Huisartsgeneeskundige oncologie

Transcriptie

1 Huisartsgeneeskundige oncologie Henk van Weert. Screening en diagnostiek 2.2 Behandeling 2.3 Nazorg en follow-up 3.4 De palliatieve fase 4.5 Conclusie 4 Literatuur 5

2 2 Hoofdstuk Huisartsgeneeskundige oncologie Kanker is een volksziekte. In 2008 werd de diagnose kanker gesteld bij Nederlanders, en in 2020 zullen dat er naar schatting zijn. Langere levensverwachting, intensievere screening, betere diagnostiek en toegenomen behandelingsmogelijkheden dragen daaraan bij. Een huisarts in een normpraktijk heeft nu gemiddeld ruim 80 patiënten bij wie minder dan tien jaar geleden de diagnose kanker is gesteld, en dat aantal zal toenemen tot 0 in Die toename heeft gevolgen voor de huisartsenpraktijk (. figuur. ). Patiënten met kanker doen vaker een beroep op de huisarts dan patiënten zonder kanker, in de eerste twee jaren na het stellen van de diagnose zelfs tweemaal zo vaak. Naast de klachten die andere patiënten ook hebben, komen ze met somatische en psychosociale problemen die rechtstreeks samenhangen met de ziekte of de behandeling. Als gevolg van de soms intensieve behandeling en ook uit hoofde van gemeenschappelijke risicofactoren hebben zij bovendien vaker comorbide aandoeningen dan patiënten zonder kanker, vooral hart-vaatziekten. Ook als de huisarts een alledaagse aandoening vaststelt, kan de angst voor (recidief van) kanker een rol spelen. Van oudsher spelen huisartsen een belangrijke rol bij de diagnostiek en in de palliatieve fase, maar min of meer onopgemerkt zijn zij ook betrokken geraakt bij de behandeling en nazorg van kankerpatiënten.. Screening en diagnostiek Het bevolkingsonderzoek in Nederland omvat cervix- en mammacarcinoom, en in 204 start de screening op colorectale tumoren. De rol van de huisarts daarbij verschilt per aandoening, maar altijd rijzen er vragen over het nut van de screening, de betekenis van de uitslag, de gevolgen van een eventuele aandoening en de verwijzing, en is er onrust bij positieve bevindingen. Omdat geen enkel screeninginstrument perfect is, zijn testuitslagen vaker foutpositief dan terecht positief. Anderzijds verhoogt een positieve bevinding de kans op pathologie dusdanig dat nader onderzoek gewenst is. Huisartsen moeten hun patiënten in deze emotionele periode deskundig kunnen begeleiden en hen helpen keuzes te maken. De diagnostiek van kanker is, vooral in het beginstadium, lastig. Geen enkel solitair symptoom heeft een hoge voorspellende waarde. Er zijn geen aanwijzingen dat huisartsen in het algemeen verantwoordelijk zijn voor een relevante toename van doctor s delay in de diagnostiek, maar achteraf had het natuurlijk vaak beter en sneller gekund. Om vroegtijdiger diagnostiek van kanker mogelijk te maken, is nog veel wetenschappelijk onderzoek nodig. Het gaat daarbij om de combinatie van klachten, bevindingen, priorkansen en aanleg. De persoonlijke gevoeligheid wordt bepaald door genetische en familiaire factoren, in combinatie met leefgewoonten en omgeving, en dat vraagt om een op de persoon toegesneden diagnostiek. Patiëntprofielen zullen een steeds belangrijkere rol spelen. Dat stelt eisen aan de wijze waarop de huisarts de diagnostiek verricht en aan de wijze waarop het informatiesysteem is ingericht en onderhouden..2 Behandeling Bij de primaire behandeling van kanker is de rol van de huisarts beperkt. De huisarts is verantwoordelijk voor een goede en adequate verwijzing, maar daarna is toch vooral de specialist verantwoordelijk. De patiënten verdwijnen echter niet uit het zicht van de huisarts. Vaak ontstaan er tijdens de behandeling vragen, over bijwerkingen, over de zin van een behandeling, maar ook over de zin van het leven en allerlei psychosociale problematiek. In deze fase is het van groot belang dat de huisarts zich betrokken blijft voelen, zich op de hoogte stelt en hulp

