Behandeling ADHD medicatie en voeding Het gaat om je instelling. Rob Pereira, kinderarts Rotterdam Voorzitter I&W

Transcriptie

1 Behandeling ADHD medicatie en voeding Het gaat om je instelling Rob Pereira, kinderarts Rotterdam Voorzitter I&W Breda

2 Medicatie als onderdeel van een multimodaal programma Hoe werkt het Soorten medicatie op de markt, verzekeringen 2019 Off label gebruik Voedingsinterventie Finetuning medicatie Bijzondere groepen: kleuters, kinderen, adolescenten, volwassenen, vrouwen, verslaafden, immigranten casuïstiek

3 Weten wij alles al? FOR SALE BY OWNER. Complete set of Encyclopedia Britannica, 45 volumes. Excellent condition, 200 or best offer. No longer needed, got married, wife knows everything.

4 Gedrags stoornis 14% Co-morbiditeit bij kinderen Naar MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: Dyslexie NLD(?) 50% RLS?25% dyscalculie Tics 11% Oppositionele gedragsstoornis 40%-70% ASS ADHD alleen Kanner autisme 31% Niveau? Spectrumstoornissen 20%-50%? ASS MCDD Depressie 4% Angst stoornis 34% Motorische stoornis=dcd 50% Dwang drang PDD- NOS 4

5 multimodale behandeling Uitgebreide psycho-educatie + Medicatie: methylfenidaat: (dopaminetransporterblokker) dexamfetamine atomoxetine (noradrenalinetransporterblokker) guanfacine Shared decisionmaking/ autonomie vergroot patiënt participatie Gedragsbeïnvloeding/ mediatie Neurofeedback? Dieet? Visolie?? 5 Ballendeken?? Relative Beta EEG power

6 behandeling buitengrenzen=weinig duidelijke huisregels Ritme, Rust, Reinheid, Regelmaat, Ritalin 1 boodschap tegelijk, vergevingsgezindheid directe beloning van goed gedrag, 1:4! Bewegen?

7 of niet (zo erg) evidence based.. Kleurstoffen? Suiker? Paleodieet, Orchestra, Conserveringsmiddelen? Reiki? Massage? Bril? Borstelen? Bidden? DNA wassen? Homeopathie? acupunctuur? Osteopathie? Placebo? AAT? (animal assisted therapy), rode onderbroek, LTO3,Bach bloesem, exorfines, extra vitamine C, Cease th, geen gluten/spinazie/caseine/soja, TM (transcedente meditatie),lief zijn, 7

8 Ritalin= methylfenidaat belangrijk is psycho-educatie= voorlichting kennis van werkingsmechanisme Werkt het nog na 2 jaar? ontmythologisering! dopamine verhogend zijn: methylfenidaat, cafeïne en cocaïne, nicotine en amfetamine timing en dosis

9 Eerste keuze- stimulantia: MPH eenvoudige ADHD Voordelen: relatief veel keuze mogelijkheden Methylfenidaat 5, 10, 20 mg (verschillende merken: Ritalin Novartis, Sandoz, Medikinet, Rubio, PCH, Mylan, ) Concerta 18, 27, 36, (45), 54, (63), 72 etc (Janssen) (Sandoz, Mylan 18,36 en 54) Medikinet CR 5, 10,20, 30, 40, 50, 60 Equasym 10, 20,30, 40, 50 Methylfenidaat Retard Regenboog 2,5-50 mg (per 2,5 mg tot 30 mg, hierna per 5 mg hoger) Dex- methylfenidaat Regenboog 2, 5, 10, 15

10 Tweede keuze: dexamfetamine Dexamfetamine 2,5 mg Amfexa 5 mg Dexamfetamine retard Regenboog 2, 5, 10, 15

11 Verzekeringskwesties 2019 Basispakket Apotheekbereidingen Regenboog: DSW, StadHolland, intwente (Zorgenzekerheid, CZ) Nieuwe middelen: Elvanse (lisdexamfetamine) Max (385+) 250 per jaar Teruggave regeling HEVO/ Amfexa Substitutie (Ritalin, Concerta, Strattera 4x)

12 prikkeloverdracht bij normale personen fysiologie bij dopaminevezel Toevoerende zenuw Dopamine transporter Afvoerende zenuw 12

13 Prikkeloverdracht bij ADHD Minimal brain dysfunction Toevoerende zenuw Dopamine transporter Afvoerende zenuw 13

14 Prikkeloverdracht bij ADHD Minimal brain dysfunction met methylfenidaat Toevoerende zenuw Dopamine transporter Afvoerende zenuw 14

15 neurotransmissie bij ADHD

16 Hoe doseren? Toxiciteit 50 ng/ml Bloed spiegel Therapeutische breedte? Suboptimale therapie Tijd Standaard Dosis

17 Finetuning!

18 Timing en dosis Dosis onafhankelijk leeftijd en gewicht Afhankelijk van opname, receptoren, farmacodynamiek en kinetiek? dus individueel aanpassen tussen 1 en 150 mg/ dag?

