M&I module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen *

Transcriptie

1 M&I module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen * Fase 1. Opzet en voorbereiding (incl. eigen doelenstellingen) 1-3 maanden Eigen doelstellingen Netwerk Praktijkorganisatie Scholing/ NHG praktijkwijzer Opbouw populatie Eerste declaratie o.b.v. aanvraagformulier fase 1 Fase 2. Inventariseren doelgroep (casefinding) 3-9 maanden Screeningsinstrument Percentage kwetsbare ouderen op basis van inventarisatie (casefinding) Tweede declaratie o.b.v. rapportageformulier fase 2 Fase 3. Vervolgacties n.a.v. casefinding Fase 3.a. Diagnoses en zorgbehandelplan binnen 12 maanden Fase 3.b. Follow-up ouderenzorg start binnen 12 maanden tot 24 maanden Percentage kwetsbare ouderen Van de kwetsbare ouderen heeft 60% een zorgbehandelplan na 24 maanden Multidisciplinair overleg Polyfarmacie Aanspreekpunt Eigen doelstellingen Derde declaratie o.b.v. rapportageformulier fase 3 Direct nadat uw praktijk deze M&I-module afrondt bestaat de mogelijkheid om de structureel in de praktijk ingebedde en uit te bouwen resultaten (zoals netwerkvorming of het bijwonen van een MDO) aansluitend te financieren. Dit kan door enerzijds uitbreiding van de formatie van uw POH-S (zie beleid POH-S), anderzijds een z.g. open M&I-module welke u met een inhoudelijke en financiële onderbouwing bij Menzis kunt aanvragen. Daarmee wordt gezorgd dat de resultaten van de module worden geborgd en geen gat valt na afronding van de module. Uw ROS kan u ook ondersteunen bij deze vervolgaanvragen en heeft de beschikking over modellen voor de vormgeving hiervan. Deze laatste zijn ontwikkeld door een werkgroep van Menzis, huisartsenkringen en ROS en in het kader van het partnership Menzis-huisartsenkringen. Menzis heeft het voornemen om na evaluatie van nu lopende pilots de mogelijkheid te bieden tot integrale bekostiging van programmatische ouderenzorg. * Dit is een visuele samenvatting van de M&I module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen. Voor de uitgebreide informatie klikt u op de onderdelen, of kijkt u verder in dit document.

2 M&I Module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen Inhoud 1. Stappenplan Inhoudelijke toelichting Functieprofiel POH Ouderenzorg Samenwerking huisarts - specialist ouderengeneeskunde - geriater Voorbereidingsgroep, deskundigennetwerk en multidisciplinair team Contactgegevens per ROS Verantwoording Inleiding Huisartsen besteden een groot deel van hun tijd aan contacten met oudere patiënten. Een deel van deze ouderen blijft relatief gezond. Voor deze groep is de zorg niet anders dan voor mensen uit andere leeftijdsgroepen. Er zijn ook ouderen die intensieve aandacht nodig hebben. Deze ouderen zijn kwetsbaar en hebben meerdere aandoeningen en beperkingen. Het diagnostisch proces en de behandeling van ziekten wordt bemoeilijkt doordat onderliggende oorzaken verschillende ziekten kunnen geven. Bovendien hebben ouderen andere symptomatologie en kunnen verschillende ziekten en aandoeningen elkaar beïnvloeden. Omdat de kwaliteit van leven belangrijker wordt dan een maximaal mogelijke behandeling van de ziekte vraagt diagnostiek en behandeling een andere insteek. Bij ouderen zijn veel voorkomende beperkingen mobiliteitsproblemen, slecht horen en zien, problemen met de stabiliteit en incontinentie. Geheugenstoornissen en emotionele problemen kunnen in het dagelijks leven leiden tot beperkingen en kwetsbaarheid. Kortom: de zorgvraag van ouderen neemt toe en verandert. Ouderen willen langer zelfstandig wonen, ook wanneer er sprake is van complexe zorg. Dit vraagt meer van de eerstelijnszorg. De module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen is ontwikkeld om aan deze zorgvraag te kunnen voldoen. Deze module bestaat uit drie fasen: 1. Opzet en voorbereiding van de organisatie van samenwerking in een netwerk. 2. Inventariseren van de doelgroep (casefinding) 3. Vervolgacties n.a.v. casefinding en evaluatie. De drie fasen van de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen zijn onafscheidelijk aan elkaar verbonden en worden in deze volgorde uitgevoerd. Op basis van de resultaten van de module kan de huisarts een wijziging voor de POH-S formatie (voor het leveren van de zorg na afloop van de module) indienen. Na de module is immers duidelijkheid over de ouderen populatie en zijn er afspraken gemaakt met de thuiszorgorganisaties, gemeente en/of casemanager dementie. Menzis biedt tevens de mogelijkheid om POH-S formatie boven de norm aan te vragen wanneer de module succesvol is afgerond. Menzis faciliteert hiermee continuïteit, zie voor details het POH-S beleid op de website De POH inzet voor het opzetten van het project kan in deze M&I module worden meegenomen. Deze module is een voorbeeldmodule. De tekst van deze module is opgesteld door een werkgroep van de Begeleidingscommissie M&I op basis van beleidsdocumenten, praktijkervaringen en common sense. Het is uitdrukkelijk niet bedoeld als blauwdruk, wel als voorbeeld van activiteiten die naar het idee van de werkgroep moeten worden uitgevoerd om de zorg voor kwetsbare ouderen op een goede manier te kunnen voorbereiden en leveren. Het is de bedoeling dat de inhoud van deze voorbeeldmodule wordt aangepast aan uw eigen praktijksituatie. Het maakt veel uit of een dergelijk project vanuit een samenwerkingsverband wordt uitgevoerd, of er in de praktijk al een aantal doelgroepspreekuren zijn etc.. Zo zal de coördinatie in een solopraktijk aanzienlijk minder tijd vergen dan in een praktijk met veel zorgverleners. 1