3 .3 Nazorg en follow-up 3 % prostaat borst huid (excl basaalcelcarcinoom) (excl basaalcelcarcinoom) huid darm darm long long blaas en urinewegen overig baarmoeder lymfeklier lymfeklier hoofd en hals eierstok slokdarm en cardia alvleesklier nier hoofd en hals alvleesklier.9.8 blaas en overige urinewegen. Figuur. Top tien van meest voorkomende lokalisaties van kanker bij mannen en vrouwen in 20. biedt bij het soms zware pad, dat patiënten afleggen. Enig inzicht in de vele behandelingen van kanker is daarom noodzakelijk. Het behandelarsenaal bestaat heden ten dage niet meer alleen uit chirurgie, radiotherapie, klassieke chemotherapie en hormonale behandeling. Vele nieuwe behandelvormen zijn de laatste jaren geïntroduceerd. Targeted therapie neemt een steeds belangrijker plaats in. Daarover kunt u verderop in dit boek van alles lezen. Een aantal van deze behandelingen heeft een, soms aanzienlijke, toename van de overleving teweeggebracht en er zullen er naar verwachting nog veel volgen. Van belang is dat deze behandelingen vaak oraal gegeven kunnen worden, vaak langdurig worden toegepast, soms ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken en interacties met andere geneesmiddelen en voedingsmiddelen kunnen vertonen. Naarmate een therapie minder specifiek is, is het risico op bijwerkingen groter. Over de effecten op de lange termijn zijn we nog maar slecht geïnformeerd. Nu zal de huisarts voorlopig wel niet de hoofdbehandelaar zijn van patiënten die een vorm van targeted therapie ontvangen, maar de patiënt kan zich wel tot de huisarts wenden met vragen en potentiële bijwerkingen. Voor de bepaling van de effecten op de lange termijn zouden huisartsen wel eens de belangrijkste informatiebron kunnen blijken. Huisartsen moeten daarom enigszins op de hoogte zijn van deze nieuwe therapieën en bedacht zijn op potentieel negatieve late effecten..3 Nazorg en follow-up Verbeterde behandelmethoden zorgen niet alleen voor langere overleving, maar ook voor een toename van de behandelduur. Poliklinische behandelingen komen steeds vaker voor, en daarmee komen kankerpatiënten steeds meer en steeds langer in het vizier van de huisarts. Nieuw is de rol van de huisarts bij de nazorg niet; kankerpatiënten doen immers al veel langer een beroep op hun huisarts in de fase na de primaire behandeling. Wel nieuw is de rol die de huisarts wordt toebedacht bij de nacontrole en de bewaking van de late effecten. Behalve capaciteitsproblemen in de specialistische zorg zijn daarbij ook argumenten van kwalitatieve aard in het spel. Men kan immers geen goede nazorg leveren als men niet op de hoogte is van de

4 4 Hoofdstuk Huisartsgeneeskundige oncologie nacontrole. Goede nazorg vraagt om een generalistische, continue en persoonsgerichte benadering, die rekening houdt met de spirituele, sociale en psychologische omstandigheden van de patiënt en diens naasten, en met bestaande comorbiditeit. Dit zijn precies de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde. Het is daarom niet verwonderlijk dat zowel de Gezondheidsraad, als het KWF, als de patiëntenverenigingen pleiten voor een grotere rol van de huisarts bij nazorg en nacontrole van kankerpatiënten. Her en der in Nederland, maar ook internationaal, bestaan er reeds initiatieven op dit gebied en de huisarts lijkt die rol ook aan te kunnen (meer over het concept shared care leest u in hoofdstuk 25). 2 Van de huisarts wordt een meer proactieve opstelling gevraagd. Nazorg omvat zorg voor het somatische en psychosociale welzijn van de patiënt en diens naasten, en is generiek: de aard van de tumor speelt minder een rol. Nacontrole gaat om systematische opsporing van recidieven, metastasen en negatieve behandeleffecten en is dus tumorspecifiek. De opbrengst van vele nacontroletrajecten is echter niet duidelijk; om die opbrengst te bepalen is nadere wetenschappelijke evaluatie noodzakelijk. De rol van de huisarts bij de nacontrole is bovendien veel minder onomstreden dan zijn rol bij de nazorg. Hoewel het aantal huisartspatiënten dat een maligniteit heeft overleefd per praktijk boven de 00 zal stijgen, is het aantal per tumortype beperkt, waardoor huisartsen nooit veel ervaring kunnen opdoen met alle verschillende maligniteiten. Dat ligt iets genuanceerder bij de zogeheten big five : darm, long, borst, prostaat en melanoom, die samen bijna 60% beslaan van alle kanker in Nederland. Een rol van de huisarts bij de nacontrole van patiënten met een van deze tumortypen is daarom beter denkbaar. Het NHG en de LHV hebben de handen ineengeslagen en bereiden thans een standpunt oncologie voor, dat invulling geeft aan die huisartsgeneeskundige rol..4 De palliatieve fase Uiteindelijk kan bij de helft van de patiënten de maligniteit niet tot verdwijnen worden gebracht. Voor hen treedt de palliatieve fase in, die soms lang kan duren. De nadruk verschuift in eerste instantie van curatieve naar onderhoudsbehandeling en uiteindelijk van ziektebenadering naar symptoombenadering. Palliatieve zorg is al lang een speerpunt van de Nederlandse huisarts. Behalve op somatische vaardigheden doet deze fase een groot beroep op communicatievaardigheden, anticiperend handelen en gezinsgeneeskundige vaardigheden van de huisarts. Het gaat om efficiënte diagnostiek, symptoombestrijding en behandeling van problemen van psychologische en spirituele aard. De structuur van de palliatieve zorg in de eerste lijn is redelijk goed geregeld met de kaderhuisartsen palliatieve zorg (PalHAG), regionale helpdesks en thuiszorgteams. Het NHG-Standpunt Palliatieve zorg beschrijft de verantwoordelijkheden van de beroepsgroep in deze fase..5 Conclusie Oncologie is natuurlijk geen nieuw thema binnen de huisartsgeneeskunde. In het verleden richtte het huisartsgeneeskundig onderzoek in Nederland zich vooral op diagnostiek en palliatie; daarin waren huisartsen immers het actiefst. Recentelijk is de aandacht wat verschoven richting de nazorg en nacontrole. Alle afdelingen Huisartsgeneeskunde hebben de handen ineengeslagen om te komen tot een nationaal programma oncologie. In Groningen, Utrecht en het AMC zijn onderzoekslijnen geopend en ook het NIVEL stelt zich actief op. In Groningen loopt thans een onderzoek naar het effect van shared care bij testiscarcinoom en naar de

