplijden - TAVI Aortakleplijden - TAVI - 59

33 4.1 AVR + CABG 4. Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR + CABG - 61

34 Uitkomstvariabelen, patiëntkarakteristieken, interventievariabelen, compleetheid aangeleverde data en ruwe uitkomsten - Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - 3-daagse mortaliteit 12% 1% Interventiejaren '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '15-'17 '13-'17 Aantal patiënten % 6% Uitkomstvariabelen 3-daagse mortaliteit 2,6% 3,3% 4,% 3,1% 2,7% 3,4% 2,5% 1,3% 2,5% 5,7% 2,4% 1,9% 6,6% 2,6% 12-daagse mortaliteit 4,9% 5,% 6,4% 5,2% 4,9% 4,1% 3,6% 2,5% 3,9% 7,7% 3,4% 1,9% 9,% 4,3% Lange-termijn overleving Kwaliteit van leven 4% 2% % (n=268) (n=519) (n=497) (n=52) (n=145) (n=53) (n=318) (n=361) (n=246) (n=25) (n=259) (n=122) (n=35) (n=4295) Rethoracotomie binnen 3 dagen 7,6% 7,3% 6,7% 6,8% 5,7% 5,% 1,7% 9,5% 11,8% 9,5% 7,4% 13,4% 7,6% Diepe sternumwondinfectie binnen 3 dagen 1,5%,6% 1,2% 1,%,%,4% 1,% 1,1% 2,2% 1,%,8% 4,3%,7% CVA met restletsel binnen 72 uur 1,1% 1,6% 2,4% 2,5%,5% 2,8%,4%,6% 1,1% 3,3% 1,%,4% 1,6% 3,% Implantatie nieuwe permanente pacemaker binnen 3 dagen 6,4% 4,2% 1,8% 1,9% 2,8% 3,% 2,8% Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen Vrijheid van reïnterventie Vrijheid van myocardinfarct Patiëntkarakteristieken Chronische longziekte 8,2% 18,% 17,% 1,6% 13,4% 17,9% 18,1% 15,1% 18,% 11,% 16,1% 5,8% 18,1% 1,5% Diabetes mellitus 29,3% 29,3% 3,2% 27,5% 22,8% 32,9% 29,6% 3,9% 24,% 36,1% 24,3% 33,9% 28,5% Eerdere cardiochirurgie 5,2% 4,6% 3,8% 1,7% 2,2% 2,1% 4,5% 2,2% 4,1% 2,% 2,%,8% 2,4% 2,% Geslacht (man) 78,% 73,8% 72,5% 7,4% 78,6% 75,2% 68,3% 66,% 7,4% 69,9% 72,2% 74,9% 77,2% 75,4% Leeftijd ( 75 jaar) 48,5% 44,9% 41,8% 43,5% 33,9% 49,% 47,7% 47,5% 49,2% 34,6% 39,5% 37,5% 4,9% 41,3% Linkerventrikelfunctie ( < 3%) 1,9% 3,1% 4,4%,2% 2,8% 6,4% 5,7% 6,1% 3,3% 1,% 3,1% 4,7% 7,5% Logistische EuroSCORE I (hoog > 2%) 11,% 8,6% 8,3% 4,2% 2,7% 1,3% 1,6% 6,3% 7,2% 5,3% 2,9% 1,9% 8,7% 5,6% Logistische EuroSCORE II (hoog > 1%) 6,6% 2,1% 5,9% 1,% 8,6% 1,9% 1,3% 1,2% 9,3% Meervatslijden 57,7% 66,8% 6,2% 57,5% 73,1% 44,3% 71,4% 69,9% 65,8% 65,6% 64,8% Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - 12-daagse mortaliteit Nierinsufficiëntie (egfr < 6) 27,4% 34,5% 31,5% 31,5% 33,5% 24,1% 37,8% 32,1% 28,2% 33,5% 31,2% 25,5% 3,7% 25,9% Recent myocardinfarct 1,5% 1,5% 8,3% 1,4% 9,4% 11,% 11,7% 1,1% 17,1% 11,8% 11,7% 4,2% 14,2% 8,2% Interventievariabelen Type prothese Bloedtransfusie Reïnterventie - : bekend voor Myocardinfarct - : bekend voor Logistische EuroSCORE II bekend voor Legenda gegevens compleet niet voldoende gegevens beschikbaar gegevens niet geleverd Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,73 (redelijk); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR + CABG Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR + CABG - 63

35 Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - Lange-termijn overleving Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - kwaliteit van leven (SF36-2) (SF36-2) (SF36-2) fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid 1,,95 Cumulatief overlevingspercentage,9,85,8,75,7 Gemiddelde scores KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. (p=,21) verschilt significant in lange-termijn overleving van. fysieke gezondheid (n=15) psychische gezondheid (n=14) fysieke gezondheid (n=175) psychische gezondheid (n=175) fysieke gezondheid (n=64) psychische gezondheid (n=66) Centrum Vlak voor interventie 1 jaar na interventie Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - kwaliteit van leven Gecombineerd aortakleplijden en coronarlijden - AVR+CABG - kwaliteit van leven (SF36-2) (SF12-2) (SF36-2) (SF36-2) fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Gemiddelde scores Gemiddelde scores fysieke gezondheid (n=61) psychische gezondheid (n=6) fysieke gezondheid (n=116) psychische gezondheid (n=119) fysieke gezondheid (n=189) psychische gezondheid (n=191) fysieke gezondheid (n=19) psychische gezondheid (n=19) Vlak voor interventie 1 jaar na interventie Vlak voor interventie 1 jaar na interventie 64 - Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR + CABG Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR + CABG - 65