3 1. Stappenplan In onderstaande tabel staan de stappen beschreven voor de module voorbereiding op zorg voor kwetsbare ouderen. Daarnaast staan ook de gemiddelde en maximale tijdsinvesteringen vermeld en de looptijd van deze module (max 24 maanden). Op basis hiervan kunt u een planning en inschatting maken van de investering die van uw praktijk gevraagd wordt en uw begroting opstellen (zie ook 2.8 kosten / investering). Stappenplan Tijdsinvestering Planning 1. Opzet en voorbereiding Maand 1-3 Voorbereiding bestaat onder andere uit: a. Maken van afspraken met de ROS over de ondersteuning, opzet van de module en het in kaart brengen van het netwerk van de zorg voor ouderen. b. Wat wilt u bereiken met deze M&I module, formuleer uw eigen doelstelling. c. Regionaal overleg organiseren en maken van regionale werkafspraken met betrokken disciplines/zorgverleners (voorbereidingsgroep en deskundigennetwerk) m.b.v. NHG Praktijkwijzer. d. Opstellen activiteitenplan. e. Maken van werkafspraken binnen de praktijk. f. Aanpassen praktijkorganisatie. g. Zorgdragen voor voldoende POH capaciteit/maken van afspraken met thuiszorg die wijkverpleegkundige levert voor POH-werkzaamheden. h. Deskundigheidsbevordering, hangt af van scholingsbehoefte bijscholing voor POH/huisarts. i. HIS op orde voor wat betreft ouderenzorg, populatie in beeld (zie NHG PrakijkWijzer Ouderenzorg). De uren per fase gelden voor een normpraktijk Maximaal: 25 uur huisarts 55 uur POH-S 2. Inventariseren doelgroep (casefinding) Maand 3-9 a. Inventariseren van de zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar (afhankelijk van gekozen doelgroep) en ouder en daarnaast alle mensen van 65 jaar en ouder die risico lopen op kwetsbaarheid d.w.z. minimaal twee chronische gezondheidsproblemen hebben. b. Casefinding zal initieel en onderhoudsmatig (= meerdere keren per jaar plaatsvinden). De POH maakt een eerste uitdraai van alle patiënten in het HIS die ouder zijn dan 75 jaar en zelfstandig wonen en van alle patiënten die 65 jaar en ouder zijn en minimaal twee chronische gezondheidsproblemen hebben. c. De doelgroep kwetsbare ouderen met complexe problematiek wordt tweemaal per jaar bepaald en in het HIS gemarkeerd. Voor de huisarts en POH betekent dit meer gestructureerd overzicht in de populatie ouderen en verdere ontwikkeling van de kennis over multimorbiditeit binnen de praktijk. Voor patiënten betekent dit dat medische problemen tijdig gesignaleerd worden en het zorgaanbod beter afgestemd wordt op de behoefte. d. De POH bespreekt de uitkomsten met de huisarts. Vervolgens maakt de huisarts de balans op. e. Product en procesevaluatie en verantwoording rapportageformulier aan zorgverzekeraar. 3. Vervolgacties n.a.v. casefinding a. Diagnose en zorgbehandelplan Maximaal: 4 uur huisarts 82 uur POH-S Per normpraktijk (*3a,a en 3a,b opnemen in begroting fase 2) Binnen 12 maanden 2