5 Literatuur 5 follow-up van kanker op de kinderleeftijd, in het AMC gaat een trial van start naar het effect van huisartsgeneeskundige nacontroles en nazorg bij colorectaal carcinoom. Meer initiatieven worden voorbereid, onder andere rondom prostaatcarcinoom en mammacarcinoom. Recent onderzoek onder Nederlandse huisartsen laat zien dat de beroepsgroep veel aarzelingen heeft. Men twijfelt of we die nacontroles wel kunnen, of we wel genoeg weten. 2 Dit boek spijkert de huisarts bij wat betreft de oncologische zorg. De nadruk ligt daarbij vooral op de therapeutische fase en dat is ook terecht; daarin hebben zich immers de meeste ontwikkelingen voorgedaan en daarin kunnen we de meeste kennislacunes bij huisartsen verwachten. Het boek biedt een handig naslagwerk voor de huisarts die wordt geconfronteerd met vragen over de werkzaamheid en bijwerkingen van gangbare therapieën en maakt de huisarts een gesprekspartner bij het oncologisch overleg. Ook screening, diagnostiek en nazorg komen aan bod, zodat de lezer wordt bijgeschoold over het gehele spectrum aan oncologische zorg. Anderzijds lijken huisartsen ook vaak onbewust bekwaam en is er vooral behoefte aan meer informatie en goede afspraken met de lokale specialisten. Programma s voor mammacarcinoom, coloncarcinoom en melanoom zijn, soms lacunair, onderzocht. Hierbij zijn geen verschillen gevonden tussen specialistische en huisartsgeneeskundige nazorg en nacontrole in recidiefdetectie en kwaliteit van leven, wel zijn er enige aanwijzingen gevonden voor kostenreductie. 3-5 Gezien de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde zouden we kunnen verwachten dat een positief effect op de kwaliteit van leven van oncologiepatiënten op den duur moet kunnen worden bereikt. Dit boek geeft de huisarts alvast enig houvast bij de te verwachten veranderingen in oncologische zorg. Literatuur. Van Hout AM, De Wit NJ, Rutten FH, Peeters PH. Determinants of patient s and doctor s delay in diagnosis and treatment of colorectal cancer. Eur J Gastroenterol Hepatol 20;23: Wind J, Duineveld LA, van der Heijden RP, van Asselt KM, Bemelman WA, van Weert HC. Follow-up after colon cancer treatment in the Netherlands; a survey of patients, GPs, and colorectal surgeons. Eur J Surg Oncol. 203;39: Augestad KM, Norum J, Dehof S, Aspevik R, Ringberg U, Nestvold T, et al. Cost-effectiveness and quality of life in surgeon versus general practitioner-organised colon cancer surveillance: a randomised controlled trial. BMJ Open 203;3(4). 4. Lewis RA, Neal RD, Williams NH, France B, Hendry M, Russell D, et al. Follow-up of cancer in primary care versus secondary care: systematic review. Br J Gen Pract 2009;59:e Van Hezewijk M, Van den Akker ME, Van de Velde CJ, Scholten AN, Hille ET. Costs of different follow-up strategies in early breast cancer: a review of the literature. Breast 202;2: