Development of quality indicators for appropriate antibiotic use in daily hospital practice

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Development of quality indicators for appropriate antibiotic use in daily hospital practice van den Bosch, C.M.A. Link to publication Citation for published version (APA): van den Bosch, C. M. A. (2016). Development of quality indicators for appropriate antibiotic use in daily hospital practice. General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 03 Jul 2019

2 Chapter Appendices

3 Chapter Een gedeelte van deze samenvatting is eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie 1. Deze samenvatting geeft een overzicht van de verschillende hoofdstukken (1 t/m 7) van dit proefschrift. De hoofdstukken worden hieronder afzonderlijk, maar ook in onderlinge samenhang besproken. Hoofdstuk 1 Inleiding - antibiotica resistentie De ontdekking van de antibiotica in de jaren dertig van de vorige eeuw veroorzaakte een dramatische afname van de mortaliteit van infectieziekten doordat het effectief behandelen van bacteriële infecties mogelijk werd. Antibiotica, vaak ook wel wonder drugs genoemd, hebben hierdoor de gezondheidszorg in de twintigste eeuw fundamenteel veranderd 1,2. Vandaag de dag zijn antibiotica niet meer weg te denken uit de moderne geneeskunde. Het uitvoeren van grote operaties, orgaantransplantaties, plaatsen van protheses en chemotherapie zou niet mogelijk zijn zonder een effectieve behandeling voor bacteriële infecties 1,2. Dit succesverhaal kent echter een keerzijde. Het veelvuldig gebruik van antibiotica is de belangrijkste oorzaak van het ontstaan van resistente micro-organismen. Dit brengt de effectiviteit van de wonder drugs in gevaar 3. Naast de humane geneeskunde, draagt ook het gebruik van antibiotica in de veterinaire sector, en in de land- en tuinbouw fors bij aan het ontstaan van resistente micro-organismen 2. Ondanks bekendheid met het resistentieprobleem neemt wereldwijd het antibioticagebruik en daarmee ook de antibioticaresistentie nog steeds toe. Dit gaat gelijktijdig gepaard met een forse afname van ontwikkeling van nieuwe antibiotica. Beide zijn een grote bedreiging voor de volksgezondheid 4,5. Een voorbeeld is de opkomst van carbapenem-resistente Enterobacteriaceae die ernstige infecties met een hoge mortaliteit kunnen veroorzaken. Hiermee lijken we aan het begin van een postantibiotisch tijdperk te staan 1,2,6. De resistentie tegen antibiotica heeft echter niet alleen grote en directe gevolgen voor de patiënt (hogere morbiditeit en mortaliteit) 7. Antibioticaresistentie leidt ook tot de noodzaak van duurdere tweedelijns antibiotica en maakt het toedienen van intraveneuze in plaats van orale antibiotica vaker noodzakelijk. Daarnaast liggen patiënten met infecties veroorzaakt door resistente pathogenen gemiddeld langer in het ziekenhuis. Alle genoemde factoren leiden tot een substantiële toename in de kosten 1,. 162 Om dit probleem onder controle te krijgen heeft de World Health Organization (WHO) verklaard dat het beter gebruik van antibiotica absoluut noodzakelijk is 4. Gestandaardiseerde behandeling volgens richtlijnen moet worden aangemoedigd om het voorschrijven van incorrecte antibiotische therapie te verminderen 4. Dit is namelijk geassocieerd met een verbetering in klinische uitkomst, een afname in resistentie-ontwikkeling en lagere kosten De European Academies Science Advisory Council (EASAC) heeft soortgelijke doelen geformuleerd 13. Daarnaast is het belangrijk dat er onder artsen meer besef komt ten aanzien van de ernst van de situatie. Vaak zijn artsen vooral bezorgd over de effecten van de infectie en het starten van antibiotica bij een individuele patiënt en veel minder bezorgd over het risico bij te dragen aan de toename van resistentie tegen antibiotica binnen de samenleving 1,14. In verschillende studies komt naar voren dat 30 tot 40% van de patiënten niet die zorg krijgt die wordt aanbevolen volgens de richtlijnen 15,16. Ongeveer 20 tot 30% van alle patiënten krijgen zelfs