Langdurige zorg met een pgb. CZ zorgkantoor wijst u de weg

Transcriptie

1 Langdurige zorg met een pgb CZ zorgkantoor wijst u de weg

2 Voor wie is deze brochure? Deze brochure is voor u als u een CIZ-indicatie hebt voor zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) en hebt gekozen voor een persoonsgebonden budget (pgb). Doe de webcheck op om te kijken of u zorg kunt krijgen die vergoed wordt vanuit de Wlz. Hebt u blijvend, veel en vaak zorg nodig? En daarnaast 24 uur per dag toezicht of zorg in de nabijheid nodig? Dan is een indicatie van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) noodzakelijk om dit te ontvangen. Hebt u nog geen indicatie? Dan kunt u deze aanvragen bij het CIZ. CZ zorgkantoor regelt langdurige zorg in zes regio s Hebt u een indicatie van het CIZ ontvangen? Dan stuurt het CIZ een kopie naar het zorgkantoor van de regio waar u woont. Het zorgkantoor regelt namelijk de Wlz-zorg voor u. Het zorgkantoor van CZ regelt de Wlz-zorg in de regio s Haaglanden, Zuid-Hollandse eilanden, West-Brabant, Zuidoost-Brabant, Zeeland en Zuid-Limburg. U hoeft hiervoor niet bij CZ verzekerd te zijn. CZ zorgkantoor doet dit ook voor klanten van andere zorgverzekeraars. Woont u niet in de genoemde regio s? Dan regelt een ander zorgkantoor uw langdurige zorg. Kijk op wat het zorgkantoor van uw regio is. 2

3 Inhoudsopgave 1 Wat is een persoonsgebonden budget (pgb)? 4 2 Een pgb aanvragen 5 3 U als pgb-houder 8 4 Maximumtarieven 10 5 Uw zorg betalen 12 6 Logeren met uw pgb 13 7 Welke plichten horen bij het pgb? 14 8 Controles van het zorgkantoor 16 9 Andere mogelijkheden om zorg te ontvangen Advies en begeleiding van CZ zorgkantoor Klachten 20 Wie kan u nog meer helpen? 21 Uitleg afkortingen 22 3

4 1 Wat is een persoons gebonden budget (pgb)? Met een persoonsgebonden budget krijgt u een hoeveelheid geld (een budget) waarmee u zelf de zorg regelt die u nodig hebt. Zelf uw zorg regelen met een pgb betekent onder andere: Een uitgebreid aanvraagtraject doorlopen; Zelf bepalen wie de zorg verleent; Zelf afspraken maken met zorgverleners en deze vastleggen; Uw eigen pgb-administratie bijhouden; Declaraties indienen bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB); de SVB betaalt met uw pgb uw zorgverleners uit; Wilt u weten of een pgb wel bij u past? Doe de test op 4

5 2 Een pgb aanvragen U wilt uw langdurige zorg zelf regelen met een pgb. Daar komt veel bij kijken. Daarom doorloopt u een uitgebreid aanvraagtraject voordat u een pgb kunt ontvangen. Het aanvraagtraject bestaat uit 2 delen 1. Wij kijken of u in aanmerking komt voor een pgb. Hiervoor dient u een aanvraagformulier en budgetplan in. Daarna plannen we een bewuste keuze gesprek met u. Kunt u aan alle eisen voldoen? Dan krijgt u een pgb toegekend. 2. Wij kijken samen met de SVB of u uw pgb aan de juiste zorg gaat besteden. Hiervoor stelt u een zorgovereenkomst en zorgbeschrijving op. Als alles klopt en akkoord is, kunt u uw zorg inkopen met uw pgb. Wees ervan bewust dat bovenstaand aanvraagtraject minimaal 2 maanden maar gemiddeld 3 maanden duurt. Hebt u vragen over het aanvraagtraject? Bel CZ zorgkantoor op (013) Aanvraagformulier en budgetplan Als u voor een pgb in aanmerking komt, ontvangt u van ons een door u in te vullen aanvraagformulier en budgetplan. Met het aanvraagformulier vraagt u een pgb aan. Met het ingevulde budgetplan laat u zien waar u uw pgb aan wilt besteden. Beide documenten stuurt u ingevuld terug naar CZ zorgkantoor. Stuur deze documenten mee met uw aanvraag: een kopie van uw geldig identiteitsbewijs of paspoort; een kopie van de gerechtelijke beschikking als u een wettelijke vertegenwoordiger hebt, bijvoorbeeld een curator of bewindvoerder; een kopie van een uittreksel uit het Gezagregister als de budgethouder minderjarig is en de ouders zijn gescheiden. Verklaring gewaarborgde hulp (als dit verplicht of gewenst is) 5

