Protocol opname en ontslagbeleid Acute Zorg Afdeling Treant Zorggroep

Transcriptie

1 Protocol opname en ontslagbeleid Acute Zorg Afdeling Treant Zorggroep W.E. Kooistra & M. Passier Soort document :Protocol opname en ontslagbeleid Versie :Versie 1.8 Status :Definitieve versie Datum :maart 2017 Eigenaar :Marian Pinkster, manager bedrijfsvoering zorg Auteur :Wilma Kooistra & Martijn Passier, intensivisten Toepassingsgebied :Treant ziekenhuiszorg 0

2 Protocol opname- en ontslagbeleid Acute Zorg Afdeling Bethesda/Refaja De Acute Zorg Afdeling is een afdeling waar de mogelijkheid tot intensieve observatie en verpleegkundige zorg continu aanwezig is. Dit protocol beschrijft de werkafspraken voor alle medische betrokken, zowel op verpleegkundig als medisch specialistisch niveau. p deze afdeling bevinden zich naast de MC ook de CCU, de Neuro Care (op locatie Bethesda) en het calamiteiten bed. Deze bedden kunnen worden gebruikt volgens het harmonica model. De huidige afspraken zijn dat er van deze bedden na kantoortijd (vanaf 17:00 uur) tenminste 1 bed ten allen tijde gereserveerd is als PACU/ verkoever/ calamiteitenbed om er zeker van te zijn dat er buiten kantoortijd spoedoperaties kunnen plaatsvinden en calamiteiten binnenshuis kunnen worden opgevangen. Indien het laatste bed bezet moet gaan worden binnen kantoortijd dan wordt er tijdens het MD besproken welke patiënt eventueel ontslagen kan worden naar de afdeling of welke patiënt moet worden overgeplaatst. Buiten kantoortijd wordt er alleen overlegd als er nog een patiënt wordt aangeboden, dus niet op voorhand. De opnemend hoofdbehandelaar (dit is vooral de chirurg, de longarts, de internist/ de MDL-arts) kijkt of hij/ zij zelf een patiënt kan overplaatsen naar de afdeling of naar locatie Scheper. Indien dit niet mogelijk is overlegt deze hoofdbehandelaar met de verpleegkundige welke patiënt best patiënt is. Dan overlegt de hoofdbehandelaar met de desbetreffende hoofdbehandelaar van de best patiënt of er ruimte gecreëerd kan worden. Er kan altijd buiten kantoor tijd overlegd worden met de intensivist op locatie Scheper om een patiënt over te plaatsen. De overige bedden zijn flexibel inzetbaar afhankelijk van het aanbod wat er is. Definitie van een Medium Care patiënt Iedere patiënt die in de ogen van de hoofdbehandelaar op verpleegkundig gebied meer zorg en/of bewaking nodig heeft dan op de reguliere verpleegafdeling gegeven kan worden; Iedere patiënt op de reguliere afdeling met daarbij een medische indicatie voor continue monitoring met als doel het tijdig kunnen vaststellen van bedreiging van vitale functies; Iedere niet vitaal bedreigde patiënt met (beginnend) mono-orgaan falen; Iedere patiënt die wordt blootgesteld aan een behandeling met een reële kans op ernstige / potentieel levensbedreigende complicaties (acute trombolyse bijvoorbeeld); Iedere neurologische patiënt met status na een CVA die volgens protocol wordt opgenomen op een stroke-bed op locatie Bethesda. De Neuro Care is in het Refaja niet gesitueerd op de Acute Zorg Afdeling; Iedere cardiologische patiënt die een CCU-bed nodig heeft. 1