36 Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - rethoracotomie binnen 3 dagen Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - CVA met restletsel binnen 72 uur 6% 5% 4% 3% 2% 1% % (n=266) (n=52) (n=52) (n=513) (n=142) (n=529) (n=316) (n=358) (n=242) (n=24) (n=259) (n=126) (n=33) (n=4262) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,61 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - diepe sternumwondinfectie binnen 3 dagen Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - implantatie nieuwe permanente pacemaker binnen 3 dagen 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 1% % (n=261) (n=52) (n=485) (n=55) (n=14) (n=517) (n=314) (n=354) (n=232) (n=2) (n=255) (n=117) (n=291) (n=4173) % (n=251) (n=473) (n=489) (n=311) (n=351) (n=2) (n=254) (n=2329) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen 66 - Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR + CABG Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR + CABG - 67

37 Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - Vrijheid van reïnterventie 1, Cumulatief percentage vrijheid van reïnterventie,95,9,85,8,75, Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de centra in vrijheid van reïnterventie zijn niet statistisch significant. heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren heeft data aangeleverd, maar geen enkele patiënt heeft een reïnterventie gehad. Centrum Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - Vrijheid van myocardinfarct - 1-jaars follow-up Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR+CABG - Vrijheid van myocardinfarct 1, 1, Cumulatief percentage vrijheid van myocardinfarct,95 Cumulatief percentage vrijheid van myocardinfarct,95,9, Overlevingstijd (dagen) Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. (p<,1), (p<,1) en (p<,1) verschillen significant in vrijheid van myocardinfarct van. heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren Risico-gecorrigeerd voor: chronische longziekte, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, meervatslijden, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. (p=,12) en (p=,4) verschillen significant in vrijheid van myocardinfarct van. heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren Centrum Centrum 68 - Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR + CABG Gecombineerd aortakleplijden en coronairlijden - AVR + CABG - 69

38 5.1 Katheterablatie voor atriumfibrilleren 5. Atriumfibrilleren Atriumfibrilleren - Katheterablatie voor atriumfibrilleren - 71

39 Uitkomstvariabelen, patiëntkarakteristieken, interventievariabelen, compleetheid aangeleverde data en ruwe uitkomsten - Atriumfibrilleren - katheterablatie voor atriumfibrilleren Atriumfibrilleren - Katheterablatie - bloedingscomplicatie tijdens opname 1% Interventiejaren '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '14-'17 '16-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '14-'17 Aantal patiënten % 6% Uitkomstvariabelen Bloedingscomplicatie,%,9%,5%,5% 2,6%,2% 1,9%,%,6%,6%,7%,2% 1,3% 1,% 4% 2% Cardiale tamponade binnen 3 dagen,6%,3%,2%,5%,3%,4%,6%,6% 1,1%,3%,4%,2%,7%,9% Phrenicus paralyse,%,%,4% 1,1%,6%,% 1,1%,%,5% 2,5%,5%,% 2,%,% % (n=172) (n=317) (n=197) (n=1896) (n=683) (n=454) (n=1243) (n=724) (n=143) (n=1195) (n=989) (n=563) (n=77) (n=765) (n=12721) Trombo-embolische complicatie binnen 72 uur 1,8%,7%,4%,4%,4%,%,2%,3%,2%,8%,1%,4%,7%,1% Vasculaire complicatie binnen 3 dagen 3,8%,8% 1,3% 2,2%,6% 2,4% 1,6%,7% 1,3% 1,1% 1,5% 1,3% 1,6% Herhaalde linkeratrium ablatie binnen 1 jaar 29,4% 23,5% 22,5% 15,2% 19,% 15,9% 16,5% 1,2% 11,% 16,5% Patiëntkarakteristieken Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen BMI ( 25kg/m2) 62,8% 67,8% 66,8% 69,9% 72,9% 74,4% 72,6% 68,5% 72,7% 68,6% 67,8% 71,% 66,1% CHA 2 DS 2 -VASc score ( 2) 26,7% 38,5% 46,7% 48,7% 47,4% 49,8% 42,4% 53,2% 36,1% 55,6% 43,6% 31,3% 4,4% 45,8% Eerdere ablatie in linkeratrium 19,2% 3,5% 14,4% 17,1% 18,3% 29,1% 15,% 9,9% 8,4% 13,4% 15,4% 8,3%,% 2,% Geslacht (man) 7,9% 71,9% 7,5% 69,6% 69,% 65,% 69,2% 66,5% 69,1% 65,4% 68,7% 65,5% 67,2% 71,1% Leeftijd ( 75 jaar) 1,7%,6% 6,5% 6,5% 2,9% 7,% 3,9% 6,6% 1,2% 7,2% 3,9% 3,% 1,6% 5,6% Linkeratriumvulme index ( 4 ml/m2) 8,9% 26,7% Linkerventrikelfunctie (EF < 3%),% 1,% 1,4% 1,4%,3% 1,4%,5% 1,4%,2%,4% Nierinsufficiëntie (egfr <15),%,%,1%,%,1%,% Preoperatieve mitralisklepinsufficiëntie (matig/ernstig) 7,6% 1,8% 3,5% 5,6% 3,% 12,4% 2,3% 4,7% Type AF (langdurig persisterend) 5,2% 1,6% 2,3%,5% 4,4%,% 3,2% 2,1% 1,3% 2,9% 5,3% 1,4% 1,8% 4,5% Interventievariabelen Ablatie methode Aanvullende linkeratrium ablatie Legenda gegevens compleet niet voldoende gegevens beschikbaar gegevens niet geleverd 1% 8% 6% Atriumfibrilleren - Katheterablatie - cardiale tamponade binnen 3 dagen 4% 2% % (n=169) (n=32) (n=1961) (n=199) (n=678) (n=454) (n=1243) (n=723) (n=143) (n=1183) (n=935) (n=56) (n=77) (n=765) (n=12632) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar Waargenomen Voorspeld Waargenomen Voorspeld 72 - Atriumfibrilleren - Katheterablatie voor atriumfibrilleren Atriumfibrilleren - Katheterablatie voor atriumfibrilleren - 73

