Factsheet Uitwendige Versie

Transcriptie

1 Factsheet Uitwendige Versie Versie 3, augustus 2018 Auteur: Daphne Leeffers 1.1 Aanleiding Actuele ontwikkelingen op het gebied van integrale zorg en ontwikkeling van regionale protocollen over uiteenlopende onderwerpen in de verloskundige zorg, kunnen de aanleiding zijn om factsheets op te stellen. Doel van de factsheets is om verloskundigen een overzicht te geven van de belangrijkste feitelijke gegevens uit beschikbare nationale en internationale richtlijnen, gegevens uit de Perined-database en wetenschappelijke literatuur over een onderwerp wat ter sprake kan komen binnen een verloskundig samenwerkingsverband (VSV). De verkregen gegevens zijn verwerkt en besproken met de werkgroep*. De KNOV heeft de informatie in deze factsheet met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. De factsheet kan door verloskundigen gebruikt worden als hulpmiddel om de discussie te voeren met ketenpartners over de uitwendige versie. 1.2 Inleiding De uitwendige versie is een bewezen effectieve en veilige methode om het aantal stuitliggingen a terme te verminderen. 1, 2 In ongeveer 3-4% van alle à terme zwangerschappen ligt een kind in stuitligging. 3, 4 De kans van slagen van een uitwendige versie is 50% (multipara 60% en nullipara 40%). 1, 5 Een geslaagde versie verkleint de kans op een sectio caesarea bij vrouwen met een kind in stuitligging vergeleken met het niet uitvoeren van een uitwendige versie. 5 Kinderen die via een vaginale stuitbevalling worden geboren hebben meer risico op asfyxie en geboorte trauma echter is er op de lange termijn geen verschil in morbiditeit en mortaliteit. 6 Daartegenover staan de maternale risico s bij een sectio caesarea. In vergelijking met een normale baring heeft een moeder bij een sectio 3 tot 7 maal hoger risico dat zij overlijdt aan de gevolgen van een sectio. De maternale morbiditeit en mortaliteit zijn bij een sectio hoger door de kans op fluxus, infectie en bloedtransfusie echter is er minder kans op incontinentie van urine en flatus. 6 Na een sectio caesarea zijn de maternale risico s in een volgende zwangerschap toegenomen door het litteken in de uterus. Door de stijging van het aantal sectio s wereldwijd van 50% naar 80% en in Nederland van 24% - 60% 7 in de jaren na de Term Breech Trial 8 werd eerder al berekend dat voor het ene kind dat er wordt gered er één moeder een uterus ruptuur krijgt in een volgende zwangerschap en dat ten gevolge daarvan in één van de tien gevallen de baby zal overlijden. 9 Regionaal verschillen de adviezen en beleid ten aanzien van het uitvoeren van de uitwendige versie. De Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen (KNOV) wil door middel van deze factsheet met daarnaast een Time Task Matrix (TTM), een handreiking bieden als hulpmiddel voor het beleid bij uitwendige versie. 1/9

2 De factsheet is samengesteld met behulp van de werkgroep* die deze factsheet heeft ontwikkeld en experts op het gebied van de uitwendige versie** 1.3 Definitie Uitwendige versie is een procedure waarbij de baby naar hoofdligging wordt gemanipuleerd door uitwendige druk Prevalentie/incidentie Bij ongeveer 3-4% van alle a terme zwangerschappen ligt het kind in stuitligging. 3, 4 Bij 30 weken is dit nog rond de 25% waarna het aantal met het vorderen van de zwangerschap afneemt tot 7-16% bij 32 weken en daarna 6, 11 nog verder daalt. 1.5 Risicofactoren Een stuitligging kan spontaan ontstaan maar ook het gevolg zijn van onderliggende maternale of foetale factoren. 3 Contra-indicaties voor de uitwendige versie berusten meestal op consensus en zijn nauwelijks gebaseerd op wetenschappelijke onderbouwing. 