4 a. *Indien daartoe aanleiding is, maakt de POH een verdiepingsslag door contact te leggen met de patiënt door bijvoorbeeld een visite te brengen volgens het gespreksprotocol huisbezoek. De POH besteedt aandacht aan een verantwoord medicijngebruik, vraagt naar aanwezige mantelzorg en reeds aanwezige zorg/hulpverleners. De POH gaat na of zich in het huidige hulpverleningsaanbod hiaten bevinden. De POH/huisarts gaat de medische kwetsbaarheid van de ouderen na met een gevalideerd screeningsinstrument (Trazag, Easycare TOS, TFI, GFI of ander instrument als genoemd in NHG Praktijkwijzer). De POH en huisarts stellen op basis van de bevindingen gezamenlijk de diagnose vast, waarbij de huisarts eindverantwoordelijk is. De POH koppelt de resultaten terug aan de huisarts. b. *De huisarts bepaalt of er voor een patiënt een vervolgtraject nodig is (d.w.z. stelt vast dat de oudere patiënt medisch kwetsbaar is). c. Voor de geïndiceerde medisch kwetsbare oudere is een zorgbehandelplan opgesteld, met integrale aanpak waarbij kwaliteit van leven voorop staat. Er wordt hiervoor gebruik gemaakt van het NHG format zorgbehandelplan (SFMPCmodel). Na 1 jaar heeft minimaal 30% van de kwetsbare ouderen een zorgbehandelplan. Na 2 jaar is dit min. 60% d. Onderdeel van het zorgbehandelplan is een sociale kaart per patiënt: vastgelegd wordt wie, waar te bereiken is en welke relatie deze persoon heeft met de patiënt. Hierin wordt tevens aangegeven of er in de regio een dementieketen actief is en of de patiënt vanuit dit netwerk een casemanager heeft. Huisarts past zorgverlening hierop aan (zie invullijst sociale kaart NHG Praktijkwijzer). De afspraken in het zorgplanbehandelplan worden in overleg met de patiënt door de POH/huisarts uitgevoerd en met de patiënt geëvalueerd. e. Indien een grotere groep huisartsen uit één regio intekent op de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen kan het maken van regiogerichte zorgafspraken over diagnostiek en behandeling bij acute geriatrische Gemiddeld: 20 minuten per oudere voor huisarts 3 uur per oudere voor POH-S afhankelijk van populatie Max. 7 uur huisarts Gemiddeld per plan: 20 min. per oudere voor huisarts 45 min per oudere voor POH afhankelijk van populatie Gemiddeld per plan: 30 min per oudere voor POH afhankelijk van populatie 4 uur POH Afhankelijk van situatie problematiek onderdeel uitmaken van het plan van aanpak. b. Follow-up ouderenzorg Start binnen 12 maanden a. Huisarts neemt deel aan Multidisciplinair Overleg Ouderenzorg. Het gaat hierbij om gestructureerd overleg over zorgvragers met zeer complexe problematiek of over complexe problematiek die zich bij meerdere zorgvragers voordoet. Deelnemers hieraan zijn in ieder geval de huisarts, POH/ wijkverpleegkundige, iemand vanuit welzijn (bv. maatschappelijk werker of ouderenadviseur), specialist ouderengeneeskunde of ander zorg/hulpverleners afhankelijk van patiënt en lokale situatie. In hoofdstuk 5 treft u een uitwerking van het MDO aan. b. Er wordt gestreefd naar een geriatrisch netwerk (zie ook hoofdstuk 4). c. Indien het netwerk nog niet gevormd kan worden, wordt consultatiefunctie geborgd middels MDO. Maximaal 36 uur huisarts 36 uur POH-S (12 * 3 uur voor POH en huisarts) Uren afhankelijk van situatie Uren afhankelijk van situatie 3

5 d. Er vindt inventarisatie van nieuwe kwetsbare ouderen plaats, die in fase 1 niet medisch kwetsbaar waren, maar wel enkele aspecten daarvan lieten zien. Dit leidt ertoe dat nieuwe medisch kwetsbare ouderen snel worden opgespoord. Patiënten die nieuw in de praktijk komen worden direct tijdens de intake in kaart gebracht. Zie POH-S beleid voor continuering van follow-up e. Er wordt gestreefd naar gerichte deskundigheidsbevordering voor de huisartsenpraktijk (POH/huisarts) f. Verantwoording via rapportageformulier aan zorgverzekeraar Maximaal 1 uur huisarts 4 uur POH Binnen 24 maanden *In uw begroting kunt u de uren en de daaraan gebonden kosten van activiteiten 3a,a en 3a,b (de activiteiten verdiepingsslag en het bepalen of een vervolgtraject nodig is) opnemen in de begroting/verwachte kosten van fase 2. Deze kosten worden dan versleuteld uit de begroting van fase 3. Feitelijk vindt hiermee in fase 2 een gedeeltelijke voorfinanciering plaats voor fase 3. Zie ook 2.8 voor meer over kosten. 2. Inhoudelijke toelichting 2.1 Beschrijving huidige zorg: huisarts en complexe ouderenzorg De juiste inhoud, organisatie en financiering van de medische zorg voor kwetsbare ouderen is een veelomvattend en complex vraagstuk. In 2010 was het aantal 65 plussers 15,3% van de Nederlandse bevolking. Dit betekent dat er per normpraktijk gemiddeld 360 mensen ouder dan 65 jaar zijn. De gemiddelde prevalentie van kwetsbaarheid boven de 65 jaar is 14,5% bij mannen en 20,7% bij vrouwen. Per normpraktijk zijn gemiddeld 65 ouderen medisch kwetsbaar. Volgens cijfers van het CBS zal de vergrijzingspiek in 2040 haar hoogtepunt bereiken. De medische zorg aan kwetsbare ouderen dient in samenhang te worden gezien met de paramedische zorg, verpleging, verzorging, begeleiding en mantelzorg, maar ook met welzijn en wonen. Hierdoor zijn er zeer veel en diverse zorg/hulpverleners en organisaties bij de hulpverlening aan kwetsbare ouderen betrokken. De financiering van ouderenzorg is versnipperd en er zijn geen of slechts beperkte mogelijkheden om een aantal specifieke werkzaamheden behorend bij huisartsenzorg voor ouderen te declareren. Bovendien is tijd nodig voor het verlenen van ouderenzorg passend binnen de regionale situatie. Hiervoor is het van belang dat de huisarts zicht heeft op lopende projecten/ontwikkelingen in de regio op het gebied van ouderenzorg. De huisarts is generalist in de eerste lijn en kent in veel gevallen de patiënt en zijn omgeving. De huisarts kijkt over ziektegrenzen heen en kan overzien wat de invloed is van psychische en sociale problematiek op de medische problemen. De huisarts is dossierhouder voor het geheel aan zorg en heeft daarnaast het beste overzicht over het medicatiedossier. De meeste patiënten en vooral ouderen hechten aan een vaste huisarts en hebben vertrouwen in hun huisarts. De huisarts is dan ook de persoon om de medische regierol in de ouderenzorg op zich te nemen. De huisarts kan hiervoor taken delegeren aan een eigen POH of eventueel een wijkverpleegkundige die deze functie vervult. Zij kunnen een belangrijke rol spelen bij het vroeg signaleren van problemen en het begeleiden van ouderen hierbij. Huisartsen kunnen ook een medebehandelaar inschakelen wanneer er sprake is van problemen die meer specialistische zorg vragen. De huisarts kan bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde (en/of klinisch geriater) consulteren. De aandachtsgebieden van deze disciplines en samenwerkingsmogelijkheden zijn uitgewerkt in bijlage 2. Het inventariseren van patiënten die risico lopen op medische kwetsbaarheid (casefinding) en het organiseren van de samenwerking in een lokaal netwerk vraagt veel tijd. Een deel van de ouderenzorg kan naast consulten, via M&I verrichtingen gefinancierd worden zoals intensieve zorg thuis of gestructureerde huisartsenzorg in een verzorgingshuis. Er ontbreken nog regelingen voor: - Voorbereiding en organiseren van de samenwerking in een lokaal netwerk; 4

