Remifentanil Perfusor Gebruik op de Afdeling Verloskunde Rijnland Ziekenhuis, te Leiderdorp

Transcriptie

1 Remifentanil Perfusor Gebruik op de Afdeling Verloskunde Rijnland Ziekenhuis, te Leiderdorp Drs. G.M. Woerlee, Drs. R. Aronius (Afdelingen Anesthesiologie en Gynaecologie) Hier volgt een beknopte beschrijving, met foto s van de werkwijze bij het gebruik van een Remifentanil perfusor ten behoeve van het bestrijden van pijn bij de partus, zoals toegepast op de Afdeling Verloskunde van het Rijnland Ziekenhuis. Voorlichting op de polikliniek Patiënten die komen voor hun zwangerschapscontroles bij de gynaecologen ontvangen voorlichting betreffende de diverse methoden van pijnbehandeling gedurende de partus zoals toegepast in het Rijnland Ziekenhuis. Onderdeel hiervan is ook voorlichting betreffende het gebruik van Remifentanil PCA / perfusor tijdens de partus. Instructie aan de patiënte en haar man bij gebruik perfusor Herhaling van instructie in het doel en gebruik van de perfusor /PCA pomp aan de patiënte en haar man is altijd een belangrijk onderdeel van het succes van deze, zowel als elke andere techniek tijdens de partus. Benadrukt moet worden dat: De aanstaande moeder een zeer kortwerkende pijnstiller krijgt die voor haar en de baby veilig is en op een veilige manier wordt toegediend. Een kleine hoeveelheid van deze pijnstiller komt ook in het kind, maar deze hoeveelheid is ook veilig voor het kind. Na het stopzetten van het pompje wordt de overgebleven pijnstiller in de lichamen van moeder en kind zeer snel afgebroken. Na hooguit een half uur blijft niets van de pijnstiller in het lichaam over. De nieuwe moeders voelen zich binnen minuten weer normaal. De pasgeboren kinderen zijn actief en gedragen zich normaal. Dit in tegenstelling tot de huidige standaard, Pethidine, waarvan beide moeder en kind veel langer bijwerkingen kunnen ondervinden, b.v. misselijkheid, braken, duizeligheid, verwarring, hallucinaties, en het niet weten of begrijpen wat er gebeurt. (N.B. Ongeacht deze feiten, blijft Pethidine een zeer goed middel voor behandeling van partus pijn onder bepaalde omstandigheden.) Bij deze techniek wordt de pijnstilling continu toegediend om de pijn te verzachten. Dit is de basis-pijnstilling. Hierdoor kunnen sommige vrouwen zich wat slaperig en of duizelig voelen. Naast deze basis-pijnstilling kunnen de aanstaande moeders zich zelf extra doseringen pijnstilling toedienen, wat voor veel vrouwen een prettig gevoel geeft ze blijven nog steeds baas over eigen lijf. Hierdoor kunnen ze ook actief meehelpen met hun bevallingen. Daarentegen, bij een epiduraal hebben Pagina 1