5, 12 Uitwendige versie is niet zinvol bij meerlingzwangerschappen en placenta praevia. Een systematische review uit 2013 toont aan dat er brede internationale consensus is over absolute contra-indicaties voor het uitvoeren van een uitwendige versie. Dit zijn achtereenvolgens; abruptio placentae in de anamnese en ernstige pre-eclampsie en HELLP syndroom waarbij de kans op het ontstaan van een abruptio placentae is toegenomen. Bij signalen van foetale nood is een uitwendige versie ook gecontra-indiceerd (bijvoorbeeld afwijkende cortonen, dopplers, ernstige IUGR). 12 In bijna alle wordt ook een oligohydramnion als contra-indicatie beschreven. Behoudens dat de slagingskans van een uitwendige versie bij een oligohydramnion kleiner is, lijkt er geen reden te zijn om vrouwen met een oligohydramnion een uitwendige versie niet aan te bieden. 12 Bij een litteken uterus waarbij er eenmaal een sectio ceasarea is uitgevoerd werd er geen verhoogd risico op complicaties gevonden en kan een uitwendige versie worden overwogen Risico s voor moeder en kind De uitwendige versie, volgens de juiste procedures uitgevoerd, geeft nauwelijks verhoogd risico op complicaties. 1, 2, 13 Er zijn case reports waarin loslating van de placenta en ernstige foetomaternale transfusie worden beschreven maar deze zijn zeldzaam. De kans dat binnen 24 uur na een uitwendige versie een spoedsectio moet worden verricht is 0.5%. De oorzaak is in 90% van de gevallen vaginaal bloedverlies en/of een abnormaal CTG, laat een Cochrane review zien. 13 De bewijskracht van de resultaten uit deze Cochrane review is laag door de beperkte kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken, maar wordt wel sterker doordat ook andere observationele en meta-analyses laten zien dat complicaties van de uitwendige versie zeldzaam zijn. 1, 2 *De werkgroep staat beschreven op pagina 8 ** Expertgroep uitwendige versie, zie 2/9

3 De complicaties die na een uitwendige versie (uitgevoerd na amenorroeduur (AD) > 36 weken) kunnen ontstaan zijn: spontaan breken van de vliezen, bloedverlies, abruptio van de placenta, sectio caesarea, perinatale morbiditeit/mortaliteit en een uterusruptuur. 14 Ook kan er een tijdelijke bradycardie (<10min) ontstaan. Dit wordt gezien als een fysiologische reactie op een uitwendige versie. 1 In Tabel 1 zijn de complicaties na uitwendige versie opgenomen. Bij het uitvoeren van een vroege uitwendige versie tussen weken zwangerschap bestaat er ook een verhoogde kans op een premature partus (RR 1.51, 95% CI ). 3 Maternale risico s Als er geen uitwendige versie wordt verricht is de kans op een sectio 85%. 10 In een systematic review met meta-analyse van 11 (N= ) werd gevonden dat er drie versies nodig zijn om een sectio caesarea te voorkomen. 10 Het absoluut aantal sectio s neemt wel af na een uitwendige versie maar vrouwen hebben, ook na een geslaagde versie, een verhoogde kans op een sectio (RR 1.7, 95% BI ) op basis van niet vorderen van de baring of verdenking foetale nood. 15 Uit een meta-analyse komt dat vrouwen na een geslaagde uitwendige versie ook meer kans hebben op een instrumentele partus in vergelijking met vrouwen die alleen een hoofdligging hebben gehad maar uitkomsten uit een Nederlandse studie toont het tegendeel. 15, 16 Het prospectieve cohort onderzoek van Rosman (2016) 15 toont dat vrouwen na een geslaagde versie minder kans hebben op een instrumentele partus (RR 0.52, 95% BI ) in vergelijking met vrouwen waarbij het kind alleen in hoofdligging heeft gelegen. Neonatale risico s Na % van de uitwendige versies wordt een sectio verricht op basis van een afwijkend CTG en-of bloedverlies. 2, 14 Om één perinatale sterfte te voorkomen moeten 338 sectio s worden verricht. 17 Er is geen significant verschil in morbiditeit en mortaliteit van kinderen na een uitwendige versie. 6 Een overzicht van complicaties na een uitwendige versie zijn opgenomen in tabel 1. Table 1 Complicaties na uitwendige versie uitgevoerd AD>36 weken Complicatie Risico Studie Conclusie (tijdelijke) bradycardie Pooled risico 1.3%, (95% BI ) N=12,999 versies Zeer kleine kans op bradycardie van bijna altijd voorbijgaande aard 0.17%, N=2318 Beuckens et al., 2015 Zeer kleine kans op bradycardie >10 min. Breken van de vliezen 0.05%, 2 keer braken de vliezen na een versie N=2318 Beuckens et al., 2015 Prospectieve observationele studie Zeer kleine kans op het breken van de vliezen 3/9