6 - Vroeg signaleren van kwetsbaarheid; - Coördineren van de behandeling bij complexe zorg o.a.: o Het maken van een systematische probleemanalyse en de bijbehorende verslaglegging. o Uitvoeren van diagnostische activiteiten met behulp van gevalideerd screeningsinstrument. o Opstellen, uitvoeren, cyclisch evalueren en bijstellen van een zorgbehandelplan. - Samenwerken met andere disciplines en regie van zorg rondom thuiswonende ouderen o.a.: o Instellen en uitvoeren van trajectbegeleiding/casemanagement; o Instrueren en begeleiden van verplegenden, verzorgenden en mantelzorgers voornamelijk bij de signaliseringsfunctie en o Intercollegiale consulten. De regelingen kunnen samengevoegd worden in deze module ouderenzorg. De module geldt alleen voor zorg die bekostigd wordt vanuit de Zorgverzekeringswet. Activiteiten die hiervoor uitgevoerd moeten worden staan in het stappenplan onder voorbereiding. 2.2 Probleemstelling In de thuissituatie bestaan er voor de ouderenzorg in hoofdlijnen knelpunten met betrekking tot: - Tijdige signalering van problemen en inschakelen van hulp; te late signalering van (medische) problemen door de patiënt zelf, mantelzorgers en eerstelijns hulpverleners; - Coördinatie van zorg; knelpunten ontstaan door fragmentatie van zorgaanbod en te weinig onderlinge afstemming; - Continuïteit van zorgverlening in persoon; medisch kwetsbare ouderen hebben vaak te maken met veel wisselende hulpverleners afkomstig uit diverse disciplines/organisaties; - Hulpverleners kampen met het dilemma autonomie van de patiënt en bemoeizorg en - Benodigde kennis, vaardigheden en attitude. 2.3 Doelstelling - In kaart brengen van alle bij de huisarts ingeschreven zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder en daarnaast alle mensen van 65 en ouder die complexe problematiek, d.w.z. minimaal twee chronische gezondheidsproblemen hebben in uw praktijk. Extra aandacht gaat hierbij uit naar alleenstaanden, mensen met een lage SES en mensen uit achterstandswijken; - Realiseren van zowel tijdige signalering als adequate en afgestemde behandeling van de groep mensen zoals deze onder punt 2.1 vermeld staat; - Het doorlopen van een continue verbetercyclus voor multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen met complexe problematiek en op middellange termijn voor ouderenzorg in totaliteit en - Zorg op maat; individueel zorgbehandelplan besproken met- en aangepast op de situatie van de betreffende oudere. Voor de oudere en zijn/haar mantelzorger is er één aanspreekpunt. 2.4 Te bereiken resultaten - Casefinding is gerealiseerd en vindt onderhoudsmatig plaats (meerdere keren per jaar); - Er is een multidisciplinair overleg gestart en dit wordt gecontinueerd; - De huisarts heeft, indien wenselijk, afspraken gemaakt met de thuiszorg betreffende de inzet van een wijkverpleegkundige. Deze afspraken zijn schriftelijk vastgelegd; - Er is afstemming geweest tussen de huisarts en de gemeente betreffende welzijn/wmo. Deze afstemming is vastgelegd; - De uitvoering van de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen heeft ertoe geleid dat de problemen van kwetsbare ouderen zijn beschreven in een zorgbehandelplan, inclusief sociale kaart, zodat de zorg optimaal georganiseerd wordt en - Er is binnen de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen gewerkt volgens de richtlijnen in de NHG-praktijkwijzer ouderenzorg. Deze praktijkwijzer is gebruikt voor het opstellen van een lokaal protocol, met daarin afspraken over wie doet wat en wanneer. 2.5 Beschrijving nieuwe zorg 1. Inventariseren doelgroep (casefinding): zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder en daarnaast alle mensen van 65 en ouder die complexe problematiek (d.w.z. minimaal twee chronische 5