3 Wanneer krijgt MC patiënt een IC indicatie? Dit kan mede met behulp van het schema in bijlage 1 bekeken worden en uiteraard altijd in overleg met de intensivist. Daarnaast kan er gebruik gemaakt worden van het AZA-Mews-protocol. In dit AZA-Mews-Protocol wordt gebruik gemaakt van de Mews zonder initieel het niet pluis - gevoel daarin mee te nemen, om een heel objectieve maat te kunnen weergeven. p de AZA afdeling zijn de patiënten over het algemeen zieker dan op de gewone verpleegafdeling. De Mews is een objectieve maat voor de vitale functies van een patiënt. Hoe hoger de Mews hoe zieker de patiënt. Juist het stijgen van een Mews geeft aan dat een patiënt zieker wordt. Van dit gegeven wordt uitgegaan, waarbij een evidente stijging ook zal moeten leiden tot een her-evaluatie van het beleid of zelfs tot herbeoordeling aan bed door de hoofdbehandelaar en zo mogelijk overleg met de intensivist om te beoordelen of de patiënt op een IC thuis hoort. Daarbij willen we niet voorbij gaan aan het niet-pluis gevoel van de verpleegkundige, wat soms zelfs een betere maat kan zijn dan de te meten parameters. Daarom krijgt in het schema, naast het stijgen van de Mews het niet pluis -gevoel zeker een plaats. Het AZA-Mews-Protocol werkt als volgt: De Mews wordt in principe 3x/dag, eenmaal per dienst. Bij klinische verslechtering van de patiënt kan de Mews ook als moment opname gebruikt worden. Bij een Mews van 5 of hoger (zonder het meenemen van het niet-pluis gevoel) start het schema. Indien de Mews stijgende is, ten opzichte van de laatst afgenomen Mews, dan wordt bij een stijging van meer dan 2 punten de hoofdbehandelaar ingelicht. Stijgt de Mews 5 punten of meer Òf bij een stijging van 2-4 punten met een niet pluis gevoel, dan is het over het algemeen noodzakelijk dat de hoofdbehandelaar de patiënt beoordeelt en zo nodig overlegt met de intensivist van dienst. Het schema is na te lezen in bijlage 2. Bijzondere interventies op de Acute Zorg Afdeling: NIV: non invasieve beademing kan worden ingezet op de Acute Zorg Afdeling. o De longarts is verantwoordelijk voor de NIV bij de acute exacerbaties van CPD. De longarts kan altijd overleggen met de intensivist. o de cardioloog kan CPAP starten bij astma cardiale patiënten. Cardioloog kan altijd overleggen met de intensivist. o Protocol is opgenomen in i-prova: Indien na 1 uur geen verbetering en patiënt heeft een intubeer en beadem beleid: dan altijd overleggen met intensivist. Inotropie behoefte: o Cardioloog kan altijd onder eigen verantwoordelijkheid bij CCU patiënten starten met fosfodiesterase remmers/dopamine/dobutamine via een perifeer infuus o Hoofdbehandelaars van de MC en de cardiologen op de CCU kunnen bij een HD instabiele patiënt starten met vasopressie: hiervoor gelden de volgende regels: Bij pomp stand noradrenaline (oplossing 5 mg in 50 ml) boven de 5 ml/h altijd overleggen met intensivist (eerder mag altijd). In samenspraak met intensivist wordt bepaald of patiënt over moet naar de IC. bij toediening van dosering noradrenaline (oplossing 5 mg in 50 ml) boven de 5 ml/h dient dit tenminste via een centrale lijn te geven. 2

