Normale insulinewaarden in relatie tot maaltijden

Transcriptie

1 insulinetherapie

2 Normale insulinewaarden in relatie tot maaltijden 70 Insuline (me/l) Normale insuline waarden (gemiddeld) Maaltijden Tijdstip Ontbijt Lunch Diner

3 Insulinepreparaten A. kortwerkend -humaan /analoog B. middellangwerkend NPH C. Langwerkend - analoog D. mengsels -humaan/nph (bijv. 30/70), resp. analoog/nph (idem bijv. 30/70)

4 Middellang werkend NPH Humuline NPH Insulatard Isuhuman Basal

5 Langwerkend analoog Glargine (Lantus) Detemir(Levemir)

6 Kortwerkend insuline Actrapid Humuline regular Isuhuman Rapid ANALOOG Novorapid Humalog Apidra

7 Mix insulines Normale mix, Mixtard Snelwerkende mix; Novomix, humalog-mix

8 Startschema s insulinetherapie Stap 1 : 1dd insuline NPH met orale medicatie Stap 2a: 2dd Mix-insuline of NPH; dit kan bij uitzondering ook als stap 1 dienen Stap 2b : 4dd insuline (basaal bolusschema)

9 1dd schema insuline Continueer de orale medicatie m.u.v. TZD Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en slapen Pas de dosering insuline aan op grond van verhoogd N-gluc. tot waarde 4-7mmol/l bij N-Gluc. >10 mmol/l met 4 E bij N-Gluc. 7-10mmol/l met 2 E

10 Opmerkingen 1dd schema 1dd schema is standaard startschema, tenzij hoog HbA1c(>8.5%) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag Bij hoge dosis NPH voor de nacht, over op 2dd schema, echter geen limiet eenheden Pas nooit vaker dan 2 maal per week aan!! Zorg ervoor dat Gluc. voor de nacht > 8mmol/l is Bij nachtelijke hypo over op langwerkend analoog

11 Casus 1 starten met insuline Vrouw 65 jr, BMI 28, 10 jr type 2, HbA1C 8,2% max. oraal N 9.2, NO 11, VM 9.6, NM 10,1, VA 9.7, NA 10, VS 8.5 N 8.6, NO 10,8, VM 9,1 NM 12,0 VA 10.2 NA 11,2 VS 9.6 Waarmee start je?

12 Casus 2 Man, 58 jaar, BMI 27,7, dm sinds 8 jaar, Lab: HbA1C: 8,3 (loopt op); Ngluc:11,2 Medicatie: 3 dd 850 mg metformine ; 1 dd 4mg glimepiride Leefwijze gezond; ziet op tegen spuiten insuline en zelfcontrole, moeite met prikken.

13 Vervolg Casus 2 N No VM NM VA NA VS O M A S 9,1 12,6 8,7 13,4 7,9 14,1 11,6 Start insuline? Welke, hoeveel EH Wat met orale medicatie?

14 Vervolg Casus 2 Gestart met 10EH insulatard. Enkele keren met 2 EH opgehoogd tot nu 18 EH Ngluc: <7 HbA1C nog niet gecontroleerd.

15 Casus 3 Pat. Leeft. 51 Duur 4 jr BMI: 26 HbA1c: 7.8% N-Glucose:10.7 Med:tolbutamide 3 dd 500 metformine 2 dd 850 Curve voor overschakeling: nu:10.7 no:11.7 vl:6.3 nl:9.4 va:11.8 na:10.2 vs:10.4

16 Casus 3 Vervolg Insuline:start NPH 10 E Dagcurve na overschakeling: nu:8.0 no:9.1 vl.. nl:12.7 va.. na:5.9 vs:8.1

17 Casus 4 Pat. Leeft. 56 Duur 3 jr BMI: 40 HbA1c: 7.4% N-Glucose: 9.5 Med:tolbutamide 2 dd 1 gram metformine: 3 dd 850 Co-morbiditeit: CABG 1995 Curve voor overschakeling: n:8.6 no:9.3 vl:9.6 nl:9.2 va:8.7 na:8.9 vs:9.1 n:12.5 no:10.3 vl:9.8 nl:8.8 va:9.0 na:11.6 vs:9.8