6 Bewuste keuze gesprek Hebt u het aanvraagformulier en de andere documenten naar ons gestuurd? Dan nodigen wij u of uw wettelijk vertegenwoordiger en/of uw gewaarborgde hulp uit voor een gesprek met één van onze adviserend verpleegkundigen. Na dit gesprek kunnen wij bepalen of u aan alle eisen voldoet om een pgb te ontvangen. Het bewuste keuze gesprek is verplicht. Wat bespreken we? Waarom kiest u voor een pgb? Is de geplande zorg in uw budgetplan passend? Kunt u zelf uw zorg organiseren? Gaat u kwalitatief goede zorg inkopen? Is er sprake van een bewuste keuze voor pgb? Bent u voldoende op de hoogte van de rechten en plichten die horen bij het pgb? Zijn de door u ingestuurde documenten compleet? Stelt u een gewaarborgde hulp aan? Dan bespreken we alles met deze persoon. 6

7 Iemand anders uw pgb laten regelen? U kunt ervoor kiezen om iemand anders uw pgb te laten regelen. De persoon die dit doet noemen we een gewaarborgde hulp. Hij of zij is verantwoordelijk voor alles dat met uw pgb te maken heeft en neemt de regie volledig over. Heeft u één van de volgende zorgzwaartepakketten? Verzorging & Verpleging 4 tot en met 7 Verstandelijk Gehandicaptenzorg 4 tot en met 8 Dan is een gewaarborgde hulp verplicht. U kunt dan zonder een gewaarborgde hulp geen pgb aanvragen. Lees meer op Wanneer kunt u geen pgb aanvragen? U woont niet in Nederland; U hebt geen vast woonadres; U zit in detentie; Uw aanvraag is niet compleet; U wilt uw aanvraag niet bespreken met het zorgkantoor tijdens het bewuste keuze gesprek; U wilt uw pgb gebruiken voor Behandeling, Langdurig Verblijf of Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) bij verblijf in een ADL-clusterwoning; U hebt surseance van betaling aangevraagd, bent failliet verklaard of zit in de WSNP (Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen); Als u een CIZ-indicatie hebt die niet geldt voor een pgb, dit zijn o.a.; 9B VV, 3 LVG, 4 LVG, 5 LVG, 1 SGLVG, 1B GGZ t/m 7B GGZ en 1C GGZ t/m 6C GGZ. Als u geen gewaarborgde hulp aanstelt en dit voor u wel verplicht is. 7

8 3 U als pgb-houder Voldoet u aan alle eisen voor het pgb? Dan kent het zorgkantoor u een pgb toe. U ontvangt dan een toekenningsbeschikking van het zorgkantoor. Toekenningsbeschikking In de toekenningsbeschikking staat hoe hoog uw pgb is en in welke periode u het pgb kunt gebruiken. Als u de toekenningsbeschikking ontvangt, kunt u als pgb-houder zorg gaan inkopen. Om uw pgb te kunnen besteden, moet u eerst goede afspraken maken met uw zorgverleners. Uw zorgverleners Als pgb-houder sluit u met elke zorgverlener een zorgovereenkomst af. Hierin legt u vast welke zorg u krijgt van de zorgverlener. Ook maakt u afspraken over de betaling. Hierbij moet u wel rekening houden met de maximum tarieven. De maximumtarieven vindt u op pagina 11. Als u een zorgovereenkomst afsluit met uw zorgverlener, moet u ook samen een zorgbeschrijving opstellen. Hierin geeft u een inhoudelijke beschrijving van de zorg die wordt geleverd. Ook vertelt u waarom u deze zorg nodig hebt. U en uw zorgverlener moeten de zorgovereenkomst en de zorgbeschrijving allebei ondertekenen. Wilt u advies bij het opstellen van de zorgovereenkomst of zorgbeschrijving? Bel dan CZ zorgkantoor op (076) of neem contact op met een van de organisaties die u hierbij kunnen ondersteunen. Lees meer over cliëntondersteuning op pagina 21. Documenten insturen Voordat u zorg kunt betalen met uw pgb, stuurt u uw zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen naar het zorgkantoor. Wij controleren of alles klopt 8

9 en of u uw pgb mag besteden aan de beschreven zorg. Wij sturen uw zorgovereenkomst door naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB). De SVB controleert uw zorgovereenkomst arbeidsrechtelijk. Wordt alles goedgekeurd? Pas dan kunnen uw zorgverlener(s) betaald worden. Dat zal de SVB namens u doen op basis van uw declaraties. Hebt u een maandbedrag in de overeenkomst staan? Dan hoeft u niet maandelijks een declaratie in te dienen. Lees hier meer over op pagina 12. Kijk op wat zij voor u kunnen betekenen De Sociale Verzekeringsbank (SVB) Wilt u weten welke zorgovereenkomst bij uw situatie past? De SVB biedt gratis standaardovereenkomsten aan. Ook kan de SVB u helpen bij uw pgb-administratie en zorgt de SVB uiteindelijk voor de uitbetaling aan uw zorgverleners. Wilt u weten wat de SVB nog meer voor u kan betekenen? Ga naar svb.nl of bel (030)

10 4 Maximumtarieven Hiernaast vindt u de maximumtarieven voor de betaling van uw zorgverlener. Wil uw zorgverlener een hoger tarief ontvangen dan de vastgestelde maximumtarieven? Dan mag u dat niet betalen met uw pgb. Wilt u toch uw zorg ontvangen van deze zorgverlener? Dan moet u zelf uw budget aanvullen door een betaling te doen aan de SVB. De SVB betaalt uw zorgverlener dan het maximumtarief aangevuld met uw betaling. Wilt u niet zelf uw budget aanvullen? Dan kunt u op zoek gaan naar een andere zorgverlener. 10

11 Maximumtarief professionele zorgverlener Maximumtarief niet-professionele zorgverlener 63,- per uur (geldt voor zorg die in uren wordt geïndiceerd) 58,- per dagdeel (geldt voor zorg die in dagdelen wordt geïndiceerd) 20,- per uur (geldt voor zorg die in uren wordt geïndiceerd) 20,- per dagdeel (geldt voor zorg die in dagdelen wordt geïndiceerd) Wilt u gebruik maken van het tarief voor professionele zorg? Dan moet u kunnen aantonen dat de zorgverlener: Ingeschreven is bij de Kamer van Koophandel. De activiteiten moeten (deels) bestaan uit het verlenen van zorg; of Een ZZP er is die een VAR-verklaring kan overleggen en wiens activiteiten (deels) bestaan uit het verlenen van zorg; of Een zorgverlener wordt als niet-professioneel gezien als: De zorgverlener niet voldoet aan een van de eisen zoals hiernaast omschreven; of De zorgverlener een bloed-of aanverwante in de 1e graad (ouders of kinderen) is of 2e graad (grootouders, kleinkinderen, broers/zussen) van de pgb-houder is. BIG-geregistreerd is. 11

12 5 Uw zorg betalen Hebt u zorg ontvangen? Dan moet uw zorgverlener uitbetaald worden. Dit doet de SVB voor u. Rekeningen declareren U geeft zelf via een declaratie door aan de SVB welk bedrag aan uw zorgverlener moet worden uitbetaald. De SVB betaalt vervolgens uw zorgverlener. De SVB betaalt niet uit als de declaraties niet overeenkomen met de afspraken die zijn vastgelegd in de zorgovereenkomst. LET OP Als pgb-houder, diens wettelijk vertegen woordiger of gewaarborgde hulp blijft u altijd zelf verantwoordelijk voor uw pgb. Het is daarom belangrijk dat u alles zelf goed begrijpt en regelt. Belangrijk Kosten voor het zoeken van een zorgverlener (bemiddelingskosten) mag u niet met uw pgb betalen. Bewaar originele documenten goed in uw eigen administratie. Maak daarom kopieën van bijvoorbeeld uw zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen. Bewaar al uw declaraties goed. Onderteken nooit blanco formulieren. Geef nooit uw bankgegevens, SVB-inloggegevens of DigiD aan een ander. Eigen bijdrage Bent u 18 jaar of ouder? Dan betaalt u als pgb-houder een eigen bijdrage aan het Centraal Administratiekantoor (CAK). U ontvangt hiervoor rekeningen van het CAK. 12

13 6 Logeren met uw pgb Het is mogelijk om te logeren ten koste van uw pgb. Dit heet logeeropvang. Hiervoor geldt een aantal regels: Alle zorg die u met uw pgb inkoopt, moet u vastleggen in een zorgovereenkomst en een zorgbeschrijving. Dit geldt ook voor uw logeeropvang. U mag maximaal twee etmalen per week logeren. Deze etmalen mag u opsparen voor een langere logeerperiode. Per kalenderjaar mag u maximaal 156 etmalen logeren met uw pgb. U mag alleen logeeropvang inkopen binnen de Europese Unie. De zorgverlener moet zorgen voor een beschermende woonomgeving. Dit is een veilige woon- en leefomgeving. U kunt tijdens het logeren geen extra zorg (zoals dagbesteding of persoonlijke verzorging) van een andere zorgverlener of instantie inkopen. Op uw logeeradres moet alle zorg aanwezig zijn die u nodig hebt. 13

14 7 Welke plichten horen bij het pgb? Bij een pgb horen verplichtingen. Voldoet u, uw wettelijk vertegenwoordiger of uw gewaarborgde hulp niet (op tijd) aan de pgb-verplichtingen? Dan heeft dat gevolgen voor uw pgb. Zo kan het zorgkantoor uw pgb stopzetten of intrekken en moet u (een deel van) het door u gedeclareerde pgb terugbetalen. Inkoop U mag het pgb alleen gebruiken voor de inkoop van Wlz-zorg. U moet kwalitatief verantwoorde zorg inkopen. Bij de functie verpleging geven wij het zwaarwegende advies om verpleegkundige deskundigheid in te kopen. U mag een zorgverlener op wie het Arbeids tijdenbesluit niet van toepassing is, niet meer dan veertig uur per week voor u laten werken. Administratie U moet een zorgovereenkomst en zorgbeschrijving afsluiten met uw zorgverlener. U moet uw overeenkomsten en declaraties gedurende vijf jaar bewaren. Als het zorgkantoor naar deze stukken vraagt, moet u deze naar het zorgkantoor op kunnen sturen. U moet de declaratie uiterlijk vier weken na ontvangst ter betaling doorzenden aan de SVB. Declaraties voor verleende zorg moeten binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend bij u zijn ingediend. U moet de declaratie uiterlijk twee maanden na ontvangst ter betaling doorzenden aan de SVB. Een declaratie van een zorgverlener is volledig en ondertekend door de budgethouder. Financiën U laat de betalingen aan de zorgverlener of zorginstelling uitsluitend verrichten door de Sociale Verzekeringsbank (SVB). 14

15 Opname in zorginstelling melden Als u opgenomen wordt in een zorginstelling, kunt u nog twee maanden uw pgb gebruiken. Hierna wordt u pgb stopgezet. U bent verplicht om opname voor langer dan twee maanden schriftelijk te melden aan CZ zorgkantoor. Buitenland Verblijft u (tijdelijk) in het buitenland en huurt u daar zorgverleners in? Dan moet u dit schriftelijk aan het zorgkantoor melden. U mag uw pgb maximaal 13 weken per kalenderjaar gebruiken voor het inkopen van zorg bij verblijf in het buitenland. U kunt alleen een pgb ontvangen als u in Nederland woont. Als u emigreert, moet u dat schriftelijk melden aan het zorgkantoor. Uw persoonlijke situatie U moet wijzigingen in uw persoonlijke omstandigheden (bijvoorbeeld een adreswijziging) op tijd schriftelijk doorgeven aan het zorgkantoor. Dit geldt ook voor een aanvraag/uitspraak WSNP, surseance van betaling of faillissement. Ook detentie moet u schriftelijk melden aan het zorgkantoor. Gedurende detentie hebt u geen recht op een pgb. Bovenstaande verplichtingen kunnen zijn veranderd op het moment dat u deze brochure ontvangt. U kunt hier dan ook geen rechten aan ontlenen. Kijk voor een actueel overzicht van de verplichtingen op 15

16 8 Controles van het zorgkantoor Het zorgkantoor kan controleren of u uw pgb gebruikt waarvoor het is bedoeld. Dit kan op verschillende manieren. Selectie U ontvangt van ons een brief als u geselecteerd wordt voor een controle. In deze brief leest u wat u moet doen en waar u terecht kunt met uw vragen. Administratief onderzoek Bij een administratief onderzoek controleren en beoordelen wij uw pgb-administratie bij de SVB. Ook vragen wij eventueel aanvullende stukken bij u op. Meewerken aan een administratief onderzoek is verplicht als wij u daarom vragen. 16

17 Huisbezoek Het is ook mogelijk dat wij bij u thuis langskomen voor een zogenaamd huisbezoek. Dan spreken we met u over uw pgb en over hoe u het pgb gebruikt. Wij willen bijvoorbeeld weten welke zorg u precies krijgt en of deze zorg kwalitatief goed is. Ook kunt u aangeven of u tevreden bent over uw zorg en uw zorgverleners. En als het nodig is kunnen wij u ondersteunen bij het oplossen van eventuele problemen. Tijdens het huisbezoek vragen wij u ook om inzage in uw pgb-administratie. Meewerken aan een huisbezoek is verplicht als wij daarom vragen. Afspraak op locatie Soms vinden wij het belangrijk een persoonlijk gesprek met u te voeren. Bijvoorbeeld als uw administratie vragen oproept. Wij vragen u dan om naar een CZ locatie te komen. Komt u na ons verzoek niet naar deze afspraak? Dan kan dat gevolgen hebben voor uw pgb. Bij onjuist of oneigenlijk gebruik van uw pgb, moet u het door u gedeclareerde pgb terugbetalen. 17

18 9 Andere mogelijkheden om zorg te ontvangen Deze brochure gaat over zorg die u thuis ontvangt met uw eigen pgb. Wilt u bij nader inzien liever gebruikmaken van een volledig zorgarrangement in een zorginstelling? Of wilt u thuis zorg ontvangen van gecontracteerde zorgverleners zodat u niet alles zelf hoeft te regelen? Dan kunt u uw pgb helemaal of gedeeltelijk omzetten. En weet ook: als u eenmaal een keuze heeft gemaakt dan zit u daar niet voor altijd aan vast. U kunt wisselen. Kijk op voor de mogelijkheden. U kunt ook contact opnemen met onze medewerkers op (013) of met een van de organisaties die u hierbij kunnen ondersteunen. Lees meer over cliëntondersteuning op pagina

19 10 Advies en begeleiding van CZ zorgkantoor Hebt u vragen over het pgb of deze brochure? Of wilt u persoonlijk advies? Onze medewerkers van de Zorgadministratie Wlz helpen u graag verder. Persoonlijk advies Neem gerust contact met ons op. U kunt uw vraag per stellen via pgb@cz.nl. Hebt u liever telefonisch contact? Onze medewerkers zijn bereikbaar op werkdagen tussen 8.30 uur en uur op telefoonnummer (013) Begeleiding door het zorgkantoor Een pgb kan best ingewikkeld zijn. Daarom benaderen wij u in het eerste half jaar dat u een pgb ontvangt minimaal één keer telefonisch voor een begeleidingsgesprek. Als u een tweede begeleidingsgesprek prettig vindt, kunt u dat aangeven. Dan maken wij daarvoor een afspraak met u. Kunnen wij u niet telefonisch bereiken? Dan ontvangt u van ons een brief waarin wij u vragen contact met ons op te nemen. Hebt u al eerder vragen over uw pgb? Neem dan gerust contact met ons op. Hebt u vragen over pgb? Bel dan (013)