behandelingen die overbodig blijken te zijn 16,17. Ditzelfde geldt voor het voorschrijven van antibiotica. Binnen het ziekenhuis wordt naar schatting 20 tot 50% van de antibiotica niet volgens een richtlijn voorgeschreven 1,19. Voorbeelden zijn het afwijken zonder gemotiveerde reden van het eerste keus middel volgens de lokale richtlijn en een verkeerde therapieduur 17,1. Studies binnen Nederlandse ziekenhuizen bij lagere luchtweginfecties en urineweginfecties bevestigen het vóórkomen van frequent inadequaat antibioticagebruik. Inadequaat gebruik werd in deze studies onder andere gedefinieerd als het achterwege laten van een sputumof urinekweek, niet volgens de richtlijn voorschrijven van empirische therapie, een verkeerde therapieduur en te laat switchen van intraveneuze naar orale therapie 1,20,21. Implementatiestrategieën kunnen het voorschrijven van antimicrobiële therapie succesvol verbeteren en een toename in antibioticaresistentie verminderen 22,23. Een studie onder huisartspraktijken in Engeland liet zien dat praktijken met de grootste daling in het voorschrijven van antibiotica over een periode van 7 jaar, ook significant de grootste daling in resistentie voor de eerste keus antibiotica bij de behandeling van urineweginfecties hadden. Resistentie bleek dan ook omkeerbaar bij het verminderen van het voorschrijven van antibiotica bij de behandeling van urineweginfecties 1,

4 Chapter Richtlijnen Internationale, nationale en lokale richtlijnen ten aanzien van de behandeling rondom diverse infectieziekten zijn ontwikkeld. Correct en veilig omgaan met antibiotica staat beschreven in deze richtlijnen, waarin ook aanbevelingen voor de klinische praktijk worden gemaakt. In Nederland ontwikkelt de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) richtlijnen voor antibioticagebruik voor de meest relevante infecties ( Het doel van richtlijnen is het ondersteunen van klinische beslissingen en het verminderen van ongewilde praktijkvariatie 15. Met andere woorden, richtlijnen hebben als doelstelling het verbeteren van de kwaliteit van antibioticagebruik door de kennis binnen de wetenschap te verbinden met de klinische praktijk. Echter, het publiceren van een richtlijn zorgt niet automatisch voor het volgen van deze richtlijn en goed antibioticagebruik in de klinische praktijk 1,25. In hoofdstuk 2 hebben wij gekeken naar de lokale antibioticaboekjes van praktisch alle ziekenhuizen binnen Nederland. Het lokale antibioticaboekje kan gekoppeld zijn aan het nationale antibioticaboekje (SWAB-ID), waardoor het lokale boekje eigenlijk gebaseerd is op het nationale antibioticaboekje en vervolgens aangepast is aan het lokale resistentiepatroon. Daarnaast kunnen ziekenhuizen ervoor kiezen om het antibioticaboekje zelf te schrijven (non- SWAB-ID). In hoofdstuk 2 hebben we deze 2 groepen met elkaar vergeleken en zowel gekeken naar de volledigheid als inhoudelijk naar de adviezen ten opzichte van de nationale richtlijn. In totaal zijn er 50 lokale antibioticaboekjes gescoord; 199 items ten aanzien van de volledigheid (bijvoorbeeld: is er een aanbeveling voor profylaxe of empirische therapie voor cholangitis) en 35 items over inhoudelijke adviezen (zoals: de aanbeveling van empirische therapie voor diverticulitis). De non-swab-id lokale antibioticaboekjes (n=27) waren in vergelijking met de SWAB_ID groep (n=23), minder volledig (p < 0.001) en als gevolg hiervan lag de adherentie aan het nationale antibioticaboekje lager (p < 0.001). Het gebruik van een lokaal antibioticaboekje dat een afgeleide is van het nationale antibioticaboekje, zorgt ervoor dat de lokale antibioticaboekjes vollediger zijn en meer conform het nationale antibioticaboekje, waardoor aanbevelingen vaker herleid zijn van evidence-based richtlijnen. Dit verbetert de kwaliteit van de lokale antibioticaboekjes en verhoogt de uniformiteit. Kwaliteitsindicatoren Het ontwikkelen van richtlijnen en een antibioticaboekje is dan ook een belangrijke eerste stap voor het bevorderen van de kwaliteit van antibioticagebruik. De tweede