18 Casus 4 Vervolg Insuline: glargine 10E; orale medicatie gehandhaafd HbA1c:na 6 weken: 6.6% glargine 14E Dagcurve 6 weken na overschakeling: nu:7.5 no:6.8 vl nl:5.2 va na:9.7 Opmerkingen: Houdt geen dagcurves bij Insuline opgehoogd naar 16E Pijnlijke injectie naald vervangen van 8 in 6 mm en lokatie veranderd van buik in been

19 Casus 5 Pat. Leeft. 79 Duur 15 jr BMI HbA1c: 8.8% N-Glucose:9.1 Med:tolbutamide 3000 mg (verdraagt niets anders) Co-morbiditeit: recent CABG Bijz:kortdurend insuline bij zh-opname Curve voor overschakeling: nu:8.0 no:11.5 vl:10.4 nl:10.3 va na:9.3 vs:6.7 nu:9.3 no:9.2 vl:8.3 nl:9.7 va:8.0 na:10.3 vs:8.3

20 Vervolg Insuline: 1 dd NPH 8E vs HbA1c: niet geprikt Dagcurve na overschakeling: nu:6.6 no vl:7.8 nl va:8.0 na vs:14.1 Gezien goed resultaat op 8E gehandhaafd. Mevrouw beweegt ook weer meer.

21 2dd insulineschema bij overschakeling van 1dd Continueer metformine, overweeg afbouw SU, ga over op 2dd Mix 30 Neem 80% van TDI van 1dd regime en verdeel dit over 2 delen: 2/3 E mix voor ontbijt, 1/3 E mix voor avondeten Doe overgang voorzichtig

22 Casus 6 Vrouw 66 jr, DM type 2, BMI 29.5 Gebruikt 3 jaar schema 2dd 1000mg metformine en NPH-insuline Inmiddels is de NPH-insuline 48 E voor de nacht HbA1c 8.1%, N-Glucose 7-8 mmol/l, de postprandiale waarden overdag zijn bijna altijd > 12 mmol/l Hoe over op een 2dd Mix30 schema?

23 Casus 6, wat kiest u? E Mix30 + 2dd 1000mg E Mix30 + 2dd 1000mg E Mix30 + 2dd 1000mg E Mix30 + 2dd 1000mg NB steeds met metformine

24 Casus 7 Pat. Leeft. 67 Duur 8 jr BMI 28 HbA1c 8.7% N-Glucose 9.1 Med:metformine 3 dd 850 rosiglitazon 2 dd 4 mg Co-morbiditeit Curve voor overschakeling: nu:8 no:8.8 vl:8.2 nl:10.3 va:14.7 na:16.5 vs:8.8 nu:7.5 no:8.6 vl:6.4 nl:10.9 va:9.1 na:11.0 vs:8.8

25 Vervolg casus 7 Insuline: NPH 8E (NB rosiglitazon stop) HbA1c:na 3 maanden >8 met inmiddels 40E NPH Dagcurve 3 mnd na overschakeling: nu:8.2 no:14.9 vl:10.6 nl:11.3 va:8.2 na:11.6 vs:8.3 Opmerkingen:nog steeds niet goed ingesteld

26 Vervolg casus 7 Insuline:over op 2 dd Novomix 12E 10E (NB 80% TDI) HbA1c:? Dagcurve na overschakeling met Novomix 32E-34E en 3 dd metformine 850: nu:6.1 no vl:4.9 nl va:6.1 na vs:7.9 Opmerkingen: langdurige voorbereidings- en instelfase. Pat. zag erg op tegen spuiten en bloedsuiker meten

27 Casus 8 Pat. Leeft. 71 Duur? BMI:24,5 HbA1c: 10.1% N-Glucose:8.9 Med:metformine 3 dd 850 glimepiride 6 mg Co-morbiditeit: hypertensie Curve voor overschakeling: nu:8.3 no:15.0 vl:12.4 nl:14.8 va:8.1 na:10.4 vs:8.7 nu:9.2 no:14.8 vl:10.0 nl:8.8 va:6.8 na:8.5 vs:6.9

28 Vervolg casus 8 Insuline:Novomix 30 12E-6E glimepiride is gestopt Dagcurve na overschakeling: nu 9.4 vl 9.2 va 8.8 vs 12.8 Novomix nu 6.7 vl 10.3 va 8.2 vs 8.8 Novomix naar nu 8.4 vl 6.9 va 6.8 vs 4.3 Novomix naar 14-12

29 Directe start van 2dd Mix. of NPHinsuline Start met Mix-insuline 30/70 (of NPH) in verhouding 2/3 voor ontbijt en 1/3 voor avondeten Continueer metformine In de praktijk komt dit neer op 12 E VO en 6 E VA. Als start wordt een 2dd schema slechts bij uitzondering gebruikt, de voorkeur is ALTIJD met 1dd schema te starten

30 Aanpassen insuline, de basisregels Let erop: de nuchtere bloedglucose wordt altijd bepaald door de NPH voor de nacht of de Mixdosering voor het avondeten Zorg altijd eerst dat de N- glucose op orde is (door de avond-/voor het slapen dosering aan te passen). Zorg dan pas voor goede dagwaarden, door de ochtenddosering (2dd mix) aan te passen.

31 Casus 9 Hr Jansen, 73 jr, QI 29, DM sinds 19 jr sinds 3 jr insuline mix 30/70 (+metformine) E HbA1 8,3% N No V M N M VA NA VS O M A S 9,6 14,8 13,9 13,0 Hoe regelt u de insuline?

32 Casus 9, wat kiest u? ochtenddosering verhogen tot 38 E; daarna evt avonddosering verhogen avonddosering verhogen tot 38 E; daarna evt ochtenddosering verhogen zo laten; na 2 weken opnieuw HbA1c controleren

33 Casus 10 Pat. Leeft.37 Duur 1 jr BMI 33.2 HbA1c 10,1% N-Glucose 10.0 Med:metformine 2000 mg, avandia 8 mg Co-morbiditeit hypercholesterolemie Bijz:, coöperatief en snel van begrip; beide ouders insuline, Curve voor overschakeling: nu:9.8 no:10.8 vl:10.4 nl:9.6 va:11.0 na:11.4 vs:11.3

34 Casus 10 Vervolg Insuline: NPH start 10E Dagcurve 6 weken na overschakeling: nu:9.2 no vl:12.9 nl va:9.1 na vs:12.3 Met 42E pijn bij spuiten. Over op novomix 30: 28E- 14E (NB 80% TDI) Ophogen tot geeft weinig resultaat

35 Vervolg casus 10 Overgestapt op basaal bolus schema met 20E glargine en 3 dd Novorapid 6E Dagcurve: nu:8.7 no vl:8.5 nl va:8.8 na vs:11.2 HbA1C: 7.3% Opmerkingen: In het vervolg bij een dergelijke patiënt sneller over op 4 dd schema

36 Casus 11 insuline man, 58 jr, QI 30, DM 2 sinds 10 jr insuline mix 30/70: E onregelmatige levensstijl HbA1 8,9% glucose dagcurve: N 9,9 NO 15,3 NM 14,7 NA 14,8 Wat is uw advies?

37 Casus 11, wat kies u? Insuline mix 30/70: E + kortwerkende insuline voor de lunch 14 E snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden en 28 E langwerkend insuline-analoog voor de nacht E kortwerkend insuline voor de hoofdmaaltijden en 30 E NPHinsuline voor de nacht

38 Toelichting basaalbolusschema Vooral bij onregelmatige leefstijl Zet volgens schema over als u veel ervaring hebt. Ga uit van 80%TDI Pas op hypoglykemie bij overzetten; gebruik evt. nog minder eenheden dan het schema dat zegt: max 80 E verdelen over: 3dd 20% TDI + 40% langwerkend

39 Aanpassing basaal-bolusschema in instelfase Eerst de avonddosering NPH aanpasen: N-Gluc >10 mmol/l, verhoog met 4 E N-Gluc 7-10 mmol/l, verhoog met 2 E Pas in tweede instantie aan (ultra)kortwerkend insuline: bij postprandiale bloedglucose >10 mmol/l (resp. preprandiale waarde >7mmol/l), verhoog met 2-4 E Nooit vaker dan tweemaal in de week een aanpassing; handhaaf metformine!

40 Voorbeeld basaalbolus-schema Bijv. patiënt die E mix 30 spuit en over moet op een basaalbolusschema In totaal heeft patiënt 90 E per dag 80% TDI is 72 E (is onder de 80 E ); dat verdelen over 4dd Krijgt dus 3dd 14 E (=20% van 72 E) kort/snelwerkend en 28 E langwerkend voor de nacht (=40% van 72 E)

41 In de praktijk Start aan het begin van de week Gekoppeld aan maaltijden gewone kortwerkende 20 min. vóór maaltijd (ultra)kortwerkend: direct vóór, tijdens, of na maaltijd Voorkeur spuitplaatsen: kortwerkende: buik langwerkende: been/bil

42 In de Praktijk: 15 gram kh = 1 E kortwerkende insuline MEER / MINDER Dus 1 boterham extra is 1 E kortwerkende insuline extra

43 Ontregeling Van een ontregeling is sprake als er een incidentele verhoging (of verlaging) is van de bloedglucose met mogelijk ernstige gevolgen! Als er een consistent afwijkend patroon is, valt het onder aanpassen Niet elke incidentele afwijkende waarde behoeft, zeker bij type 2 DM, een actie!!

44 Bijzondere situaties: infecties en/of braken 1. Braken = bellen!! 2. Voldoende vocht regel 4. Snel/kortwerkend insuline daarvoor nodig! 5. De oorspronkelijk gegeven insuline blijft d t h dh fd!

45 Bijzondere situaties: reizen Advies bij reizen door de tijdzones: A. Volg tot aan vertrek het normale insulineschema. B. Overbrug de reistijd met snel-/kortwerkende insuline (vooral bij gebruik van NPHinsuline) C. Direct aanpassen aan de tijd van het land.

46 Bijzondere situaties: sport en inspanning Let op verhoogd risico op hypoglykemie Aanpassing van insulinedosering en extra koolhydraten is gewenst Zonodig kortwerkende insulines Bij hoge uitgangswaarden evt. paradoxale stijging van de bloedglucosespiegel

47 Sport en insuline vervolg 3 Hoe nu praktisch?? frequent meten extra KH evt. ieder half uur (ultra)kortwerkend insuline op 1/3-1/2 normale dosis evt. NPH etc. voor de nacht minderen de avond ervoor let altijd op: uren na de sport evt. hypo!! bij voorkeur niet gaan sporten bij Gluc>15 mmol/l

48 Hypoglykemie 1 Symptomen als transpireren, tremoren en onrust door stimulatie van het adrenerge systeem bij bloedglucose < 3-4 mmol/l Bij verdere daling door neuroglycopenie vooral neurologische symptomen als bewustzijnsverandering, dubbelzien, verwardheid etc. De graad III is er als hulp van anderen nodig is.

49 Hypoglykemie 2 Actie: bij bewustzijn glucose/kh gebruiken: limonade, boterham met jam, yoghurt met suiker etc.. Bij BG < 4 mmol/l: gram koolhydraten innemen (6 dextro s of 4 suikerklontjes); Bij bewustzijnsverlies 1mg glucagon s.c/i.m; bij herstel KH per os, evt. glucagon herhalen Indien geen succes: 50 ml glucose-oplossing i.v., later KH per os.

50 Bijzondere situaties: spuitinfiltraten. Nogal eens, vooral bij bovenbeen, infiltraten ( bobbels ) Daardoor stijging van de insulinebehoefte Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering!

51 Een protocol voor prednison Denk aan stijging glucose eind ochtend en in de middag, voor de nacht normalisatie! Frequent bloedglucosedagcurves! Probeer prednison over de dag te verdelen Geef kort/snelwerkend insuline op grond van de zelfcontrole (of verhoog dosis bij 4dd schema) Langwerkend voor de nacht meestal niet Bij afbouw insuline reduceren in stapjes van 10-20%, kan 2-4 weken duren!