Medisch Huis Haaltert

Transcriptie

1 Migraine Migraine In dit artikel - Migraine - Klachten - Aura - Oorzaken - Mogelijke uitlokkende factoren - Menstruatie - Diagnostische criteria van migraine zonder aura - Diagnostische criteria van migraine met aura - Niet-medicamenteuze behandeling - Medicamenteuze behandeling - Volwassenen - Preventieve behandeling van migraine bij volwassenen - Menstruele migraine - Migraine en de pil - Behandeling tijdens zwangerschap - Behandeling tijdens borstvoeding - Behandeling migraine bij kinderen Migraine komt voor bij ongeveer 2 tot 10% van de mannen, bij vrouwen tussen 5 en 25%. Migraine komt ongeveer driemaal zo vaak bij vrouwen als bij mannen voor. Aanvallen nemen af na de leeftijd van jaar. De eerste aanvallen van migraine kunnen optreden op jonge leeftijd, reeds vanaf jaar. Volgens een Schots onderzoek onder 2165 kinderen van 5 tot 15 jaar heeft 11% van de kinderen migraine. Klachten Migraine wordt gekenmerkt door herhaalde aanvallen van matige tot heftige, meestal eenzijdige, bonzende hoofdpijn met misselijkheid en/of braken, die erger worden bij lichamelijke activiteit zoals traplopen. Daarnaast is er vaak licht- en geluidsovergevoeligheid. De duur van een onbehandelde hoofdpijnaanval ligt tussen de 4 en 72 uur. Een aanval korter dan 4 uur of langer dan 72 uur sluit migraine uit. Migraineaanvallen kunnen variëren in ernst en duur binnen en tussen patiënten. De hoofdpijnaanvallen verhinderen dagelijkse activiteiten. Gebleken is dat 62% van de migrainepatiënten ook spanningshoofdpijn heeft, terwijl 25% van de patiënten met spanningshoofdpijn ook aan migraine blijkt te lijden. Een migraineaanval kan beginnen als spanningshoofdpijn, maar in het verdere beloop van de hoofdpijnaanval ontwikkelen zich de kenmerkende migraineverschijnselen. Spanningshoofdpijn Andere veel voorkomende symptomen zijn gevoelsstoornissen. Soms verspreidt een tintelend of dof gevoelen zich aan één lichaamszijde bv. vanuit de hand over de arm, de schouder en zo verder naar het aangezicht en de tong. Een tintelend gevoelen rond de mond is een tyisch migrainesymptoom. Een milde vorm van eenzijdige verlamming is niet uitzonderlijk. De hoofdpijn komt gewoonlijk opzetten na het verdwijnen van de aura of de gevoelsstoornisssen. In 2 op 3 gevallen treft ze slechts één zijde van het hoofd (bij sommige mensen is dit steeds dezelfde zijde). Ze kan variëren van een licht ongemak tot een intense, striemende en verlammende pijn. Ze is typisch kloppend van aard. Vaak vermindert ze wanneer je stil neerligt of zit en wordt ze intenser bij lichamelijke activiteiten of bewegingen van het hoofd. Ze kan van enkele uren tot dagen aanhouden. Een aantal mensen kunnen een migraine-aanval van zich afslapen. Een kort slaapje van enkele uren volstaat bij sommigen. Na de aanval voelen de meeste mensen zich slap, moe en prikkelbaar en kunnen ze zich slecht concentreren. Dit gevoel kan eveneens enkele uren tot dagen aanhouden. Aura Migraine kan vooraf worden gegaan door een aura. Dit treedt op bij 15-25% van de mensen met migraine. Binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen volgt de hoofdpijnfase. Een typische aura is een focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten in één of meerdere omkeerbare symptomen zoals gezichtsstoornissen (bijvoorbeeld flikkeringen), tintelingen of doof gevoel in lippen, gelaat of hand (eenzijdig), eenzijdige spierzwakte, of gestoorde spraak.