40 Atriumfibrilleren - Katheterablatie - phrenicus paralyse Atriumfibrilleren - Katheterablatie - herhaalde linkeratrium ablatie binnen 1 jaar 1% 8% 6% 4% 2% % (n=54) (n=141) (n=723) (n=799) (n=341) (n=421) (n=57) (n=274) (n=391) (n=48) (n=47) (n=199) (n=37) (n=374) (n=5481) Geïncludeerde interventiejaren = (vanaf ) Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar Voorspeld Waargenomen Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,57 (matig) geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, type AF, LV-ejectiefractie, preoperatieve mitralisklepinsufficiëntie, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar. 1% Atriumfibrilleren - Katheterablatie - trombo-embolische complicatie binnen 72 uur Atriumfibrilleren - Katheterablatie - vasculaire complicatie binnen 3 dagen 8% 6% 1% 8% 4% 6% 2% 4% 2% % (n=168) (n=33) (n=1958) (n=1839) (n=684) (n=454) (n=1241) (n=723) (n=143) (n=1185) (n=98) (n=563) (n=77) (n=765) (n=12613) % (n=53) (n=131) (n=716) (n=783) (n=321) (n=421) (n=566) (n=274) (n=391) (n=474) (n=197) (n=37) (n=374) (n=58) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar Voorspeld Waargenomen Waargenomen Voorspeld Geïncludeerde interventiejaren = (vanaf ) Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar Voorspeld Waargenomen 74 - Atriumfibrilleren - Katheterablatie voor atriumfibrilleren Atriumfibrilleren - Katheterablatie voor atriumfibrilleren - 75

41 5.2 Minimaal-invasieve (n=13) Atriumfibrilleren - Katheterablatie - kwaliteit van leven (n=1) (n=92) (n=17) chirurgische ablatie KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Gemiddelde score (n=13) (n=1) (n=92) (n=17) Gemiddelde AFEQT score vlak voor interventie Gemiddelde AFEQT score 1 jaar na interventie 76 - Atriumfibrilleren - Katheterablatie voor atriumfibrilleren Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - 77

42 Uitkomstvariabelen, patiëntkarakteristieken, interventievariabelen, compleetheid aangeleverde data en ruwe uitkomsten - atriumfibrilleren - minimaal invasieve chirurgische ablatie Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - bloedingscomplicatie tijdens opname 1% Interventiejaren '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '15-'17 '14-'17 '13-'17 '15-'17 '15-'17 8% Aantal patiënten % Uitkomstvariabelen 4% Bloedingscomplicatie 3,6% 1,7% 1,6% 1,% 7,8% 1,5% 2,5% 2,1%,% 3,6% 2% Cardiale tamponade binnen 3 dagen 2,1%,7%,% 2,9%,% 1,9%,8%,% 1,2% Phrenicus paralyse,% 1,1% 3,7% 2,2% 2,2% 2,5%,% 3,8%,% % (n=331) (n=32) (n=432) (n=96) (n=13) (n=66) (n=162) (n=146) (n=83) (n=1721) Trombo-embolische complicatie binnen 72 uur,6%,7%,2%,% 1,% 1,5%,%,%,%,% Vasculaire complicatie binnen 3 dagen,%,6%,%,%,%,%,%,% Herhaalde linkeratrium ablatie binnen 1 jaar 1,9% 3,9% 15,3% 4,%,8%,% 14,5% Opnameduur (>5 dagen) 21,7% 19,% 41,1% 45,8% 74,3% 47,% 3,2% 16,4% 4,% 48,2% Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, LV-ejectiefractie, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar Voorspeld Waargenomen Patiëntkarakteristieken BMI ( 25kg/m2) 69,9% 77,5% 71,9% 83,3% 79,% 72,7% 75,9% 74,7% 67,7% 81,9% CHA 2 DS 2 -VASc score ( 2) 45,% 49,7% 52,8% 53,7% 56,2% 5,% 49,4% 38,4% 37,3% Eerdere ablatie in linkeratrium 11,9% 26,% 61,1% 42,7% 4,% 48,5% 55,6% 14,4% 24,1% Geslacht (man) 7,2% 73,8% 64,6% 69,8% 61,% 66,7% 74,1% 76,% 71,% 77,1% Leeftijd ( 75 jaar) 4,9% 3,% 5,8% 2,1% 8,6% 4,5% 4,9%,7%,%,% Linkeratriumvulme index ( 4 ml/m2) 51,1% 77,3% 48,5% 49,4% Linkerventrikelfunctie (EF < 3%) 3,2% 4,3% 1,2% 1,%,%,% 1,4%,% Nierinsufficiëntie (egfr <15),%,%,%,%,%,% Preoperatieve mitralisklepinsufficiëntie (matig/ernstig) 26,9% 5,8% 7,3% 7,3% 1,8% 6,1% 7,% Type AF (langdurig persisterend) 1,8% 6,% 17,6% 82,3% 19,6% 3,% 7,4% 7,5% 18,1% Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - cardiale tamponade binnen 3 dagen Legenda gegevens compleet niet voldoende gegevens beschikbaar gegevens niet geleverd 1% 8% 6% 4% 2% % (n=338) (n=429) (n=96) (n=15) (n=66) (n=162) (n=133) (n=82) (n=1411) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, LV-ejectiefractie, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar Voorspeld Waargenomen 78 - Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - 79