2 sommige vrouwen het gevoel toeschouwer van hun eigen bevalling te zijn, sommige kunnen minder goed meehelpen bij de bevalling, en er is een twee tot vier keer hogere kans op een kunstverlossing. (N.B. Deze feiten nemen niet weg dat sommige vrouwen veel baat hebben bij een epiduraal want het is, en blijft, ook een zeer waardevolle methode van pijnstilling. Tenslotte hebben alle technieken hun voor-, en nadelen.) Deze extra doseringen pijnstiller worden toegediend door op de knop te drukken. De aanstaande moeders kunnen drukken op de knop zo vaak ze willen, maar overdosering is onmogelijk. Wanneer kunnen de aanstaande moeders het beste op de knop drukken? Omdat het zeker 3 minuten duurt voordat een extra dosis pijnstiller begint te werken, is het beter dat ze tussen de weeën op de knop te drukken Basis voorbereiding oplossing, pomp, instellingen en bewaking. De basis voorbereiding, oplossen en toepassing van een Remifentanil PCA / perfusor pomp tijdens de partus is als volgt. Remifentanil oplossing Los 2 mg (een heel ampul) Remifentanil op in 50 ml NaCl 0,9%. Dit geeft een oplossing van 40g/ml Remifentanil). Toepassing 1. Infuus naald met driewegkraan en terugslagklep inbrengen. 2. Via een kraan een PCA-perfusor pomp met Remifentanil oplossing van 2 mg (een ampul) Remifentanil in 50 ml NaCl (40 µg/ml Remifentanil) aansluiten. 3. De Graseby Omnifuse pomp heeft slechts drie voorgeprogrammeerde constante infusie regimes µg/uur (2 ml/uur) voor vrouwen met een lichaamsgewicht onder 90 kg, µg/uur (2,5 ml/uur) voor vrouwen met een lichaamsgewicht boven 90 kg µg/uur (3 ml/uur) indien de lagere doseringen niet voldoen. 4. PCA bolus doseringen 30 µg (0.75ml) met toedieningstijd van 1 minuut en lockout tijd van 5 minuten. Dit is tevens de maximale toegestane bolus-dosering en ook de maximale bolus-snelheid. 5. Vervolgens is de maximaal toegestane dosis per 4 uur = 2,000 µg/4 uur = 2 mg/4 uur. 6. Zo nodig de PCA / perfusie pomp staken bij ontsluiting. 7. Vocht toediening conform normaal praktijk. Registratie 1. Bloeddruk, polsfrequentie, ademfrequentie in rust, S p O 2 elke 15 minuten registreren gedurende de eerste uur, daarna elke 30 minuten. 2. VAS-scores, of andere obstetrische pijn scores registreren elke 30 minuten. 3. Uitzonderlijke variaties van deze parameters registreren. 4. Na de geboorte, APGAR scores noteren, en op indicatie de navelstreng ph. 5. Tevredenheid van de moeder noteren achter op de lijst op de volgende dag en bij poliklinische controle. Pagina 2

3 De benodigdheden: Graseby Omnifuse perfusor pomp waarvan de ROM (read only memory) speciaal voor de Verloskunde speciaal is ingesteld, dwz het is ingesteld met de mogelijkheid van continu perfusie plus PCA (patient controlled analgesia). Hierbij zijn slechts drie vaste Remifentanil regimes ingesteld. Er is geen mogelijkheid voor de gebruikers zelf andere Remifentanil regimes in te stellen. Glucose, of Glucose-Zout infuus zak ( ml), tbv een continu infuus. Infuus systeem. Terugslagventiel voor het infuus systeem. Een driewegkraan met kort verlengstuk. Infuusnaald met bijhorende pleisters. 100 ml NaCl 0,9% tbv oplossen van de Remifentanil. Een of meer 50 ml spuit(-en). Een perfusor slang tbv aansluiten de Remifentanil perfusor aan de driewegkraan. Opzuignaalden voor optrekken en mengen van de Remifentanil oplossing. Remifentanil ampul(-len). Etiketten voor op de spuiten met de Remifentanil oplossing. Het infuus Iedere patiënte waarop een Remifentanil perfusor wordt aangesloten moet een goed lopend infuus hebben. Het infuus systeem wordt op de gebruikelijke manier voorbereid. Het infuus systeem moet middels een, of meer driewegkranen met een korte verlengslang aan het infuus naald aangesloten worden met een terugslagventiel in de positie zoals afgebeeld (nummer-2 op plaatjes Opstelling-1 en Opstelling-2 ). GOED opletten het is buitengewoon belangrijk dat deze terugslagventiel in de afgebeelde positie aangesloten wordt: het voorkomt dat het persen van de vrouw het constante toevoer van medicijnen stopt, en voorkomt ook dat medicijnen terug in het infuus systeem lopen. Opstelling-1 1 slang naar infuuszak 2 terugslagventiel 3 slang naar perfusorpomp met Remifentanil Pagina 3

