Wilt u toegang (aankruisen wat van toepassing is, meerdere opties mogelijk*):

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Overeenkomst toegang CLIËNTPORTAAL Het aanvraagformulier kan worden opgestuurd naar: De Rijnhoven T.a.v. Zorgadministratie Postbus 11, 3480 DA HARMELEN Dit formulier is bedoeld voor het aanvragen van toegang tot het Cliëntportaal voor de cliënt of bewoner, verder te noemen cliënt, diens vertegenwoordiger of een gemachtigde. Ook kan met de bijlage/het formulier Beëindiging machtiging toegang Cliëntportaal een machtiging worden stopgezet. Wilt u toegang (aankruisen wat van toepassing is, meerdere opties mogelijk*): 0 voor cliënt, vul dan bijlagen 1 en 4 volledig in 0 voor een gemachtigde, vul dan bijlagen 2 en 4 volledig in Er is sprake van een gemachtigde indien de cliënt een ander persoon machtigt om toegang te verkrijgen tot het ECD met het op naam van de cliënt gestelde account. 0 voor wettelijke vertegenwoordiging, vul dan bijlagen 3 en 4 volledig in Er is sprake van wettelijke vertegenwoordiging indien de cliënt wilsonbekwaam is. Houdt u bij het invullen van de gegevens over wettelijke vertegenwoordiging op bijlage 3 dezelfde persoon aan als bij De Rijnhoven reeds bekend/aangemeld is, indien van toepassing. * Het is mogelijk dat u zowel toegang aanvraagt voor cliënt als voor een gemachtigde. In dat geval vult u bijlagen 1, 2 en 4 in.

2 Bijlage 1: CLIËNT - toegang tot Cliëntportaal Ondergetekende, cliënt bij De Rijnhoven, Naam cliënt.. Geboortedatum.. adres.. Mobiel.. Let op: alle velden zijn verplicht, graag volledig invullen a.u.b. Het mobiele nummer is verplicht in verband met SMS verificatie bij inloggen. welke aanvraag doet voor digitale toegang tot zijn/haar Elektronisch Cliënten Dossier (ECD), verklaart zicht te houden aan de in bijlage 5 opgenomen rechten en plichten overeenkomst toegang Cliëntportaal...,. [plaats ondertekening], [datum] Handtekening Cliënt

3 Bijlage 2: GEMACHTIGDE - toegang tot Cliëntportaal Ondergetekende, cliënt/vertegenwoordiger bij De Rijnhoven, Naam cliënt... Geboortedatum... of Naam vertegenwoordiger... Geboortedatum... verklaart dat gemachtigd is tot digitale toegang in zijn/haar Elektronisch Cliënten Dossier (ECD): Naam gemachtigde. Relatie tot cliënt. Geboortedatum. Adres. Postcode-Woonplaats. adres. Mobiel. Let op: alle velden zijn verplicht, graag volledig invullen a.u.b. Het mobiele nummer is verplicht in verband met SMS-verificatie bij inloggen. Gemachtigde verklaart de toegangsrechten te zullen uitoefenen conform de in de bijlage 5 opgenomen rechten en plichten overeenkomst toegang Cliëntportaal. Identificatiecheck gemachtigde Let op! Dit dient ingevuld te zijn door een medewerker van De Rijnhoven vóórdat het aanvraagformulier naar Zorgadministratie gaat. Kijk voor meer informatie in de begeleidende brief. Soort identiteitsbewijs Nummer identiteitsbewijs Identificatiecheck uitgevoerd door... Naam en functie medewerker... Handtekening / paraaf [handtekening cliënt of gemachtigde].., [plaats ondertekening], [datum]

4 Bijlage 3: VERTEGENWOORDIGING - toegang tot Cliëntportaal Omdat cliënt: Naam Geboortedatum die als cliënt aan de zorg en/of behandeling van De Rijnhoven is toevertrouwd, naar het oordeel van De Rijnhoven c.q. naar het oordeel van tot dat oordeel geautoriseerde derde c.q. de rechter onvoldoende in staat is zijn/haar wil te bepalen, is uit de kring van partner/naasten/familie een wettelijk vertegenwoordiger aangewezen om namens de cliënt de cliëntenrechten jegens De Rijnhoven uit te oefenen. Daaronder valt tevens de toegang tot het Cliëntportaal. Ondergetekende verklaart de toegangsrechten te zullen uitoefenen conform de in de bijlage 5 opgenomen rechten en plichten overeenkomst toegang Cliëntportaal. Vertegenwoordiger Naam... Relatie tot cliënt... Geboortedatum... Adres... Postcode-Woonplaats.. adres... Mobiel... Let op: alle velden zijn verplicht, graag volledig invullen a.u.b. Het mobiele nummer is verplicht in verband met SMS-verificatie bij inloggen. Identificatiecheck vertegenwoordiger Let op! Dit dient ingevuld te zijn door een medewerker van De Rijnhoven vóórdat het aanvraagformulier naar Zorgadministratie gaat. Kijk voor meer informatie in de begeleidende brief. Soort identiteitsbewijs. Nummer identiteitsbewijs. Is identificatiecheck uitgevoerd? Ja / Nee Identificatiecheck uitgevoerd door.. Naam en functie medewerker.. Handtekening / paraaf..... [handtekening vertegenwoordiger].., [plaats ondertekening], [datum]