43 Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - phrenicus paralyse Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - herhaalde linkeratriumablatie binnen 1 jaar 1% 3% 8% 25% 6% 4% 2% 15% 1% 2% 5% % (n=92) (n=176) (n=27) (n=45) (n=46) (n=8) (n=23) (n=42) (n=531) % (n=268) (n=35) (n=85) (n=5) (n=133) (n=62) (n=93) Geïncludeerde interventiejaren = (vanaf ) Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, LV-ejectiefractie, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar Voorspeld Waargenomen Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, LV-ejectiefractie, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar Voorspeld Waargenomen Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - trombo-embolische complicatie binnen 72 uur Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - vasculaire complicaties binnen 3 dagen 1% 8% 6% 4% 2% 1% 8% 6% 4% 2% % (n=331) (n=291) (n=432) (n=96) (n=13) (n=66) (n=162) (n=144) (n=83) (n=178) % (n=27) (n=174) (n=27) (n=45) (n=46) (n=8) (n=41) (n=44) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, LV-ejectiefractie, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar Voorspeld Waargenomen Geïncludeerde interventiejaren = (vanaf ) Risico-gecorrigeerd voor: geslacht, leeftijd, BMI, type AF, eerdere ablatie in linkeratrium en interventiejaar Voorspeld Waargenomen 8 - Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - 81

44 Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - kwaliteit van leven (n=27) KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Gemiddelde score (n=27) Gemiddelde AFEQT score vlak voor interventie Gemiddelde AFEQT score vlak na interventie 82 - Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie Atriumfibrilleren - Minimaal-invasieve chirurgische ablatie - 83

45 6.1 Mitralisklepchirurgie 6. Mitraliskleplijden Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - 85

46 Uitkomstvariabelen, patiëntkarakteristieken, interventievariabelen, compleetheid aangeleverde data en ruwe uitkomsten - Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - 12-daagse mortaliteit 12% Interventiejaren '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '14-'17 '13-'17 '13-'17 '15-'17 '13-'17 '13-'17 '13-'17 '15-'17 '13-'17 Aantal patiënten % 8% 6% Uitkomstvariabelen 12-daagse mortaliteit 6,% 1,9% 1,9% 4,% 2,3% 1,3% 3,3% 1,5% 1,4% 2,8% 1,% 3,4% 2,3% 2,2% 1-jaars mortaliteit 6,5% 3,8% 2,9% 4,7% 2,7% 2,% 3,1% 1,7% 1,9% 3,8% 1,3% 5,6% 5,6% 1,4% 4% 2% Lange-termijn overleving Kwaliteit van leven % (n=149) (n=314) (n=532) (n=276) (n=75) (n=275) (n=136) (n=143) (n=179) (n=32) (n=179) (n=87) (n=184) (n=2831) Rethoracotomie binnen 3 dagen 6,8% 3,5% 7,1% 12,9% 2,7% 5,9% 4,4% 9,2% 8,4% 5,3% 7,9% 4,7% 4,4% Diepe sternumwondinfectie binnen 3 dagen,%,3%,2%,4%,%,%,%,%,%,%,6%,% CVA met restletsel binnen 72 uur,7% 2,%,7% 1,5% 1,%,%,%,% 1,4%,6%,3%,% 1,1%,% Mitralisklepinsufficiëntie (matige/ernstige) 5,6% 3,6% 3,6% Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, atriumfibrilleren, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen Vrijheid van mitralisklepreïnterventie Patiëntkarakteristieken Actieve endocarditis,7% 1,6%,2% 6,9% 1,9%,% 8,7% 1,5%,%,6% 1,7% 9,5% 1,1% 1,6% Atriumfibrilleren 25,5% 15,6% 19,3% 27,9% 22,7% 11,6% 24,3% 37,8% 28,5% 2,1% Diabetes mellitus 13,4% 8,9% 7,2% 1,1% 4,% 1,9% 7,4% 11,2% 7,3% 6,9% 8,9% 8,% 9,2% Eerdere cardiochirurgie 24,2% 16,2% 2,4% 21,% 14,4% 9,3% 1,9% 7,4% 11,9% 9,5% 7,6% 11,7% 8,% 7,1% Geslacht (man) 49,7% 62,9% 58,% 59,4% 52,3% 52,% 65,5% 55,9% 62,2% 57,5% 6,4% 5,8% 52,9% 56,% Leeftijd ( 75 jaar) 23,5% 22,2% 2,3% 17,8% 17,6% 17,3% 26,2% 18,4% 21,7% 19,6% 2,1% 19,% 12,6% 12,5% Linkerventrikelfunctie ( < 3%),7% 3,5% 2,4%,%,% 2,5% 4,4% 2,8% 1,1% 1,% 1,1% 1,1% 1,6% Logistische EuroSCORE I (hoog > 2%) 12,9% 5,9% 4,8% 7,6% 2,7% 6,2% 2,9%,7% 2,2% 2,3% 3,4%,% 1,1% Logistische EuroSCORE II (hoog > 1%) 3,2% 7,4% 3,8% 2,9% 2,6% 3,7%,% 2,6% Nierinsufficiëntie (egfr < 6) 34,2% 25,2% 25,8% 34,8% 28,2% 2,% 33,3% 23,5% 28,% 3,7% 24,1% 23,5% 18,4% 17,4% Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - 1-jaars mortaliteit Recent myocardinfarct 4,8% 1,3%,2% 1,4%,9%,% 1,5%,7% 1,4%,%,%,6%,%,% Interventievariabelen Bloedtransfusie Mitralisklepreïnterventie - : bekend voor Logistische EuroSCORE II bekend voor Legenda gegevens compleet niet voldoende gegevens beschikbaar gegevens niet geleverd 14% 12% 1% 8% 6% 4% 2% % (n=139) (n=263) (n=453) (n=234) (n=51) (n=224) (n=115) (n=15) (n=131) (n=224) (n=143) (n=54) (n=145) (n=2281) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, atriumfibrilleren, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen 86 - Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - 87