4 Opstelling-2 1 slang naar infuuszak 2 terugslagventiel 3 slang naar perfusorpomp bij Oxytocine of een ander middel 4 slang naar perfusorpomp met Remifentanil De Graseby Omnifuse pomp. Pagina 4

5 Pagina 5

6 Selecteren en bevestigen met pomp wordt met het draaiwiel gedaan. Draaien om te selecteren, en drukken om te bevestigen. Voorbereiden van de Remifentanil oplossing Een ampul Remifentanil bevat 2 mg Remifentanil. Los de inhoud van één ampul (2 mg) Remifentanil op in 50 ml NaCl 0,9% oplossing in een 50 ml spuit. Deze oplossing heeft een concentratie van 40 microgram Remifentanil per milliliter. Plaats een etiket op de spuit met opschrift 2 mg Remifentanil in 50 ml NaCl 0,9%. Sluit een perfusor slang aan op de spuit. Plaats de spuit in de Graseby Omnifusor pomp en bevestig dit met de klem. Doe de klep van de pomp nog niet dicht. Sluit de perfusor slang nog niet aan op de driewegkraan van het infuus (zie onderdeel spuit wisselen verderop in protocol). Pagina 6

7 Er verschijnt een bevestiging van het type spuit: Bevestig dit, en vervolgens verschijnt de volgende: Druk op de laadknop en houdt deze ingedrukt totdat het apparaat aangeeft dat het klaar hiermee is. Het volgende menu verschijnt: Deze drie menu items hebben betrekking op de basis constante infusie snelheid, 80, 100, of 120 mcg Remifentanil per uur. Selecteer de gewenste infusie regime met de draaiknop en bevestig. Pagina 7

8 De Graseby Omnifuse pomp heeft slechts drie voorgeprogrammeerde constante infusie regimes 80 µg/uur (2 ml/uur) is de startsnelheid voor vrouwen met een lichaamsgewicht onder 90 kg, 100 µg/uur (2,5 ml/uur) is de startsnelheid voor vrouwen met een lichaamsgewicht boven 90 kg. Op hogen tot 120 µg/uur (3 ml/uur) indien de lagere doseringen niet voldoen. Het menu met alle vooringestelde waarden verschijnt. Deze waarden zijn vast en kunnen niet veranderd worden. Draai het selectiewiel tot bevestig op het scherm verschijnt en bevestigen. Vervolgens Sluit de perfusor slang aan de kraan zoals eerder afgebeeld. Kraan open draaien. Klep dicht doen en op slot. Druk op de groene start knop. De achtergrond infusie begint, en het is nu mogelijk voor de patiënte zelf extra bolusdoseringen aan zichzelf toe te dienen. Infusiesnelheid veranderen Druk gedurende langere tijd op de rode stop knop. Selecteer het gewenste regime van het menu en bevestigen. Druk wederom op het groene start knop om de nieuwe infusiesnelheid te beginnen. Pagina 8

9 Wie stelt de indicatie voor Remifentanil, sluit de pomp aan, en stelt het in? Gelet op het feit dat de opstelling van de infuusaansluiting belangrijk is voor het slagen van deze techniek, zowel als de instelling van de PCA / perfusor pomp, zullen de arts assistenten op de verloskamers deze Remifentanil PCA / perfusor pompen aansluiten. (In een kleine groep, kan de kennis en kunde in het toepassen van deze techniek op een hoog niveau blijven.) De gynaecoloog / arts assistent stellen een indicatie voor deze vorm van pijnstilling. Het is niet aan te bevelen deze vorm van pijnstilling toe te dienen aan vrouwen die reeds Pethidine en of Phenergan hebben gekregen. De arts assistent controleert de infuusaansluitingen conform de foto s. (zie verder) De arts assistent stelt de PCA / perfusor pomp in. Plaatsen en wisselen spuiten Voorzichtig!! Bij het plaatsen of wisselen van een spuit kan het voorkomen dat lucht in the perfusor slang aanwezig is, of dat een ongewild extra dosering Remifentanil toegediend kan worden bij plaatsen van een spuit in een perfusor pomp. Dus uit oogpunt van voorzichtigheid moet een standaard procedure gebruikt worden om te voorkomen dat of lucht, of een ongewild extra dosering Remifentanil oplossing in de patiënte terecht komt. Een veilige procedure voor het plaatsen zowel als het wisselen van een spuit is als volgt. Schakel de Remifentanil perfusor pomp uit. Draai de driewegkraan zodat de Remifentanil perfusor naar de patiënte afgesloten is. Bij het wisselen van een spuit, ALTIJD een nieuwe perfusor slang op de nieuwe Remifentanil spuit plaatsen. Verwijder de oude spuit samen met de perfusor slang. Sluit een nieuwe perfusor slang aan de nieuwe spuit. Spuit alle lucht uit de nieuwe Remifentanil spuit en perfusor slang. Sluit de perfusor slang aan de driewegkraan, maar draai de Remifentanil perfusor driewegkraan nog niet open (LET OP! Dit laatst is belangrijk, omdat een extra ongewilde dosering Remifentanil kan toegediend worden door onopgemerkte drukken op de stamper bij plaatsen (wringen) van de spuit in de perfusor pomp!). Plaats de Remifentanil spuit in de perfusor pomp. Schakel de Remifentanil pomp aan. Draai de Remifentanil perfusor driewegkraan nu open. Procedure plaatsen/wisselen spuit is voltooid. Is de pijnstilling voldoende? Bij onvoldoende pijnstilling mag de PCA dosis niet verhoogt worden, maar de snelheid van de basis infusie kan wel worden verhoogd. De snelheid van de basis infusie wordt verhoogd in stappen van 20 µg/uur tot een maximum van 120 µg/uur. Pagina 9

10 Om dit te doen moet het kapje van de perfusor worden ontgrendeld en geopend, waarna men de instelprocedure opnieuw doorloopt en de nieuwe infusiesnelheid instelt. De rest van de procedure is dezelfde als boven. Bewaking Tot nader orde is het belangrijk dat iedere vrouw die deze vorm van pijnstilling ontvangt goed bewaakt en geregistreerd wordt: bloeddruk, SpO2, VAS-score, APGAR score enz. Hiermee kan een uitstekende database worden opgebouwd met de ervaringen die worden opgedaan. Bovendien versterkt het iedereen in het vertrouwen in de veiligheid en bruikbaarheid van deze techniek. Bewakingsgrenzen en backup Bij overschrijden van de volgende grenzen moet de arts assistent en of specialist gewaarschuwd worden. Systolische tensie < 100 mmhg de arts waarschuwen. SaPO2 < 90% zuurstof toedienen (zuurstof slang met 3 l/min zuurstof toedienen), en de arts waarschuwen. Ademfrequentie < 12/minuut - zuurstof toedienen (zuurstof slang met 3 l/min zuurstof toedienen), en de arts waarschuwen. Bij problemen kan de maatschap gynaecologie vertrouwen op backup van de maatschap anesthesiologie. Einde instructie Hopelijk is deze handleiding behulpzaam bij het toepassen van deze techniek in de verloskamers van ons ziekenhuis. Zie volgende bladzijde voor: Registratieformulier Remifentanil perfusor / PCA pomp. Pagina 10

11 Registratie Remifentanil tijdens de partus Datum:. Start tijd pomp: uur Pomp gestaakt: uur Patientensticker Aantal PCA verzoeken:... Geslaagde PCA verzoeken:... TIJD PERFUSOR STAND (µg/uur) RR POLS ADEMH ALING SPO2 (%) VAS OPMERKINGEN SCORE Geboorte (omcirkelen): spontaan vaginaal / vacuum extractie / tang / sectio Tijd van geboorte:.uur APGAR score baby: Na 1 minuten: Na 5 minuten: Navelstreng bloed ph: Na 10 minuten: Pagina 11