4 Hoofdbehandelaarschap op de Acute Zorg Afdeling De volgende specialismen hebben opnamebevoegdheid op de Acute Zorg Afdeling: Voor de Medium Care: Internisten/ MDL-arts; Longartsen; Chirurgen; Neuroloog (locatie Refaja: in de constructie van een leenbed bij volle stroke); Kinderarts; Gynaecoloog: alleen in geval van hemodynamische bewaking bij behandeling van (pre)eclampsie; Anesthesioloog in kader van verlengde verkoeverfunctie. Voor de CCU: cardioloog Voor de Neuro Care: neuroloog (locatie Bethesda) Deze specialismen kunnen naar eigen inzicht patiënten opnemen op de Acute Zorg Afdeling zonder wijziging van het hoofdbehandelaarschap. Indien er vanuit de overige specialismen (urologie, KN, dermatologie, orthopedie, gynaecologie,, plastische chirurgie) vraag is om medium care zorg dan is de dienstdoende internist hiervoor het eerste aanspreekpunt. Het hoofdbehandelaarschap wordt in deze gevallen overgedragen aan de internist, waarbij de hoofdbehandelaar tot dat moment (urologie, KN, dermatologie, orthopedie, gynaecologie, plastische chirurgie) verantwoordelijk is voor de formele en adequate overdracht richting internist. De anesthesioloog kan ook gebruik maken van een bed op de Acute Zorg Afdeling in het kader van (verlengde) verkoeverfunctie. Dus verkoeveren buiten kantoortijden en evt. bewaking bij postoperatieve SAS-patiënten (dit laatste alleen geïndiceerd in combinatie met opiatenbehoefte). Bij verkoever patiënten blijft de hoofdbehandelaar altijd in medebehandeling, maar de anesthesioloog is aanspreekpunt voor de verpleegkundige van de MC. Hoofdbehandelaar zorgt ook voor de medicatie afspraken, dit betreft een verkoever patiënt. In principe vallen patiënten die op de Acute Zorg Afdeling komen om langer te verkoeveren vanaf de volgende ochtend uur na visite van de anesthesioloog weer onder de alleenverantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar en gaan ze weer naar de afdeling. Indien de anesthesioloog vindt dat er een reden is om patiënt langer op de AZA te behouden dan dient hij dit duidelijk met de hoofdbehandelaar te communiceren en vast te leggen in het dossier (bijvoorbeeld langere bewaking bij SAS en nog steeds opiaten-behoefte). In die gevallen ligt de eindverantwoordelijkheid na moment van overdracht van de anesthesioloog aan de hoofdbehandelaar weer bij de hoofdbehandelaar. Bovenstaande richtlijn t.a.v. hoofdbehandelaarschap is van essentieel belang voor: De verpleegkundige, zodat bekend is met wie hij/zij moet overleggen en beleid mee kan afspreken. Voor de patiënt: indien hoofdbehandelaarschap duidelijk is, zal overleg vlot kunnen plaatsvinden, zal beleid en behandeling snel kunnen starten. Dus zo weinig mogelijk delay tot start behandeling en beleid, wat voor een bepaalde patiënten categorie van belang is voor de outcome (morbiditeit en mortaliteit). 3

5 Praktische uitvoering De hoofdbehandelaar op de AZA geeft door aan de verpleegkundige welke patiënt er opgenomen wordt; Bepaalt beleid en noteert werkafspraken in EPD; Noteert de medicatie in Klinicom; Houdt de decursus bij in het EPD; Hoofdbehandelaar is altijd bereikbaar. Bij opname vanaf de SEH: SEH-verpleegkundige: Meldt opname bij de receptie en de ontvangende afdeling; Brengt (evt. samen met SEH arts) de patiënt naar de MC afdeling; draagt mondeling over aan MC of IC verpleegkundige, evt. meegekomen papieren van elders worden ook overgedragen. ok reanimatie beleid wordt overgedragen en is op de SEH in het EPD genoteerd. De receptie: Maakt opname papieren klaar en de ID- stickers. De verpleegkundige van AZA Installeert de patiënt volgens de afgesproken procedures. Efficiënt gebruik van de bedden Ten behoeve van de efficiency wordt van de medisch specialist verwacht dat deze de visite s ochtends start bij de patiënten die op de MC zijn opgenomen. Dit om iedere dag zo snel mogelijk te kunnen inventariseren welke aanvullende behandeling/onderzoeken moeten worden ingezet of welke patiënten met ontslag kunnen met als doel de beddendruk niet onnodig op te laten lopen. Actuele beddenbezetting De actuele beddenbezetting kan geraadpleegd worden zowel binnen het EPD als binnen Metavision. Het calamiteiten bed kan alleen belegd worden door de anesthesioloog. Dus dit bed is niet beschikbaar voor MC of CCU patiënten. Dagelijkse routine afdeling Acute Zorg Afdeling: Voor AZA afdeling is ten alle tijde duidelijk wie hoofdbehandelaar is en hoe deze te bereiken is. s morgens wordt als eerste visite gelopen door hoofdbehandelaar op de AZA. Voor 10h is er beleid gemaakt voor de patiënt. MD: o Bethesda: tijdens de ochtendoverdracht worden zo nodig AZA patiënten met de intensivist besproken of anders op consult basis o Refaja: bij de ochtend visite bepaalt de hoofdbehandelaar of de patiënt op het MD besproken (van 12.30h) moet worden en geeft dit aan de verpleegkundige door. Beleid wordt genoteerd door de hoofdbehandelaar in het EPD. Medicatie wijzingen worden in Klinicom ingevoerd door hoofdbehandelaar. VMS thema s (decubitus, Snack-score, etc.) worden ook uitgevoerd op de AZA. Er kan ten alle tijden overlegd worden met de dienstdoende intensivist van ziekenhuislocatie Scheper. 4

