Behandeling van depressief gedrag bij mensen met dementie

Transcriptie

1 1 Behandeling van depressief gedrag bij mensen met dementie Uitgangsvraag Welke psychosociale of psychologische interventies, lichttherapie of psychofarmaca zijn werkzaam bij depressief gedrag bij mensen met dementie? Aanleiding Depressief gedrag komt regelmatig voor bij mensen met dementie. Hiermee bedoelen we dat depressiesymptomen aanwezig zijn zonder dat per se sprake is van een stemmingsstoornis zoals een depressie. Depressief gedrag komt voor bij ongeveer 0-50% van de mensen met dementie. De prevalentie van een depressieve stemmingsstoornis is ongeveer 10-20%. Dat betekent dat een minderheid van de mensen met dementie en depressief gedrag, een depressie heeft. Diagnostiek wordt onder andere bemoeilijkt door overlap van symptomen van depressie en dementie, en doordat mensen met dementie niet altijd goed kunnen aangeven wat zij ervaren. Depressie kan zich uiten in de gangbare DSM-criteria, maar ook in sociale isolatie/terugtrekking en prikkelbaarheid. Een depressie vermindert iemands kwaliteit van leven, heeft een negatieve invloed op het algeheel functioneren, kan leiden tot zelfverwaarlozing, doodswensen of suïcidaliteit, en belast verwanten en begeleiders. Betrokken hulpverleners kunnen moeite ervaren om de zorgvrager te motiveren tot inname van vocht en voeding, dagelijkse verzorging, mobilisatie en activiteiten. Literatuurreview Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is literatuuronderzoek verricht naar de volgende vraagstelling(en): Wat zijn de effecten van psychosociale en psychologische interventies en lichttherapie vergeleken met controle-interventie of gebruikelijke zorg en psychofarmaca vergeleken met placebo op depressief gedrag bij mensen met dementie? De bijbehorende zoekvraag (PICO) is: P: mensen met dementie en depressief gedrag I: psychosociale en psychologische interventies, lichttherapie en psychofarmaca C: gebruikelijke zorg of controle-interventie voor psychosociale en psychologische interventies en lichttherapie of placebo voor psychofarmaca O: reductie van depressief gedrag, percentage patiënten met een klinisch relevant effect ( responders ), bijwerkingen, uitval Deze module beschrijft de resultaten van het onderzoek en de aanbevelingen die hieruit volgen. Meer informatie over de opzet van het literatuuronderzoek vindt u onder het tabblad Verantwoording en methode. Het literatuuronderzoek gebruikt de overkoepelende term depressief gedrag voor zowel studies die naar depressiesymptomen hebben gekeken (vaak met een score op een meetschaal als uitkomstmaat, zonder diagnostiek) en studies die een depressie hebben gediagnostiseerd. Bij de afzonderlijke studies is beschreven welke vorm van depressief gedrag is onderzocht. 1

2 Psychosociale en psychologische interventies voor depressief gedrag bij mensen met dementie Gevonden studies Op basis van titel en abstract werden zeventien reviews en zestien losse RCT s geselecteerd voor beoordeling van de gehele tekst. Van de zeventien reviews bleven er acht systematische reviews (SR s) over, waaruit vier RCT s relevant bleken (in Barreto 2015: Cheng 2012 en Williams 2008; die laatste RCT kwam ook voor in de volgende SR s: Adamson 2015, Testad 201 en Thuné-Boyle 2012; in Huang 2015: Hsu 2009; in Regan 2013: Teri 1997; deze laatste RCT werd ook besproken in de volgende SR's: O'Connor 2009 en Verkaik 2005). Uit de zeventien SR s waren in totaal 53 RCT s niet relevant (zie exclusietabel). Van de zestien losse RCT s over depressie bleek slechts één RCT relevant (Kiosses, 2015). Kenmerken van geïncludeerde studies Tabel 1 biedt een overzicht van kenmerken van de vijf geïncludeerde RCT s. Hieronder volgt een korte beschrijving. Reminiscentietherapie Eén RCT onderzocht reminiscentietherapie bij 8 deelnemers in een verpleeghuissetting (Hsu, 2009). De reminiscentie werd in zes tot acht groepssessies van 60 minuten aangeboden gedurende twee maanden en vergeleken met gebruikelijke zorg. De onderwerpen van de groepsreminiscentie waren vooraf vastgesteld op basis van literatuur en een focusgroep. Tijdens de sessies werd gebruik gemaakt van verschillende materialen zoals traditionele gerechten, foto s, en opnames van liedjes om de discussie te stimuleren. De groepen werden geleid door geriatrieverpleegkundigen met expertise in reminiscentietherapie en aanvullende training in groepstherapie, groepsdynamiek, communicatievaardigheden en omgaan met negatieve emotionele reacties. De depressiesymptomen werden gemeten met de Geriatric Depression Scale (GDS). De kwaliteit van opzet en uitvoering van de RCT was matig. Dat komt onder andere omdat de allocatievolgorde voorspelbaar was door de gebruikte methode van randomisatie, het niet duidelijk is waaruit de gebruikelijke zorg bestond in de controlegroep, niet bekend is hoeveel deelnemers na de randomisatie zijn uitgevallen en de ernst van dementie niet is beschreven. Het risico op bias is als hoog beoordeeld. Activiteitentherapie De effectiviteit van het gezelschapsspel mahjong is door Cheng (2012) onderzocht bij patiënten met depressie/depressiesymptomen en dementie. De RCT vergeleek mahjong met handvaardigheidsactiviteiten bij 2 verpleeghuisbewoners met (zeer) lichte dementie en matig depressiesymptomen. Beide activiteiten vonden in kleine groepen plaats, drie keer per week één uur gedurende twaalf weken. De groepen werden geleid door geschikte instructeurs. De effectiviteit werd gemeten met de GDS. De kwaliteit van de studie was redelijk. Het risico op bias is als matig beoordeeld. Beweging Cheng (2012) en Williams (2008) hebben de effectiviteit van verschillende vormen van beweging (tai chi, wandelen en een beweegprogramma) op depressief gedrag bij mensen met dementie onderzocht. Cheng vergeleek tai chi met handvaardigheidsactiviteiten bij 2 verpleeghuisbewoners met (zeer) lichte dementie en matig depressiesymptomen. Beide activiteiten vonden in kleine groepen plaats, drie keer per week één uur gedurende twaalf weken. De groepen werden geleid door geschikte instructeurs. De effectiviteit werd gemeten met de GDS. De kwaliteit van de studie was redelijk. Het risico op bias is als matig beoordeeld. Wandelen en een beweegprogramma zijn onderzocht door Williams (2008) bij 5 verpleeghuisbewoners met ernstige dementie en depressie. 2