20 Laat het ons weten wanneer u niet tevreden bent 11 Klachten Vindt u dat een medewerker van CZ zorg kantoor u niet goed heeft geholpen? Of bent niet tevreden over de manier waarop hij of zij u te woord heeft gestaan? Laat het ons weten! Dit kan op drie manieren: telefonisch, per brief of digitaal. Neem contact op met een medewerker van de Zorgadministratie Wlz (013) Klacht over uw zorgverlener Met een pgb regelt u in principe alles zelf. Zorg er daarom altijd voor dat u zelf de regie houdt over uw zorg en pgb. Bent u ontevreden over uw zorgverlener? Dan kan CZ zorgkantoor of een van de organisaties op de volgende bladzijde u advies geven. Ook biedt de Sociale Verzekeringsbank enkele (rechtsbijstands-) verzekeringen aan voor als u er met uw zorgverlener niet uit komt. CZ zorgkantoor t.a.v. klachten Pgb postbus LD TILBURG 20

21 Wie kan u nog meer helpen? Per Saldo Per Saldo geeft informatie en advies en ondersteunt leden via een telefonische helpdesk. (0900) Sociale Verzekeringsbank (SVB) De SVB zorgt voor de betaling aan uw zorgverleners. Ook kunnen zij u helpen bij het regelen van uw zorg en administratie. (030) Uw gemeente De gemeente voert de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) uit. Als u hulp nodig hebt in het dagelijks leven, kunt u hiervoor ondersteuning vragen van de gemeente. Cliëntondersteuning U hebt recht op een cliëntondersteuner. Hij of zij denkt met u mee en ondersteunt u met al uw vragen rondom het regelen van langdurige zorg. U kunt zelf kiezen van wie u cliëntondersteuning wilt ontvangen en rechtstreeks contact opnemen. Cliëntondersteuning is gratis.voor cliëntondersteuning kunt u terecht bij CZ zorgkantoor. Wilt u liever advies van een andere organisatie? Neem dan contact op met de cliëntondersteuners van Adviespunt Zorgbelang of MEE. Kijk voor de contactgegevens op 21

22 Uitleg afkortingen CAK Centraal Administratiekantoor. Legt de eigen bijdrage op. CIZ Centrum indicatiestelling zorg. Het CIZ beoordeelt of mensen recht hebben op Wlz-zorg, geeft een indicatie af en stelt de zorgbehoefte vast. CZ zorgkantoor Voert de Wlz uit voor de regio s: Haaglanden, Zeeland, Zuid-Hollandse eilanden, West-Brabant, Zuidoost-Brabant en Zuid-Limburg. Indicatie In een indicatie stelt het CIZ vast of een cliënt aan de toegangscriteria voor de Wlz voldoet. Ook stelt het CIZ de zorgbehoefte vast. De zorgbehoefte wordt uitgedrukt in een indicatie. Een indicatie is nodig om in aanmerking te komen voor zorg uit de Wlz. 22

23 Persoonsgebonden budget (pgb) Met een pgb krijgt u een hoeveelheid geld (een budget) waarmee u zelf de zorg regelt en betaalt die u nodig hebt. De SVB beheert dit budget. SVB Sociale Verzekeringsbank. Als u een pgb hebt, dan kunt u zelf zorg inkopen met een budget. Het Servicecentrum PGB van de SVB beheert vanaf 1 januari 2015 uw pgb. Het budget staat dan op de rekening van de SVB, maar u houdt de regie. Dit heet trekkingsrecht. Wlz Wet langdurige zorg. Zorgverlener De persoon die de zorg uitvoert. 23

24 Deze brochure kwam tot stand in januari Er kunnen veranderingen zijn geweest op het moment dat u deze brochure ontvangt. Aan de tekst in deze brochure kunnen geen rechten worden ontleend. De functie van CZ zorgkantoor wordt uitgevoerd door CZ