De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ.

Transcriptie

1 Bijlage II: Overdrachtsformulieren II.I Overdrachtsformulier Utrecht NAW-gegevens (1 en 2) Naam moeder Naam vader Geboortedatum moeder Adres Telefoonnummer Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind Burgerservicenummer (BSN) moeder De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ.

2 Verloskundige(1) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Kraamverzorgende (2) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens ontvangen/ bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind)

3 Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten* Operaties 0 nee 0 ja, nl. Allergieën 0 nee 0 ja, nl. Medicatiegebruik* 0 nee 0 ja, nl. Negatieve seksuele ervaring 0 nee 0 ja, nl. Psychisch belaste anamnese 0 nee 0 ja, nl. Roken 0 nee 0 ja, nl. Alcohol 0 nee 0 ja, nl. Drugs* 0 nee 0 ja, nl. Wordt (door anderen) in huis gerookt? 0 nee, er wordt nooit gerookt 0 ja 0 nee, nooit als het kind erbij is 0 nee, niet in de afgelopen 7 dagen SOA 0 nee 0 ja, nl. Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen 0 nee 0 ja, nl. bij welk type familielid (graad) Huisdieren Kraamzorg (2) Duur kraamzorg aantal kraamzorguren Herindicatie kraamzorg 0 nee 0 ja, reden Obstetrische anamnese (1) Gravida aantal zwangerschappen Pariteit aantal bevallingen Miskramen/ abortussen aantal miskramen/ abortussen Levend geboren kinderen, levende kinderen aantal levend geboren kinderen Naam, achternaam, geboortedatum kk Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden) 0 nee 0 ja, toelichting Sociale anamnese (1 en 2) Taalvaardigheid, communicatie beide ouders Woonomstandigheden* Gezinssituatie (samenstelling, relatie) (eventueel adres andere kinderen) Ouders werkzaam (verrichten betaald werk) 0 nee 0 ja 0 een ouder is werkzaam Interactie binnen gezin (observatie) 0 goed 0 niet goed Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl. Culturele herkomst (geboorteland vader en geboorteland moeder)

4 Huidige zwangerschap (1) Prenatale zorg door Verloop zwangerschap (problemen) (risicofactoren, complicaties, consulten, overdracht) Zwangerschapsduur weken dagen Consult, overdracht inclusief reden (moeder) Ontsluitingsduur uren minuten Uitdrijvingsduur minuten Gemeente waar kind geboren is Plaats geboorte kind* Wijze geboorte Ligging* Bloedverlies pp. 0 nee 0 ja, nl. Bloeduitslagen moeder (1) HIV Hb Hep B Bloedgroep, rhesusfactor, anti- D Lues Kind pp.(1) Naam/achternaam Geslacht 0 mannelijk 0 vrouwelijk 0 niet gespecificeerd BSN Geboortedatum/tijdstip Apgar-score Geboortegewicht gram Gamma immunoglobuline (hep. B) 0 ja 0 nee 0 onbekend Eerste vaccinatie hepatitis B 0 ja 0 nee 0 onbekend Testes ingedaald (l/r) Links: 0 nee 0 ja Rechts: 0 nee 0 ja Gevonden afwijkingen Prematuur, dysmatuur Prematuur: 0 nee 0 ja Dysmatuur: 0 nee 0 ja Paediatrische betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden (betrokkene) Aangeboren afwijking

5 Kind (1 en 2) Problemen eerste 24 uur (temperatuur, ademhaling, drinken) Icterus bilirubine bepaling verricht* 0 nee 0 ja, uitslag: Huisarts betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden Laagste gewicht (op welke dag) gram datum Gewicht achtste dag gram Hielprik verricht 0 nee 0 ja, datum Gehoorscreening 0 nee 0 ja, datum Dag eerste meconiumlozing datum Huilgedrag Slaapgedrag Bijzonderheden met betrekking tot de navel Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl. Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja Borsten worden goed leeggedronken; geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie (1 en 2) Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener Functie organisatie/ hulpverlener Telefoon organisatie/ hulpverlener adres organisatie/ hulpverlener Reden

6 Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder/ chronische ziekten Erfelijk bepaalde ziekten in de familie: Aangeboren afwijking - Allergie Astma/COPD - Diabetes Dyslexie - Eczeem Epilepsie - Heupafwijking Oogafwijking - Slechthorendheid Spierziekte - Verstandelijke handicap Sikkelcelanemie - Anders, namelijk. Medicatiegebruik Medicijnen soort Antibiotica - Anti-Epileptica Anti-Hypertensiva - Antimycotica Immunosuppresiva - Insuline Middelen bij astma - NSAID's Psychofarmaca - Systemische corticosteroiden Thyreostatica - Anders Drugsgebruik Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap Cannabis/marihuana - Cocaïne Crack/Base coke - XTC Amfetamine/speed - Heroïne Methadon - GHB Poppers - LSD Paddo's/ecodrugs Familie-anamnese/erfelijke aandoeningen aan vaders en moeders kant Erfelijke bepaalde ziekte in de familie - Aangeboren afwijking - Allergie Astma/COPD - Diabetes Dyslexie - Eczeem Epilepsie - Heupafwijking Oogafwijking - Slechthorendheid Spierziekte - Verstandelijke handicap Sikkelcelanemie - Anders Familielid Vader - Moeder Broer - Zus

7 Vader van vader - Moeder van vader Vader van moeder - Moeder van moeder Broer van vader - Broer van moeder Zus van vader - Zus van moeder 3e graad Kraamzorg (2) Obstetrische anamnese (1) Sociale anamnese (1 en 2) Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) Geen - Onhygiënische woonsituatie Veel verkeer in buurt - Slecht binnenmilieu Open water in buurt - Onveilige buurt (criminaliteit) Weinig/ speelgelegenheid Huidige zwangerschap (1) Partus (1) Plaats geboorte kind Plaats geboorte kind Thuis Poliklinisch Ziekenhuis (+ naam ziekenhuis) Ligging Ligging bij geboorte) Achterhoofd voor Achterhoofd achter Kruin Aangezicht Voorhoofd Hoofdligging anders Volkomen stuit Onvolkomen stuit Dwars Anders Onbekend Bloeduitslagen moeder (1) Kind pp.(1) Kind (1 en 2) Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): Fysiologisch - Leveraandoening Bloedgroep antagonisme - Anders Infectie - Onbekend Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding Melkvoeding op dit moment Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding Kunstvoeding Borstvoeding + bijvoeding Gemengde voeding + bijvoeding Kunstvoeding + bijvoeding Anders

8 Actief betrokken hulpverleners, hulpverlening op indicatie (1 en 2)

9 II.II Overdrachtsformulier Zeeland NAW-gegevens Naam moeder Naam vader Geboortedatum moeder Adres Telefoonnummer Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind ` Ouders werkzaam (verrichten betaald werk) 0 nee 0 ja 0 een ouder is werkzaam Burgerservicenummer (BSN) moeder Etniciteit (geboorteland vader en geboorteland moeder)

10 Kraamverzorgende Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Kraamzorg Duur kraamzorg aantal kraamzorguren Herindicatie kraamzorg 0 nee 0 ja, reden Sociale anamnese Taalvaardigheid, communicatie beide ouders Woonomstandigheden* Gezinssituatie (samenstelling, relatie) (eventueel adres andere kinderen) Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl. Kind Naam/achternaam Geboortedatum Problemen eerste 24 uur (temperatuur, ademhaling, drinken) Laagste gewicht (op welke dag) gram datum Gewicht achtste dag gram Hielprik verricht 0 nee 0 ja, datum Gehoorscreening 0 nee 0 ja, datum Dag eerste meconiumlozing datum Huilgedrag Slaapgedrag Bijzonderheden met betrekking tot de navel Voeding gerelateerde vragen Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl.

11 Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja Borsten worden goed leeggedronken; geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Huisarts Naam huisartsenpraktijk Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Sociale anamnese Hechting binnen gezin (observatie) 0 goed 0 niet goed Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. Kind Icterus bilirubine bepaling verricht* 0 nee 0 ja, uitslag: Huisarts betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener Functie organisatie/ hulpverlener Telefoon organisatie/ hulpverlener adres organisatie/ hulpverlener Reden Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens ontvangen/ bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum

12 Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Sociale anamnese Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) Geen - Onhygiënische woonsituatie Veel verkeer in buurt - Slecht binnenmilieu Open water in buurt - Onveilige buurt (criminaliteit) Weinig/ speelgelegenheid Kind Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): Fysiologisch - Leveraandoening Bloedgroep antagonisme - Anders Infectie - Onbekend Voeding gerelateerde vragen Soort voeding Melkvoeding op dit moment Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding Kunstvoeding Borstvoeding + bijvoeding Gemengde voeding + bijvoeding Kunstvoeding + bijvoeding Anders

13 II.III Overdrachtsformulier Zuidzorg NAW-gegevens (1 en 2) Naam moeder Naam vader Geboortedatum moeder Adres Telefoonnummer Tijdelijke verblijfplaats moeder en kind Burgerservicenummer (BSN) moeder De regisseur verwijdert dit voorblad alvorens het overdrachtsformulier te verzenden naar het NCJ.

14 Verloskundige(1) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met KZ/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Kraamverzorgende (2) Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens bekeken op datum In of aangevuld op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ JGZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind) Jeugdgezondheidszorg Naam organisatie Naam professional Contactgegevens Gegevens ontvangen/ bekeken op datum Gegevens verwerkt in dossier op datum Verzonden op datum Reeds contact met VLK/ KZ rond gezin (of achter gehouden bij moeder en kind)

15 Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder / chronische ziekten* Operaties 0 nee 0 ja, nl. Allergieën 0 nee 0 ja, nl. Medicatiegebruik* 0 nee 0 ja, nl. Negatieve seksuele ervaring 0 nee 0 ja, nl. Psychisch belaste anamnese 0 nee 0 ja, nl. Roken 0 nee 0 ja, nl. Alcohol 0 nee 0 ja, nl. Drugs* 0 nee 0 ja, nl. Wordt (door anderen) in huis gerookt? 0 nee, er wordt nooit gerookt 0 ja 0 nee, nooit als het kind erbij is 0 nee, niet in de afgelopen 7 dagen SOA 0 nee 0 ja, nl. Familie-anamnese*/ erfelijke aandoeningen 0 nee 0 ja, nl. bij welk type familielid (graad) Kraamzorg (2) Duur kraamzorg aantal kraamzorguren Herindicatie kraamzorg 0 nee 0 ja, reden Obstetrische anamnese (1) Gravida aantal zwangerschappen Pariteit aantal bevallingen Miskramen/ abortussen aantal miskramen/ abortussen Levend geboren kinderen, levende kinderen aantal levend geboren kinderen Naam, achternaam, geboortedatum kk Vrouwelijke genitale verminking (moeder is besneden) 0 nee 0 ja, toelichting Sociale anamnese (1 en 2) Taalvaardigheid, communicatie beide ouders Woonomstandigheden* Gezinssituatie (samenstelling, relatie) (eventueel adres andere kinderen) Interactie binnen gezin (observatie) 0 goed 0 niet goed Draagkracht-draaglast vader 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Draagkracht-draaglast moeder 0 bevorderend 0 in evenwicht 0 belemmerend Psychische aandoeningen moeder 0 nee 0 ja, nl. Instabiele gezinssituatie 0 nee 0 ja, nl. Mantelzorg 0 nee 0 ja, nl.

16 Huidige zwangerschap (1) Prenatale zorg door Verloop zwangerschap (problemen) (risicofactoren, complicaties, consulten, overdracht) Zwangerschapsduur weken dagen Consult, overdracht inclusief reden (moeder) Ontsluitingsduur uren minuten Uitdrijvingsduur minuten Gemeente waar kind geboren is Plaats geboorte kind* Wijze geboorte Ligging* Bloedverlies pp. 0 nee 0 ja, nl. Bloeduitslagen moeder (1) HIV Hb Hep B Bloedgroep, rhesusfactor, anti- D Lues Kind pp.(1) Naam/achternaam Geslacht 0 mannelijk 0 vrouwelijk 0 niet gespecificeerd BSN Geboortedatum/tijdstip Apgar-score Geboortegewicht gram Gamma immunoglobuline (hep. B) 0 ja 0 nee 0 onbekend Eerste vaccinatie hepatitis B 0 ja 0 nee 0 onbekend Testes ingedaald (l/r) Links: 0 nee 0 ja Rechts: 0 nee 0 ja Gevonden afwijkingen Prematuur, dysmatuur Prematuur: 0 nee 0 ja Dysmatuur: 0 nee 0 ja Paediatrische betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden (betrokkene) Aangeboren afwijking