3 Eén interventiegroep ging wandelen onder begeleiding (n=17), de andere interventiegroep kreeg een beweegprogramma (N=16) bestaande uit vijf keer per week een half uur uitgebreide lichamelijke oefeningen (krachttraining, balans, flexibiliteit) en de controlegroep kreeg aandacht in de vorm van luchtige gesprekken (n=12), alle groepen gedurende vier maanden. Studenten verpleegkunde of fysiotherapie begeleidden de groepen. De Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) werd gebruikt als uitkomstmaat. De kwaliteit van de studie was redelijk. Het risico op bias is als matig beoordeeld. Cognitieve gedragstherapie Eén RCT onderzocht de effectiviteit van een aangepaste vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij 7 thuiswonende ouderen met een ernstige depressie en MCI (Mild Cognitive Impairment) tot matig ernstige dementie (Kiosses, 2015). De interventie bestond uit probleem- adaptatietherapie met als doel de negatieve emoties te reguleren en de negatieve invloed van beperkingen, zoals geheugenproblemen of sociaal isolement, te verminderen. De interventie bestond uit twaalf wekelijkse sessies bij de persoon met dementie aan huis. Daarin werden situaties geïdentificeerd die negatieve emoties oproepen, strategieën ontwikkeld en omgevingsaanpassingen toegepast, indien nodig samen met de mantelzorger. Deze interventie werd vergeleken met een controlegroep die een steunende gesprekstherapie kreeg met dezelfde frequentie. Psychologen of maatschappelijk werkers voerden de interventies uit. Het effect werd gemeten met de Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). De kwaliteit van opzet en uitvoering van de studie was redelijk. Zodoende is het risico op bias matig. Mediatieve cognitieve gedragstherapie (via mantelzorgers) Twee verschillende vormen van mediatieve CGT (waarbij de mantelzorger als mediator werd ingezet) zijn in de RCT van Teri (1997) onderzocht bij 52 thuiswonende patiënten met lichte tot matig ernstige dementie en hun mantelzorgers. Beide therapieën waren gericht op het verminderen van depressieve symptomen van patiënten met dementie. De eerste vorm van CGT bestond uit het aanleren van gedragsbenaderingen bij de mantelzorgers. De focus ligt daarbij op bevordering van plezierige activiteiten en toepassing van probleemoplossende strategieën. De probleemoplossende strategieën werden ook in de tweede vorm van CGT toegepast, maar daar was meer vrijheid bij de keuze van de interventies; er lag geen nadruk op bevordering van plezierige activiteiten. Deze twee therapieën werden vergeleken met een controle-interventie waarbij mantelzorgers steunende en adviserende gesprekken kregen. Alle interventies duurden negen weken met elke week een sessie van 60 minuten. Ervaren behandelaars in de ouderenzorg voerden de behandeling uit. Depressiesymptomen zijn gemeten met de CSDD. De kwaliteit van opzet en uitvoering van de studie was redelijk. Het risico op bias is als matig beoordeeld. Tabel 1. Kenmerken en kwaliteit van RCT's over psychosociale interventies voor depressief gedrag bij mensen met dementie Publicatie Therapie Setting Dementie (ernst; type) Reminiscentietherapie Depressie (ernst; criteria) Hsu 2009 Reminiscentie Instelling Licht Depressie; Activiteitentherapie Cheng 2012 Mahjong Instelling (Zeer) Licht GDS-15 >7 Matig depressieve N Duur van studie (wkn.) Meetinstrument voor (symptomen van) depressie GDS-15 2/ GDS-15 /6 Kwaliteit opzet en uitvoerin g 1 3

4 Beweging Cheng, 2012 Williams 2008 Williams 2008 Tai chi Instelling (Zeer) Licht symptomen; GDS-15 >6 Matig depressieve symptomen; GDS-15 >6 Wandelen Instelling Ernstig Depressie; CSDD >7 (=mild) Beweegprogramm a Cognitieve gedragstherapie Kiosses 2015 Cognitieve gedragstherapie Instelling Ernstig Thuis Mediatieve cognitieve gedragstherapie Licht tot matig Teri 1997 Problem solving Thuis Licht tot matig; AD Teri 1997 Problem solving + plezierige gebeurtenissen Thuis Licht tot matig; AD Depressie; CSDD >7 (=mild) Ernstige depressie; MADRS >17 Lichte of matige depressie; DSM-III-R Lichte of matige depressie; DSM-III-R 2 12 GDS-15 / CSDD 3/ CSDD 3/ MADRS / CSDD / CSDD /6 1 Gescoord volgens de 6 domeinen van de Cochrane Risk of Bias tool 2.0 (score 0-6), waarbij een hogere score een hogere kwaliteit weergeeft, minder risico op bias en overschatting van het behandeleffect (zie tabblad Verantwoording en methode voor details over deze beoordeling; 0-2: hoog risico op bias; 3-: matig risico op bias; 5-6: laag risico op bias) GDS= Geriatric Depression Scale; CSDD= Cornell Scale for Depression in Dementia (Alexopoulos, 1988); MADRS= Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (Montgomery, 1979). Resultaten en bewijskracht van psychosociale en psychologische interventies voor depressief gedrag bij mensen met dementie Reminiscentietherapie In de RCT van Hsu (2009) werd bij patiënten met lichte dementie een grote, statistisch significante vermindering in depressieve klachten gevonden na reminiscentie in vergelijking met gebruikelijke zorg (SMD= -1,16; 95% BI: -1,77 tot -0,56). De bewijskracht van dit resultaat is zeer laag omdat het slechts één RCT van lage kwaliteit betreft. Activiteitentherapie Het gezelschapsspel mahjong gaf in de RCT van Cheng (2012) een grote en statistisch significante vermindering van depressieve symptomen ten opzichte van de controlegroep (handvaardigheidsgroep) bij patiënten met (zeer) lichte dementie in een residentiële setting (SMD= -1,02; 95% BI: -1,88 tot -0,16). Beweging Beweeginterventies tai chi, wandelen en een beweegprogramma toonden geen effect op depressief gedrag bij mensen met dementie (Cheng, 2012; Williams, 2008). Er was geen significante vermindering van depressieve symptomen na tai chi (SMD= -0,9; 95% BI: -1,30 tot 0,32), wandelen (SMD= -0,7; 95% BI: -1,19 tot 0,26) of het beweegprogramma (SMD= -0,27; 95% BI: - 0,99 tot 0,5) ten opzichte van de controlegroep die respectievelijk handvaardigheid en luchtig