2 Van deze aurasymptomen ontwikkelt ten minste één symptoom zich geleidelijk in minimaal 5 minuten. Dit in tegenstelling tot een TIA, waarbij de symptomen in enkele seconden optreden. Een aura duurt maximaal 60 minuten. Indien meer dan één aurasymptoom optreedt, kan deze duur langer worden. Een aura moet onderscheiden worden van de soms optredende prodromale verschijnselen die ontstaan enige uren tot een dag voorafgaande aan de migraineaanval. Ze kunnen bestaan uit hyper- of hypoactiviteit, depressieve gevoelens of hypomane (overdreven opgewekte) stemming, trek in bepaalde voedingsmiddelen of geeuwen. Bij kinderen met migraine is de duur van de hoofdpijnaanval korter dan bij volwassenen en duurt onbehandeld tussen de 30 minuten en 48 uur. De hoofdpijn kan tweezijdig (frontaal, temporaal) of eenzijdig optreden en is kloppend van karakter. De hevigheid is matig tot ernstig en neemt toe door gewone dagelijkse bezigheden. Daarnaast is vaak sprake van misselijkheid en/of braken. Ook overgevoeligheid voor licht en/of geluid komt voor. Beroerte ( Cerebro Vasculair Accident of CVA) externe link : Aura's visueel voorgesteld Oorzaken Migraine is een neurovasculaire hoofdpijn. Het is een aandoening waarbij neurale prikkeling verwijding van de bloedvaten tot gevolg heeft. Dit geeft aanleiding tot het ontstaan van pijn en verdere stimulatie van het centrale zenuwstelsel. Onderzoek met scannen heeft aangetoond dat de hersenstam geactiveerd wordt tijdens een migraineaanval. Een overtuigende verklaring voor hoe de pijn tot stand komt, is er niet. Hersenweefsel zelf geeft vrijwel geen pijnsensaties. De grote craniale vaten, de intracraniale vaten en de dura mater bevatten wel pijngevoelige structuren. Eerstegraads familieleden van een migrainepatiënt met aura hebben een verhoogd risico op het krijgen van migraine met aura. Het risico op migraine zonder aura is niet verhoogd. Eerstegraads familieleden van een patiënt met migraine zonder aura hebben een verhoogde kans op het hebben van migraine zonder aura en op migraine met aura. Mogelijke uitlokkende factoren Van volgende factoren bestaan sterke aanwijzingen dat ze een hoofdpijn- en/of migraineaanval kunnen uitlokken: stress, menstruatie, coffeine, visuele prikkels (zoals lichtflitsen) en weersveranderingen. Volgende factoren kunnen een aanval uitlokken, maar hun invloed wordt vaak sterk overdreven: vasten, slaapgebrek, smaakversterker glutaminezuur (zit onder andere in Chinees eten en kant-en-klaar maaltijden), wijn (sulfiet), nitraten en aspartaam (wordt gebruikt als zoetstof). Van roken, geuren, chocola en tyramine is niet bewezen dat ze een hoofdpijn- of migraineaanval kunnen uitlokken. Migraine en voeding Stress test Chronische hoofdpijn: Middelengeïnduceerde hoofdpijn Menstruatie Ongeveer 60% van de vrouwen met migraine brengt deze hoofdpijn in verband met de menstruele cyclus. Meestal treden migraineaanvallen op juist voor of tijdens de menstruatie. Onderzoeken wijzen sterk in de richting van oestrogeenonttrekking als uitlokkende factor. Ook ten tijde van de ovulatie treedt, na een korte piek, een snelle daling van oestrogenen op. De veronderstelling dat na de menopauze de migraine in frequentie afneemt, is niet juist: bij een kwart van de vrouwen neemt de frequentie van de aanvallen toe, terwijl er bij bijna de helft geen verandering optreedt. Zwangerschap heeft over het algemeen een gunstig effect op het beloop van de migraineaanvallen. Tijdens pilgebruik nemen de migraineaanvallen vaak toe. Diagnostische criteria van migraine zonder aura A Ten minste 5 aanvallen voldoen aan criteria B-D. B Duur hoofdpijnaanval 4-72 uur (onbehandeld, of niet succesvol behandeld). C Hoofdpijn voldoet aan 2 of meer van de volgende karakteristieken: 1 éénzijdig; 2 kloppend, pulserend, bonzend;