7 gezondheidsproblemen) hebben. Casefinding vindt plaats als de huisarts vermoedt of een signaal ontvangt dat bij een bepaalde patiënt mogelijk sprake is van kwetsbaarheid. De casefinding bestaat uit een multidomein probleemanalyse gericht op het verkrijgen van een indruk van het functioneren van de patiënt op het somatische, functionele, maatschappelijke, psychische en communicatieve domein. Verdere uitwerking van casefinding is opgenomen in het stappenplan. Hierbij wordt uitgegaan van de volgende definitie van kwetsbaarheid: Kwetsbaarheid, ook wel broosheid of frailty, staat voor gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies aan lichamelijke en geestelijke vitaliteit. Ouderen die aan minimaal twee van de onderstaande criteria voldoen gelden als kwetsbaar: - laag lichaamsgewicht - verminderde longfunctie (als maat voor zwakte) - lichamelijke inactiviteit - verminderd cognitief functioneren - slechtziendheid - slechthorendheid - incontinentie - depressieve symptomen (waaronder zelfrapportage van traagheid en gebrek aan energie) - eenzaamheid - weinig ervaren regie over eigen leven. Hieraan toegevoegd; patiënten die bekend zijn met verminderd uithoudingsvermogen, bepaald copinggedrag, te hoge/sterk afwijkende Body Mass Index en polyfarmacie. 2. Vervolgacties n.a.v. casefinding: waar nodig zal de POH een verdiepingsslag maken door contact te leggen met de patiënt, bijvoorbeeld door een visite te brengen. De medische kwetsbaarheid van ouderen wordt nagegaan door gebruik te maken van een gevalideerd screeningsinstrument. De huisarts en de POH stellen op basis van de bevindingen gezamenlijk de diagnose vast. De huisarts bepaalt of er voor een patiënt vervolgacties nodig zijn. Als een oudere geïndiceerd is als medisch kwetsbaar wordt een zorgbehandelplan opgesteld. Het zorgbehandelplan kent een gestandaardiseerde indeling. Het bestaat uit een medisch behandelplan en een zorgplan waarvan de doelstellingen op elkaar zijn afgestemd. Het opstellen van het medisch behandelplan is de verantwoordelijkheid van de arts. Het opstellen van het zorgplan is de verantwoordelijkheid van de POH/wijkverpleging. Er wordt gebruik gemaakt van het NHG format voor zorgbehandelplan. Een sociale kaart per patiënt is onderdeel van dit plan. De huisarts neemt deel aan Multidisciplinair Overleg Ouderenzorg. Deelnemers aan dit overleg zijn in ieder geval de huisarts, POH/wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker, fysiotherapeut en zo mogelijk specialist ouderengeneeskunde. Met deze nieuwe zorgaanpak wordt een tijdige signalering als adequate en afgestemde behandeling van (medisch) kwetsbare ouderen met complexe problematiek gerealiseerd. 2.6 Doelgroep De module geldt voor alle bij de huisarts ingeschreven zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder (inclusief verzorgingshuisbewoners, indien de module gestructureerde huisartsenzorg in het verzorgingshuis niet wordt gedeclareerd). Verder voor alle mensen van 65 en ouder die complexe problematiek (d.w.z. minimaal twee chronische gezondheidsproblemen) hebben. Extra aandacht gaat uit naar alleenstaanden, mensen met een lage SES en mensen uit achterstandswijken in deze doelgroep. Voor alle mensen die in deze doelgroep vallen geldt dat er sprake is van casefinding. De mate van kwetsbaarheid is voor deelname aan de module Zorg voor kwetsbare ouderen belangrijker dan de biologische leeftijd. 2.7 Randvoorwaarden - Het betreft de doelgroep zelfstandig wonende ouderen van 75 jaar en ouder en daarnaast alle mensen van 65 en ouder die complexe problematiek (d.w.z. minimaal twee chronische gezondheidsproblemen) hebben. Extra aandacht gaat hierbij uit naar alleenstaanden, mensen met een lage SES en mensen uit achterstandswijken; - De module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen wordt bij voorkeur uitgevoerd door een samenwerkingsverband van meerdere huisartsen, waardoor doelmatigheid en kwaliteit zoveel mogelijk gewaarborgd wordt. Indien de module wordt uitgevoerd door een individuele huisarts dient er een toelichting te worden gegeven aan Menzis; 6