5 gesprekscontact kreeg aangeboden. De bewijskracht is zeer laag omdat het slechts twee kleine studies betreft. Cognitieve gedragstherapie In de RCT van Kiosses (2015) naar probleem-adaptatietherapie hadden patiënten in de interventiegroep significant minder depressieve symptomen in vergelijking met de controlegroep (SMD= -0,60; 95% BI: -1,06 tot -0,13). Ook waren er significant meer patiënten met een volledige remissie (MADRS 7; interventiegroep 37,8%; controlegroep 13,51%; HR= 3,67; 95% BI: 1,20 tot 11,26; NNT=). De bewijskracht is laag omdat het slechts één studie betreft (imprecisie) en er niet bij alle deelnemers sprake was van dementie (indirectheid; 52% had (vermoedelijk) dementie). Mediatieve cognitieve gedragstherapie (via mantelzorgers) De RCT van Teri (1997) naar effectiviteit van twee verschillende vormen van CGT waarbij mantelzorgers als mediator werden ingezet, vond een significante reductie in depressieve symptomen van zowel de problemsolvingtherapie met plezierige gebeurtenissen (SMD= -1,; 95% BI: -1,83 tot -0,25) als bij problemsolvingtherapie zonder plezierige activiteiten(smd= -1,09; 95% BI: -1,91 tot -0,26). De kans (OR) op een klinisch significante respons (geen ernstige depressie meer of van lichte depressie naar geen depressie) bij patiënten met probleemoplossende therapie met focus op bevordering van plezierige activiteiten was,36 (95% BI: 0,76 tot 25,17). Zonder focus op plezierige activiteiten was deze 8,67 (95% BI: 1,39 tot 53,85). Als neveneffect bleken de depressieve symptomen van mantelzorgers (gemeten met de Hamilton Depression Rating Scale; HDRS) in de twee CGT condities significant te zijn verminderd in vergelijking met die van de mantelzorgers in de controlegroepen (p<0,01). De bewijskracht voor mediatieve gedragstherapie is laag omdat het slechts om één RCT gaat. Tabel 2. Evidenceprofiel psychosociale en psychologische interventies voor depressief gedrag bij mensen met dementie psychosociale en psychologische en interventies Reminiscentie (Hsu) N RCT 's Kwaliteit van het bewijs n per groep Behandeleffecten Algemene Verteke nd 1 inconsist ent indirect Niet precies 2 Publicatie bias Interven tie Standaar d zorg SMD/OR/ARR [95% BI] beoordeling Depressieve symptomen 1 Ja nee (nvt) ja ja (2pt vermind ering) Ja (1 RCT) 21/2 6 2/2 SMD= -1,16 [- 1,77; -0,56] zeer laag 7 Uitval 1 Ja nee (nvt) ja ja (2pt vermind ering) Ja (1 RCT) 3/2 0/2 OR= 7,98 [0,39; 163,33] zeer laag 7 Activiteitentherapie (Cheng) Mahjong Depressieve symptomen Beweegprogramma (Cheng en Williams) 1 Ja nee nee ja ja SMD= -1,02 [- 1,88; -0,16] zeer laag 8 Tai chi Depressieve symptomen Wandelen Depressieve symptomen 1 Ja nee nee ja ja SMD= -0,9 [- 1,30; 0,32] 1 Nee ja nee ja ja SMD= -0,7 [- 1,19; 0,26] zeer laag 8 laag 9 5

6 Uitval 1 Nee ja nee ja ja 6/17 2/12 OR= 1,07 [0,15; 7,6] laag 9 Beweegprogramma Depressieve symptomen 1 Nee ja nee ja ja SMD= -0,27 [- 0,99; 0,5] Uitval 1 Nee ja nee ja ja 1/16 2/12 OR= 0,33 [0,03; Cognitieve gedragstherapie (Kiosses),19] laag 9 laag 9 Depressieve symptomen Respons, volledige remissie (MADRS 7) 1 Nee nee Ja*? ja SMD= -0,60 [- 1,06; -0,13] 1 Nee nee Ja*? ja 37,8% 13,51% HR= 3,67(1,20; 11,26) Uitval 1 Nee nee Ja*? ja 6/37 5/37 OR= 1,2 [0,3;,8] Mediatieve cognitieve gedragstherapie (Teri) laag 10 laag 10 laag 10 Problem solving + plezierige gebeurtenissen Depressieve symptomen Respons (geen ernstige depressie meer of van lichte depressie naar geen depressie) Problem solving Depressieve symptomen Respons (geen ernstige depressie meer of van lichte depressie naar geen depressie) 1 Nee nee (nvt) 1 Nee nee (nvt) 1 Nee nee (nvt) 1 Nee nee (nvt) nee nee Ja maar 1 RCT nee nee Ja maar 1 RCT nee nee Ja maar 1 RCT nee nee Ja maar 1 RCT SMD= -1, [-1,83; -0,25] 12/23 (52%) 2/10 (20%) OR=,36 [0,76; 25,17] SMD= -1,09 [- 1,91; -0,26] 13/19 (68%) 2/10 (20%) OR= 8,67 [1,39; 53,85] Afkortingen: SMD = standardized mean difference), OR = odds ratio, ARR = absolute risicoreductie, NNT = number needed to treat, NNH = number needed to harm, BI = betrouwbaarheidsinterval. Algemene GRADE-beoordeling: hoog, matig, laag, zeer laag 1 = door hoog risico op bias; 2 = grote onzekerheid rondom geschatte effect (= BI te breed) door te kleine studies; 3 = plezierige activiteiten n=23; probleemoplossende strategieën n=19; gebruikelijke zorg n= 10; wachtlijst n=20; = op andere uitkomsten ook positieve effecten gerapporteerd; 5 = kleine sample; 7 = randomisatie onduidelijk; kleine studie; lichte dementie volgens Huang maar is niet helemaal duidelijk uit artikel van Hsu; 8 = vanwege één kleine studie, geen blindering; 9 = vanwege één kleine studie; 10 = vanwege indirect bewijs omdat bij slechts 52% sprake was van dementie (vermoedelijk of zeker) en omdat het één RCT betreft. * bij (slechts) ruim de helft van de deelnemers was sprake van dementie. Literatuurconclusies psychosociale en psychologische interventies voor depressief gedrag bij mensen met dementie laag 5 laag 5 laag 5 laag zeer laag GRADE zeer laag GRADE Er zijn aanwijzingen dat reminiscentietherapie een positief effect heeft op depressief gedrag bij mensen met lichte dementie. Er zijn aanwijzingen dat activiteitentherapie in de vorm van het gezelschapsspel mahjong een positief effect heeft op depressief gedrag bij mensen met (zeer) lichte dementie. 6

7 laag GRADE laag GRADE laag GRADE Een effect van beweging op depressief gedrag kon niet worden aangetoond bij mensen met dementie. Zowel tai chi, wandelen als een beweegprogramma bleken niet effectiever dan de controle-interventie met handvaardigheid of luchtige gesprekken. Er zijn aanwijzingen voor een positief effect van cognitieve gedragstherapie depressief gedrag bij patiënten met dementie. In een RCT bleek probleemadaptatietherapie een middelgroot positief effect te hebben op depressief gedrag bij mensen met dementie. Er zijn aanwijzingen dat mediatieve cognitieve gedragstherapie via mantelzorgers effect heeft op depressief gedrag bij mensen met dementie. In een RCT bleek mediatieve cognitieve gedragstherapie tot een statistisch en klinisch relevante vermindering van depressief gedrag te leiden bij patiënten met lichte tot matig ernstige dementie. Bovendien verminderden de depressiesymptomen van de mantelzorgers zelf. 7