6 Intercollegiaal overleg met de hoofdbehandelaar en de intensivist is altijd mogelijk. Als het gaat om een klinische medebeoordeling door de intensivist van een patiënt op de AZA kan dit aangevraagd worden als een intercollegiaal spoedconsult volgens de reeds geldende afspraken. Bij verslechtering van de patiënt of met evt. lab uitslagen belt de AZA-verpleegkundige de hoofdbehandelaar rechtstreeks, deze maakt beleid, komt evt. patiënt beoordelen en overlegt zonodig met de intensivist. Verpleegkundige van de AZA overlegt met hoofdbehandelaar over: Nieuwe relevante abga of lab waarden; Bij klinische verslechtering *p verzoek verpleegkundige komt hoofdbehandelaar evt. langs *In uitzonderlijke geval kan de verpleegkundige een SIT laten afgaan; Hoofdbehandelaar en verpleegkundige kunnen/mogen altijd overleggen met intensivist. Rol intensivist: 24h x 7 beschikbaar voor telefonisch overleg; Aanwezig door de week voor MD en consulten: o s chtends op locatie Bethesda o s Middags op locatie Refaja; Vaste momenten voor een evt. te beleggen MD: o Bethesda: 08.00h o Refaja: 12.30h. Risico van laat visite lopen: nnodig vollopen afdeling en opname stop; Niet op tijd bijstellen behandeling of bepalen aanvullende onderzoeken, dit kan leiden tot slechtere outcome bij de MC patiënt en tot onnodig langere ligduur; Het te laat vaststellen van onduidelijkheden/problemen/vragen voor de intensivist bij een eventueel MD. ntslag beleid Acute Zorg Afdeling: ntslag naar verpleegafdeling: Hoofdbehandelaar meldt aan verpleegkundige naar welke afdeling patiënt gaat; Hoofdbehandelaar zorgt dat het beleid in het EPD staat en medicatie in Klinicom; Verpleegkundige neemt contact op met de ontvangende afdeling en maakt afspraak over tijdstip overplaatsing; Verpleegkundige zorgt voor verpleegkundige overdracht naar de verpleegafdeling in EVD. Indien patiënt naar huis wordt ontslagen, zorgt hoofdbehandelaar voor het ontslag en voor de evt. recepten en de te maken poliklinische afspraken. 5

7 Monitoren kwaliteit op de AZA afdeling: VIM meldingen: Voor iedereen is er altijd de mogelijkheid bij signaleren van problemen een VIM te schrijven. Dit in het kader van veilig melden van problemen/ klachten. Komende tijd: regelmatige evaluatie momenten: o Eerst volgende evaluatie in mei/ juni 2017 Standaard evaluatie: Middels geplande evaluatie momenten elk jaar o 2x per jaar per locatie o 1x per jaar met locatie Bethesda/ Refaja gezamenlijk: in kader van leren van elkaar. 6

8 IC behoeftige patiënt (zie bijlage 4) Bij het ontstaan van een IC-behoeftige patiënt gelden de volgende afspraken: Hoofdbehandelaar overlegt met intensivist (de dienstdoende intensivist op locatie Scheper), deze bepaalt of er sprake is van IC indicatie en wat de behandeling zal zijn. De hoofdbehandelaar overlegt met de anesthesioloog voor de eerste acute opvang en het initiëren van de afgesproken behandeling. De hoofdbehandelaar noteert het met de dienstdoende intensivist afgesproken beleid en de daarbij horende medicatie in EPD/Klinicom. de anesthesioloog zorgt voor stabilisatie van patiënt op gebied van de hemodynamiek en respiratie. Verder beleid wordt afgesproken met intensivist. Aanspreekpunt voor de verpleegkundige: is de anesthesioloog verdag door de week: Intensivist komt < 45 minuten op locatie; Intensivist regelt MICU; Intensivist zorgt voor brief (of aanvulling op brief van hoofdbehandelaar of SEH); Intensivist zorgt voor invullen anesthesie overdrachtsformulier (zie bijlage 5); Verpleegkundige zorg voor overige overdrachtspapieren. Tot de intensivist aanwezig is: ANW-uren: o gelden de afspraken zoals in de ANW uren (zie hieronder) o Anesthesioloog zorgt voor de acute opvang (zoals in de ANW uren) en is ook nu verantwoordelijk voor het oplijnen/intuberen/stabiliseren van de IC behoeftige patiënt, verlaat dus het K-complex, in dergelijke gevallen kan het voorkomen dat het opstarten van een nieuwe K even moet wachten tot de anesthesioloog weer aanwezig is (conform de huidige wijze bij een reanimatie in het ziekenhuis). De hoofdbehandelaar zorgt dat er een brief aanwezig is van de patiënt, in de verwachting dat de patiënt op korte termijn wordt overgeplaatst. De hoofdbehandelaar staat ook de familie te woord en noteert beleidsbeperkingen/ allergieën in EPD. o Anesthesioloog is mede verantwoordelijk voor beleid samen met de intensivist van dienst o Anesthesioloog noteert beleid in PDMS en noteert medicatie in Klinicom (dit betreft dus eventuele aanvullingen op de het beleid wat de hoofdbehandelaar al genoteerd heeft). Anesthesioloog overlegt eventuele beleidswijzigingen en vervolg stappen t.a.v. transport naar de IC met de intensivist. Zaken als het bijstellen van de inotropiebehoefte, beademingsinstellingen en de sedatie kan naar eigen inzicht door de anesthesioloog plaatsvinden. De intensivist is dus op afstand in medebehandeling en zo nodig altijd bereikbaar voor overleg. 7

9 Spoed transport via MICU UMCG e/o Zwolle. Urgenter transport noodzakelijk: in overleg wordt gekeken wat mogelijk is, zo nodig draagt de intensivist locatie Scheper zorg voor transport of het MMT wordt ingeschakeld. Anesthesioloog is aanwezig bij overdracht naar MICU-intensivist/hoofdbehandelaar heeft gezorgd voor brief bij overdracht aan de anesthesioloog. o MICU UMCG via: , vragen naar MICU of o MICU Zwolle via: , vragen naar dienstdoende intensivist Anesthesioloog zorgt voor invullen anesthesie overdrachtsformulier (zie bijlage 5). Verpleegkundige zorgt voor overige overdrachtspapieren (zie checklist overplaatsing, bijlage 6). Bij erg zieke MC patiënt en reële mogelijkheid op verslechtering: HB licht de anesthesioloog alvast in en lopen evt. samen langs: laagdrempelig overleggen met dienstdoende intensivist Bij besluit evt. preventief over te plaatsen naar de IC locatie Scheper. o Gelden dezelfde regels als hierboven benoemd, met het verschil: dat de anesthesioloog daarbij in principe niet aan bod komt, tenzij een centrale lijn noodzakelijk is. Intensivist daar overdag niet voor hoeft te komen, indien intensivist aanwezig is zal deze assisteren in het proces rondom de overplaatsing. o Dienstdoende intensivist of aanwezig intensivist regelt MICU 8

10 Bijlage 1 Stroomdiagram definitie patiënten Bronvermelding: kwaliteitsstandaard organisatie van de intensive care 9

11 Bijlage 2 AZA-Mews-protocol MEWS zonder niet pluis 5 Ja Nee Stijgende? geen aktie nee ja geen aktie stijging 2 pt stijging > 2 pt stijging 2-4 met niet pluis gevoel stijging 4 pt geen actie HB inlichten en past zo nodig het beleid aan HB beoordeelt zelf patient en overlegt evt met intensivist 10

12 Bijlage 3 Stroomdiagram Acute Zorg Afdeling MC patiënt: HB blijft bij poortspecialist: internist/mdl, chirurg, longarts kinderarts en neuroloog (Refaja) Beleid in EPD Medicatie in Klinikom Bij opname van patient van KN, urologie, orthopedie, gynaecologie of plastische chirurgie wordt het hoofdbehandelaarschap door deze specialist overgedragen aan de internist. Uitsluitend bij eclampsie: gynaecoloog HB NIV/CPAP indicatie? HB kan altijd overleggen met intensivist HD instabiel na vullen? longarts of cardioloog start het NIV/CPAP beleid Zie protocol NIV iprova start lage dosering noradrenaline, 2 ml/h (oplossing 5 mg in 50 ml) ogv MAP ophogen. Vpk belt gassen door aan HB HB overlegt zn met intensivist A wordt zo nodig ingeschakeld door HB Vpk overlegt met HB: Nieuwe abga of lab waarden Bij klinische verslechtering p verzoek vpk komt HB evt. langs HB spreekt beleid af HB en vpk kunnen/mogen altijd overleggen met intensivist Bij doseringen > 5 ml/h altijd overleg door HB met intensivist, intensivist in medebehandeling. Bij dosering > 5ml/h nor altijd centrale lijn laten plaatsen door A Samen met intensivist bepalen of patient IC behoeftig is en moet worden overgeplaatst. * Uitgezonderd de cardioloog die bij mono-orgaansfalen fosfodiesteraseremmers/ dobutamine/dopamine geven via perifeer infuus. Bij indicatie voor noradrenaline gelden voor de cardioloog dezelfde regels zoals hierboven vermeld. HB = hoofdbehandelaarschap of hoofdbehandelaar HD = hemodynamisch A = Anesthesioloog Intensivist: Daguren: ANW uren: via receptie 11

13 Bijlage 4 ntstaan IC behoeftige patiënt instabiele patient? HB overlegt met intensivist: in daguren: in ANW uren: via receptie Met intensivist wordt het in te zetten beleid bepaald. Indien acuut hulp nodig is dan direct A bellen en nadien overleggen met intensivist HB probeert aanwezig te zijn bij patient! Doordeweek overdag: A zorg voor intubatie/oplijnen intensivist komt < 45 min ter plaatse en neemt het over ANW-uren: A zorgt voor intubatie/oplijnen bespreekt beleid met dd intensivist HB zorgt voor brief van de patient en communicatie met familie A bespreekt met intensivist de ABC problemen en de overplaatsing A regelt transport (MICU/spoed transport etc) A is aanwezig bij overdracht aan 'transport' dokter 12

14 Bijlage 5 verdracht Anesthesioloog bij transport patiënt naar andere instelling Gegevens patient: Naam anesthesioloog: Voor uitgebreide medische verslaglegging: zie brief van hoofdbehandelaar. A: Ademweg: Vrij Geintubeerd: Bijzonderheden bij intubatie: Tubemaat: Tube diepte: B: Beademing: NIV: Instellingen: Invasief: Instellingen: Peep: Bovendruk: tidal volume: AF: I:E: fi2: C: Circulatie: Inotrope ondersteuning nee ja Zo ja: noradrenaline pomp stand: Anders? Vulling in totaal: D: Neurologie: EMV (voor intubatie): E M. V. E: verig te melden bijzonderheden (bv drains, letsels, K s etc) 13

15 Bijlage 6 Checklist bij transport IC patient: pname brief verdrachtsformulier anesthesioloog/intensivist Verpleegkundige overdracht Telefoonnummer contactpersoon patiënt Familie op de hoogte gebracht van overplaatsing uitdraai lab uitslagen ECG 6 ponsafdrukken vervoersbriefje ambulance. Indien medicatie aan: tekenen arts formulier fase-indeling reanimatie beleid persoonlijke spullen meegeven Anders: Ander ziekenhuis dan locatie Scheper: CD-rom (röntgen) onderzoeken 14