47 Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - Lange-termijn overleving Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - kwaliteit van leven (SF36-2) (SF12-2) (SF36-2) 1, fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid Cumulatief overlevingspercentage,95,9,85 Gemiddelde scores KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, atriumfibrilleren, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de centra in lange-termijn overleving zijn niet statistisch significant. fysieke gezondheid (n=64) psychische gezondheid (n=62) fysieke gezondheid (n=11) psychische gezondheid (n=1) fysieke gezondheid (n=72) psychische gezondheid (n=73) Centrum Vlak voor interventie 1 jaar na interventie Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - kwaliteit van leven (SF36-2) (SF36-2) (SF36-2) fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid fysieke gezondheid psychische gezondheid KvL gelijk KvL gestegen KvL gedaald Gemiddelde scores fysieke gezondheid (n=114) psychische gezondheid (n=116) fysieke gezondheid (n=22) psychische gezondheid (n=23) fysieke gezondheid (n=36) psychische gezondheid (n=36) Vlak voor interventie 1 jaar na interventie 88 - Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - 89

48 Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - rethoracotomie binnen 3 dagen Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - CVA met restletsel binnen 72 uur 4% 3% 2% 1% % (n=148) (n=32) (n=544) (n=274) (n=75) (n=271) (n=134) (n=143) (n=178) (n=33) (n=178) (n=87) (n=184) (n=2821) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, atriumfibrilleren, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen Legenda 95% BI ondergrens 99% BI ondergrens 95% BI bovengrens 99% BI bovengrens A B C D E F G I J K L M N O C-statistic =,6 (matig); geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, atriumfibrilleren, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - diepe sternumwondinfectie binnen 3 dagen Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - postoperatieve mitralisklepinsufficiëntie 2% 12% 1% 8% 1% 6% 4% 2% % (n=144) (n=313) (n=541) (n=268) (n=75) (n=268) (n=134) (n=142) (n=176) (n=33) (n=175) (n=182) (n=2721) % (n=14) (n=247) (n=137) (n=524) Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, atriumfibrilleren, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen Geïncludeerde interventiejaren = Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, atriumfibrilleren, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. Voorspeld Waargenomen 9 - Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - 91

49 Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - Vrijheid van mitralisklepreïnterventie - 1-jaars follow-up Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - Vrijheid van mitralisklepreïnterventie - 5-jaars follow-up 1, 1, Cumulatief percentage vrijheid van mitralisklepreïnterventie,95,9,85,8,75 Cumulatief percentage vrijheid van mitralisklepreïnterventie,95,9,85,8,75,7, Overlevingstijd (dagen) Overlevingstijd (dagen) Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, atriumfibrilleren, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de centra in vrijheid van mitralisklepreïnterventie zijn niet statistisch significant. heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren heeft data aangeleverd, maar geen enkele patiënt heeft binnen 1 jaar een mitralisklepreïnterventie gehad. heeft alleen complete follow-up voor Centrum Risico-gecorrigeerd voor: actieve endocarditis, atriumfibrilleren, diabetes mellitus, eerdere cardiochirurgie, geslacht, leeftijd, LV-ejectiefractie, nierinsufficiëntie, recent myocardinfarct en interventiejaar. De binnen deze analyse waargenomen verschillen tussen de centra in vrijheid van mitralisklepreïnterventie zijn niet statistisch significant. heeft alleen complete follow-up voor interventiejaren heeft alleen complete follow-up voor Centrum 92 - Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie Mitraliskleplijden - Mitralisklepchirurgie - 93

50 Inleiding Binnen de NHR wordt er veel waarde gehecht aan een hoogwaardige kwaliteit van de data, omdat alleen op die manier betrouwbare inzichten in de resultaten van de hartzorg verkregen kunnen worden. Er zijn daarom duidelijke afspraken gemaakt op het gebied van datamanagement, de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de aangeleverde gegevens, minimale vereisten voor publicatie van gegevens, de analysemethoden en het eigenaarschap van de gegevens. Deze facetten zijn onderdeel van het NEN751 gecertificeerde kwaliteitssysteem van de NHR. Bij alle data-uitwisseling tussen de centra en de NHR wordt voldaan aan de vigerende wet- en regelgeving. De deelnemende centra blijven te allen tijde eigenaar van de aangeleverde gegevens. Er zijn concrete afspraken gemaakt over de analyses voor de rapportages die opgeleverd worden vanuit de NHR. De eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit, volledigheid en juistheid van de gegevens rust bij de deelnemende centra. De NHR is verantwoordelijk voor juiste controle van de aangeleverde gegevens, het signaleren en terugkoppelen van mogelijke inconsistenties in de data en het correct toepassen van vastgestelde analysemethoden. Kwaliteit van de data De kwaliteit en betrouwbaarheid van de rapportage worden voor een belangrijk deel bepaald door de keuzes die worden gemaakt op het terrein van datamanagement en data-analyse. De NHR heeft in 218 een kwaliteitssysteem doorontwikkeld die is ge-audit door een onafhankelijke derde partij en gecertificeerd is volgens de NEN751 norm. Het kwaliteitssysteem borgt de kwaliteit van de activiteiten waarvoor de NHR verantwoordelijk is, en faciliteert de deelnemende centra bij het aanleveren van data van de hoogst mogelijke kwaliteit. Door te werken volgens het kwaliteitssysteem, dat datacontroles en procedures bevat voor de verwerking van de gegevens, is de kwaliteit van het datamanagement geborgd en toetsbaar. Een uitgebreidere beschrijving van het kwaliteitssysteem van de NHR is terug te vinden op Op onderdelen binnen de NHR geldt een expliciete gouden standaard, zoals bij mortaliteit de verificatie van overleving bij de Basisregistratie Personen (BRP) en het aantoonbaar vormgeven van een volledige actieve follow-up voor de totale populatie bij recidief / reïnterventie-uitkomstvariabelen. In 218 zijn de audits uitgevoerd in alle centra die deelnemen aan het Value Based Healthcare programma. Het doel van de audits is het controleren of de gegevens die aangeleverd zijn aan de NHR juist en volledig verifieerbaar zijn in de brondocumenten. De audits zijn uitgevoerd door medici en auditoren. Aan de hand van de kwaliteitscontroles op de eerder aangeleverde data is aanvullend dossieronderzoek uitgevoerd op een selectie van patiënten om de aangeleverde data te valideren. Daarnaast is er een specifieke steekproef uitgevoerd van ongeveer 5 katheterablatie voor atriumfibrilleren dossiers, waarbij geverifieerd is of de aangeleverde data overeen kwamen met de bronbestanden en de geldende definities. Dataverzameling 1. Definities Binnen de NHR worden alle data verzameld volgens vastgestelde definities. Op deze manier wordt gewaarborgd dat alle centra gelijke definities hanteren voor het verzamelen van de data. De definities van alle verzamelde uitkomstvariabelen, patiëntkarakteristieken en interventievariabelen zijn beschreven in het Handboek Nederlandse Hart Registratie 218 of de handboeken 217 (zie 94 Methodiek 7. Methodiek 2. Uitkomstvariabelen en follow-up Bij de analyses voor alle uitkomstvariabelen geldt dat patiënten die eerder zijn overleden dan de volledige follow-up duur van de betreffende uitkomstvariabele én waarbij het event niet is opgetreden, worden uitgesloten. Voor verschillende uitkomstvariabelen is actieve follow-up van de patiënten noodzakelijk, zoals onder andere bij reïnterventies en het optreden van een myocardinfarct binnen een bepaalde periode. Om goed inzicht te krijgen in de uitkomsten van zorg op langere termijn is het essentieel dat de totale populatie voor de betreffende periode van follow-up gevolgd wordt. Hierbij geldt dat er zowel retrospectief als prospectief data verzameld moet worden van de patiënten en dat centra moeten kunnen aantonen dat zij het volledige cohort hebben opgevolgd. Zij mogen er niet van uitgaan dat een patiënt altijd terugkomt naar het behandelcentrum indien er een complicatie of reïnterventie optreedt. Methodiek - 95