8 Lichttherapie voor depressief gedrag bij mensen met dementie Gevonden studies Van één meta-analyse en vijf RCT s is de volledige tekst beoordeeld. Alle RCT s werden geëxcludeerd omdat de studiepopulatie geen depressie of depressieve symptomen had. De studies staan vermeld in de exclusietabel in bijlage 2.1. Literatuurconclusies lichttherapie voor depressief gedrag bij mensen met dementie Geen GRADE Er zijn geen RCT's gevonden naar de effectiviteit en bijwerkingen van lichttherapie voor depressief gedrag bij mensen met dementie en depressief gedrag

9 Psychofarmaca voor depressief gedrag bij mensen met dementie Gevonden studies De volledige tekst van negentien meta-analyses en 0 RCT s is beoordeeld op geschiktheid. Ook is één protocol van een ongepubliceerde meta-analyse gevonden. Hiervan voldeden tien RCT's en één meta-analyse aan de inclusiecriteria; de overige studies staan met reden van exclusie vermeld in de exclusietabel (zie bijlage). Alle geïncludeerde publicaties hadden een antidepressivum als interventie: vijf RCT's met SSRI s (Banerjee 2011 (HTA-SADD), Rosenberg 2010 (DIADS-2), Lyketsos 2001/ 2003, Petracca 2001 en Magai 2000); één RCT met een SNRI (De Vasconcelos Cunha 2007); vier RCT's met tri- en tetracyclische antidepressiva (Petracca 1996, Reifler 1989, Fuchs 1993 en Banerjee 2011/ 2013 (HTA-SADD)); en één RCT met een MAO-remmer (Roth 1996). Daarnaast is één meta-analyse gevonden die aan de inclusiecriteria voldeed (Sepehry 2012). Hierin zijn de resultaten van de vijf SSRI RCT's die aan onze selectiecriteria voldeden waar mogelijk gepoold. Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde studies naar psychofarmaca voor depressief gedrag bij mensen met dementie Tabel 3 geeft een overzicht van de kenmerken en kwaliteit van de geïncludeerde studies. SSRI s Er waren vier sertraline RCT s, waarvan twee met flexibele doses tot 100 mg, en twee met doseringen tot 150 mg gedurende acht tot dertien weken (Banerjee, 2011; Rosenberg, 2010; Lyketsos, 2003; Magai, 2000). Hiervan werden drie RCT s uitgevoerd bij patiënten met lichte tot matig ernstige ziekte van Alzheimer en één bij patiënten in de eindfase van de ziekte van Alzheimer. Er waren, zonder dat dit een inclusiecriterium was, alleen vrouwen geïncludeerd. Alle deelnemers hadden een minor of major depression en waren thuiswonend, opgenomen in een zorginstelling of een mix daarvan. Eén RCT includeerde alleen patiënten met een major depression (Lyketsos, 2003). De onderzoekspopulatie varieerde in omvang tussen 31 en 218 patiënten, bij wie de depressieve symptomen met behulp van de CSDD en in één RCT ook met de HRSD (het is onduidelijk of dit de 17- of 2-item versie was) werden gemeten. Daarnaast was er één fluoxetine RCT met een flexibele dosis tot 0 mg bij 1 thuiswonende patiënten met lichte tot matige ziekte van Alzheimer en een minor of major depression volgens de DSM-IV. De RCT had een duur van zes weken en gebruikte de HDRS als uitkomstmaat. De SSRI RCT s hadden een hoog tot matig risico op bias. In de meta-analyse van Sepehry (2012) werden de resultaten van deze sertaline en fluoxetine RCT s gepoold. SNRI De Vasconcelos Cunha (2007) beschrijft een RCT met venlafaxine in een flexibele dosis tot 131,25 mg versus placebo bij 31 thuiswonende patiënten met lichte tot matig ernstige dementie en een major depression. De studie had een duur van zes weken en de effectiviteit op depressie werd gemeten met de MADRS. Er was sprake van een matig risico op bias. Tricyclische antidepressiva Twee RCT s toetsen een tricyclisch antidepressivum (TCA). Reifler (1989) beschrijft een RCT met gemiddeld 83 mg imipramine gedurende acht weken in een subgroep van 28 (voornamelijk thuiswonende) patiënten met een matig ernstige ziekte van Alzheimer en depressie. Effectiviteit werd gemeten met behulp van de 17-item HDRS. De publicatie van Petracca (1996) beschrijft een crossover RCT met doses tot 100 mg clomipramine (TCA) bij 2 patiënten met de ziekte van Alzheimer (ernst niet gespecificeerd) en een major depression of dysthymie volgens de DSM-III- 9

10 R. De interventie duurde zes weken en de effectiviteit op depressieve klachten werd gemeten met de 17-item HRSD. Voor beide RCT's was het risico op bias hoog. Tetracyclische antidepressiva Twee RCT s onderzochten een tetracyclisch antidepressivum. De RCT van Fuchs (1993) vergeleken een dosis van maximaal 75 mg maprotiline met placebo bij 127 patiënten met dementie volgens de DSM-III-R (ernst niet gespecificeerd) en een lichte depressie (ICD ) in psychiatrische instellingen en een verpleeghuis gedurende acht weken. Effectiviteit werd gemeten met de GDS. In de HTA-SADD RCT (Banerjee, 2011) werd (naast sertraline) ook mirtazapine vergeleken met placebo. De populatie bestond uit 219 patiënten met lichte tot matige ziekte van Alzheimer en een minor of major depression. De dosis van de mirtazapine was 5 mg en de duur van de studie was 39 weken, maar de effectiviteit werd gemeten met de CSDD na dertien weken. De RCT s hadden een matig tot hoog risico op bias. MAO-remmer Roth (1996) beschrijft een RCT met 00 mg moclobemide bij 511 patiënten met lichte tot matig ernstige dementie en depressie voor zes weken. Ze woonden thuis of in een zorginstelling. Effectiviteit werd gemeten op de 17-item HDRS. Klinische verbetering werd gescoord met de CGAE (vergelijkbaar met CGI). Het risico op bias was hoog. Tabel 3. Kenmerken en kwaliteit van geïncludeerde RCT's naar psychofarmaca voor depressief gedrag bij mensen met dementie Publicatie Medicijn Dosis Setting Dementie (ernst; type) Depressie (ernst; criteria) N Duur van studie, weken Meetinstrume nt Kwaliteit opzet en uitvoering 1 SSRI Banerjee 2011 Rosenberg 2010 Lyketsos 2003 Magai 2000 Petracca 2001 sertraline tot 150 mg thuis + instelling mild matig; AD sertraline tot 100 mg vooral thuis mild matig; AD sertraline sertraline fluoxetine tot 150 mg thuis + instelling mild matig; AD depressie volgens CSDD, meeste ook Olin depressie volgens Olin major depression volgens DSM-IV tot 100 mg instelling late fase minor / major AD, enkel volgens vrouwen tot 0 mg thuis mild matig; AD CSDD/Gestalt Scale * CSDD 2 2/ CSDD 2 3/6 12 HAM-D + CSDD 2 2/ CSDD 2 2/6 minor / major 1 6 HAM-D 2 2/6 depression volgens DSM-IV SNRI De Vasconcelos Cunha 2007 venlafaxin e tot 131,25 mg thuis mild matig major depression volgens DSM- IV/CSDD 31 6 MADRS 2 3/6 Tricyclische antidepressiva Reifler 1989 imipramin e gemiddeld 83 mg thuis + instelling matig; AD matige depressie volgens HAM-D 28 8 HAM-D 2 2/6 10

11 Petracca 1996 clomipram ine Tetracyclische antidepressiva Fuchs 1993 Banerjee 2011 maprotilin e mirtazapi ne tot 100 mg thuiswonend NG; AD dysthymie/ major 2 6 HAM-D 2 2/6 depression volgens DSM-III-R tot 75 mg instelling DSM-III- R 5 mg thuis + instelling mild matig; AD lichte depressie GDS 2 1/6 volgens ICD depressie volgens CSDD, meeste ook Olin * CSDD 2 3/6 MAO-remmer Roth 1996 moclobem ide 00 mg thuis + instelling mild matig depressie volgens GDS en HAM-D HAM-D 2 0/6 1 Gescoord volgens de zes domeinen van de Cochrane Risk of Bias tool 2.0 (score 0-6), waarbij een hogere score een hogere kwaliteit weergeeft, minder risico op bias en overschatting van het behandeleffect (zie tabblad Verantwoording en methode voor details over deze beoordeling). Domeinscores zijn weergegeven in bijlage 2.2 Risk of bias-tabel. 2 Meetinstrumenten -CSDD: Cornell Scale for Depression in Dementia, 19 items, range 0 tot 38 (hogere score meer depressief) (Alexopoulos 1988) -HAM-D: Hamilton Depression Rating Scale; van deze schaal worden de eerste 17 items gescoord, range 0 tot 50 (hogere score meer depressief) (Hamilton 1960) -MADRS: Montgomery-Åsberg Depression Rating scale, 10 items, range 0 tot 60 (hogere score meer depressief) (Montgomery 1979) 3 Placebogroep is dezelfde, n=111 * De studie duurde in totaal 39 weken, maar de primaire uitkomst werd na 13 weken gemeten. Resultaten en bewijskracht over effectiviteit van psychofarmaca voor depressief gedrag bij mensen met dementie Tabel toont het evidenceprofiel met de resultaten en bewijskracht daarvan voor de onderzochte medicijnen. De bijbehorende forest plots staan in bijlage 3.3. SSRI s De meta-analyse van vijf SSRI RCT s vond geen verschil tussen sertraline en fluoxetine enerzijds en placebo anderzijds in reductie van depressieve symptomen (SMD -0,062; 95% BI: -0,26 tot 0,139; Sepehry, 2012). Alhoewel er enige klinische en statistische heterogeniteit tussen de geïncludeerde RCT's was (inconsistentie), is er hoog vertrouwen in de kracht van het bewijs over dit resultaat. Dit heeft te maken met het relatief hoge (totaal) aantal RCT's en deelnemers waardoor het effect vrij precies kon worden geschat. De kans dat het effect groter is dan -0,26 is klein. Het verschil in de percentages responders tussen de groepen is in deze meta-analyse niet geanalyseerd. Een sensitiviteitsanalyse van alleen de (subgroepen van) patiënten met major depression was niet mogelijk omdat slechts één RCT deze data leverde (Lyketsos, 2003). SNRI In de venlafaxine-rct werd ook geen verschil tussen de behandelgroepen gevonden wat betreft de reductie van depressieve symptomen (SMD -0,09; 95% BI: -0,80 tot 0,61). Het percentage responders, gedefinieerd als patiënten met een minimale reductie van 50% op de MADRS, was 7,6% lager in de venlafaxinegroep dan in de placebogroep (57,1% versus 6,7%; p=0,667). De bewijskracht voor het gebrek aan effectiviteit van venlafaxine is beoordeeld op matig vanwege het gebrek aan power. Tricyclische antidepressiva Wij hebben de resultaten uit de twee RCT s naar tricyclische antidepressiva gepoold. Hierbij werden de resultaten tot cross-over van de clomipramine-rct gebruikt. De meta-analyse vereiste imputatie van de missende SD voor de clomipramine RCT. Daarvoor is de SD van de baseline 11

12 scores uit dezelfde studie gebruikt. De gepoolde SMD was -0,329 (95% BI: -1,15 tot 0,757). Eén RCT rapporteerde het percentage responders in de behandel- versus de placebogroep (Petracca, 1996): de OR was 9,0 (95% BI: 1, tot 57,1) en de RD 50% (95% BI: 15% tot 85%). De bewijskracht voor de effectiviteit van beide TCA s (imipramine en clomipramine) is beoordeeld op laag vanwege het risico op bias en gebrek aan precisie. Tetracyclische antidepressiva Ook zijn de resultaten van de twee RCT s naar tetracyclische antidepressiva gepoold. Van de mirtazapine RCT zijn de resultaten op dertien weken meegenomen. De missende SD van de maprotiline RCT zijn geïmputeerd met de (identieke) SD uit twee studies die de GDS hadden afgenomen bij een cohort patiënten met dementie (Debruyne, 2009; Burke, 1998). De gepoolde SMD was -0,091 (95% BI: -0,330 tot 0,18). Geen van beide RCT's rapporteerde het percentage responders. De bewijskracht voor de effectiviteit van tetracyclische antidepressiva is beoordeeld op hoog. Een kanttekening is wel dat de uitkomsten alleen gelden voor patiënten met de ziekte van Alzheimer. MAO-remmer In de moclobemide RCT was het verschil in symptoomreductie 3, op de HAM-D tussen moclobemide en placebo na zes weken (p=0,001). Ten opzichte van de gemiddelde baselinewaarde van 2,5 is dit een 1% daling. In de moclobemidegroep verbeterde 72% van de patiënten versus 59% in de controlegroep (p<0,001; NNT=8). Vanwege het hoge risico op bias en de beschikbaarheid van slechts één RCT is de bewijskracht voor de effectiviteit van deze MAO-remmer beoordeeld op laag. Resultaten en bewijskracht over bijwerkingen van psychofarmaca voor depressief gedrag bij mensen met dementie SSRI s Sepehry onderzocht in de meta-analyse van vijf SSRI RCT s geen bijwerkingen. Gegeven het gebrek aan effectiviteit zijn deze gegevens ook niet gepoold. SNRI De Vasconcelos Cunha (2007) vermeldt dat 15% van de patiënten in de venlafaxinegroep één of meer bijwerkingen hadden, waaronder agitatie, tremor en psychotische symptomen, versus 8% in de placebogroep (NNH=1; p=0,10). De bewijskracht voor deze bijwerkingen zijn beoordeeld op matig omdat het om één kleine RCT gaat waarbij de power niet berekend is op het meten van bijwerkingen. Tricyclische antidepressiva De clomipramine RCT (Petracca, 1996) leverde voor bijwerkingen een OR van 13,2 (95% BI: 0,6 tot 279,2) op, en een risicoverschil van 33% (95% BI: 5% tot 61%). Petracca beschrijft één patiënt met een delier in de clomipraminegroep. Reifler (1989) beschrijft één patiënt met een acute verslechtering in cognitie in de imipramine groep, terwijl in geen van de twee placebogroepen een delier optreedt. Verder beschrijft Petracca vooral frequent optredende somatische anticholinerge bijwerkingen. De bewijskracht voor de bijwerkingen van TCA zijn afgewaardeerd tot matig vanwege het risico op bias en een gebrek aan precisie. Tetracyclische antidepressiva De RCT van Fuchs rapporteerde alleen de bijwerkingen voor de gehele studiepopulatie (depressief en niet-depressief) en Banerjee alleen na 39 weken gebruik (niet 13 weken). De gepoolde OR voor 12

13 minimaal één bijwerking van deze data was 2,1 (95% BI: 1,3 tot 3,5) en het gepoolde risicoverschil was 15% (95% BI: 5 tot 25%). Fuchs (1993) rapporteert één patiënt met paranoïde wanen in de maprotiline groep, en geen in de placebogroep. Fuchs vindt verder dat patiënten cognitief verslechteren in de medicatie- versus de placebogroep, en dat er frequent somatische anticholinerge bijwerkingen zijn. Banerjee beschrijft dat na dertien weken het aantal ernstige serious adverse events verschilde tussen de mirtazapine- en de placebogroep (12/108 versus 3/111; p=0,003). Welke ernstige bijwerkingen het betrof, werd niet gespecificeerd. De bewijskracht voor het risico op bijwerkingen is beoordeeld op hoog. MAO-remmer Roth rapporteert alleen bijwerkingen voor de gehele studiepopulatie (depressie bij mensen met dementie of MCI). In deze RCT had 9% van de patiënten in de moclobemidegroep één of meer bijwerkingen, voornamelijk van gastro-intestinale (misselijk) en neurologische aard (duizeligheid, hoofdpijn), versus 1% in de placebogroep (geen p-waarde; NNH=1). Er is een risico voor het onderschatten van de werkelijke kans op bijwerkingen. Dat komt door het hoge risico op bias door beperkingen in studieopzet en kwaliteit, het ontbreken van een beschrijving van de bijwerkingen bij de patiënten met dementie die daarvoor mogelijk gevoeliger zijn dan de patiënten met MCI, het niet vermelden van een betrouwbaarheidsinterval of p-waarde en de beschikbaarheid van slechts één RCT. De bewijskracht voor de bijwerkingen van deze MAO-remmer is daarom als zeer laag beoordeeld. Resultaten en bewijskracht over uitval bij psychofarmaca voor depressief gedrag bij mensen met dementie SSRI s Sepehry vond in de meta-analyse van vijf SSRI RCT s dat de gemiddelde uitval in de SSRI-groep 1,7% hoger was dan in de placebogroep (er is geen statistische toets gerapporteerd). De bewijskracht voor de uitval is beoordeeld op hoog. SNRI De Vasconcelos Cunha beschrijft uitval van 3% in de venlafaxinegroep versus 18% in de placebogroep (NNH=; p=0,06). De bewijskracht voor deze bijwerkingen is beoordeeld op matig vanwege de beschikbaarheid van slechts één kleine studie. Tricyclische antidepressiva Meta-analyse van de uitval in de twee tricyclische antidepressiva RCT s leverde een OR van 1,1 (95%BI: 0,2 tot,9) op en een risicoverschil van 1% (95% BI: -18% tot 21%). De bewijskracht voor de uitval bij gebruik van TCA s is vanwege onnauwkeurigheid afgewaardeerd tot matig. Tetracyclische antidepressiva De uitval werd gerapporteerd in een van de RCT s naar tetracyclische antidepressiva. Deze was hoger in de medicatie- versus placebogroep: de OR was 1,8 (95% BI: 0,9 tot 3,3) en het risicoverschil 10% (95% BI: -1% tot 21%). De bewijskracht voor uitval is beoordeeld op matig gezien het gebrek aan precisie. MAO-remmer In de moclobemide-rct is de uitval niet beschreven. 13

14 30 31 Tabel. Evidenceprofiel over psychofarmaca voor depressief gedrag bij mensen met dementie Medicatiegr oep SSRI Depressieve symptomen N RCT 's Kwaliteit van het bewijs n 1 / N per groep Behandeleffecten Algemen Verteke nd 2 inconsi stent indirec t Niet Publica precies 3 tie bias 5 nee ja 9 ja 8 Nee Nee 18/ medicatie placebo SMD / 233 (95% BI) -0,06 (-0,26; 0,1) OR (95% Uitval 5 nee nee nee nee nee 52/232 5/233 NG (NG) SNRI Depressieve symptomen Klinisch relevant respons Bijwerkingen (>=1) 1 nee n.v.t. ja 10 ja nee 1/1 17/17-0,09 (-0,80; 0,61) BI) ARR (95% BI) 1,7% (NG) 1 e beoordel ing hoog hoog matig 1 nee n.v.t. nee nee nee 8/1 11/17-7,6% matig p=0,667 1 nee n.v.t. nee ja nee 15% 8% 7% p=0,10 Uitval 1 nee n.v.t. nee ja nee 6/1 3/17 25% matig Tricyclische antidepressi va Depressieve symptomen Klinisch relevante respons Bijwerkingen (>=1) 2 ja nee nee ja nee 25/25 27/27-0,33 (- 1,2; 0,76) 5 1 ja nee nee ja nee 9/12 3/12 9,0 (1,; 57,1) 5 1 ja nee nee ja nee 12/12 8/12 13,2 (0,6; 279,2) Uitval 2 nee nee nee ja nee /25 /27 1,1 (0,2; Tetracyclisc he antidepressi va Depressieve symptomen Bijwerkingen (>=1) 2 nee nee ja 8 nee nee 128/151 13/15 9-0,09 (- 0,33; 0,15) 2 nee nee nee nee nee 55/151 3/159 2,1,9) (1,3; 3,5) Uitval 1 nee nee nee nee nee 30/108 20/111 1,8 (0,9; 3,3) 50% (15; 85%) 5 33% (5; 61%) 1% (- 18; 21%) 15% (5; 25%) matig laag laag matig matig hoog hoog 10% (- matig 1; 21%)

15 MAO-Iremmer Depressieve symptomen Klinisch relevante respons Bijwerkingen (>=1) Uitval 0 1 ja n.v.t. nee nee nee NG NG 3, p=0, ja n.v.t. nee nee nee NG NG 13% laag p<0,001 1 ja n.v.t. ja 6 ja 7 nee NG NG 7% zeer laag Afkortingen: SMD = standardized mean difference, OR = odds ratio, ARR = absolute risicoreductie, BI = betrouwbaarheidsinterval, NG = niet gerapporteerd 1 n= aantal participanten waarvan data beschikbaar waren voor de uitkomst symptoomreductie, dan wel het aantal participanten met een klinische relevante respons, met >= 1 bijwerkingen, of die uitvielen; 2 Hoge risk of bias 3 Grote onzekerheid rondom geschatte effect (= BI te breed) door te klein aantal studies; indien SMD >0,50 dan is sprake van een klinisch relevant effect NNT = 100/ ARR voor respons, en NNH= 100/ ARR voor >= bijwerkingen 5 Omdat de heterogeniteit in studieresultaten redelijk hoog was (7,0%; p = 0.152) is een random effects model gebruikt. 6 Omdat dit de gehele studiepopulatie betreft, waaronder niet alleen patiënten met dementie, maar ook patiënten met cognitieve problemen. 7 Omdat hier geen betrouwbaarheidsinterval of p waarde is gegeven 8 Omdat grootste deel van populatie enkel uit patiënten met de ziekte van Alzheimer bestaat 9 Vanwege klinisch heterogene (verschillen in doses, duur) en statistisch heterogene (I 2 19,08) resultaten 10 Alleen patiënten met major depression Literatuurconclusies psychofarmaca voor depressief gedrag bij mensen met dementie laag 51 Effectiviteit SSRI/ SNRI Matig GRADE De resultaten van zes RCT s tonen geen positief effect van sertraline, fluoxetine of venlafaxine op depressief gedrag bij mensen met dementie. 52 Bijwerkingen SSRI/ SNRI Matig GRADE Er zijn aanwijzingen voor hogere uitval door SSRI s wanneer deze gebruikt worden voor depressief gedrag bij mensen met dementie Effectiviteit Tri- en tetracyclische antidepressiva Matig GRADE De vier RCT s tonen geen effect van clomipramine, imipramine, maprotiline of mirtazapine op depressief gedrag bij mensen met dementie. Bijwerkingen Tri- en tetracyclische antidepressiva Matig GRADE Er zijn aanwijzingen voor een verhoogd risico op anticholinerge bijwerkingen van tri- en tetracyclische antidepressiva voor depressief gedrag bij mensen met dementie. Het bewijs voor meer neurocognitieve bijwerkingen is inconsistent. 15

16 56 Effectiviteit Moclobemide Laag GRADE Eén grote RCT van lage kwaliteit toont enige effectiviteit van moclobemide op depressief gedrag bij mensen met dementie (NNT= 8). 57 Bijwerkingen Moclobemide Zeer laag GRADE Er is één grote RCT waarin het percentage patiënten met bijwerkingen van moclobemide 8% hoger is vergeleken met de placebogroep. De bijwerkingen zijn vooral gastro-intestinaal en neurologisch van aard. 58 Effectiviteit van andere psychofarmaca dan antidepressiva Geen GRADE Er zijn geen RCT's beschikbaar over de effectiviteit van antipsychotica, anxiolytica/hypnotica, melatonine, anti-epileptica, cholinesteraseremmers, cannabinoïden, of yokukansan op depressief gedrag bij mensen met dementie

17 Overwegingen In dit hoofdstuk staat de volgende vraag centraal: welke psychosociale, psychologische, psychofarmaca en/of andere interventies zijn werkzaam bij depressief gedrag bij mensen met dementie? Uit de literatuurreviews bleek dat slechts zestien RCT's specifiek mensen met dementie en depressief gedrag hadden geïncludeerd. Werkzaamheid Er waren vijf RCT's over psychosociale en psychologische interventies en elf RCT's over antidepressiva. Er zijn geen RCT's gevonden over lichttherapie. Van de vijf RCT's naar psychosociale en psychologische interventies is de bewijskracht van de twee RCT's naar de effectiviteit van verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie (CGT) het meest overtuigend. CGT blijkt, mits aangepast aan de persoon met dementie, ook bij deze groep een effectieve psychologische behandelmethode. Dit effect werd niet gevonden bij de controleconditie met een steunende gesprekstherapie. Ook bij follow-up was dit effect nog aanwezig. Er zijn geen RCT's beschikbaar over het effect op depressie van andere vormen van psychologische behandeling die effectief zijn bij ouderen zonder dementie, zoals interpersoonlijke psychotherapie (IPT) en life review. De beide RCT's naar psychologische behandeling zijn verricht bij thuiswonende mensen met dementie. Of deze behandeling ook effectief is bij mensen in zorginstellingen en met professionele verzorgenden als mediatoren, is nog niet onderzocht, maar is wel aannemelijk. Drie RCT s onderzochten de effecten van groepsgewijze reminiscentie, spelactiviteiten en bewegingsactiviteiten. Bij diverse activiteiten werd een positief effect gevonden op depressieve symptomen. Op grond van het beschikbare onderzoek kan nog niet worden vastgesteld wat daarbij de werkzame bestanddelen zijn. Zo werd in twee RCT's een even groot positief effect gevonden bij de groepsactiviteit die fungeerde als controleconditie als bij de interventieconditie. Sommige van de onderzochte groepsactiviteiten mahjong en tai chi - zijn bovendien mogelijk cultureelspecifiek, waarbij het de vraag is in hoeverre deze bevindingen generaliseerbaar zijn naar niet- Aziatische mensen met dementie. Een ander aandachtspunt is dat bij reminiscentietherapie geen follow-upmeting werd verricht, terwijl bij de andere twee studies bleek dat het positief effect niet werd behouden na beëindiging van de interventie. Het beeld dat oprijst uit deze studies is dat een op de persoon afgestemd activerend programma, dat sociale interactie bevordert, het gevoel voor eigenwaarde versterkt en aansluit bij de voorkeuren en huidige mogelijkheden van de persoon met dementie, een positief effect heeft op depressief gedrag. De bevindingen naar de effecten van psychosociale en psychologische interventies op depressief gedrag bij mensen met dementie sluiten aan bij de reguliere multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van depressie. Daarin wordt als basisinterventie psycho-educatie, dagstructurering en actief volgen geadviseerd, ongeacht de ernst van de aandoening of eventuele comorbiditeit. Altijd wordt gestart met psycho-educatie, waarbij individuele adviezen worden gegeven teneinde de patiënt te activeren en een gezonde leefstijl te bevorderen. Als eerste-stap-interventie kunnen patiënten kiezen uit onder meer activerende begeleiding en bewegingsactiviteiten. Psychologische behandeling vormt, indien nodig, een volgende stap. Activerende interventies blijken ook voor mensen met dementie zinvol, zo blijkt uit de gevonden studies. Enkel uitleg en advisering zal bij mensen met dementie vaak niet volstaan, omdat initiatiefname, planning en organisatie verzwakt worden door het dementieproces. Dat vraagt om stimulans en structuur van buitenaf, zoals in een ontmoetingscentrum, dagbehandeling of gestructureerd dagprogramma in een woonvoorziening. Feitelijk behoort een dergelijke ondersteuning bij de daginvulling tot de basiszorg voor mensen met dementie. De Plezierige activiteiten methode (Nivel, 200) en het programma Doen bij depressie (Gerritsen, 201) bieden een helpend kader voor het inzetten van activerende strategieën door zorgmedewerkers bij mensen met depressief gedrag in zorginstellingen. 17

18 Vanwege het belang van bewegen voor de algehele gezondheid en omdat beweegactiviteiten vaak nog tot ver in het dementieproces mogelijk blijven, blijft het van belang om (uitbreiding van) beweegactiviteiten te overwegen bij mensen met dementie, zeker als er sprake is van depressief gedrag. Psychologische behandeling kan overwogen worden als activering en structuur onvoldoende effect hebben op de depressiesymptomen. Bij mediatieve toepassing van cognitieve gedragstherapie via mantelzorgers werd als onbedoelde bijwerking een significante afname van depressiviteit van de mantelzorgers gevonden. Ook bij de follow-up was dit effect nog aanwezig. Een mogelijke belemmerende factor bij de inzet van psychosociale interventies bij mensen met dementie met depressief gedrag, is een negatieve en contactmijdende houding die bij de depressie kan passen. Daardoor wordt activering en de inzet van professionele hulp bemoeilijkt. Dit vraagt om een zorgvuldige en geduldige opbouw van contact en vertrouwen, doorzettingsvermogen en goede gespreksvoering van betrokken hulpverleners. Een andere mogelijk belemmerende factor bij psychologische behandeling voor mensen van hoge leeftijd is dat zij hier vaak weinig bekend mee zijn en ervoor terug kunnen deinzen. De beschikbaarheid van op mensen met dementie afgestemde activiteitenprogramma s is per regio en zorginstelling verschillend. Deelname kan worden belemmerd door uitgebreide administratieve en trage indiceringsprocedures en doordat mensen niet in staat zijn of bereid zijn een eigen bijdrage te betalen. Dit geldt ook voor de beschikbaarheid van psychologische hulp. Behandeling van depressie bij mensen met dementie vraagt om specifieke expertise op het gebied van psychologische interventies bij mensen met dementie. Deze expertise ontbreekt doorgaans in de generalistische basis-ggz en is ook nog niet in alle zorginstellingen beschikbaar. De meest recente meta-analyse naar het effect van antidepressiva bij mensen met dementie laat duidelijk zien dat het effect van antidepressiva verwaarloosbaar is ten opzichte van de placebo. De grootste RCT die tot nu toe is verschenen (Banerjee, 2011), laat zien dat mensen met dementie sterk vooruitgaan met betrekking tot de depressie, echter alleen evenveel met een antidepressivum als met een placebo. Dit kan deels verklaard worden doordat er geen consensus is over de diagnostische criteria voor depressie bij mensen met dementie, en soms ook patiënten met een minor depression worden geïncludeerd, of patiënten die aan de ruimere Olin-criteria voldoen. Het is overigens ook denkbaar dat de positieve effecten van antidepressiva en placebo s bij mensen met dementie verklaard worden doordat tijdens een RCT frequente contactmomenten met evaluatie van de behandeling wordt aangeboden en meestal de zogeheten non-specifieke factoren (bijv. bieden van structuur en hoop, uiten van empathie, geven van uitleg) in ruime mate aanwezig zijn. Naast de medicatie wordt dus altijd een vorm van steunende en structurerende begeleiding aangeboden, die wellicht op zichzelf al effectief is. Antidepressiva zouden alleen overwogen moeten worden als sprake is van een ernstige (therapieresistente) depressie met bijvoorbeeld weigering van medicatie en vocht/voeding en een duidelijke grote lijdensdruk bij de patiënt. Omdat vermoedelijk de mensen met dementie en ernstige depressies niet in een RCT s worden geïncludeerd en alleen bij ernstige depressies het verschil met de placebogroep klinisch relevant wordt bij niet-dementiepatiënten (Kirsch, 2008), vindt de werkgroep dat het geheel ontraden van antidepressiva te drastisch is. Als middel van eerste keuze wordt, conform internationale richtlijnen, een SSRI geadviseerd. Binnen de groep SSRI s is er in diverse richtlijnen enige voorkeur voor (es-)citalopram of sertraline. Bij onvoldoende verbetering is een TCA te overwegen. Richtlijnen raden vrijwel altijd TCA s af bij mensen met dementie vanwege de grotere gevoeligheid voor cognitieve bijwerkingen. Het standpunt dat TCA s niet aan mensen met dementie gegeven zou moeten worden, berust vooral op theoretische overwegingen; duidelijke aanwijzingen voor cognitieve verslechtering ontbreken. Indien iemand met een lichte dementie een duidelijke voorgeschiedenis heeft van meerdere 18

19 (ernstige) depressies en opnieuw ernstig depressief is, of bij onvoldoende verbetering op een SSRI, dan is na consulatie van een psychiater wel te overwegen het behandelprotocol voor niet-demente ouderen te volgen. Indien een TCA wordt voorgeschreven, is nortriptyline het middel van voorkeur. De dosering hiervan moet op geleide van de serumspiegel worden bepaald, referentiewaarden µg/l. Dit wordt vaak bereikt met doseringen rond de mg. Aangezien de diagnostiek en het vaststellen van de ernst van een depressie niet eenvoudig zijn en antidepressiva bij deze kwetsbare groep een andere effectiviteit/bijwerkingenbalans hebben, wordt geadviseerd een ouderenpsychiater in te schakelen. Bij levensbedreigende situaties zou overigens ook elektroconvulsieve therapie (ECT) overwogen kunnen worden. Het beperkte, niet gerandomiseerde onderzoek hiernaar laat positieve resultaten zien (Hausner, 2011). Weging van de evidence Van de beschikbare RCT's naar psychosociale en psychologische interventies, is de bewijskracht van de studies naar de effectiviteit van verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie (CGT) op depressie bij mensen met dementie het meest overtuigend. Cognitieve gedragstherapie blijkt, mits aangepast aan de persoon met dementie, bij depressie effectief, ook op langere termijn. Bij mediatieve toepassing via mantelzorgers werd als onbedoelde bijwerking een significante afname van depressiviteit van de mantelzorgers gevonden. Ook bij de follow-up was dit effect nog aanwezig. Er zijn aanwijzingen dat ook andere interventies effect kunnen hebben. In de RCT's naar de effecten van groepsgewijze reminiscentie, spelactiviteiten en bewegingsactiviteiten werd bij diverse activiteiten een positief effect gevonden op depressieve symptomen. Gezien de bevindingen verdient het aanbeveling om bij depressief gedrag bij mensen met dementie, naast de gebruikelijke psycho-educatie, dagstructurering en monitoring, een op de persoon afgestemd activerend programma op te stellen, dat aansluit bij de voorkeuren en huidige mogelijkheden van de persoon met dementie. Overweeg daarbij reminiscentietherapie, activiteitentherapie en bewegingsprogramma s. 19