8 - De opzet en uitvoering van de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen vraagt een gedegen voorbereiding waarbij samenwerking met andere disciplines en eventueel omliggende huisartsen vereist is. Hiervoor wordt een voorbereidingsgroep en deskundigennetwerk ingericht. Als onderdeel van het stappenplan. Meer informatie hierover treft u aan in hoofdstuk 5; - De uitvoering van de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen sluit in principe aan bij de regionale aanpak. Voor de aanvraag kan hiervoor afstemming en/ of ondersteuning gezocht bij de ROS en/of andere regionale ondersteuningsstructuur; - De huisarts werkt binnen de module Voorbereiding op de zorg voor kwetsbare ouderen samen met zijn POH-er en, indien mogelijk, met de verpleegkundige van de thuiszorg / wijkverpleegkundige die betrokken is bij casefinding en begeleiding van kwetsbare ouderen. Meer informatie over de taakomschrijving van de POH treft u aan in hoofdstuk 3; - De huisarts vervult de regierol. In deze module geeft de huisarts sturing aan het zorgproces en stelt alle hulpverleners in de gelegenheid het resultaat van de ouderenzorg te optimaliseren. De regierol betekent dat het initiatief en eindverantwoordelijkheid bij de huisarts ligt. - De huisarts brengt het HIS voor wat betreft ouderenzorg op orde, zoals uitgewerkt staat in de NHG praktijkwijzer. - Huisartsen die geen gebruik maken van de verzorgingshuismodule/verrichting moeten voor patiënten die in een verzorgingshuis wonen wel gebruik kunnen maken van de module Zorg voor kwetsbare ouderen. - Patiënten die in een verzorgingshuis wonen zijn meestal kwetsbaar. Het uitgangspunt is dat de problemen bij opname in het verzorgingshuis in kaart zijn gebracht, dat er een behandelplan en een sociale kaart aanwezig is. Wanneer huisartsen en verzorgingshuis een samenwerkingsovereenkomst hebben vindt er tevens structureel overleg plaats. Voor patiënten waarvoor de huisarts gestructureerde geneeskundige zorg in het verzorgingshuis in rekening brengt zal casefinding in de meeste gevallen niet nodig zijn. Bewoners in een verzorgingshuis kunnen als extra check wel meegenomen worden in fase 1 (casefinding) van deze module (zie stappenplan). Door het doorlopen van deel 1 van de module Zorg voor kwetsbare ouderen, wordt gecheckt hoe de zorgverlening voor deze ouderen geregeld is. - Er wordt binnen de module Zorg voor kwetsbare ouderen gewerkt volgens de richtlijnen in de NHGpraktijkwijzer ouderenzorg, deze wordt gebruikt voor het opstellen van een lokaal protocol, met daarin afspraken over wie, doet, wat, wanneer. 2.8 Kosten / investeringen In het stappenplan staat een indicatie van de urenberekening voor de module Voorbereiding op zorg voor kwetsbare ouderen. Op basis van dit voorbeeld kunt u een begroting maken voor uw eigen praktijk. Let op dat u de uren uit activiteiten van stap 3a,a en 3a,b (de activiteiten verdiepingsslag en de bepaling vervolgtraject) opneemt in de begroting van fase 2 in plaats van fase 3. In de begroting mogen geen uren inzet van de POH worden meegenomen voor de zorgverlening, wel voor de casefinding en projectopzet. De module kan per kwartaal aangevraagd worden en heeft de looptijd van maximaal 24 maanden. Bij een positieve beoordeling van uw aanvraag ontvangt u een bevestiging met het modulebedrag dat het eerst volgende kwartaal gedeclareerd mag worden. Let op: het genoemde aantal uren in stappenplan is indicatief, gebaseerd op deelname door 1 normpraktijk. Omdat dit soort projecten zich bij uitstek leent voor samenwerking met meerdere praktijken zal in de meeste gevallen kunnen worden volstaan met een lager aantal uren dan het genoemde in het stappenplan omdat de projectmatige activiteiten over meer praktijken kunnen worden verdeeld. Indien u meent meer uren nodig te hebben dan genoemd in het stappenplan vragen wij u dat duidelijk te onderbouwen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een sterk verouderde patiëntpopulatie. 2.9 Evaluatie Per fase worden resultaten opgeleverd ter verantwoording bij Menzis. Menzis zal deze resultaten niet beoordelen op inhoud maar wel op volledigheid van de aan te leveren resultaten. Voor iedere fase afzonderlijk worden de resultaten aangeleverd in het aanvraagformulier (fase 1) of het rapportageformulier (fase 2 en 3). Zie hieronder de inhoud. Om de administratieve lasten te verlagen 7

9 hoeft u geen jaarverslag meer aan te leveren. Op de website vindt u de formulieren die u kunt downloaden, invullen en aan aanleveren per naar huisarts@menzis.nl. 8

10 Fase 1. Aanvraagformulier 1 Naam contactpersoon: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: adres: Naam praktijkhoudend huisarts(en) AGB zorgverlenersnr. en AGB praktijkcode 1 vb. 01/ vb. 01/ Resultaten fase 1. Ontvangt de praktijk GEZ-gelden (Geïntegreerde Eerstelijnszorg)? aantal fte huisartsen aantal patiënten aantal Menzis/Anderzorg/Azivo patiënten 2 Beschrijf de knelpunten rond ouderenzorg in uw praktijk Formuleer uw eigen doelstelling over hetgeen u wilt bereiken met deze module. (In de 3e fase rapporteert u over het resultaat van uw eigen doelstelling.) 3 U hebt een gedegen projectplan voor uzelf opgesteld (eventueel samen met ROS), deze kan Menzis opvragen ter inzage (aanvinken). 4 ingangsdatum - einddatum (is per 1e dag van elk kwartaal mogelijk met looptijd van max. 2 jaar) 5 Totale verwachte kosten (de uitgewerkte begroting meesturen als bijlage, gebruik hievoor het stappenplan): Fase 1: verwachte kosten Fase 2: verwachte kosten Let op u kunt de uren en kosten van activiteiten 3a,a en 3b,b (de activiteiten verdiepingsslag en het bepalen of een vervolgtraject nodig is) opnemen in de begroting van fase 2. Deze kosten worden dan versleuteld uit de begroting van fase 3. Feitelijk vindt hiermee in fase 2 een gedeeltelijke voorfinanciering plaats voor fase 3. Fase 3: verwachte kosten Ja/nee (bij Ja kunt u deze module niet aanvragen) V 9

11 Netwerk 6 Welke partijen/disciplines zijn of worden betrokken in het netwerk waar samenwerkingsafspraken mee zijn gemaakt over wie wat, wanneer doet (zie NHG praktijkwijzer) en gaan nemen deel aan het MDO? Geef de namen van de betrokken zorgverleners. Eerstelijnszorg huisarts POH Apotheker Ergotherapeut POH-GGZ 1e lijns psycholoog Overig.. Welke thuiszorgorganisatie(s), naam instelling(en) Wijkverpleegkundige Specialist ouderengeneeskunde Overig Welke welzijnsorganisatie(s), naam instelling(en) Ouderenadviseur Maatschappelijk werker Overig..of wie mist u in het MDO? Praktijk 7 Welke aanpassing heeft u gedaan in uw praktijkorganisatie voor deze module? Scholing 8 U bent volledig op de hoogte van de inhoud van de NHG praktijkwijzer Hoe gaat of heeft u na- en bijscholing m.b.t. ouderenzorg voor de huisarts(en) en POH vormgeven. Benoem de te volgen of gevolgde nascholing (+datum). In ieder geval in te vullen wanneer hiervoor uren zijn opgenomen in begroting. Populatie 9 Aantal patiënten in de praktijk van 65 jaar en ouder Percentage 65+ (aantal 65+ / totaal aantal patienten) % Aantal patiënten in de praktijk van 75 jaar en ouder Percentage 75+ % Aantal patiënten in de praktijk van 85 jaar en ouder Namen en deelname MDO Vb. naam + MDO Bv. Naam geen MDO bv POH meer uren ja/nee aantal 10

