Mantelzorgcompliment 2015

Transcriptie

1 Mantelzorgcompliment 2015 Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS / Postbus AA Heerlen (0) Ondergetekende zorgvrager verzoekt door middel van dit formulier om genoemde mantelzorger aan te dragen voor een mantelzorgcompliment over het jaar 2015 (Artikel 43 Nadere regels Wmo zelfredzaamheid en participatie Heerlen 2015). 1 Gegevens zorgvrager Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Pagina 1/5 versienummer formulier Postcode en woonplaats Geslacht man vrouw Telefoon uur Telefoonnummer IBAN kopie bankafschrift bijvoegen Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie ID-bewijs bijvoegen 2 Gegevens mantelzorger BSN Naam en voorletters Postcode en woonplaats Geslacht man vrouw Telefoonnummer Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie ID-bewijs bijvoegen = aankruisen indien van toepassing > lees verder

2 2/5 3 Ondersteuning voor mantelzorgers in Heerlen Bent u al ingeschreven bij het Steunpunt Mantelzorg Kopie inschrijvingsbewijs bijvoegen ja nee Indien nee, vul het bijgevoegde inschrijvingsformulier in. Stuur het op naar het Steunpunt voor Mantelzorgers én stuur een kopie mee met dit aanvraagformulier. 4 Zorg zwaarte (in te vullen door professionele zorgverlener*) Hierbij verklaar ik dat de zorgvrager langdurig een beroep moet doen op zijn of haar mantelzorger: Begeleiding gedurende minimaal 40 weken in 2015, minimaal 4 maal per week, minimaal 1 uur per dag en/of; Dagelijks minimaal 1 uur persoonlijke verzorging aan huis gedurende 40 weken in Naam zorgverlener en werkgever Functie Datum * Onder professioneel zorgverlener wordt verstaan een thuishulp, wijkverpleegkundige of maatschappelijk werker. 5 Verzenden en indienen Stuur dit aanvraagformulier op naar het op pagina 1 genoemde adres. U kunt mantelzorgcompliment 2015 aanvragen tot uiterlijk 1 maart Vraag daarom op tijd aan. Stuur dit formulier op met de onderstaande bewijsstukken: een kopie van het bewijs van inschrijving bij het Steunpunt voor Mantelzorgers of een kopie van het ingevulde inschrijvingsformulier van Steunpunt voor Mantelzorgers; een kopie van uw identiteitsbewijs en dat van uw mantelzorger; een kopie van een bankafschrift van uw bankrekening waarop wij het geld moeten overmaken (in verband met naam/nummercontrole). Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Pas als u alle gevraagde gegevens heeft verstrekt, neemt de afdeling Werkgelegenheid en Sociale Zaken binnen 8 weken een beslissing. = aankruisen indien van toepassing > lees verder

3 3/5 6 Ondertekening Ik heb dit aanvraagformulier geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier strafbaar is. Ik stem ermee in dat de gemeente de gegevens controleert of gegevens opvraagt bij relevante instanties en personen. Plaats Datum Naam zorgvrager Naam mantelzorger >lees verder De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Mantelzorgcompliment 2015.

4 4/5 INSCHRIJVING STEUNPUNT VOOR MANTELZORGERS Beste meneer / mevrouw, Wij willen u graag in ons gegevensbestand registreren als mantelzorger. Om dit bestand zo goed en compleet mogelijk te krijgen, hebben we uw medewerking nodig. Vandaar dat wij u vragen het onderstaande formulier in te vullen en vervolgens aan ons te retourneren. U ontvangt gratis onze nieuwsbrief en persoonlijke uitnodigingen voor door ons georganiseerde activiteiten. N.B. Uw gegevens worden niet aan derden verstrekt, zorgvuldig behandeld en opgeslagen. A.U.B. invullen in blokletters Achternaam Voornaam Postcode Woonplaats Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer mobiel Geslacht Man Vrouw Burgerlijke staat Nationaliteit Relatie met verzorgde/patiënt: (b.v. degene waar ik voor zorg is mijn: partner, moeder/vader, broer/zus, buurvrouw etc.) >de vragen gaan verder op de achterkant

5 5/5 Huidige ziektebeeld van verzorgde/patiënt : Inhoud van zorgtaken: (b.v. mee gaan naar het ziekenhuis, administratie, huishoudelijke hulp, gezelschap houden, bezoeken in kliniek. lichamelijke verzorging) Kunt u inschatten hoeveel uren per week u besteedt aan de zorgtaken? Hoelang/sinds wanneer zorgt u voor de ander? (Aantal: weken, maanden of jaren) Voelt u zich (over) belast door de zorg die u verleent? Nooit Soms Regelmatig Vaak Stelt u het op prijs dat een consulent van het steunpunt telefonisch contact met u opneemt n.a.v. dit formulier? Ja Nee, ik neem zelf contact op als het nodig is Opmerkingen: Hartelijk dank voor uw medewerking S.v.p in een gesloten envelop zonder postzegel, sturen naar: Steunpunt voor Mantelzorgers Antwoordnummer VC Heerlen Of mail naar: info@mantelzorgparkstad.nl