19 Energie verbruik bij concentratie test met placebo met Ritalin

20 Wat kan er verbeteren met medicatie? concentratie, chaos, tijdsbesef, motivatie scherper zien, beter voelen, impulscontrole (sociaal) gedrag, leerbaarheid motoriek, voetballen, zwemmen, schrijven negatief zelfbeeld, vriendjes! het karakter verandert NIET, gevoel voor humor blijft het zelfde vergelijk: (lees)bril, gehoorapparaat bij lawaaidoofheid ~ ook bepaald door situatie

21 of een week later. 21

22 voor methylfenidaat 22

23 Na methylfenidaat 23

24 Dosis facit venenum (Paracelsus) Dexamfetamine bijwerkingen Zeer vaak (> z): slapeloosheid, nervositeit, hoofdpijn. Vaak (1-10%): nasofaryngitis, bovenste luchtweginfectie, anorexia, verminderde eetlust, gewichtsverlies, vertraging van gewichtstoename en lengtegroei tijdens langdurig gebruik bij kinderen, agressie, agitatie, angst, depressie, emotionele labiliteit, abnormaal gedrag, duizeligheid, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, slaperigheid, veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie, aritmie, hartkloppingen, tachycardie, hypertensie, maag-darmklachten, droge mond, hoesten, keelpijn, alopecia, uitslag, jeuk, urticaria, artralgie, koorts. Soms (0,1-1%): overgevoeligheidsreacties als angio-oedeem, anafylactische reacties en huidafwijkingen, psychotische stoornissen, zelfmoordgedrag, hallucinaties, verwardheid, tics, verergering van bestaande tics en het syndroom van Gilles de la Tourette, tremor, slaapstoornis, diplopie, wazig zien, pijn op de borst, dyspneu, obstipatie, stijging van leverenzymwaarden, spierpijn, hematurie. Zelden (0,01-0,1%): manie, libidostoornis, angina pectoris, verminderde visuele accommodatie, visusstoornis, hyperhidrose, gynaecomastie. Zeer zelden (< 0,01%): anemie, leukopenie, trombocytopenie, trombocytopenische purpura, suïcide, apathie, convulsies, choreoathetotische bewegingen, maligne antipsychoticasyndroom, hartstilstand, myocardinfarct, cerebrale arteriitis en/of occlusie, Raynaudfenomeen, hepatische coma, exfoliatieve dermatitis, erythema multiforme, spierkrampen, plotselinge cardiale dood, verhoogde alkalische fosfatase, verhoogde bilirubinewaarde. Verder is gemeld: pancytopenie, gevallen van misbruik en verslaving, cerebrovasculaire stoornissen (vasculitis, CVA), migraine, bradycardie, extrasystolen, erectiele disfunctie. Bij volwassenen kunnen sommige bijwerkingen frequenter optreden en zijn gemeld: bruxisme, paresthesie, droog oog, opvliegers, asthenie, dorst. Na landurig gebruik van amfetamine kan pulmonale arteriële hypertensie optreden

25 Stimulantia-wat zijn bijwerkingen Niet effectief: bij 5-10% bij optimaal titreren Bijwerkingen: rebound, hartkloppingen, tachycardie, eet- en slaapproblemen, buikpijn, hoofdpijn, lichtschuwheid, somberheid, zombie gedrag zelden Raynaud fenomeen allergische reacties, borstvorming, psychose

26 Behandelen van bijwerkingen stimulantia Somberheid door MPH: dexamfetamine Hartkloppingen: propranolol Slaapproblemen: melatonine, circadin, clonidine, MPH? Angst: sertraline, SSRI s ODD, agressie, psychose: risperdon, aripirazol, pipamperon Tics: aripirazol, risperidon

27 andere problemen - vergoeding langwerkende verzekeraars Vanaf 2019: max 250 betalen DSW vergoedt ook de Regenboog medicatie Off label gebruik: voorschrijven van een geneesmiddel voor een indicatie, leeftijdsgroep of toepassing waar het middel niet voor is geregistreerd zoals Concerta bij volwassenen (sinds 1 jaar wél Medikinet CR)

28 Derde keuze Strattera 10, 18, 20, 25, 30, 40, 50, 60, 80, 100 mg opbouwen 50%, na 1 week 100% gemiddeld 1,2 mg/kg Of per paar stappen Goed te combineren met stimulantia

29 Strattera positief: 1x per dag doseren (of 2x) Bij comorbiditeit ASS? Angst? depressie? Niet tic-bevorderend Kans op effect 50% bij stimulantia nonresponders Nadelen: bijwerkingen- GI, slaap, hoofdpijn, suïcide?, icterus, prijs..

30 Vierde keuze: Intuniv langwerkende guanfacine extended release: (Selectieve α2a-adrenerge receptoragonist) Geen grapefruitsap nemen, niet met vetrijke maaltijd Slaperig in het begin, hoofdpijn, buikpijn, vermoeidheid.

31 dieet Jongens van 8 tot 11 jaar Rechtshandig Geen comorbiditeit IQ > 85

32 En ook nog α-agonisten α1a, α1b, α1d, α2b of α2c? Clonidine α 1 agonist (Dixarit, Catapresan) indicaties: tics, slaapproblemen, prikkelbaarheid Bupropion- Wellbutin MAO remmers? Moclobemide (Aurorix) β blokkers? propranolol

33 compliance Communicatie voorschrijver Evaluatie effecten en bijwerkingen Anticiperen op de dag autonomie

34 Vragen?

35 Compliance verminderend Slechte uitleg (komt helaas vaak voor) Te weinig (frequent) contact Niet voelen van werking medicatie Rebounds, dus slechte instelling Moeten slikken ipv mogen gebruiken

36 Wat verhoogt compliance? kennis ADHD, liefst visueel en schriftelijk aan dokters, ouders, leerkrachten, apotheek (?), over medicatie (folder) over bijwerkingen over rebound er zijn meer functionele analfabeten dan gedacht (11%) dus herhalen, visueel uitleggen, meegeven info 36

37 bevorderende factoren Uitgebreide uitleg op niveau patient alternatieven behandeling bespreken voor én nadelen bespreken ontmythologiseren medicatie bijwerkingen in perspectief plaatsen (risico analyse) visueel uitleggen, meegeven informatie metaforen gebruiken ( leesbril, dirigent, lawaaidoofheid )

38 bevorderende factoren effectieve werking: niet werkzaam, maar optimaal ingesteld, enkelblind stoppen Finetuning, kind voelt werking zelf, denkt mee gezaghebbende opvoeding tzt famacogenetica (?) farmacologische steun: langwerkende medicatie, korrels, (pleister) technische oplossingen: SMS, piepdoosje

39 Optimale toon Optimaal begrip Optimale instelling Take home Maar dat kost veel tijd = investering en een beetje geluk

40 Praktische zaken tav methylfenidaat Startdosering en opbouw Open, enkelblind, dubbelblind? kortwerkend: opbouwschema, start bijv 3 x 5 mg Of 5 7, ,5 mg Langwerkend laagste dosis (18 mg), evt opbouwen (27, 36, 45, 54, 63, 72, 90 mg etc) Of 5 CR, en/ of XL 10, 20, 30 etc inname: begin van de dag, bij voorkeur direct na opstaan of ontbijt op bed Niet erg afhankelijk van voedsel - MPH bijvoegen om gaten te vullen: fine tuning: bijvoorbeeld 36+5 mg, mg 40

41 Zorgstandaard (EEE) In de nieuwe zorgstandaard staat ook dat de huisarts de kinderen met ADHD twee keer per moet jaar controleren, om het effect van behandeling/ bijwerkingen te evalueren en zo nodig een herhaalrecept voor de medicatie uit te schrijven.

42 Medicatie bij bijzondere groepen Preschoolers: starten met bijv 1 mg capsules MPH dexamfetamine lage dosis clonidine langwerkende? atomoxetine: vanaf 5 jaar onderzocht soms dipiperon of risperidon nodig Verslaafden met ADHD Vaak hogere doses nodig en hogere frequentie, bijv 8x 30 mg MPH bij chronisch vermoeidheids syndroom, narcolepsie, postchemotherapiemoeheid, post operatieve moeheid, stotteren

43 Medicatie bij bijzondere groepen Meisjes: premenstrueel iets meer nodig Zwangerschap: minder tot niet nodig, BV Menopauze: oestrogenen, en ook dopamine Bij comorbiditeiten: MPH goed mogelijk, (hypertensie, epilepsie, tics) geen absolute contra-indicatie

44