17 Kind (1 en 2) Problemen eerste 24 uur (temperatuur, ademhaling, drinken) Icterus bilirubine bepaling verricht* 0 nee 0 ja, uitslag: Huisarts betrokkenheid 0 nee 0 ja, reden Laagste gewicht (op welke dag) gram datum Gewicht achtste dag gram Hielprik verricht 0 nee 0 ja, datum Gehoorscreening 0 nee 0 ja, datum Dag eerste meconiumlozing datum Huilgedrag Slaapgedrag Bijzonderheden met betrekking tot de navel Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding* (borstvoeding, kunstvoeding, beide) Hoeveel en hoe vaak Vragen alleen van belang voor borstvoeding Baby is aangelegd binnen een uur na de geboorte 0 nee 0 ja Ondersteuning borstvoeding gewenst 0 nee 0 ja, nl. Baby gaat zonder moeite/ hulpmiddelen aan de borst 0 nee 0 ja Moeder kent de verschillende voedingshoudingen 0 nee 0 ja Moeder kan zelfstandig aanleggen 0 nee 0 ja Baby krijgt afgekolfde moedermelk 0 nee 0 ja Borsten worden goed leeggedronken; geen harde plekken na het drinken 0 nee 0 ja Moeder heeft pijnklachten 0 nee 0 ja, nl. Moeder maakt gebruik van borstkolf 0 nee 0 ja Actief betrokken hulpverleners/ hulpverlening op indicatie (1 en 2) Toevoegen of en met welke hulpverleners contact is geweest in het kader van vroegsignalering Contactpersoon organisatie/ hulpverlener Functie organisatie/ hulpverlener Telefoon organisatie/ hulpverlener adres organisatie/ hulpverlener Reden

18 Toelichting overdrachtsformulier In het formulier is een aantal items met een * gemarkeerd. Hierbij geven wij de keuze mogelijkheden die gehanteerd worden in de BDS om zo tot de meest uniforme wijze van gegevensverzameling te komen. Algemene anamnese ouders (1) Algehele gezondheid moeder/ chronische ziekten Erfelijk bepaalde ziekten in de familie: Aangeboren afwijking - Allergie Astma/COPD - Diabetes Dyslexie - Eczeem Epilepsie - Heupafwijking Oogafwijking - Slechthorendheid Spierziekte - Verstandelijke handicap Sikkelcelanemie - Anders, namelijk. Medicatiegebruik Medicijnen soort Antibiotica - Anti-Epileptica Anti-Hypertensiva - Antimycotica Immunosuppresiva - Insuline Middelen bij astma - NSAID's Psychofarmaca - Systemische corticosteroiden Thyreostatica - Anders Drugsgebruik Type drugsgebruik tijdens de zwangerschap Cannabis/marihuana - Cocaïne Crack/Base coke - XTC Amfetamine/speed - Heroïne Methadon - GHB Poppers - LSD Paddo's/ecodrugs Familie-anamnese/erfelijke aandoeningen aan vaders en moeders kant Erfelijke bepaalde ziekte in de familie - Aangeboren afwijking - Allergie Astma/COPD - Diabetes Dyslexie - Eczeem Epilepsie - Heupafwijking Oogafwijking - Slechthorendheid Spierziekte - Verstandelijke handicap Sikkelcelanemie - Anders Familielid Vader - Moeder Broer - Zus

19 Vader van vader - Moeder van vader Vader van moeder - Moeder van moeder Broer van vader - Broer van moeder Zus van vader - Zus van moeder 3e graad Kraamzorg (2) Obstetrische anamnese (1) Sociale anamnese (1 en 2) Woonomstandigheden (combinatie bedreiging sociaal en fysiek milieu) Geen - Onhygiënische woonsituatie Veel verkeer in buurt - Slecht binnenmilieu Open water in buurt - Onveilige buurt (criminaliteit) Weinig/ speelgelegenheid Huidige zwangerschap (1) Partus (1) Plaats geboorte kind Plaats geboorte kind Thuis Poliklinisch Ziekenhuis (+ naam ziekenhuis) Ligging Ligging bij geboorte) Achterhoofd voor Achterhoofd achter Kruin Aangezicht Voorhoofd Hoofdligging anders Volkomen stuit Onvolkomen stuit Dwars Anders Onbekend Bloeduitslagen moeder (1) Kind pp.(1) Kind (1 en 2) Uitslag icterus bilirubine bepaling (oorzaak geel zien): Fysiologisch - Leveraandoening Bloedgroep antagonisme - Anders Infectie - Onbekend Voeding gerelateerde vragen (2) Soort voeding Melkvoeding op dit moment Uitsluitend borstvoeding Gemengde voeding Kunstvoeding Borstvoeding + bijvoeding Gemengde voeding + bijvoeding Kunstvoeding + bijvoeding Anders

20 Actief betrokken hulpverleners, hulpverlening op indicatie (1 en 2)