stap is de beschikbaarheid van een instrument dat op een betrouwbare manier de kwaliteit van antibioticagebruik kan meten. Kwaliteitsindicatoren zijn meetbare elementen van handelen in de praktijk, waarvoor bewijs is of waarover consensus bestaat dat ze gebruikt kunnen worden om de kwaliteit van zorg en veranderingen daarin te evalueren 26. Ze bestaan uit een teller en noemer; een voorbeeld is: neem, bij verdenking op een infectie, een kweek af van het verdachte focus voor de aanvang van de antibioticabehandeling. De noemer bestaat uit alle patiënten waar antibiotica wordt gestart vanwege een verdenking op een infectie en de teller uit het aantal van deze patiënten waarbij er daadwerkelijk een kweek is afgenomen 1. Kwaliteitsindicatoren zijn grofweg onder te verdelen in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren 27. Een structuurindicator richt zich op organisatorische aspecten, zoals het aanwezig zijn van een lokaal antibioticaformularium. indicatoren richten zich op de daadwerkelijk aan de patiënt geleverde zorg (onderzoek en/of behandeling), bijvoorbeeld het percentage patiënten dat na de uitkomst van de kweek versmalling van therapie krijgt. Een uitkomstindicator meet het gewenste of ongewenste uiteindelijke resultaat van de geleverde zorg, bijvoorbeeld de ziekenhuisduur bij patiënten met een bepaalde infectie 1, 26. Kwaliteitsindicatoren kunnen ontwikkeld worden door middel van een wetenschappelijke consensus methode, zoals de RAND Delphi procedure, waar wetenschappelijk bewijs (onttrokken uit richtlijnen en de literatuur) en de opinie van experts wordt gebruikt om tot consensus te komen. Kwaliteitsindicatoren geven dus inzicht in de zorg die daadwerkelijk wordt gegeven in de dagelijkse praktijk. Ze kunnen de effecten meten van een verbeterstrategie of knelpunten binnen een ziekenhuis opsporen (interne kwaliteitsmeting). Daarnaast kunnen ze ook gebruikt worden voor externe verantwoording, door bijvoorbeeld ziekenhuizen onderling te vergelijken. Dit laatste wordt ook wel benchmarking genoemd 1. In 2010 heeft de SWAB een nationale richtlijn gepubliceerd over antimicrobiële therapie bij patiënten met een sepsis opgenomen in het ziekenhuis. In hoofdstuk

5 Chapter 3 hebben wij deze richtlijn gebruikt om een set kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen welke de kwaliteit van antibioticagebruik bij patiënten opgenomen met een sepsis kan meten. Volgens de RAND Delphi procedure werden 14 Nederlands expert uitgenodigd om in totaal 40 aanbevelingen te scoren en prioriteren door middel van 2 schriftelijke vragenlijsten en een face-to-face consensus bijeenkomst. Dit heeft geleid tot een set van 5 kwaliteitsindicatoren, te weten: neem een set bloedkweken af, schrijf empirische antimicrobiële therapie voor volgens de nationale richtlijn, start de antibiotica intraveneus, start de antibiotica binnen 1 uur bij ernstige sepsis/septische shock, en stroomlijn de therapie indien de kweekuitslag bekend wordt. RIANT-studie Specifiek voor de Nederlandse situatie zijn indicatoren ontwikkeld die binnen ziekenhuizen de kwaliteit van antibioticatherapie van lagere luchtweg- en urineweginfecties bij patiënten meten 20,21. In 2011 is de RIANT-studie van start gegaan: Development of Reliable generic quality Indicators for the optimalisation of ANTibiotic use in the hospital. Deze set van indicatoren heeft als doel om de belangrijkste stappen rondom het gehele proces van antibioticagebruik bij alle infecties binnen het ziekenhuis te meten en te monitoren op het niveau van de patiënt 1. In hoofdstuk 4 beschrijven wij het eerste deel van de studie, namelijk het ontwikkelen van de generieke kwaliteitsindicatoren. Door middel van een literatuursearch in PubMed en Embase werden potentiële generieke indicatoren ontleend en gecombineerd met de al eerder ontwikkelde indicatoren voor sepsis, lagere luchtweg- en urineweginfecties 20,21,27. De RAND Delphi methode werd toegepast en een internationaal expert panel van 17 experts uit Nederland, België, Spanje, Schotland, Kroatië en