4 0.2%, N=12,955 Zeer kleine kans op breken van de vliezen Abruptio placentae Pooled risico 0.18% (95% BI ) N=12,999 Zeer klein risico op een abruptio placentae 0.05%, N=2318 Beuckens et al., 2015 Prospectieve observationele studie Zeer klein risico Uitgezakte navelstreng Pooled risico 0.18% (95% BI ) N=12,999 Zeer klein risico Sectio ceasarea Pooled risico 0.35% (95%BI ) N=12,999 Kleine kans op een spoed sectio na uitwendige versie Apgar score < 7 na 1 en 5 minuten RR 0.67, (95% BI ) N = 168, evidence grade very low RR 0.63, (95% BI ) N = 428, evidence grade very low Hofmeyr et al., 2015 Cochrane review, 8, 5 RCT s Geen significante verschillen in apgar scores Opname van de neonaat RR 0.80 (95% BI ) N = 368, evidence grade very low Hofmeyr et al., 2015 Cochrane review, 8, 5 RCT s Geen significant verschil Perinatale sterfte Geen sterfte gerelateerd aan versie, N=2318 Beuckens et al., 2015 Prospectieve observationele studie Geen sterfte geobserveerd binnen 48uur na uitwendige versie Pooled risico 0.19% (95% BI ) N=12,999 Zeer kleine kans op perinatale sterfte 4/9

5 RR 0.39 ( 95% BI ) N=2187, evidence grade low Hofmeyr et al., 2015 Cochrane review, 8 waarvan 5 RCT s Geen significant verhoogde kans op perinatale sterfte 1.7 Screening en beleid Het vaststellen van een stuitligging vindt doormiddel van uitwendig onderzoek plaats. Vervolgens wordt een echo uitgevoerd waarbij ligging, biometrie, placentalokalisatie (uitsluiten placenta praevia) en hoeveelheid vruchtwater wordt bepaald. 4 Bij het bepalen van het type stuitligging wordt gelet op extensie of flexie van de heupen en knieën en de locatie van beide voeten. 6 De volgende typen stuitligging komen voor; volkomen, onvolkomen of voetligging. Bij een volkomen stuitligging (complete breech) liggen de voeten naast de stuit en de benen zijn geflecteerd in de heup en de knie. Bij de onvolkomen stuit (frank breech) liggen de benen langs het lichaam, geflecteerd in de heup en de knie. Een halfonvolkomen stuit is een combinatie van onvolkomen en volkomen stuitligging. Een voetligging (incomplete breech) wordt getypeerd doordat een of beide voeten niet naast maar onder de stuit liggen. Uitwendige versie na 36 weken heeft een slagingskans van 50%. Bij primipara is de kans 40% en bij multipara 60%. 5 Het slagen van een uitwendige versie is afhankelijk van een aantal factoren. De volgende factoren kunnen de kans van het slagen van een versie verhogen: 18 - multipariteit (OR 2.5, 95% BI ) - niet ingedaalde stuit (OR 9.4, 95% BI ) - gebruik van tocolyse (OR 18, 95% BI 12-29) - een palpabel foetaal caput (OR 6.3, 95% BI ) - een maternaal gewicht onder de 65 kilo (OR 1.8, 95% BI ) - placenta posterior (OR 1.9, 95% BI ) - volkomen stuit (OR 2.3, 95% BI ) - vruchtwater index boven de 10 (OR 1.8, 95% BI ) Daarnaast blijkt uit een recente studie van Hutton et al. (2017) 19 dat bij multipara een versie voor de 37 weken ook kan bijdragen aan een succesvolle versie. Voorafgaand aan een versie en ook na een versie worden de foetale harttonen geluisterd en dit kan doormiddel van het gebruik van een doptone of het maken van een CTG. Er is geen specifiek onderzoek waar het beoordelen van de foetale harttonen doormiddel van een doptone is vergeleken met een CTG. Maar er is wel voldoende onderzoek dat het beoordelen van foetale harttonen middels gebruik van een doptone voldoende is voor het opsporen van een afwijkend hartritme. 4 Minimaal vereiste handelingen voor het uitvoeren van een uitwendige versie. 5/9

6 - Controle van de foetale harttonen voor en na het verrichten van de versie door middel van auscultatie met de doptone. Voor de versie gedurende een minuut, na de versie gedurende minimaal twee minuten. Daarna met enige regelmaat de controle van de foetale harttonen herhalen tot 10 a 15 minuten na de versie. Bij afwijkende harttonen de auscultatie niet onderbreken. Indien de afwijkende harttonen 5 minuten of langer aanhouden, volgt verwijzing naar de tweede lijn voor CTG. 4 - Controle van de ligging na versie met echoscopie. 4 - Na het uitvoeren van uitwendige versie is het standaard beleid bij Rhesus-negatieve moeders met Rhesus-positieve kinderen 1000 IU anti-rhesus-(d) immunoglobulinen intra musculair toe te dienen bij iedere versiepoging. 4 - Tocolyse verhoogt de kans op het slagen van een versie en kan worden overwogen als een eerste versie poging mislukt. 5, 20 Echter werd in de studie van Beuckens (2015) geen verschil gezien in succespercentages (n=141, niet significant). Wanneer tocolyse wordt toegepast hebben Bètamimetica (e.g. Salbutamol) de voorkeur boven andere tocolyse. 5 Er werd een significante afname in het aantal sectio s gezien wanneer Bètamimetica werden gebruikt voor versie na een eerdere mislukte versie poging (RR 0.33, 95% CI , N=124). 21 Een contra-indicatie voor het gebruik van Bètamimetica zijn hartafwijkingen en hypertensie. De medicatie is niet effectief bij vrouwen die beta-blockers gebruiken. Bijwerkingen van Bètamimetica zijn palpitaties, tachycardie, flushes, tremor en misselijkheid. Complementaire methodes om een spontane uitwendige versie te bewerkstelligen zijn Moxatherapie, acupunctuur en Rebozo technieken. Van deze methoden is de effectiviteit nog niet voldoende bewezen maar de zwangere kan hiervoor na goede counseling wel voor kiezen. Een recente aanbeveling van het Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG) is vrouwen te informeren over de mogelijkheid tussen weken zwangerschap moxatherapie toe te laten passen door een daarvoor opgeleid professional. 5 Uiteraard moet in de counseling worden meegenomen dat er bij deze termijn ook nog een aanzienlijke kans bestaat dat het kind spontaan naar hoofdligging keert, zeker bij multipara. Anderzijds kan een uitwendige versie als pijnlijk worden ervaren en zelfs een reden zijn om geen uitwendige versie te willen ondergaan. 7 Moxatherapie is een traditionele Chinese therapie om een spontane versie te bewerkstelligen en kan worden toegepast vanaf AD 32 weken. Het is tot op heden onduidelijk hoe moxatherapie precies werkt maar het lijkt foetale activiteit te verhogen. Er zijn geen nadelige effecten voor de zwangerschap gevonden. Er is een onderzoek uit 2013 waarbij 406 laag-risico vrouwen met een afgeweken ligging bij weken zwangerschap werden gerandomiseerd voor moxatherapie, schijn moxatherapie (waarbij moxa werd toegepast maar niet op de juiste manier) of standaard zorg. Er werd een significante toename van het aantal hoofdliggingen gevonden bij vrouwen die moxatherapie kregen in vergelijken met schijn moxatherapie of standaard zorg. (Moxa versus standaard zorg; RR 1.29, 95% CI ). 22 Een Cochrane review uit 2012 (N=1346) 23 liet geen verschil zien in het aantal hoofdliggingen na moxatherapie in vergelijking met geen behandeling. Wanneer moxatherapie werd gebruikt in combinatie met acupunctuur of houdingsadviezen (bijv. knie-borst) werd er wel een toename van hoofdliggingen tijdens de bevalling gezien (moxa met acupunctuur RR 0.73, 95% CI en i.c.m. houdingsadviezen RR 0.26, 95% CI ). De geïncludeerde waren methodologisch van gemiddelde kwaliteit en daarom zijn grote randomized controlled trials nodig om deze verschillen te bevestigen dan wel te ontkrachten. 6/9