5 Bijlage 4 - Eenmalige incassomachtiging (SEPA) Cliëntportaal Gewenst aantal accounts (gebruikers):. Ondergetekende machtigt hierbij, De Rijnhoven (incassantnummer NL38ZZZ ) om van zijn/haar bankrekening het bedrag van.. (aantal accounts) x 75,- = af te schrijven voor betaling van de toegang tot het Cliëntportaal. Heeft u al eerder zorg afgenomen bij De Rijnhoven en in dat kader toegang gehad tot het Cliëntportaal van De Rijnhoven? 0 Ja 0 Nee Indien u eerder toegang heeft gehad wordt de bijdrage voor het account niet nogmaals in rekening gebracht. U hoeft dan uw rekeningnummer niet in te vullen. Datzelfde geldt als u al andere producten van ons afneemt. U ontvangt dan van ons een verzamelnota. Gegevens rekeninghouder IBAN (rekeningnr.) :.. Ten name van: Naam.. Adres.. Postcode-Woonplaats adres.. Ondertekening voor akkoord door cliënt of financieel contactpersoon: Naam.. Adres.. Postcode-Woonplaats adres...., [plaats ondertekening], [datum] Handtekening Cliënt of Financieel Contactpersoon

6

7 Bijlage 5: RECHTEN EN PLICHTEN - overeenkomst toegang Cliëntportaal Stichting De Rijnhoven, gevestigd te Harmelen, verder te noemen: De Rijnhoven, vertegenwoordigd door de Raad van Bestuur en cliënt/bewoner, verder te noemen: de cliënt OVERWEGEN: - De Rijnhoven legt de zorginhoudelijke, (para)medische en welzijnsgegevens van cliënten die aan haar zorg worden toevertrouwd vast in een cliëntdossier. Dit dossier -Elektronisch Cliënten Dossier (ECD)- wordt digitaal bijgehouden; - Zij wil haar cliënten ook digitaal toegang tot dit dossier verstrekken; - Vanwege te waarborgen cliëntenbelang en de belangen van de zorgorganisatie bij een deugdelijke [dossier]organisatie, dienen over de toegang van de cliënt tot dit Cliëntportaal afspraken gemaakt te worden. KOMEN OVEREEN: 1. Toegang tot Cliëntportaal 1a. De Rijnhoven verleent de cliënt toegang tot de op zijn of haar behandeling en verzorging betrokken gegevens door aan de cliënt een gebruikersnaam en wachtwoord [verder: account] ter beschikking te stellen. 1b. Deze accountgegevens worden de cliënt per brief toegezonden. 2. Machtiging 2a. Indien de cliënt een ander persoon machtigt om toegang te verkrijgen tot het Cliëntportaal, verplicht de cliënt zich daarvan, vóór de aanvang daarvan, mededeling te doen op bijgaand machtigingsformulier - bijlage 2, zodat De Rijnhoven van de identiteit en personalia van de gemachtigde op de hoogte is en deze vooraf door een identificatiecheck kan controleren. 2b. De cliënt kan deze machtiging op ieder moment beëindigen en zal De Rijnhoven hiervan omgaand schriftelijk op de hoogte stellen via het beëindigingsformulier machtiging toegang Cliëntportaal (

8 3. Wilsonbekwaamheid 3a. Indien de cliënt naar het oordeel van De Rijnhoven c.q. naar het oordeel van tot dat oordeel geautoriseerde derde c.q. de rechter wilsonbekwaam is, zal De Rijnhoven zich voor wat het gebruik van het Cliëntportaal betreft met de echtgeno(o)t(e), naasten c.q. familie verstaan, met de vraag of één van hen de toegang tot het Cliëntportaal wenst te krijgen. 3b. In het geval er uit die kring een wettelijk vertegenwoordiger wordt aangewezen dient deze hiervan mededeling te doen op bijgaand vertegenwoordigingsformulier - bijlage 3, en zich tegenover De Rijnhoven adequaat te identificeren en worden aan deze vertegenwoordiger de accountgegevens beschikbaar gesteld. Zulks geldt net zo indien de rechter een vertegenwoordiger [mentor/curator] aanstelt. Namens de cliënt worden alsdan de rechten terzake het cliëntendossier door deze vertegenwoordiger uitgeoefend. 3c. Voor deze vertegenwoordiger gelden alle rechten en plichten voortvloeiend uit deze overeenkomst. 4. Gebruik cliëntenportaal 4a. De cliënt, gemachtigde of vertegenwoordiger gebruikt het cliëntenportaal zonder schade toe te brengen aan de techniek van het programma, de beveiliging en de programmatuur. De cliënt zal voorts geen software gebruiken die de normale werking van het cliëntenportaal zou kunnen verstoren of zou kunnen belasten en is alert op het voorkomen van het verspreiden van virussen. 4b. De cliënt, gemachtigde of vertegenwoordiger zal geen berichten via het cliëntenportaal verspreiden die geen betrekking hebben op de individuele zorg en behandeling van zichzelf [in de ruimste zin van het woord]. 4c. De cliënt, gemachtigde of vertegenwoordiger kan van het cliëntenportaal tijdelijk geen gebruik maken als De Rijnhoven het cliëntenportaal onderhoudt c.q. repareert. 4d. De cliënt, gemachtigde of vertegenwoordiger gaat prudent met de dossiergegevens om. 5. Einde toegang tot Cliëntportaal 5a. Indien de zorg/behandelovereenkomst met de cliënt wordt beëindigd, eindigt enkele dagen na beëindiging van de zorg (+/-een week) de toegang tot het Cliëntportaal. 5b. Indien het gebruik door de cliënt of door haar/zijn gemachtigde van het Cliëntportaal tot een situatie leidt welke de adequate zorg en behandeling van de cliënt of andere cliënten bemoeilijkt of in de weg staat, zulks ter beoordeling van De Rijnhoven, kan De Rijnhoven de toegang tot het Cliëntportaal opschorten of beëindigen.