Zweden, scoorden alle 24 potentiële generieke indicatoren. Deze procedure bestond uit 2 vragenlijsten met tussendoor een eenmalige face-to-face bijeenkomst, waardoor uiteindelijk 11 generieke indicatoren overbleven, waarvan 9 procesen 2 structuurindicatoren 2. Deze set indicatoren is weergegeven in Tabel 1. Het tweede deel van de studie wordt beschreven in hoofdstuk 5, waar de indicatoren zijn getest op meetbaarheid, betrouwbaarheid, verbeterbaarheid, case-mix stabiliteit en toepasbaarheid (bij hoeveel procent van de patiënten die antibiotica gebruikten was deze indicator toepasbaar). De data die voor deze metingen nodig waren zijn afkomstig van 190 volwassen patiënten uit 4 universitaire en 1 perifere (grotere en kleinere) ziekenhuizen door heel Nederland. Voor de inclusie van de patiënten is samengewerkt met PREZIES (PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance). PREZIES is een Nederlands samenwerkingsverband tussen meer dan 90 participerende ziekenhuizen en het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Tijdens de reguliere halfjaarlijkse prevalentiemeting van PREZIES zijn alle patiënten die langer dan 24 uur antibiotica gebruikten vanwege een verdenking op een bacteriële infectie, ouder waren dan 1 jaar en niet op een intensive care/medium care waren opgenomen, geïncludeerd in de RIANT studie. Lage toepasbaarheid ( 10%) werd gevonden bij de kwaliteitsindicatoren: dosering antibiotica aanpassen aan de nierfunctie en therapeutic drug monitoring. De indicator het stoppen van empirische therapie bij gebrek aan bewijs voor infectie liet een lage betrouwbaarheid zien (kappa < 0.4). De mogelijkheid tot verbeteren was laag bij de indicator een actuele lokale richtlijn moet aanwezig zijn. Concluderend zijn zeven van de elf kwaliteitsindicatoren meetbaar, toepasbaar en betrouwbaar, en behoren daarmee tot de definitieve set generieke indicatoren, zie Tabel 1. Case mix correctie was nodig voor de meeste procesindicatoren. Voor alle indicatoren werd een grote variabiliteit tussen de ziekenhuizen gevonden en nog veel ruimte voor verbetering. Kwaliteitsindicatoren en uitkomsten Studies laten zien dat patiënten met een lage luchtweginfectie of sepsis gebaat zijn bij goed antibioticagebruik (beschreven in richtlijnen). Goed antibioticagebruik zorgt namelijk voor betere patiëntuitkomsten en voor minder kosten. Een eerdere studie bij gecompliceerde urineweginfecties laat zien dat indien meer indicatoren per patiënt goed gescoord werden, de opnameduur in het ziekenhuis korter was 29. In hoofdstuk 6 hebben wij daarom gekeken naar het effect van goed antibioticagebruik op de opnameduur in het ziekenhuis. Goed antibioticagebruik werd gedefinieerd als de zes procesindicatoren die meetbaar en betrouwbaar waren in hoofdstuk 5. In een observationele multicenter studie is er bij 190 patiënten, opgenomen met antibiotica vanwege een infectie, gekeken naar de relatie tussen wel of niet voldoen aan deze indicatoren en opnameduur. Daarnaast is er een sum score gemaakt die de prestatie weergeeft op de totale

6 Chapter set indicatoren. De sum score is weergegeven in twee groepen; de groep met de lage sum score (in 0 49% wordt voldaan aan de indicatoren) versus de hoge sum score (in % wordt voldaan aan de indicatoren). De resultaten laten een associatie zien tussen de indicator tijdig switchen van intraveneus naar oraal en een kortere opnameduur (6.5 vs dagen; P <0.001). Daarnaast zien we dat als 50% of meer van de indicatoren goed gescoord worden, de patiënt een dag korter in het ziekenhuis ligt (10.1 vs dagen, P =0.002). Dit wordt ook gevonden bij de subgroep community-acquired infecties (9.7 vs dagen; P =0.007)., De subgroep hospital-acquired infecties lag ook korter in het ziekenhuis alleen was dit verschil niet significant (11.6 vs dagen; P =0.0). Concluderend, goed antibioticagebruik, gedefinieerd als de sum score van alle gevalideerde indicatoren samen, bij patiënten opgenomen met een suspecte bacteriële infectie lijkt de opnameduur te reduceren met 1 dag en daarmee een