12 percentage 85+ % 10 U bent goed voorbereid, de module sluit aan op uw praktijksituatie en u kunt voldoen aan de voorwaarden die gesteld worden aan v deze module zoals het aanleveren van de resultaten binnen de afgesproken termijn (aanvinken) Menzis vertrouwt erop dat u de gegevens naar waarheid invult en kan vragen om toelichting/inzage van gegevens wanneer zij dat nodig acht. Door het indienen van de aanvraag gaat u akkoord met de in de module genoemde voorwaarden. Fase 2. Rapportageformulier (aanleveren uiterlijk 9 maanden na start) 1 Welk screeningsinstrument gebruikt u? 2 Aantal kwetsbare ouderen op basis van inventarisatie (casefinding) aantal 3 Percentage kwetsbare ouderen (aantal kwetsbare ouderen / aantal 65 plussers) % Fase 3. Rapportageformulier (aanleveren uiterlijk 24 maanden na start) 1 Aantal kwetsbare ouderen (o.b.v. verdiepingsslag door contact met oudere en screeningsinstrument) aantal 2 Percentage kwetsbare ouderen (o.b.v voorgaande vraag: aantal kwetsbare ouderen / aantal 65 plussers) % 3 Voor minimaal 60% van de kwetsbare ouderen is een ingevuld zorgbehandelplan en sociale kaart Ja / nee 4 Indien het antwoord in voorgaande vraag nee is, geef toelichting 5 Hoe vaak heeft een MDO plaatsgevonden? 6 Percentage van de kwetsbare ouderen dat besproken is in het MDO? 7 Heeft de huisarts overleg met apotheker wanneer sprake is van polyfarmacie? 8 Is er voor de kwetsbare oudere en zijn/haar mantelzorg één aanspreekpunt en wie is dit in de meeste gevallen? 9 Resultaat van uw eigen doelstelling 11

13 3. Functieprofiel POH Ouderenzorg Een POH ouderenzorg is een op zichzelf staande functie, met een eigen takenpakket en deskundigheid. Functieprofiel De taken van een POH in de ouderenzorg zijn slechts beperkt te protocolleren. Een POH moet complexe situaties overzien, eigen afwegingen maken en het beleid daarop afstemmen. Daarvoor is functioneren op HBO-niveau noodzakelijk, bij voorkeur in combinatie met een verpleegkundige vooropleiding om zorgproblematiek goed in te kunnen schatten. Bij zorg voor ouderen zijn medische zorg en verzorging en verpleging sterk met elkaar verweven. Ook dat pleit voor verpleegkundige deskundigheid. Een aanvullende scholing in geriatrische problematiek is wenselijk. Takenpakket POH ouderenzorg Het takenpakket van de POH ouderenzorg kan bestaan uit: - Inventariseren en casefinding van kwetsbare ouderen. - Proactieve huisbezoeken. - Farmaceutische zorg, waaronder signaalfunctie, informatie en advies aan patiënt en mantelzorger. - Complexe zorg, zoals het maken van een concept behandelplan, bewaking en coördinatie van het zorg/behandelplan en ondersteuning van de mantelzorg. - Zorg bij dementie; zoals signalering en eerste diagnostiek, ondersteuning mantelzorg en zorgcoördinatie. - Zorg bij psychische problematiek, waaronder signalering en begeleiding bij depressie, angststoornissen, delier en (alcohol)verslaving. - Zorg bij levenseinde problematiek, zoals bespreekbaar maken van dit thema, bij palliatieve zorg de organisatie van de zorg en mantelzorg. - Zorg voor ouderen in achterstandswijken en allochtone ouderen, waaronder signalering en zorgcoördinatie, aansluitend bij specifieke problematiek van deze ouderen. De POH werkt onder verantwoordelijkheid van de huisarts, deze blijft eindverantwoordelijk voor de complexe ouderenzorg. POH of wijkverpleegkundige? Een wijkverpleegkundige kan veel van de taken uitvoeren die voor de POH zijn beschreven. Voorwaarde daarvoor is dat de huisartsenpraktijk en wijkverpleegkundigen nauw samenwerken. Huisartsenpraktijk en thuiszorgorganisaties maken afspraken over inzet van de wijkverpleegkundige voor deze functie (hoeveel uren, onder welke condities en voor welke taken is de wijkverpleegkundige beschikbaar) en de financiering daarvan. De afspraken tussen huisartsenpraktijk en thuiszorgorganisatie worden afgestemd op mogelijk al bestaande afspraken. 4. Samenwerking huisarts - specialist ouderengeneeskunde - geriater Deskundigheid De huisarts is met name generalist en als zodanig expert in het ordenen, kiezen en weglaten. Een belangrijke steun daarbij is de vaak over langere tijd opgebouwde medische voorkennis betreffende de ouderen. Waar eigen kennis en kunde tekortschiet wordt dit opgevangen door consultatie en verwijzing. De specialist ouderengeneeskunde is zowel generalist als specialist. Als generalist bestrijkt hij het brede terrein van zorg en welzijn van ouderen. Als specialist richt hij zich op de intensieve zorgvragen van kwetsbare ouderen met complexe problematiek. De internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater is vooral specialist en als zodanig expert op het terrein van de diagnostiek en behandeling van ouderdomsziekten en comorbiditeit. Populatie De huisarts heeft qua populatie te maken met een vaste groep ouderen van wie een belangrijk deel redelijk gezond en zelfredzaam is en een deel geleidelijk aan steeds meer hulp nodig heeft. Afhankelijk 12