3 3 matig tot ernstig (verhindert dagelijkse activiteiten); 4 toename bij lichamelijke inspanning, zoals traplopen, of vermijden van lichamelijke activiteiten. D Gedurende de hoofdpijn minstens één van de volgende symptomen: 1 misselijkheid en/of braken; 2 overgevoeligheid voor licht en geluid. E Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening. Diagnostische criteria van migraine met aura A Minstens 2 migraineaanvallen voldoen aan criteria B-D. B Aura bevat ten minste 1 van onderstaande criteria, zonder spierzwakte: 1 volledig reversibele visuele symptomen (zoals flikkeringen, vlekken of lijnen en/of verlies van visus); 2 volledig omkeerbare sensore symptomen (zoals prikkelingen en/of sensibiliteitsstoornissen); 3 volledig omkeerbare spraakstoornis. C Ten minste 2 van de volgende karakteristieken: 1 Er zijn dubbelzijdige visuele symptomen en/of enkelzijdige sensore symptomen. 2 Ten minste 1 aurasymptoom ontwikkelt zich geleidelijk over =5 minuten en/of verschillende aurasymptomen volgen elkaar op in =5 minuten. 3 Elk aurasymptoom duurt =5 minuten en <60 minuten. D Hoofdpijn voldoet aan de criteria B-D van migraine zonder aura. Deze hoofdpijn begint tijdens de aura, of volgt op de aura binnen 60 minuten. E Het wordt niet veroorzaakt door een andere aandoening. Niet-medicamenteuze behandeling Als er sprake blijkt te zijn van uitlokkende factoren (zoals in sommige gevallen stress, slaapgebrek), dan is het raadzaam om hier aandacht aan te besteden. Bij vermoeden dat bepaalde voedingsmiddelen de migraine uitlokken, is het raadzaam om deze voedingsmiddelen te vermijden. Ontspanningstechnieken en biofeedbacktraining kunnen een vermindering van het aantal migraineaanvallen geven. Cognitieve therapie kan soms een gunstig effect hebben. In een literatuuroverzicht bleek relaxatietherapie plus biofeedback niet beter dan relaxatietherapie alleen. Deze laatste therapie heeft ongeveer evenveel effect op de frequentie van migraineaanvallen en het medicijngebruik daarbij als een intensieve cognitieve therapie om beter met stress om te gaan. Relaxatietherapie bleek goedkoper en sneller, het effect van cognitieve therapie is mogelijk langduriger. Het effect van acupunctuur is niet aangetoond. De niet-medicamenteuze behandeling van migraine bij kinderen berust meestal op het laten rusten van het kind op de bank of in bed. De aanvallen zijn meestal van korte duur. Een van de triggers voor een migraineaanval is een verstoord slaapritme; het is dan ook belangrijk dit slaapritme te herstellen. Als de school beschikt over een kamer waar het kind kan liggen, is het vaak na een korte duur weer opgeknapt en kan het verder met het volgen van de lessen. Slaapproblemen bij kinderen Medicamenteuze behandeling - Volwassenen Aanvalsbehandeling bij volwassenen. Uitgangspunt is het stapsgewijs voorschrijven van medicatie, waarbij begonnen wordt met medicatie waarvan de werking bewezen is, die weinig bijwerkingen geeft en relatief goedkoop is. Bij onvoldoende effect wordt overgegaan op specifiekere middelen die vaak meer bijwerkingen geven en duurder zijn. Wanneer medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap of tijdens de borstvoedingsperiode noodzakelijk is, is dezelfde stapsgewijze aanpak aangewezen. Stap 1. Gestart wordt met 10 mg metoclopramide oraal (of 20 mg rectaal) of 10 mg domperidon oraal (of 60 mg rectaal) met tegelijkertijd een pijnstiller in adequate dosering, bij voorkeur 1000 mg paracetamol of 1200 mg carbasalaatcalcium, oraal. Ook is een combinatiepreparaat (900 mg acetylsalicylzuur/ 10 mg metoclopramide) effectief gebleken. De combinatie van paracetamol (500 mg), acetylsalicylzuur (500 mg) en coffeïne (130 mg) blijkt beter te werken om de hoofdpijnklachten te verlichten en heeft eveneens een effect te hebben op de misselijkheid, braken en lichtschuwheid. Een combinatie van paracetamol en codeïne verlicht eveneens de hoofdpijnklachten, maar verhoogt de kans op ongewenste effecten. De combinatie met domperidon en metoclopramide bevorderen het effect op maag- en darmklachten. Braken wordt voorkomen en de maaglediging verloopt sneller.