bijdrage te leveren aan een goede patiëntenzorg en een reductie in de ziekenhuiskosten. of checklist. Daarom gaat deze set generieke indicatoren gebruikt worden om een checklist te ontwikkelen. Het effect van de implementatie van deze checklist wordt op dit moment op klinische eindpunten onderzocht (zie www. ABchecklist.nl). De filosofie achter deze checklist is hetzelfde als de checklist/ briefing die al standaard wordt uitgevoerd bij patiënten die worden geopereerd. Door het implementeren van de SURPASS (surgical patient safety system) lieten Boermeester et al. een reductie van chirurgische complicaties (10.6%) en mortaliteit zien. 30 De verwachting is door het hele proces rondom antibioticagebruik verder te standaardiseren, het antibioticabeleid in ziekenhuizen zal verbeteren, met als uiteindelijk resultaat een verbetering in de patiëntenzorg, een reductie in de ziekenhuiskosten en op de lange termijn een afname in de stijgende antibioticaresistentie. Conclusie In het laatste hoofdstuk, hoofdstuk 7, wordt een overzicht gegeven van de resultaten zoals beschreven in dit proefschrift, waarna er aanbevelingen worden geformuleerd voor toekomstig onderzoek. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft sinds 2014 verplicht gesteld dat elk ziekenhuis een antibiotica team (A-team) moet hebben, dat de kwaliteit van het antibioticabeleid in het ziekenhuis bewaakt. Een belangrijke taak van het A-team is het meten, en verbeteren van het antibioticagebruik binnen het ziekenhuis. Samenvattend, hebben de resultaten van de RIANT-studie geleid tot een gevalideerde set kwaliteitsindicatoren, wat een belangrijk instrument is om in de toekomst op een betrouwbare manier antibioticagebruik binnen ziekenhuizen te monitoren en te gebruiken bij projecten die gericht zijn op effectief, doelmatig en veilig voorschrijven van antibiotica. De volgende stap is om deze set kwaliteitsindicatoren ook te gebruiken om antibioticagebruik te verbeteren. Het meten van de kwaliteitsindicatoren kan per ziekenhuis zichtbaar maken voor welke stap verbetering nodig is. Een belangrijke conclusie van hoofdstuk 6 was echter dat eerder de combinatie van meerdere procesindicatoren samen, zorgden voor een kortere opnameduur, dan één indicator alleen. Dit sluit aan bij de opvattingen over een bundel

7 Chapter Tabel 1. Lijst met generieke kwaliteitsindicatoren voor het monitoren van antibioticagebruik bij alle bacteriële infecties binnen het ziekenhuis. Beschrijving Noemer: Alle patiënten zijn: volwassenen, opgenomen op in het ziekenhuis (behoudens op de ICU afdeling) met een verdenking op een bacteriële infectie waarvoor langer dan >24u systemisch antibiotica wordt gegeven. Beschrijving Teller: Alle patiënten zijn: volwassenen, opgenomen op in het ziekenhuis (behoudens op de ICU afdeling) met een verdenking op een bacteriële infectie waarvoor langer dan >24u systemisch antibiotica wordt Kwaliteitsindicator Alle patiënten zijn: volwassenen, opgenomen op in het ziekenhuis (behoudens op de ICU afdeling) met een verdenking op een bacteriële infectie waarvoor langer dan >24u systemisch antibiotica wordt gegeven. Soort indicator EN of de indicator door de praktijktest is gekomen Totaal aantal patiënten waar gestart is met empirische antibiotica bij verdenking op een bacteriële infectie. gegeven. Aantal patiënten waar empirische antibiotica is gestart volgens de lokale richtlijn Empirische antibiotica moet worden voorgeschreven volgens de lokale richtlijn. *als een lokale richtlijn niet aanwezig is schrijf dan voor volgens de nationale richtlijn of anders volgens Totaal aantal patiënten waarbij gestart is met systemische antibiotica bij verdenking Aantal patiënten waarbij 2 sets bloedkweken zijn afgenomen voor start van de internationale richtlijn. Voor het starten van systemische antibiotica moeten minstens 2 sets bloedkweken worden afgenomen. Kweken van verdachte foci moeten zo snel mogelijk worden afgenomen, het liefst voor start van systemische antibiotica. *Kweken mogelijk tot maximaal 24u na start therapie worden