7 Uitwendige versie wordt aanbevolen na 37 weken maar kan om pragmatische redenen aan nullipara ook na 36 weken zwangerschap worden aangeboden. 4, 5 De kans dat een stuit bij een multipara nog spontaan keert is hoger dan bij een nullipara. Voor de 36 weken is er een relatie met een verhoogde kans op premature partus en wordt daarom niet aanbevolen (RR 1.51, 95% CI , N=1888). 3 Na 36 weken is de kans 3-7% dat een kind in stuitligging, na een mislukte versie, nog zelfstandig draait. 5 Voor de uitvoering van de uitwendige versie zijn zowel eerste als tweedelijns verloskundigen bevoegd. Bekwaamheid wordt bepaald door het aantal versies die jaarlijks worden uitgevoerd en kan worden ontwikkeld door het volgen van de door de KNOV geaccrediteerde nascholing. Uitwendige versie mag alleen worden uitgevoerd na het uitsluiten van contra-indicaties, uitgebreide counseling van de zwangere en haar partner en informed consent. Maak hierbij ook gebruik van de keuzehulp versie; Wat weten we niet Internationale literatuur maakt meestal geen onderscheid tussen vrouwen met en zonder een medische indicatie en primipara of multipara. Er is meer onderzoek nodig naar de separate groepen. Er is nauwelijks literatuur over de vaardigheden van versiekundigen en over het minimum aantal versies die een professional per jaar moet uitvoeren om bekwaam te zijn en blijven. Er bestaan naast moxatherapie verschillende alternatieve methodes voor het keren van een foetus in stuitligging waaronder de Rebozo techniek, acupunctuur en osteopathie. Onderzoek naar deze methodes is nodig om de effectiviteit te kunnen beoordelen. 1.9 Conclusie Uitwendige versie is een veilige methode die aangeboden dient te worden aan elke zwangere zonder contraindicatie met een kind in stuitligging. De slagingskans is 50% en uitwendige versie vermindert de kans op een sectio en instrumentele partus Aanbevelingen voor interdisciplinaire besprekingen 1. Maak regionale afspraken dat er altijd een uitwendige versie wordt aangeboden bij stuitligging zowel in de eerste als tweede/derde lijn 2. Maak regionale afspraken over het tijdstip (zwangerschapsweken) van uitvoeren van de uitwendige versie en eventuele volgende poging na mislukte versie met of zonder tocolyse. 3. Maak regionale afspraken over de counseling voor uitwendige versie en het gebruik van voorlichtingsmateriaal zoals de cliëntenfolder en keuzehulp versie. 4. Maak regionale afspraken over de routing van de uitwendige versie 5. Maak regionale afspraken over verwijzing en consultatie bij eventuele complicaties, zoals persisterende afwijkende foetale harttonen, buikpijn, bloedverlies en minder leven voelen. 6. Maak regionale afspraken over de monitoring en evaluatie van percentage geslaagde versies en complicaties. 7/9

8 Werkgroep De werkgroep die betrokken is bij de ontwikkeling van ondersteunende producten bestaat uit verloskundigen met een wetenschappelijke opleiding en interesse in richtlijnontwikkeling. In de werkgroep zijn verloskundigen vertegenwoordigd die werkzaam zijn in de eerste en tweede lijn en bij de opleiding. De werkgroep voor deze factsheet bestaat uit: Pien Offerhaus, PhD, onderzoeker/docent lectoraat Midwifery Science, Academie Verloskunde Maastricht Marianne Prins, MSc, docent Academie Verloskunde Amsterdam Groningen Anke Selles, MSc, eerstelijns verloskundige Den Haag Daphne Leeffers, MSc, verloskundige en beleidsmedewerker KNOV Greta Rijninks, MSc, senior beleidsmedewerker KNOV Relinde Walinga, PA klinisch verloskundige Jeroen Bosch Ziekenhuis Anne-Marije Wiersma, MSc, eerstelijns verloskundige Winsum Literatuur 1. Beuckens A, Rijnders M, Verburgt-Doeleman GH, Rijninks-van Driel GC, Thorpe J, Hutton EK. An observational study of the success and complications of 2546 external cephalic versions in low-risk pregnant women performed by trained midwives. Bjog. 2016;123(3): Grootscholten K, Kok M, Oei SG, Mol BWJ, Van Der Post JA. External cephalic version-related risks: a metaanalysis. Obstet Gynecol. ;112(5): Hutton EK, Hofmeyr GJ, Dowswell T. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database Syst Rev. 2015(7):Cd Verburgt GT, Offerhaus P. KNOV-standpunt Uitwendige versie. Bilthoven: KNOV, Impey L, Murphy D, Griffiths M, LK P. External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Term Breech Presentation. Br J Obstet Gyn 2017;124(7):e178-e Overview of issues related to breech presentation: UpToDate. (Geraadpleegd op 27 september 2017). 7. Vlemmix F, Kuitert M, Bais J, Opmeer B, van der Post J, Mol BW, et al. Patient's willingness to opt for external cephalic version. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2013;34(1): Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR, et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet. 2000;356(9239): Visser GH, Rietberg CC, Oepkes D, Vandenbussche FP. Stuitligging: kind versus moeder. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149(40): de Hundt M, Velzel J, de Groot CJ, Mol BW, Kok M. Mode of delivery after successful external cephalic version: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2014;123(6): Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EA. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 7e dr. ed. Maarssen: Elsevier/Bunge, Rosman AN, Guijt A, Vlemmix F, Rijnders M, Mol BW, Kok M. Contraindications for external cephalic version in breech position at term: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(2): Hofmeyr GJ, Kulier R, West HM. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev. 2015(4):Cd Collins S, Ellaway P, Harrington D, Pandit M, Impey L. The complications of external cephalic version: results from 805 consecutive attempts. Br J Obstet Gyn. 2007;114(5): Rosman AN, Vlemmix F, Ensing S, Opmeer BC, Te Hoven S, Velzel J, et al. Mode of childbirth and neonatal outcome after external cephalic version: A prospective cohort study. Midwifery. 2016;39: /9

9 16. De Hundt M, Vlemmix F, Kok M, van der Steeg JW, Bais JM, Mol BW, et al. External validation of a prediction model for successful external cephalic version. Am J Perinatol. 2012;29(3): Vlemmix F, Bergenhenegouwen L, Schaaf JM, Ensing S, Rosman AN, Ravelli AC, et al. Term breech deliveries in the Netherlands: did the increased cesarean rate affect neonatal outcome? A population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(9): Kok M, Cnossen J, Gravendeel L, van der PJ, Opmeer B, Mol BW. Clinical factors to predict the outcome of external cephalic version: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol Hutton EK, Simioni JC, Thabane L. Predictors of success of external cephalic version and cephalic presentation at birth among 1253 women with non-cephalic presentation using logistic regression and classification tree analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96(8): Cluver C, Gyte GM, Sinclair M, Dowswell T, Hofmeyr GJ. Interventions for helping to turn term breech babies to head first presentation when using external cephalic version. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):Cd Impey L, Pandit M. Tocolysis for repeat external cephalic version in breech presentation at term: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Br J Obstet Gyn. 2005;112(5): Vas J, Aranda-Regules JM, Modesto M, Ramos-Monserrat M, Baron M, Aguilar I, et al. Using moxibustion in primary healthcare to correct non-vertex presentation: a multicentre randomised controlled trial. Acupunct Med. 2013;31(1): Coyle ME, Smith CA, Peat B. Cephalic version by moxibustion for breech presentation. Cochrane Database Syst Rev. 2012(5):Cd /9