Aanvraagformulier voor retroactieve tegemoetkoming voor de loonkosten voor de individuele huisarts

Transcriptie

1 Aanvraagformulier voor retroactieve tegemoetkoming voor de loonkosten voor de individuele huisarts Dit formulier moet ten laatste op 30 juni 2012 opgestuurd worden naar het Participatiefonds, ofwel via met een bewijs van ontvangst, ofwel via de post (in dat geval geldt de poststempel met 30 juni 2012 als deadline) I. IDENTITEIT AANVRAGER 1. Als natuurlijk persoon Postcode: Datum erkenning RIZIV: Inschrijvingsnummer RIZIV: Ondernemingsnummer: Installatieplaats: Nr.: Postcode: Fax: GSM: Bus: Gemeente: Rekeningnummer: IBAN BIC Aantal globaal medische dossiers in beheer: Jaar van tewerkstelling van de Referentiejaar voor het aantal administratief bediende GMD Aantal GMD* * Minimum 150 GMD 2. Als rechtspersoon Identiteit: Naam entiteit Juridische vorm Datum van oprichting Ondernemingsnummer: Page 1 of 10

2 Maatschappelijke zetel: Straat/plein/laan (te verduidelijken) Postcode Gemeente Tel. Fax Nr. + bus Installatieplaats: Straat/plein/laan (te verduidelijken) Postcode Gemeente Tel. Fax Nr. + bus Vertegenwoordiging: Afgevaardigd bestuurder of zaakvoerder: Rekeningnummer: IBAN BIC Huisarts die deel uitmaakt van de vennootschap: Postcode: Datum erkenning RIZIV: Inschrijvingsnummer RIZIV: Ondernemingsnummer: Fax: GSM: Aantal globaal medische dossiers in beheer: Jaar van tewerkstelling van de Referentiejaar voor het aantal administratief bediende GMD Aantal GMD* * Minimum 150 GMD Page 2 of 10

3 II. GEGEVENS VAN DE ADMINISTRATIEF BEDIENDE 2008: Jaar van tewerkstelling van de administratief bediende Administratief bediende 1 Administratief bediende 2 Administratief bediende 3 Page 3 of 10

4 Administratief bediende 4 Administratief bediende 5 Administratief bediende : Jaar van tewerkstelling van de administratief bediende Administratief bediende 1 Page 4 of 10

5 Administratief bediende 2 Administratief bediende 3 Administratief bediende 4 Page 5 of 10

6 Administratief bediende 5 Administratief bediende 6 Page 6 of 10

7 2010: Jaar van tewerkstelling van de administratief bediende Administratief bediende 1 Administratief bediende 2 Administratief bediende 3 Page 7 of 10

8 Administratief bediende 4 Administratief bediende 5 Administratief bediende 6 Page 8 of 10

9 III. AF TE LEVEREN DOCUMENTEN 1 Een kopie van de arbeidsovereenkomst afgesloten met de administratief bediende, met hierin een duidelijke omschrijving van de taken van de werknemer die te maken hebben met het onthaal en praktijkbeheer. 2 Attest van de sociale kas met bevestiging van het barema (ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk), het jaar van ontvangst van de vergoeding door de bediende + het percentage VTE van de tewerkstelling + jaarloon 3 Bewijs van definitieve erkenning als huisarts (inschrijvingsnummer RIZIV) 4 Kopie identiteitskaart aanvrager (natuurlijk persoon) 5 kopie identiteitskaart(en) van de administratieve bediende(s) 6 In geval van vennootschap: de statuten waaruit blijkt wie de vennootschap mag vertegenwoordigen + eventuele wijzigingen IV. VERKLARING OP EER Ondergetekende aanvrager punt I bevestigt naleving van de volgende punten: Ondergetekende bevestigt dat de verklaringen en alle documenten, voorgelegd voor het onderzoek van de aanvraag oprecht en juist zijn en verbindt zich er toe het Participatiefonds onmiddellijk in kennis te stellen van iedere wijziging die zich zou voordoen in de elementen vermeld in deze aanvraag. Elke valse verklaring brengt het recht van het Participatiefonds met zich mee om het onderzoek van het dossier te stoppen en de gemaakte kosten in te vorderen. Ondergetekende verklaart dat de meegedeelde loonkosten waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd, betrekking hebben op een werknemer die is tewerkgesteld met een arbeidsovereenkomst die een loon garandeert ten minste in overeenstemming met het barema vastgesteld door het paritair comité bevoegd voor de tewerkstelling van een bediende die belast is met het onthaal en het praktijkbeheer in een huisartspraktijk. Ondergetekende bevestigt eveneens dat het meegedeelde jaarloon voor de administratief bediende overeenstemt met de werkelijk door de huisarts gedragen loonkost voor de bijstand in het onthaal en het administratief beheer, verleend in de loop van het voorgaande jaar, in het bijzonder rekening houdend met het bedrag van elke andere tegemoetkoming van gelijk welke overheid die een vermindering van de globale loonkosten tot gevolg heeft. Ondergetekende verklaart gebruik te maken van een gelabeld elektronisch medisch dossier. Page 9 of 10

10 III. HANDTEKENING Gedaan te: Bij de handtekening moet handgeschreven "gelezen en goedgekeurd" worden toegevoegd. Page 10 of 10