KLINISCHE VOEDING EN METABOLISME BIJ ACUUT HERSENTRAUMA EN CVA. Kurt Boeykens Verpleegkundig Specialist Nutritie LLL-teacher voor ESPEN

Transcriptie

1 KLINISCHE VOEDING EN METABOLISME BIJ ACUUT HERSENTRAUMA EN CVA Kurt Boeykens Verpleegkundig Specialist Nutritie LLL-teacher voor ESPEN

2 Inhoud Voeding en metabolisme bij: ACUUT HERSENTRAUMA CVA (CHRONISCHE NEUROLOGISCHE ZIEKTEN)

3 ACUUT HERSENTRAUMA 1,5 miljoen per jaar (VS)

4 Primaire schade - Contusie - Bloeding - (Hersen)weefselbeschade Hormonale respons - Catecholamines - Cortisol - Groeihormoon - Insuline Neurochirurgische interventie (craniotomie) - Verminderen intracraniële druk Secundaire schade - Inflammatoire processen - Metabole dysfuctie - Cerebraal oedeem Metabole respons - Energieverbruik - Verliezen/Verbruik: eiwitten, micronutriënten,..

5

6 Acuut hersentrauma Inschatten van TEE is zeer moeilijk Slechtere GCS (Glasgow Coma Scale): TEE Intracraniële hypertensie: TEE Pentobarbital coma/neuromusculaire blokkers: TEE Complicaties Grote stikstofverliezen: Tot 20 gn/dag

7

8 Gevolgen? hypermetabolisme Zwaar trauma: zonder voeding 10-15% spiermassaverlies na 1 week 30% na 2-3 weken Verhoogde mortaliteit en morbiditeit

9 Gevolgen? Spieratrofie/dysfunctie Skeletspieren: functionele rehabilitatie? AH-spieren: risico pneumonie Slikspieren: slikrevalidatie? Aantasting immuunsysteem Urineweginfecties DVT s Doorligwonden LOS

10 Voeden? Hoe? Wanneer?

11 K. Boeykens: Enterale en parenterale voedingsrichtlijnen op de ICU. AZ Nikolaas publicatie 2011.

12 K. Boeykens: Enterale en parenterale voedingsrichtlijnen op de ICU. AZ Nikolaas publicatie 2011.

13

14 SV en/of TPN TPN Meer infectierisico Hyperglycemie Hepatosteasose Galsludge (cholestase) Darmintegriteit 10 x duurder

15

16 RCT, multicentre Vroege TPN-groep N = 2312 Vroege EN zo geen contra-indicatie + glucose 20% Target D1: 400 Kcal Target D2: 800 Kcal Aanvullende of full-tpn vanaf D3 Spoorelementen/vitamines N= 2328 Late TPN-groep Vroeg EN zo geen contraindicatie Glucose 5% = TPN volume/dag in vroege groep Aanvullende of full TPN vanaf D8 Spoorelementen/vitamines

17 Outcomes? Late TPN-groep Mortality = Infections CVVH ICU-stay Mechanical ventilation Hospital stay Costs

18 Subgroepanalyse (n = 517) Vroege TPN-groep EN niet mogelijk of contraindicatie Glucose 20%: D1-D2 TPN vanaf D3 Spoorelementen/vitamines Late TPN-groep EN niet mogelijk of contraindicatie Glucose 5%: D1-D7 TPN vanaf D8 Spoorelementen/vitamines Infecties (P = 0,01) 40,2 % Infecties (P = 0,01) 29,9 %

19 RCT N = 275 EN + SPN vanaf dag 4 Indirecte calorimetrie of Kcal/kg/LG/dag C. Heidegger, M. Berger, C. Pichard et al. Supplemental PN in ICU for optimal energy coverage: improved clinical outcome. CN-supplements 2011

20

21

22 Systematische review 11 studies Trend naar betere outcomes (mortaliteit en functionaliteit) bij vroegtijdig voeden.

23 Waarom verschillen? Zeer heterogene populatie Kwaliteit studies Probleem overvoeding? Berekenen of meten TEE

24 Roland N. et al. Disparate Response to Metoclopramide Therapy for Gastric Feeding Intolerance in Trauma Patients With and without Traumatic Brain Injury. JPEN 2009

25 Praktijk? Vroege opstart EN na HD-stabiliteit Post-pyloor met continue maaghevel zo pentotal coma Semi-elementair (?) TPN wanneer geen enterale toegang Timing? ICP? Nutritionele status? Individuele, MD-benadering

26 CVA

27 Ernstig CVA Dysfagie: geen of beperkte orale voeding mogelijk Eerste keus = EN

28 Vraag Wanneer en hoe moeten we een patiënt met een acuut CVA en (ernstige) dysfagie opstarten met sondevoeding?

29 patiënten in follow-up (6 maanden)

30 Outcome data? Nutritionele status baseline OK 20 % mortaliteit Nutritionele status slecht 37 % mortaliteit + Meer pneumonieën Infecties GI-bloedingen

31 Beperkingen Enkel nutritionele toestand baseline. Geen uniforme assessment tool 60 % simpele observaties (Welke?) 20 % gewogen 16% assessment door een diëtiste

32 Ondervoed? N = 73, acute stroke unit Bepaling voedingstoestand met PG-SGA Retrospectief: outcome data? 19,2 % ondervoed LOS: 13 dagen (vs. 8) Complicaties (50% vs. 14%) Dysfagie (71% vs. 32 %) Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients. CN 2005.

33 Arch of Physical Med. and Rehab.,2005 Prospectieve observationele cohort 830 patiënten na matig tot zwaar CVA Betere outcomes voor groep die vlugger sondevoeding kregen.

34 Timing? 859 patiënten/83 hospitalen/11 landen n = 430: geen SV eerste week n = 429: wel SV eerste week Verschil in mortaliteit, risico op overlijden of zeer slechte gezondheidsstatus na 6 maanden? Geen significant verschil Ondervoed vs goed gevoed??

35 Route? Patiënten die niet kunnen slikken binnen maand na opname. G1: vroege ( 3d) PEG (n = 162) G2: NG-tube (n = 159) Geen verschil in mortaliteit of slechte outcome na 1 maand.

36 Keuze in praktijk? Kost PEG: x 10 (vs. NG-tube) Algemene prognose? Inschatting timing herstel slikact? Ontslag (naar RVT)? Comfort? Fixatie Interactie sonde bij slikrevalidatie? Clinical research: PEG-feeding Tube Placement Following a Stroke: When to Place, When to wait. J. Scolapio et al. NCP 2000.

37 CVA Dysfagie: Orale voeding, onvoldoende, niet mogelijk of onveilig Ondervoed? ASSESSMENT Niet-ondervoed? Overweeg vroege opstart via NG sonde. Berekenen Kcal/eiwit/vocht Opstartschema (MR-bepaling) Hoofdeinde bed hoger Evaluatie slikfunctie zo mogelijk Overweeg opstart SV na ongeveer 1 week via een NG sonde IV vocht Berekenen Kcal/eiwit/vocht Opstartschema (MR-bepaling) Hoofdeinde bed hoger Evaluatie slikfunctie zo mogelijk Na +/-4 weken(?) Overweeg plaatsing PEG indien de recuperatie van de slikfunctie voor voeding en/of vocht onwaarschijnlijk of onvoldoende is.

38 Neurology 2008, rehabilitatie RCT, dubbel-blind 116 ondervoede patiënten post CVA Intensieve nutritionele ondersteuning vs routine Outcomes? Betere functionaliteit (looptesten) Meer zelfstandigheid Sneller ontslag (P < 0,05)

39 Plaatsen NG-sonde Dysfagie! Somnolent, subcomateus of comateus. Geen of verminderde hoestreflex. Dus verificatie juiste positie tip!

40 NG-sonde? Dun (Ch 8-10) Meer comfort Gemakkelijker knikken bij plaatsen Sneller verstoppen (cave medicatie) Minder of niet geschikt voor MR bepaling Dik(ker) (Ch 14) Minder comfort Voordelen = zie nadelen boven

41 AANDACHTSPUNTEN PLAATSING Lengtebepaling: NEX: Neus-oor(Ear)-zwaardvormig aanhangsel (Xiphoïd) Tabel!

42

43 FIXATIE (nasofix ) Neusvleugel/neusseptumnecrose!!!

44

45 PLAATSBEPALING? ph-methode: Optrekken van (maag)aspiraat ph stick met nauwkeurige onderverdeling (per 0,5 éénheden) (Merck) Optrekken kan probleem zijn: vaak extra maatregelen nodig Betrouwbaar

46 ph meting

47 Chronische neurologische ziekten Alzheimer MS Huntington ALS Parkinson Myasthenia gravis

48 Dysfagie Tot 40 % myastenia gravis Tot 84 % bij Alzheimer Tot 50-82% bij Parkinson (end-stage) bij ALS en 100% bij ernstige progessie (end-stage) Tot 44% bij MS (tijdens opstoot) LLL-ESPEN: Nutrition in neurological diseases

49 GEVOLG?

50 Ondervoeding komt veel voor bij neurologische patiënten met dysfagie

51 MALNUTRITION MORBIDITY WOUND HEALING INFECTIONS DEHYDRATATIE COMPLICATONS MORTALITY TREATMENT LENGTH OF HOSPITAL STAY COSTS QoL

52 Bij patiënten met dysfagie is er 93% meer kans op hospitalisatie omwille van aspiratiepneumonie. Dit laatste geeft het hoogste mortaliteitsrisico van alle pneumonieën Robbins J et al. Dysphagia research in the 21 st century and beyond. Proceedings from a Dysphagia Experts meeting, August 21, J Rehabilitation research and developement.39, 2002.

53 Andere oorzaken Polyfarmacie Anorexie Dementie (apraxie, voedselvoorziening) Slechte mondhygiëne Onaangepast dieet Gastroparese Aspiratie (evt. silentieus) = complex proces Reciverende aspiratiepneumonie Depressie (tot 40 %) Afhankelijkheid van derden bij inname (Hand)tremoren, hypertoniciteit, spasticiteit, hyperactiviteit (inname en EE

54