14 van de leeftijdsopbouw van de praktijk kan de grootte van deze groep wel of niet een stempel op de praktijkvoering drukken. De specialist ouderengeneeskunde heeft voornamelijk te maken met een vaste groep in het verpleeghuis opgenomen ouderen met complexe problematiek. Daarnaast ziet hij in wisselende mate andere ouderen in consult, meestal in verzorgingshuizen en mondjesmaat in de thuissituatie. De internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater heeft te maken met naar hem verwezen oudere patiënten die al dan niet klinisch worden geobserveerd of poliklinisch gevolgd. Mogelijke knelpunten in tussengebieden Huisarts en internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater: acute opname van ouderen met complexe problematiek. Door onvoldoende communicatie tussen de huisarts en specialist kunnen ongewenste interventies plaatsvinden. Onjuiste inschatting van opvangmogelijkheden in de thuissituatie kan leiden tot acute heropname. Huisarts en specialist ouderengeneeskunde: tijdig consulteren van een specialist ouderengeneeskunde kan voorkomen dat een oudere zo hulpbehoevend wordt dat het thuis niet meer gaat. Tijdige consultatie van een specialist ouderengeneeskunde kan verlies aan functionele autonomie voorkomen. Internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater: door onvoldoende communicatie over de wensen van de oudere kunnen therapeutische interventies plaatsvinden die geen meerwaarde hebben voor de patiënt en zelfs het lijden vergroten en/of verlengen. Ook onvoldoende aandacht voor cure kan ertoe leiden dat verpleeghuispatiënten zinvolle diagnostiek en behandeling wordt onthouden. Samenwerking binnen geriatrisch netwerk Wanneer bovengenoemde disciplines elkaar actief opzoeken en structurele afspraken maken ontstaat het geriatrisch netwerk. Centraal staat hierbij de regie van de patiënt, ook als de kwetsbaarheid toeneemt en complexe zorg geboden is. 5. Voorbereidingsgroep, deskundigennetwerk en multidisciplinair team Voorbereidingsgroep - Eén à twee huisarts(en) - Praktijkondersteuner huisartsen Eén van bovenstaande functionarissen wordt aangesteld als kartrekker. - Adviseur (van de regionale ondersteuningsstructuur) kan evt. als coördinator optreden. Deskundigennetwerk - Huisarts - Specialist ouderengeneeskunde - Internist ouderengeneeskunde/klinisch geriater - Kaderhuisarts ouderengeneeskunde - Apotheker Multidisciplinair team Multidisciplinair overleg vindt plaats in een vaste samenstelling en op vaste tijden over gezamenlijke patiënten. Het team bespreekt de zorg aan individuele patiënten (inclusief individuele preventie) en geeft aandacht aan het signaleren van knelpunten of tekorten in de zorg. Een hometeam is hiervan een voorbeeld. Hometeams zijn in opzet een breed overleg met veel deelnemers waar alle problemen aan de orde kunnen komen. Zorgteams zijn beperkter van opzet en worden georganiseerd rondom een bepaalde patiëntengroep of problematiek. Een team ouderenzorg: - Bestaat uit een kernteam; huisartsen, POH/wijkverpleegkundige. - Bevat evt. ook fysiotherapeuten (met specialisatie ouderenzorg), maatschappelijk werk, specialist ouderengeneeskunde. - Heeft verbindingen met de medisch specialistische zorg (geriater), welzijn, gemeentelijk WMO-loket. Tips voor het organiseren van dergelijke overleggen zijn te vinden in de NHG PrakijkWijzer Ouderenzorg. 13

15 6. Contactgegevens per ROS ROSET (Twente): (074) OOGG (Gelderse Rivieren/ Gelderse Vallei): Elann (Groningen): Caransscoop (Arnhem, Achterhoek, Oude IJssel): Verantwoording 1. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis. Handreiking, samenhangende zorg in de eerste lijn. LHV, Utrecht (2009). 2. Centraal Bureau voor de Statistiek, Statline, Bevolking; kerncijfers naar diverse kenmerken. 0,50,(l-1)-l&HD= &HDR=G1&STB=T&P=D (maart 2010). 3. Longitudinal Aging Study Amsterdam, 4. Centraal Bureau voor de Statistiek, thema bevolking, vergrijzing. NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2003/ wm.htm (april 2003) 5. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG). Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. KNMG standpunt, KNMG, Utrecht, maart Koopmans, R., Schers, H. Heel de oudere. Echte innovatie van ouderenzorg vraagt om een paradigmaverandering. Medisch Contact 2008, nr. 13, p Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg, NHG, Utrecht maart Gercama, A., Boorsma-Meerman, M. Een driespan voor de ouderenzorg. Afstemming tussen disciplines moet systematisch worden aangepakt. Medisch Contact 2010, nr. 13, p