51 De retrospectieve dataverzameling wordt door de centra op verschillende manieren vormgegeven, onder andere door middel van dossieronderzoek in de verwijzende centra, versturen van brieven naar de patiënten en/of opbellen van patiënten. De verschillende methoden kunnen leiden tot een verschillende mate van signalering van events. Zo is het mogelijk dat bij compleet dossieronderzoek bij alle patiënten meer events worden gevonden dan wanneer enkel dossieronderzoek wordt uitgevoerd bij patiënten die in een vragenlijst hebben gerapporteerd dat er een mogelijk event is geweest. Bijvoorbeeld verschillen de gehanteerde methoden bij de uitkomstvariabele myocardinfarct, waar voor alle patiënten volledig dossieronderzoek heeft verricht en andere centra andere methoden hebben gehanteerd. De retrospectieve dataverzameling vergt veel inspanning van de centra en is derhalve niet in alle centra voor alle jaren aangeleverd. De komende periode zal de NHR in samenwerking met de centra werken aan het vereenvoudigen van de follow-up door in opdracht van de centra datasets te koppelen. De follow-up zal daardoor minder arbeidsintensief worden én betrouwbaarder. 3. Hartcentra en dottercentra De resultaten van de hartcentra en dottercentra worden veelal in aparte figuren weergegeven. Daar waar de analyses van risicoprofiel van de patiëntpopulaties in de verschillende centra hebben aangetoond dat de hartcentra en de dottercentra in één analyse opgenomen kunnen worden, wordt dat op die manier gepresenteerd. Zoals in het voorwoord toegelicht zijn de mortaliteitsanalyses voor STEMI en non-stemi patiënten voor alle centra gezamenlijk uitgevoerd. Analyse en interpretatie Binnen het VBHC programma van de NHR zijn criteria vastgesteld aan de hand waarvan besloten wordt of en hoe per deelnemend centrum en per uitkomstvariabele gepubliceerd wordt. 1. Ontbrekende data Binnen het VBHC programma van de NHR is de norm gesteld dat maximaal 1% van de gegevens per item mogen ontbreken. Dit betekent dat uitkomstvariabelen en patiëntkarakteristieken die voor meer dan 1% van de patiënten in het aangeleverde cohort ontbrekende gegevens hebben, niet worden meegenomen in de rapportage voor het betreffende centrum. Onderdelen die niet gerapporteerd worden vanwege meer dan 1% ontbrekende gegevens impliceren in sommige gevallen dat de gegevens wel in de centra aanwezig zijn, maar bijvoorbeeld niet snel genoeg ontsloten kunnen worden uit de systemen. 2. Weergave resultaten De resultaten worden op verschillende niveaus inzichtelijk gemaakt. Algemeen geldt dat indien er voor een figuur gebruik gemaakt is van regressie-analyses de missende waarden voor de patiëntkarakteristieken geschat zijn op basis van andere gegevens van de patiënten die wel bekend zijn (imputatie). Op deze manier wordt een volledige dataset verkregen voor alle patiënten die op basis van de door de NHR opgestelde regels geïncludeerd kunnen worden in de analyses. Om te bepalen welke variabelen en centra worden geïncludeerd in de regressie-analyses zijn de volgende criteria opgesteld: 1) Patiëntkarakteristieken die bij 25% of meer van de centra die zijn opgenomen in de regressie-analyse niet voldoende volledig aanwezig zijn, worden niet meegenomen in de regressie-analyse. 2) Indien een centrum geen of maximaal één van de patiëntkarakteristieken die zijn opgenomen in de regressie-analyse niet compleet heeft op basis van bovenstaande criteria, wordt het centrum meegenomen in de regressie-analyse. De ontbrekende gegevens wordt aangevuld middels imputatie. 3) Indien een centrum voor twee of meer van de patiëntkarakteristieken die meegenomen worden in de regressieanalyse meer dan 1% ontbrekende gegevens heeft, dan wordt dit centrum niet meegenomen in de regressie-analyse. Alleen de jaren waarvoor gegevens zijn aangeleverd door het betreffende centrum worden meegenomen in de analyse. Per uitkomstvariabele kan het aantal centra dat in de analyse is meegenomen daardoor verschillen. Er geldt één uitzondering op bovenstaande criteria en dat is voor de variabele nierinsufficiëntie bij de patiënten die een PCI hebben ondergaan. Vier van de 14 hartcentra (29%) hebben deze variabele niet voldoende compleet aangeleverd. Het percentage onbekend ligt echter net boven de 1% voor deze centra. Nierinsufficiëntie is een belangrijke voorspeller die wel meegenomen wordt in het regressiemodel dat gebruikt wordt voor de dottercentra. Op basis hiervan is besloten de ontbrekende waarden voor de variabele nierinsufficiëntie te imputeren en deze variabele wel mee te nemen in het multivariabele regressiemodel Methodiek a. Tabel met compleetheid aangeleverde data en ongecorrigeerde percentages In een tabel worden de ongecorrigeerde percentages voor de uitkomstvariabelen, de patiëntkarakteristieken en de interventievariabelen per centrum weergegeven. Zonder te corrigeren voor populatiekenmerken wordt inzichtelijk hoe vaak een bepaalde patiëntrelevante uitkomst zich voordoet in de verschillende centra. In dezelfde tabel wordt de compleetheid van de aangeleverde data voor een medische behandeling gepresenteerd per centrum, per uitkomstvariabele, per interventievariabele en per patiëntkarakteristiek. De kleuren representeren de mate van compleetheid: donker betekent dat de aangeleverde gegevens compleet zijn (>9%), licht betekent incomplete gegevens aangeleverd (naar de norm zoals die binnen de NHR wordt gehanteerd) en grijs betekent geen gegevens aangeleverd. Interpretatie: Omdat ongecorrigeerde uitkomsten niet gecorrigeerd zijn voor de het risicoprofiel van de patiëntpopulatie kunnen deze niet direct tussen centra vergeleken worden. Op dit niveau van informatie kan de eerste motivatie voor nader onderzoek, analyse of verbeteractie ontstaan. b. VBHC funnelplots In een VBHC funnelplot wordt per centrum weergegeven hoe de waargenomen uitkomst van zorg zich verhoudt tot de voorspelde uitkomst van zorg op basis van het risicoprofiel van de populatie. De voorspelde uitkomst wordt berekend met behulp van een logistische regressie-analyse, waarbij wordt gecorrigeerd voor de onder de figuur beschreven patiëntkarakteristieken. Op de y-as is de verhouding tussen de waargenomen uitkomst en de voorspelde uitkomst uitgezet ((waargenomen uitkomst /voorspelde uitkomst) x 1), de zogenaamde gestandaardiseerde uitkomst. De gemiddelde gestandaardiseerde uitkomst voor alle centra samen, welke is uitgerekend door middel van een logistische regressieanalyse, is weergegeven als een stippellijn (gemiddelde=1). De rode en groene vlakken geven het 95% en 99% predictieinterval weer. Alle centra die zich tussen deze lijnen bevinden, wijken na risico-correctie niet statistisch significant af van het gemiddelde van alle centra. De variatie binnen deze lijnen kan gezien worden als natuurlijke variatie. De voorspellende waarde van het regressiemodel wordt weergegeven als C-statistic; hoe hoger deze waarde (met een maximum van 1), hoe beter het model voorspelt. Een C-statistic van onder de,7 wordt gedefinieerd als matig, tussen de,7 en,8 als redelijk en boven de,8 als goed. Per uitkomstvariabele wordt, indien er voldoende onderscheidend vermogen is op basis van een powerberekening, een funnelplot gepresenteerd. Voor de powerberekening wordt gebruik gemaakt van het toetsingskader dat is vastgelegd in het rapport Indicatorstandaard. Methodologische criteria voor de ontwikkeling van betrouwbare kwaliteitsindicatoren in de zorg van het Kwaliteitsinstituut i.o./cvz (december 212). Aan de hand van het aantal behandelde patiënten per centrum en het gemiddelde percentage van de uitkomstvariabele voor alle centra, wordt er onderscheid gemaakt in centrum voldoet (groen), voldoet deels (geel) en voldoet niet (rood) aan de gestelde criteria. Wanneer 2/3 van de centra in de categorie voldoet dan wel voldoet deels valt, wordt er een funnelplot gemaakt. c. Waargenomen en voorspeld figuren In de waargenomen en voorspeld figuur wordt per centrum weergegeven hoe het waargenomen percentage events zich verhoudt tot het voorspeld percentage events op basis van het risicoprofiel van de populatie. Het voorspelde percentage events wordt berekend met behulp van logistische regressie-analyse, waarbij wordt gecorrigeerd voor de onder de figuur beschreven patiëntkarakteristieken. De voorspellende waarde van het model wordt weergegeven als C-statistic. Indien er onvoldoende statistische power is om een C-statistic bij de figuur te kunnen geven dan wordt deze niet vermeld. Op de y-as is wordt het waargenomen en voorspelde percentage events weergegeven met donkere (waargenomen) en lichte (voorspeld) balken. De verticale lijn in de balkjes geeft het 95% predictieinterval weer. De hoogte van de lichte balk geeft een indicatie van het risicoprofiel van de populatie. Hoe hoger de balk is, hoe meer events er voorspeld zijn, vanwege het risicoprofiel van de populatie. Interpretatie funnelplots en waargenomen en voorspeld figuren: Hoewel er in regressie-analyses gecorrigeerd wordt voor de binnen de populatie bekende patiëntkarakteristieken, dienen de resultaten in termen van vergelijkbaarheid voorzichtig geïnterpreteerd te worden. Naast de in dit hoofdstuk beschreven beperkingen zijn bij een aantal analyses naar verwachting relevante patiëntkarakteristieken buiten de Methodiek - 97

52 X. Xxxxxx analyse gelaten bij gebrek aan betrouwbare en volledige gegevens. De voorspellende waarde (C-statistic) van het model kent daardoor beperkingen. De statistische analyses dienen het primaire doel van het VBHC programma binnen de NHR: professionals inzicht geven in patiëntrelevante resultaten van de zorg, waardoor zij aanknopingspunten kunnen zoeken en vinden voor verdere verbetering. Op het niveau van statistische correctie middels regressie-analyses dient opgemerkt te worden dat de voorspellende waarde van de statistische analyses, zoals in vrijwel alle statistische modellen, nooit 1% voorspellingskracht bereikt. Dit komt onder andere doordat er met een beperkt aantal patiëntkarakteristieken wordt gewerkt, maar ook doordat bij diverse patiëntkarakteristieken met binaire variabelen wordt gewerkt. Gezien de kwantiteit van de gegevens voor de rapportage dient daarbij benadrukt te worden dat een beperkt aantal patiëntkarakteristieken (bijvoorbeeld LVEF bij PCI) niet meegenomen zijn in de regressie-analyse vanwege een gebrek aan gegevens. Uit de literatuur is bekend dat sommige van deze patiëntkarakteristieken een relevante rol spelen bij de te verwachten resultaten van interventies. Het gebrek aan gegevens leidt hierdoor tot een beperking in de voorspellende waarde van het model. Dit ten faveure van de mate van informatie die beschikbaar komt om als basis voor verdere verbetering van kwaliteit van zorg te fungeren. d. Lange-termijn figuren In de lange-termijn figuren wordt per centrum weergegeven hoe de risico-gecorrigeerde overleving of vrijheid van reïnterventie of myocardinfarct over de tijd verloopt. Voor de uitkomstvariabelen met een maximale follow-up duur van 5 jaar worden lange-termijn figuren gepresenteerd. Deze figuren zijn gemaakt aan de hand van een multivariabele Cox proportional hazard analyse, waarbij gecorrigeerd is voor de onder de figuur beschreven patiëntkarakteristieken. Indien er in de follow-up periode van een centrum geen event meer optreedt, stopt de curve van dat betreffende centrum. Dat betekent niet dat er geen volledige follow-up is uitgevoerd. Indien een centrum maar voor beperkte jaren follow-up heeft uitgevoerd, staat dat vermeld onder de figuur. Omdat niet alle centra de data voor een volledige maximale follow-up-duur van 5 jaar hebben aangeleverd, zijn er daar waar dat betreft ook grafieken weergegeven voor een maximale follow-up-duur van 1 jaar. Er wordt alleen een lange-termijn figuur gemaakt indien minimaal 1 van de centra meer dan 1 events heeft. Voor het bepalen van de statistische significantie in de verschillen tussen de centra is het centrum met de hoogste risicogecorrigeerde overleving of minst aantal reïnterventies of myocardinfarcten geselecteerd als referentiecentrum. Ten opzichte van dit referentiecentrum is getoetst of er een statistisch significant verschil is met de andere centra (p<,5). Gebruikte afkortingen (Nieuwegein) ETZ JBZ LUMC Maasstad Meander NoordWest Tergooi VieCuri VUMC ZorgSaam Amsterdam UMC, locatie Ziekenhuis St. Ziekenhuis Ziekenhuis MC Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis Ziekenhuis/Hartcentrum Den Haag-Delft Ziekenhuis Jeroen Bosch Ziekenhuis Leids Universitair Medisch Centrum Maasstad Ziekenhuis Medisch Centrum Leeuwarden Meander Medisch Centrum Medisch Spectrum Twente Maastricht UMC+ Noordwest Ziekenhuisgroep Onze Lieve Vrouwe Gasthuis umc Tergooi UMC Groningen UMC Utrecht VieCuri Medisch Centrum Amsterdam UMC, locatie VU ZorgSaam e. Kwaliteit van leven De kwaliteit van leven van de patiënten wordt gemeten middels de SF12- of SF36-vragenlijst. De gegevens zijn door de verschillende centra op verschillende manieren verzameld: papier, internet, in het centrum en thuis. Resultaten worden gerapporteerd voor de twee hoofddomeinen fysieke gezondheid en psychische gezondheid. Daarnaast is per domein berekend bij hoeveel patiënten de kwaliteit van leven is afgenomen (afname > 5 punten), gelijk is gebleven (verschil 5 punten) of is toegenomen (toename > 5 punten). Er gelden specifieke regels voor het weergeven van de kwaliteit van leven data. Er moet zowel een voor- als nameting beschikbaar zijn van de patiënt, spoed/stemi patiënten worden uitgesloten en minimaal 5% van de items per schaal moeten zijn ingevuld. Alle patiënten die een behandeling hebben ondergaan tot en met zijn geselecteerd; dit vanwege de aanwezigheid van de vereiste nameting na 1 jaar Methodiek Afkortingen 99

53 Colofon November 218 Dit is een uitgave van de stichting Nederlandse Hart Registratie (NHR), in opdracht van de centra die deelnemen aan de verschillende registraties. De NHR stelt zich tot doel bij te dragen aan kwaliteitsbewaking en bevordering in de hartzorg in Nederland door het faciliteren van kwaliteitsregistraties. De centra die deelnemen aan de kwaliteitsregistraties verzamelen data aan de hand van de gezamenlijk vastgestelde definities. Data worden aangeleverd aan en op kwaliteit gecontroleerd door de NHR. De NHR voert analyses uit en biedt daarmee de artsen uit de centra inzicht in de resultaten van behandelingen. Deze publicatie is met de grootste mate van zorgvuldigheid tot stand gebracht volgens processen die gecertificeerd zijn volgens de NEN-751 norm. De integriteit van de data blijft te allen tijde de verantwoordelijkheid van ieder individueel centrum. 1 - Colofon

54 Aan het VBHC-programma deelnemende centra