afgenomen. Empirische antibiotica moet worden aangepast aan de kweekuitslag en waar mogelijk worden versmald, zo snel mogelijk nadat de kweek bekend is. op een bacteriële infectie Totaal aantal patiënten waarbij gestart is met systemische antibiotica bij verdenking op een bacteriële infectie, en een kweek van een verdachte focus moet worden afgenomen Totaal aantal patiënten met empirische antibiotica en een positieve kweekuitslag, waar aanpassen aan de kweekuitslag noodzakelijk was. *aanpassen was noodzakelijk indien het micro-organisme ook sensitief was voor een smaller antibioticum of het micro-organisme resistent was voor de empirische therapie antibiotica Aantal patiënten waarbij kweken van verdachte foci zijn afgenomen voor start antibiotica dan wel <24uur na start antibiotica Aantal patiënten met een positieve kweekuitslag waar empirische therapie is aangepast aan de kweekuitslag, en waar mogelijk is versmald. Totaal aantal patiënten met antibiotica die mogelijk moet worden aangepast aan de nierfunctie, met een verminderde of onbekende nierfunctie. *verminderde nierfunctie werd gedefinieerd als een estimated Glomerular Filtration Rate < 50 ml/min/1,73m 2 Dosering en interval van systemische antibiotica moet worden aangepast aan de nierfunctie NEE Totaal aantal patiënten met intraveneuze antibiotica voor 4-72 uur, waar switchen naar oraal op basis van klinische conditie en andere adequate condities mogelijk is. Aantal patiënten waar de antibiotica dosering en interval ook daadwerkelijk werd aangepast aan de verminderde nierfunctie *verminderde nierfunctie werd gedefinieerd als een estimated Glomerular Filtration Rate < 50 ml/min/1,73m 2 Aantal patiënten met intraveneuze antibiotica waar binnen 4-72 uur is geswitcht naar orale therapie. Systemische antibiotica moet worden geswitcht van intraveneus naar oraal binnen 4-72uur op basis van de klinische conditie van patiënt en wanneer orale therapie adequaat is. *Adequaat = 1. wanneer het antibioticum oraal beschikbaar is. 2. wanneer orale intake mogelijk is en absorptie adequaat. 3. adequaat t.a.v. de diagnose (uitzonderingen zijn b.v. endocarditis, meningitis etc.) Totaal aantal patiënten waar gestart is met systemische antibiotica bij verdenking op een bacteriële infectie Aantal patiënten waar een antibiotica plan was gedocumenteerd in de status Een antibiotica plan moet gedocumenteerd worden in de status bij start van systemische antibiotica. *antibiotica plan is indicatie voor therapie, Totaal aantal patiënten die aminoglycoside langer dan 3 dagen of vancomycine langer dan 5 dagen krijgen Aantal patiënten waar minimaal één bloedspiegelbepaling van het desbetreffende antibioticum is gedaan naam, dosis, route en interval van het antibioticum Therapeutic drug monitoring moet worden uitgevoerd indien aminoglycoside langer dan 3 dagen en vancomycine langer dan 5 dagen wordt gegeven Empirische antibiotica moet gestopt worden bij een gebrek aan klinische- dan wel microbiologisch bewijs voor infectie. De maximale therapieduur is 7 dagen. Een actuele lokale richtlijn t.a.v. antibiotica moet aanwezig zijn in het ziekenhuis, en elke 3 jaar moet geëvalueerd worden of een update noodzakelijk is De lokale richtlijn moet in principe overeenkomen met de nationale richtlijn, maar moet wel afwijken op basis van lokale resistentie NEE Totaal aantal patiënten waar gestart is met empirische antibiotica maar waar klinischedan wel microbiologisch bewijs voor infectie niet aantoonbaar is Aantal patienten waar de empirische therapie is gestopt binnen 7 dagen vanwege gebrek aan klinische- dan wel microbiologisch bewijs voor infectie NEE Structuur NEE Structuur

8 Chapter Literatuur (1) van den Bosch CM and Geerlings SE. Generieke kwaliteitsindicatoren voor optimaliseren van antibioticagebruik in ziekenhuizen. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie mei 2:42-46 (2) Laxminarayan R, et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis 2013; 13: (3) Centers for Disease Control and Prevention. Report 2011 (revision): A public health action plan to combat antimicrobial resistance. Centers for Disease Control and Prevention Available from: URL: drugresistance/pdf/public-health-action-plan-combat-antimicrobial-resistance. pdf (4) WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance (5) Fischbach MA Walsh CT. Antibiotics for emerging pathogens. Science 2009; 325: (6) Vital signs: carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62: (7) de Kraker ME, et al. Burden of antimicrobial resistance in European hospitals: excess mortality and length of hospital stay associated with bloodstream infections due to Escherichia coli resistant to third-generation cephalosporins. J Antimicrob Chemother 2010; 66: () ECDC/EMEA JOINT TECHNICAL REPORT. The bacterial challenge: time to react. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control Bacterial_Challenge_Time_to_React.pdf (9) Arnold FW, et al. Improving outcomes in elderly patients with communityacquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results. Arch Intern Med 2009; 169: (10) Butler CC, et al. Containing antibiotic resistance: decreased antibiotic-resistant coliform urinary tract infections with reduction in antibiotic prescribing by general practices. Br J Gen Pract 2007; 57: (11) Larson EL, et al. Relationship of antimicrobial control policies and hospital and infection control characteristics to antimicrobial resistance rates. Am J Crit Care 2007; 16: (12) McCabe C, et al. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2009; 169: (13) Tackling antibacterial resistance in Europe. EASAC policy report. European Academies Science Advisory Counsil (14) Allerberger F, et al. Optimization of antibiotic use in hospitals--antimicrobial stewardship and the EU project ABS international. Chemotherapy 200; 54 : (15) Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence-based guidelines for clinical practice. Med Care 2001; 39: II46-II54. (16) Schuster MA, et al. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q 199; 76: (17) Willemsen I, et al. Appropriateness of antimicrobial therapy: a multicentre prevalence survey in the Netherlands, Euro Surveill 2010; 15: (1) Behar P, et al. Assessing the antimicrobial prescription request process in a teaching hospital in Brazil: regulations and training. Braz J Infect Dis 2000;4: (19) Bugnon-Reber A, et al. Antibiotic misuse in medium-sized Swiss hospitals. Swiss Med Wkly 2004;134: (20) Hermanides HS, et al. Development of quality indicators for the antibiotic treatment of complicated urinary tract infections: a first step to measure and improve care. Clin Infect Dis 200; 46: (21) Schouten, et al. Quality of antibiotic use for lower respiratory tract infections at hospitals: (how) can we measure it? Clin Infect Dis 2005;41: (22) Davey P, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD (23) Molstad S, et al. Sustained reduction of antibiotic use and low bacterial resistance: 10-year follow-up of the Swedish Strama programme. Lancet Infect Dis 200; : (24) Butler CC, et al. Containing antibiotic resistance: decreased antibiotic-resistant coliform urinary tract infections with reduction in antibiotic prescribing by general practices. Br J Gen Pract 2007; 57: (25) Bero LA, et al. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 199; 317: (26) Braspenning J, et al. Meten van (veranderingen in) de zorg: de rol van indicatoren. In: Grol, Wensing (red.). Implementatie: effectieve verbetering van de patientenzorg. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; pp (27) van den Bosch CM, et al. Development of quality indicators for antimicrobial treatment in adults with sepsis. BMC Infect Dis 2014; 14: 345. (2) van den Bosch CM, et al. Quality indicators to measure appropriate antibiotic use in hospitalized adults. Clin Infect Dis 2015; 60: (29) Spoorenberg V, et al. Appropriate antibiotic use for patients with urinary tract infections reduces length of hospital stay. Clin Infect Dis 2014; 5: (30) de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. N Engl J Med 2010;363(20):