4 Stap 2. Bij onvoldoende effect kan naast metoclopramide of domperidon een niet-steroïdale ontstekingsremmers (NAISD) voorgeschreven worden, bijvoorbeeld ibuprofen 600 mg of naproxen 500 mg of diclofenac mg oraal (eventueel rectaal). Uit klinische ervaring zou blijken dat NSAID s effectiever zijn dan paracetamol en mogelijk ook acetylsalicylzuur, maar hiervoor bestaat geen wetenschappelijk bewijs. Stap 3. Indien hierna nog onvoldoende effect is, wordt een triptaan voorgeschreven. Ze zijn pas onder meer omwille van de kostprijs - aangewezen bij onvoldoende effect van de gewone pijnstillers. De triptanen moeten zo vroeg mogelijk in de hoofdpijnfase ingenomen worden. De werkzaamheid van een triptaan wordt beoordeeld na ten minste twee of drie migraineaanvallen. Vanwege het verschil in werkings- en bijwerkingenpatroon tussen de verschillende triptanen is het raadzaam indien een triptaan na twee of drie aanvallen onvoldoende effect of te veel bijwerkingen heeft gegeven, nog twee andere triptanen, ieder voor ten minste twee of drie aanvallen, te proberen. De subcutane toediening (inspuiting) is werkzamer dan andere toedieningswijzen. Rectale of intranasale toediening is een alternatief voor patiënten die omwille van misselijkheid geen medicatie via de mond kunnen nemen of geen subcutane injectie wensen. De studies tonen aan dat triptanen, ook na herhaalde toedieningen hun effect behouden en dat het falen van triptanen bij een migraine-aanval niet betekent dat ze niet effectief zouden zijn bij volgende migraine-aanvallen. Het toedienen van een tweede dosis triptaan tijdens éénzelfde migraine-aanval die niet reageert op een eerste dosis, wordt afgeraden. Men mag wel een tweede dosis proberen bij heroptreden van de hoofdpijnklachten, waarbij men een interval van minimaal 2 uur dient te respecteren (4 uur voor naratriptan). Sumatriptan is het best bestudeerde triptaan en blijkt oraal even werkzaam als de andere producten (naratriptan, eletriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan). Naratriptan kan overwogen worden wanneer het snel opflakkeren van de hoofdpijnklachten op de voorgrond staat maar heeft als nadeel dat het beduidend trager werkt. Wanneer een lage kans op terugkeer van de hoofdpijn gewenst is, zou voor eletriptan 80 mg gekozen kunnen worden. Wanneer men vooral snel pijnvrij wenst te zijn, zou men voor rizatriptan 10 mg kunnen kiezen en wanneer men vooral weinig bijwerkingen wenst, zou men kunnen kiezen voor almotriptan 12,5 mg. De gevonden verschillen zijn echter klein en de individuele respons is onvoorspelbaar, zodat soms meerdere triptanen uitgeprobeerd moeten worden om voor de individuele patiënt het beste resultaat te krijgen. De belangrijkste bijwerkingen van triptanen zijn: misselijkheid, braken, moeheid, duizeligheid en een drukkend gevoel op de borst. Triptanen mogen niet worden gebruikt bij coronair vaatlijden. Bij chronisch gebruik kan middelengeïnduceerde hoofdpijn optreden. Triptanen kunnen de werking van andere geneesmiddelen beïnvloeden. In combinatie met andere serotonerge medicatie zoals de SSRI s en de serotonerge TCA s, sint-janskruid en MAOremmers is het serotoninesyndroom beschreven. Dit syndroom uit zich in ernstige reacties zoals spiertrekkingen, tremor, agitatie, verwardheid, koorts en zweten en de combinatie wordt daarom afgeraden. Ergotamine wordt als aanvalsbehandeling niet meer aanbevolen omdat triptanen effectiever werken en minder kans op middelengeïnduceerde hoofdpijn geven. Patiënten die naar tevredenheid ergotamine gebruiken, kunnen dit blijven doen. Ergotamine in een dosering van 1 mg (eventueel 2 mg) rectaal moet bij het begin van de aanval worden gebruikt. Indien nodig, kan het herhaald worden na 1 uur. De maximumdosering per etmaal is 4 mg en mag eenmaal per week gebruikt worden. Ergotamine heeft een langere werkingsduur dan triptanen. De bijwerkingen van ergotamine zijn misselijkheid en braken. Ook bij ergotamine is coronair vaatlijden een absolute contra-indicatie. De belangrijkste bijwerking bij chronisch gebruik is hoofdpijn. Bij gevoelige personen en na regelmatig gebruik kan ergotisme optreden met als symptomen paresthesieën of pijn en gevoel van zwakte in de ledematen. Gebruik dient dan onmiddellijk gestaakt te worden. Ook ergotamine heeft interacties met andere medicatie. Preventieve behandeling van migraine bij volwassenen Patiënten die frequent (meer dan drie dagen per week) pijnstillers gebruiken, moeten deze eerst staken alvorens preventieve behandeling te starten omdat er sprake kan zijn van middelengeïnduceerde hoofdpijn. Dit kan na twee tot drie maanden na het stoppen van de medicatie beoordeeld worden. Daarna wordt gestart met de preventieve behandeling, gedurende minimaal zes maanden.

5 De preventieve behandeling wordt ingesteld met een bètablokker (propranolol, atenolol,timolol en metoprolol) zijn het best bestudeerd en minstens even werkzaam als de andere geneesmiddelen. Daardoor zijn ze eerstekeuzeproducten. Tijdens de preventieve behandeling mag indien nodig aanvalsmedicatie gebruikt worden. Voor het instellen van deze preventieve behandeling moeten de bloeddruk en pols gemeten worden. Bij een lage bloeddruk (systolische tensie <90 mmhg), of een polsslag trager dan 60 slagen per minuut mag geen bètablokker worden gebruikt. Ook bij een depressieve stoornis wordt een bètablokker afgeraden. - Natriumvalproaat, amitriptyline en de migrainespecifieke middelen zoals flunarizine en eventueel pizotifeen, komen pas in aanmerking wanneer ß-blokkers niet kunnen gebruikt worden, en ongewenste of onvoldoende effect hebben. - Flunarizine en de serotonine-antagonisten (pizotifeen, methysergide) zijn weliswaar effectief, maar kunnen ernstige bijwerkingen geven. Over andere serotonine- en calciumantagonisten (Verapamil, nimodipine, nifedipine), over niet-steroïdale ontstekingsremmers (ibuprofen, naproxen, diclofenac), clonidine en oxetoron, is te weinig gekend om ze te gebruiken. Gezien de ongewenste effecten komt methysergide slechts als laatste in aanmerking. - Studies over homeopathie en fytotherapie (vooral Tanacetum parthenium) geven tegenstrijdige resultaten en zijn vaak van slechte kwaliteit om betrouwbaar te zijn. Menstruele migraine Onder menstruele migraine wordt een vorm van migraine verstaan waarbij de migraineaanval begint op de eerste dag van de menstruatie of maximaal 2 dagen ervoor of erna en waarbij er verder geen andere aanvallen tussen de menstruaties voorkomen. De migraineaanvallen zijn ernstig, langdurig en gaan vaak gepaard met meer misselijkheid en braken. Het gaat meestal om aanvallen zonder aura. Aanvalsbehandeling. Behandeling van de acute aanvallen tijdens de menstruatie verschilt niet van die daarbuiten, hoewel menstruele migraine moeilijker te onderdrukken lijkt. Als aanvalsbehandeling komen paracetamol, NSAID s al dan niet in combinatie met een antiemeticum, triptanen en ergotamine in aanmerking. Preventieve behandeling. Er zijn verschillende adviezen voor preventieve behandeling. Behandeling is mogelijk vanaf ongeveer 3 dagen voor de menstruatie tot aan het einde van de menstruatie met een- tot tweemaal daags 100 mg metoprolol of een- tot tweemaal daags 80 mg propranolol, of een NSAID (zoals tweemaal daags mg naproxen, of driemaal daags 400 mg ibuprofen). Ook is een behandeling met estradiol mogelijk (oraal: 2-4 mg estradiol per dag gedurende de hele menstruatie, of transdermaal: 3 oestrogeenpleisters van microgram per menstruatie:1 pleister op dag 3 vóór, 1 pleister op dag 1 vóór en 1 pleister op dag 2 tijdens de menstruatie). Migraine en de pil Bij vrouwen die de anticonceptiepil nemen en migraineaanvallen hebben gedurende de stopweek, valt te overwegen om de pil door te slikken. Over hoe lang vrouwen de pil door mogen slikken is nog onvoldoende bekend. Het hangt af van de eventuele doorbraakbloedingen die een vrouw kan krijgen bij langdurig doorgebruiken van de eenfaseanticonceptiepil. Op dit moment wordt aanbevolen om de eenfaseanticonceptiepil niet langer dan drie maanden achtereen door te slikken, waardoor de frequentie van de klachten wordt gereduceerd tot vier keer per jaar. Dit wordt ook wel tri-cycling