Als een pilletje niet meer genoeg is

Transcriptie

1 Als een pilletje niet meer genoeg is Jeroen van Vugt Medisch Spectrum Twente Iets over Parkinson n Verstoorde motoriek Trillen (tremor) Stijve spieren Trager Starre mimiek Onduidelijker spreken Moeilijker lopen Gebogen houding Slechte balans, vallen

2 Iets over Parkinson n Verstoorde motoriek Trillen (tremor) Stijve spieren Trager Starre mimiek Onduidelijker spreken Moeilijker lopen Gebogen houding Slechte balans, vallen n Andere verschijnselen Reukverlies Blaascontrole Soms te lage bloeddruk Neiging tot somberheid Vergeetachtigheid Slecht slapen Veel Parkinson klachten veroorzaakt door dopamine tekort Dopamine en Parkinson n Dopamine is een boodschapperstof in de hersenen n Dopamine zorgt dat belangrijke hersengebieden goed blijven draaien ( smeerolie ) n Wat kunnen we aan het dopamine tekort doen?

3 Olie bijvullen! n Levodopa (bijv. Sinemet, Madopar, Duodopa) Wordt in de hersenen omgezet in dopamine n Dopamine agonisten (bijv. Sifrol, Requip, apomorfine) Stoffen die lijken op het natuurlijk dopamine Dopamine medicatie Honeymoon fase n Goed effect op traagheid, stijfheid n Matig effect op tremor n Weinig effect op o.a. valneiging, freezing ZIEKTEDUUR Wearing off n Steeds minder effectief n Dosis verhogen, vaker per dag n Steeds meer symptomen die niet door het dopamine tekort komen Late complicaties n Overtollige bewegingen (=dyskinesieën) n Responsfluctuaties n Verwardheid, hallucinaties, gedragsstoornissen

4 Responsfluctuaties n Snelle wisselingen tussen ON en OFF fase n Voorspelbaar en/of onvoorspelbaar Doel behandeling: dopamine op het goede niveau krijgen TE VEEL DOPAMINE Dopamine spiegel TE WEINIG DOPAMINE GOED OFF 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00

5 Later stadium van Parkinson: het goede niveau wordt krapper TE VEEL DOPAMINE OVERBEWEEGLIJK VERWARD Dopamine spiegel TE WEINIG DOPAMINE GOED OFF 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00 Wat te doen als pillen niet meer goed helpen? n Aanpassen medicatie schema: Vaker per dag een lagere dosis Tabletten/pleister met een langere werkingsduur Tabletten die de afbraak van dopamine remmen Combinatie van medicijnen

6 Wat te doen als pillen niet meer goed helpen? n Aanpassen medicatie schema: Vaker per dag een lagere dosis Tabletten/pleister met een langere werkingsduur Tabletten die de afbraak van dopamine remmen Combinatie van medicijnen 08:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 Madopar Dispers 125 mg tab. 1 z.n. 1-2 extra Madopar 125 mg tab Comtan 200 mg tab Madopar HBS 125 mg tab. 2 Requip Modutab 2 mg tab. 1 1 Requip Modutab 8 mg tab. 1 1 Symmetrel 100 mg tab domperidon 10 mg tab. 1 1 minrin 0,2 mg tab. 1 Medicijnschema wordt te ingewikkeld Moeilijk te combineren met voeding (eiwitten) Werking wordt steeds minder goed voorspelbaar Wat te doen als pillen niet meer goed helpen? n Aanpassen medicatie schema: Vaker per dag een lagere dosis Tabletten/pleister met een langere werkingsduur Tabletten die de afbraak van dopamine remmen Combinatie van medicijnen n Diepe hersenstimulatie (DBS) n Pomp therapie

7 Wat te doen als pillen niet meer goed helpen? n Aanpassen medicatie schema: Vaker per dag een lagere dosis Tabletten/pleister met een langere werkingsduur Tabletten die de afbraak van dopamine remmen Combinatie van medicijnen n Diepe hersenstimulatie (DBS) n Pomp therapie Diepe hersenstimulatie (DBS) n Electrische stimulatie van bepaalde hersengebieden met een pacemaker n Deze gebieden gaan hierdoor normaler werken n Gevolgen: Minder tremor Minder stijfheid Minder traagheid Minder overbeweeglijkheid Minder respons fluctuaties Vaak ook minder medicijnen nodig

8 Wanneer DBS? n Onvoldoende verbetering van motoriek door medicatie n Hinderlijke overbeweeglijkheid ( dyskinesie ) n Respons fluctuaties Wanneer geen DBS? n Slechte algehele conditie, andere ernstige aandoening n Geheugenklachten, dementie n Somber, depressief n Erg onduidelijke spraak n Problemen met de balans / vallen n Atypisch parkinsonisme (=ziektes die lijken op Parkinson, maar het niet zijn)

9 Screening vóór de operatie n Hersenscan (MRI) n Testdag zonder en met medicijnen n Gesprek neurochirurg n Geheugenonderzoek n Onderzoek naar depressiviteit n Bespreken van verwachtingen n Multidisciplinair overleg De stimulator

10 Risico s van DBS n Door de operatie: Verkeerd geplaatste elektrode Bloeding in de hersenen Infectie Tijdelijke verwardheid n Door de hersenstimulatie: tintelingen dubbelzien onduidelijker spreken verslechtering lopen/balans meer geheugenklachten gedragsveranderingen, somberheid 2% 3% risico op ernstige bijwerkingen

11 DBS centra in Nederland AMC Amsterdam UMC Groningen MST Enschede St. Elisabeth Tilburg UMC Maastricht Haga Den Haag Wat als DBS geen optie is? n Aanpassen medicatie schema: Vaker per dag een lagere dosis Tabletten/pleister met een langere werkingsduur Tabletten die de afbraak van dopamine remmen Combinatie van medicijnen n Diepe hersenstimulatie (DBS) n Pomp therapie

12 Wat als DBS geen optie is? n Aanpassen medicatie schema: Vaker per dag een lagere dosis Tabletten/pleister met een langere werkingsduur Tabletten die de afbraak van dopamine remmen Combinatie van medicijnen n Diepe hersenstimulatie (DBS) n Pomp therapie Apomorfine onder de huid (ApoGo) Levodopa in de darm (Duodopa) Later stadium van Parkinson: het goede niveau wordt krapper TE VEEL DOPAMINE OVERBEWEEGLIJK VERWARD Dopamine spiegel TE WEINIG DOPAMINE GOED OFF 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00

13 Pomp therapie: Continue dopaminerge stimulatie TE VEEL DOPAMINE OVERBEWEEGLIJK VERWARD Dopamine spiegel TE WEINIG DOPAMINE GOED OFF 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00 Apomorfine = dopamine agonist n Voordeel: Krachtig Werkt snel n Nadeel: Kan alleen via injectie onder de huid gegeven worden Sommige mensen verdragen het niet (bloeddrukdaling) n Twee toedieningsvormen: Pen Pompje

14 Apomorfine pen: Geschikt voor snelle behandeling off periode Apomorfine pomp: Geschikt voor continue dopaminerge stimulatie

15 Apomorfine pomp Starten met apomorfine n Testen tijdens dagopname Werkt het bij u? Verdraagt u het goed? Met Apo-go pen naar huis, of inplannen voor pomp n Instellen van juiste pompstand: Tijdens opname van 1-2 weken Daarna zo nodig aanpassen op polikliniek

16 n Aanpassen medicatie schema: Vaker per dag een lagere dosis Tabletten/pleister met een langere werkingsduur Tabletten die de afbraak van dopamine remmen Combinatie van medicijnen n Diepe hersenstimulatie (DBS) n Pomp therapie Apomorfine onder de huid (ApoGo) Levodopa in de darm (Duodopa) n Aanpassen medicatie schema: Vaker per dag een lagere dosis Tabletten/pleister met een langere werkingsduur Tabletten die de afbraak van dopamine remmen Combinatie van medicijnen n Diepe hersenstimulatie (DBS) n Pomp therapie Apomorfine onder de huid (ApoGo) Levodopa in de darm (Duodopa)

17 Duodopa is een suspensie / gel met levodopa Duodopa wordt met een constante snelheid in de twaalfvingerige darm gepompt

18 Voordeel: n Stabiele dosis over de dag n Geen tabletten meer Risico s: n Ontsteking rond opening n Verplaatsing slangetje n Polyneuropathie Hoe te kiezen? DBS Duodopa Apomorfine

19 Hoe te kiezen? n Meest effectief n Minste bijwerkingen n Voorkeur patiënt? n Voorkeur / ervaring dokter Effectiviteit van DBS, apomorfine, Duodopa DBS Apomorfine Duodopa Responsfluctuaties Ja Ja Ja Dyskinesie Ja Ja Ja (?) Traagheid/stijfheid ondanks optimale medicatie Tremor ondanks optimale medicatie Ja Nee Nee Ja Nee Nee

20 Bijwerkingen niet goed te vergelijken DBS n Operatierisico n Geheugen / concentratie n Stemming n Spraak n Vallen Apomorfine n Dopamine bijwerkingen n Misselijkheid n Lage bloeddruk n Slaperig n Bulten onder de huid Uw mening telt! Duodopa n Dopamine bijwerkingen n Risico plaatsing sonde n Infectie rond de sonde n Losraken sonde n Polyneuropathie