Nederlands Paramedisch Instituut Postbus BD AMERSFOORT. Reactie op CTG-CONSULTATIEDOCUMENT FYSIOTHERAPIE

Transcriptie

1 Nederlands Paramedisch Instituut Postbus BD AMERSFOORT Reactie op CTG-CONSULTATIEDOCUMENT FYSIOTHERAPIE 1 Opmerkingen / vragen / onduidelijkheden p. 21 par , 2 e alinea ad 1) De beleidsvoornemens van het kabinet voorzien in een gegarandeerde toegang tot een zorgpakket door de invoering Het zorgpakket wordt naar verwachting een smal zorgpakket. De fysiotherapeutische zorg gaat geheel of voor een groot deel naar het 3 e compartiment. Het rapport bevat geen informatie over de invloed die daarvan wordt verwacht op marktwerking in de fysiotherapie. p.23 2 de alinea: Het product fysiotherapie is nauw verwant aan de producten oefentherapie Cesar en Mensendieck. Deze stelling is op zich in zijn algemeenheid niet juist; de verwantschap geldt alleen voor het deel oefentherapie (bewegingstherapie). p. 26: regionale organisatie van ondersteuningsactiviteiten in samenspraak met zorgaanbieders kopen zorgverzekeraars ondersteuning in die voorziet in regionale behoeften van zorgaanbieders. Daarvoor is een budget van 1 euro per ziekenfondsverzekerde... Vragen: Aan welke vormen van ondersteuning valt te denken? Organisatorisch en/of inhoudelijk? Is de regionaal gegenereerde opbrengst ook voor regionale ondersteuning? Voor de grote steden is dit een enorm budget. Wij nemen aan dat het gaat om 1 euro per ziekenfondsverzekerde per jaar. Hoe wordt dat onder de nieuwe Zorgverzekeringswet? 1 euro per verzekerde (alle verzekerden dus) in die regio? Betekent dat een veel hogere opbrengst? p.28 2 de alinea bij bovendien geldt de vrije tarifering alleen voor door CTG/Zaio vastgestelde varianten op de zittingen en mag er niet over de prijs onderhandeld worden voor andere behandelingen of toeslagen. Opmerking: Als varianten zijn genoemd kinderfysiotherapie, manuele therapie, oedeemtherapie, bekkenfysiotherapie, groepszittingen >10 personen, ouderinstructie (kinderfysiotherapie), informatie aan derden en leveren van verband- en hulpmiddelen. Wij denken dat de aangehaalde zin onjuist is(?). Als een normale zitting in de vrije tarifering valt wat moet men dan vatten onder andere behandelingen of toeslagen? (op pagina 33 onderste regel staat voor de gehele fysiotherapeutische zorg.) p. 29 einde 2 e alinea: De minister heeft aangegeven dat er geen ruimte beschikbaar is voor een uitgavenstijging bij de fysiotherapeuten. Opmerking: 1

2 - Op zijn minst een verbazingwekkende mededeling in het kader van 1) marktwerking en 2) een verwachte stijging van de zorgvraag met name ook op het gebied van de fysiotherapie onder invloed van demografische ontwikkeling (vergrijzing) en de voorkeur voor de behandeling van patiënten in de 1 e lijn in plaats van in de 2 e lijn en 3) de leuze patiënt centraal en vraaggestuurde zorg. Vraag 1. Is de beschrijving volledig en correct? Op dit gebied bezit het NPi geen specifieke expertise. Opmerkingen/vragen: p. 36 laatste alinea: dat een ziekenfonds geen winst mag beogen.. p. 38 (4.2.3).. particuliere zorgverzekeraars mogen winst maken. Vraag: Houdt dat in dat zorgverzekeraars verschillende prijzen kunnen afspreken met zorgaanbieders over (dezelfde) producten aan ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden? p.38 laatste alinea:..de aanspraken voor verzekerden worden functiegericht omschreven Vraag: Hoe is/wordt de afstemming met productomschrijvingen fysiotherapie en kwaliteitscriteria/-indicatoren te regelen/geregeld? Vraag 2. Is beschrijving compleet? Andere mogelijk relevante substituten zijn: Huidtherapeutische zorg: oedeemtherapie Podotherapie bij rugklachten en loopproblemen Poliklinische zorgverleners die de mensen thuis kunnen behandelen Verpleeghuiszorg aangeboden in de eerstelijn Chiropractoren/osteopaten Fysiotherapeuten of anderen bij sportscholen Eerstelijnspsychologen voor behandeling van chronisch zieken inzake gewenste gedragsveranderingen bijvoorbeeld inzake / in relatie tot bewegen Sportcounselors en -masseurs. Vraag 3. Schaal- en scopevoordelen... Schaalvoordelen: bv langere werkdag door ploegendienst (afwisseling van therapeuten over de dag) betekent meer keuze voor patiënt Scopevoordelen: ontwikkelingen zoals LESA s (eerstelijnssamenwerkingsafspraken, geëffectueerd in de eerstelijn/afspraken tussen artsen en paramedici), en ontwikkelingen zoals samenwerking met Meer Bewegen voor Ouderen organisaties en sportscholen. Opmerking: p.44 steeds vaker keuze voor samenwerking kan ook ontstaan onder invloed van wensen/contracten van zorgverzekeraars. Hoeft niet uitsluitend te ontstaan op basis van vermoede schaalvoordelen. Vraag 4. Voorbeelden niet eenvoudig nieuwe praktijk Opmerking over pagina 46 laatste alinea: aangezien voor het kunnen bieden van fysiotherapeutische zorg geen substantiële investeringen in kapitaalgoederen is vereist Er zijn eisen aan inrichting van een praktijk (inrichting, faciliteiten, apparatuur) en bijvoorbeeld bij groepstherapie zijn er eisen aan de grootte van de ruimte en de beschikbare (fitness)apparatuur en meetinstrumenten. Mijns inziens gaat het wel degelijk om substantiële investeringen in kapitaalgoederen. 2

3 Ook: continuering van gebruikelijk verwijsgedrag (naar bekende therapeuten) van huisartsen en andere verwijzers, Lesa s (zie bij vraag 3), poliklinieken en verpleeghuiszorg naar eerstelijn, gezondheidscentra in de buurt en de hoge huur van gebouwen/faciliteiten maken het niet eenvoudig om nieuwe praktijk te starten. Vraag 5. Mist u toetredingsdrempels.. * Het hanteren van registers van scholing/vakbekwaamheid voor een deelgebied van de zorg (specifieke groepen fysiotherapeuten). * Afname van het percentage aanvullend verzekerden in huidige economische achteruitgang en door nieuwe Zorgverzekeringswet. * Kosten van scholing/ en van verplichte (KNGF) scholing (directe en indirecte kosten) * De ten dele restitutie aan verzekerden. Zorgverzekeraars hebben met de hoogte van restitutie een belangrijk middel in handen / hoge toetredingsdrempel. Vraag 6. Horizontale integratie.. Wij missen zaken als: verruiming zorgverleningstijden als voordeel onmogelijkheid om zelf een praktijk te starten (allerlei redenen, ook toetredingsdrempels) intercollegiaal overleg en samenwerking als voordeel (kwaliteitsverhoging) meerdere specialisaties in een praktijk als voordeel voor patiënt (op dezelfde plek net als in ziekenhuizen. Vraag 7. Verticale integratie en Vraag 8. Problemen van verticale integratie * Vrije keus voor patiënt is lastiger * Kwaliteit van de zorg kan worden verhoogd door samenwerking, meer communicatie, kortere lijnen, en mogelijkheid tot kleinschalige innovatie * In niet-stedelijke gebieden waar minder aanbod van fysiotherapeuten beschikbaar is dan in stedelijke gebieden. Vraag 9. Bestaande aanbod zorgverzekeraars Zeer beperkend voor marktwerking zijn de volgende omstandigheden: * Fysiotherapeut in de regio van de zorgverzekeraar is volkomen afhankelijk van diens standpunten/voorstellen. * Vooral ziekenfondsverzekerden in grote steden zijn veelal bij één zorgverzekeraar verzekerd. * Fysiotherapeuten willen contracten met zorgverzekeraars waar de meeste patiënten uit het gebied verzekerd zijn. Dat is ook belangrijk ivm restitutie van minder dan de werkelijke kosten/tarieven. Vraag 10. en 11. Verticale integratie * Verandering van zorgverzekeraar is voor mensen met een chronische aandoening lastig * Vergelijken van (aanvullende) pakketten qua inhoud is ook lastig en tijdrovend door onduidelijke, weinig gepreciseerde beschrijvingen. * Bij starten van eigen fysiotherapiepraktijken door zorgverzekeraars (pagina 53) ontstaat een enorme toetredingsdrempel voor andere vestigingen van fysiotherapeuten, en vermoedelijk oneigenlijke concurrentie door onderlinge afspraken. De kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg is hierbij een bijzonder punt van aandacht: hoe onafhankelijk wordt deze beoordeeld door wie? Vraag 12. Directe overstapdrempels zorginkoop Criteria voor verbreken van relaties vaststellen, zodat er geen willekeur ontstaat. Overigens zal bewijs van wel/niet voldaan hebben aan criteria moeilijk zijn. 3

4 Vraag 13. Directe overstapdrempels zorgverlening Behalve overstap zouden patiënten afhankelijk van hun zorgvraag naar gespecialiseerde fysiotherapeuten (ft) kunnen gaan, zoals ft 1 voor hoofdpijnklachten, ft 2 voor oedeem, ft 3 voor rugklachten etc. ls momenteel niet erg gebruikelijk, wellicht wel als dergelijke specialismen binnen een praktijk aanwezig zijn. Overigens moet het effect van contact/zorgrelatie met een fysiotherapeut niet worden onderschat. Vraag 14. Indirecte overstapdrempels * Voorbeeld Etos (pagina 59) roept discussie op over veiligheid, door ontbreken van kortsluiten medicaties (zoals nu geregeld bij apotheek) en niet-optimale middelen (zoals nu bij hulpmiddelenverstrekkingen; oude modellen, derde-wereld confectiewerk etc.). * Afspraken tussen zorgverzekeraars en verwijzers over naar welke ft te verwijzen beperkt de keuzevrijheid van de patiënt (oneigenlijke afspraken)? Na par. 6.4 staat geen vraag geformuleerd. Opmerkingen op tekst 6.4 en : Meten van kwaliteit, 1 e alinea een na aatste zin: Klopt de zin. Ook in een model van indirecte keuze op basis van de door hen ingekochte zorg.? Zo ja, dan kunnen wij ons er niets bij voorstellen. p.62 3 e alinea Dergelijke kwaliteitsindicatoren worden vastgelegd in goede evidence-based beschrijvingen van het zorgproces. Opmerkingen: 1) evidence based betreft vooralsnog met name de inhoud van de zorg. 2) er zijn ook andere kwaliteitsindicatoren denkbaar dan evidence-based (zie ook componenten 2 en 3 op productniveau (p. 62) en denk bijvoorbeeld aan wachtlijsten) en structuur/proces/uitkomst (p. 63) en borgingsindicatoren.). Ook gesystematiseerd verzamelde praktijkervaringen van therapeuten en idem ervaringskennis van patiënten behoren tot evidence. Dat wordt vaak vergeten. Ook inspanningsverplichting kan een indicator vormen, ongeacht het effect bij een bepaalde patiënt. De risicovereveningssystematiek (pagina 63) biedt wellicht mogelijkheden voor effectvereveningssystematiek om valide criteria te ontwikkelen (zie ook kans op herbehandeling, pagina 64. De kans op herbehandeling wordt door meer dan uitsluitend kwaliteitsdifferentiatie van fysiotherapeuten veroorzaakt;) Deel van de financiering koppelen aan de kwaliteit en volledigheid van de te leveren data (pagina 65) heeft in het verleden geleid tot willekeur door 1) de beoordeling van data door administratieve (niet-inhoudelijk deskundige) krachten. 2) onvoldoende besef van het feit dat op die manier de kwaliteit van de verslaglegging/het dossier wordt beoordeeld en niet de kwaliteit van handelen!) Vraag 15. Excessieve prijzen p e alinea CTG/ZAio acht het in eerste instantie voldoende dat de transparantie sterk toeneemt, zowel op het gebied van prijzen als op het gebied van kwaliteit. Opmerking: Op het gebied van prijzen zal de transparantie wel toenemen. Ten aanzien van de kwaliteit is dat een groot probleem. Er zijn te weinig evidence based en andere indicatoren beschikbaar, waarover de meningen ook nog eens niet verdeeld zijn. Een rol van CTG/ZAio in deze is dan ervoor zorgen/stimuleren dat die meetbare elementen van zorg er wel komen. Vraag 16. en 17. Roofprijzen * Roofprijzen door toetreders op de markt is denkbaar/ zich een plaatsje verwerven bij zorgverzekeraars 4

5 Vraag 18. Prijsdiscriminatie * Zorgverzekeraars zijn in staat om verzekerden te sturen naar aanbieders waarmee zij gunstig contract hebben afgesloten. Zorgvuldige [externe] bewaking van kwaliteit is dus wenselijk. Leidt tot oneerlijke concurrentie? De vrije keuze van de consument komt in het gedrang, ook door afspraken zorgverzekeraars met verwijzers om door te sturen naar bepaalde therapeuten. * Derdegraads prijsdiscriminatie (op grond van externe kenmerken patiënt) niet ondenkbaar. * wellicht wel rol (actieve monitoring) CTG nodig. Vraag 19. Contractvoorwaarden * patiënt wisselt mogelijk van therapeut afhankelijk van zijn zorgvraag * gezondheidscentra oneigenlijk concurrentievoordeel * alleen contracteren van specifieke producten bij een therapeut is voor therapeut onhandig. Werkt verregaande specialisatie in de hand. Vraag 20. Horizontale samenwerking op pagina 74 staat dat fysiotherapeuten geen gezamenlijke prijs/tarief mogen bedingen. Waarom huisartsen wel? Hier is sprake van ongelijkheid? Tarief van Amsterdamse groepsprotocollen (ZAO thans AGIS) is (gezamenlijk) overeengekomen. Is dat dan gezamenlijk tarief bedingen? Vraag 21. Onoorbaar verwijsgedrag * Ook rol van verzekeraars in doorsturen patiënt naar bepaalde therapeuten. Vraag 22. en 23. Misbruik van inkoopmacht Pagina 77 dreiging van zorgverzekeraars om patiënten elders onder te brengen Kwalitatieve argumenten moeten afdwingbaar zijn. Ook vrije keus van patiënt in gedrang. Zorgverzekeraars kunnen kwalitatief geringe zorg inkopen (goedkoop), of therapeuten dwingen om goedkope zorg te leveren. Angst bij therapeuten dat dan niet aan kwaliteitseisen wordt voldaan kan ertoe leiden dat zij duurdere zorg geven voor die prijs/ ongunstige positie voor therapeuten. De kosten van ziekenhuisopnamen versus de kosten van zorg in de eerste lijn lijkt mij een belangrijk aspect. Vraag 24. Koppelverkoop Er lijkt weinig aan te doen. Acceptatieplicht, productvoorwaarden en (toevoegen) productbeschrijvingen dienen helder te zijn voor alle partijen. Vraag 25 en 26. Horizontale samenwerking zorgverzekeraars * ziekenfondsen gaan vaak samen met (particuliere) zorgverzekeraars. Dat lost een deel van de problemen (mix van verzekerdenpopulatie, pagina 80) waarschijnlijk op. Vraag 27. Samenwerking therapeuten en zorgverzekeraars * onduidelijk of landelijke en regionale protocollen (momenteel product- en prijsafspraken daarover) wel verschillend zouden moeten worden beloond /andere prijzen voor eenzelfde nauw-omschreven product. Lijkt mij ongewenst. Vraag 28. Datastromen Het lijkt mij belangrijk om wél een nulmeting uit te voeren op basis van de ontwikkelde prestatie-indicatoren, desnoods in een beperkte regio (waar het experiment dan iets later ingaat). ALGEMEEN 5

6 Onze indruk is dat er marktwerking met alle macht moet worden geïntroduceerd in de fysiotherapiesector, terwijl de macht van de zorgverzekeraars veel te groot is en de tarieven al jaren te laag zijn. Onze kanttekening daarbij is dat te veel financieel effect wordt verwacht dan gerealiseerd kan worden, gezien een aantal beperkende factoren (drempels) en gezien de demografische ontwikkeling en de nadruk op 1 e lijnszorg. De nieuwe situatie zal chaos creëren bij fysiotherapeuten, maar vooral bij patiënten. April 2005 Dr. C.D. van Ravensberg, programmaleider Kwaliteit & Doelmatigheid Drs. H.W.A. Wams, algemeen directeur 6