genoemd. Bij verergering van migraine door orale anticonceptiva kan een pil met andere hormoonsamenstelling worden geprobeerd. Er bestaat een mogelijk verhoogd risico op het ontwikkelen van een beroerte (CVA) onder pilgebruiksters met migraine, vooral migraine met aura. Gelijktijdige aanwezigheid van andere risicofactoren (verhoogde bloeddruk, roken) versterkt het effect van migraine op de kans op een CVA. In diverse richtlijnen wordt migraine met aura beschouwd als een absolute contra-indicatie voor pilgebruik. In de Nederlandse NHG-richtlijn wordt de pil alleen afgeraden bij vrouwen met migraine die roken of bij een verhoogde bloeddruk. Beroerte ( Cerebro Vasculair Accident of CVA) Welk voorbehoedmiddel kiezen Behandeling tijdens zwangerschap Een groot deel van de vrouwen zal tijdens de zwangerschap minder last van migraine hebben.

6 Wanneer medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap toch noodzakelijk is, wordt eenzelfde stapsgewijze aanpak geadviseerd als normaal. Men kan starten met paracetamol, dat in geval van misselijkheid gecombineerd kan worden met metoclopramide. Bij onvoldoende effect kan een NSAID voorgeschreven worden. Gebruik van NSAID s moet echter vanaf het vroege derde trimester afgeraden worden. Bij zeer ernstige migraineaanvallen zou subcutane of intranasale toediening van sumatriptan overwogen kunnen worden. Hiermee is echter slechts beperkte ervaring bij de mens opgedaan (>300 zwangerschappen waaruit geen teratogeen effect naar voren komt).van de overige triptanen zijn nog minder gegevens beschikbaar. Gebruik van ergotamine tijdens de zwangerschap moet vermeden worden. Natriumvalproaat is teratogeen en gebruik tijdens de zwangerschap is verboden. Behandeling tijdens borstvoeding Wanneer tijdens de borstvoedingsperiode medicamenteuze behandeling van hoofdpijn of migraine noodzakelijk is, wordt eenzelfde stapsgewijze aanpak geadviseerd. Voor kortdurend gebruik wordt paracetamol geadviseerd. Echter wanneer regelmatige inname van een pijnstiller noodzakelijk is, kan tijdens de borstvoeding beter gekozen worden voor een NSAID zoals ibuprofen omdat NSAID s slechts in geringe hoeveelheid overgaan in de borstvoeding. Bij onvoldoende effect van een NSAID kan sumatriptan overwogen worden dat slechts in geringe hoeveelheid overgaat in de moedermelk. Bijwerkingen bij de baby zijn niet te verwachten gezien de korte halfwaardetijd en het eenmalige gebruik door de moeder. Sommige moeders vervangen voor alle zekerheid de eerstvolgende voeding na gebruik van sumatriptan. Van de andere triptanen zijn onvoldoende gegevens bekend. Behandeling migraine bij kinderen Aanvalsbehandeling. Bij sporadische, niet-ernstige migraineaanvallen kan men meestal volstaan met geruststelling, rust en paracetamol. Voor het instellen op triptanen is verwijzing naar een (kinder)neuroloog of een op dit terrein deskundige kinderarts op zijn plaats. Preventieve behandeling. Er bestaan geen goede onderzoeken naar migrainepreventie bij kinderen. Indien een kind preventieve behandeling nodig heeft, is verwijzing naar of overleg met een (kinder)neuroloog of een op dit terrein deskundige kinderarts op zijn plaats. Bij migraine wordt het effect van de aanvalsbehandeling na twee tot drie aanvallen geëvalueerd; voor het effect van preventieve medicatie vindt controle plaats na twee weken om bijwerkingen te beoordelen en na drie maanden om de effectiviteit te bespreken. Bron: