2.2 Taken en werkwijze in de huisartspraktijk Organisatie van de huisartsenzorg (praktijkorganisatie) 18

Transcriptie

1 13 2 Huisartsenzorg Samenvatting De huisarts is een generalist, poortwachter in de zorg: alleen als het nodig is, verwijst hij een patiënt door. Dat voorkómt onnodig duur medisch handelen. De huisarts houdt overzicht over de medische (zorg)geschiedenis van de patiënt en biedt 7 24 uur zorg. Doktersassistent en praktijkondersteuner hebben dikwijls een eigen spreekuur. Een speciaal opgeleide doktersassistent verzorgt de triage: zij bepaalt hoe snel een patiënt hulp nodig heeft en wie die hulp moet bieden. Praktijkondersteuners, GGZ-verpleegkundigen en nurse practitioners nemen sommige taken van de huisarts over, zoals de begeleiding van chronisch zieken. Houdt de huisarts de eindverantwoordelijkheid, dan heet dit taakdelegatie, anders is sprake van taakherschikking. Kwaliteit in de huisartspraktijk wordt bevorderd door NHG-standaarden, NHG-triagewijzer, elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) en overleg (farmacotherapeutisch overleg (FTO) tussen huisartsen en apotheker). Huisarts en assistenten geven vaak preventieadviezen en voeren programmatische preventie uit (vaccinatie, uitstrijkjes). De kosten voor de huisarts worden vergoed vanuit het basispakket van de zorgverzekering. 2.1 Inleiding Taken en werkwijze in de huisartspraktijk Organisatie van de huisartsenzorg (praktijkorganisatie) Ontwikkelingen in de huisartsenzorg Kwaliteit Bijblijven Verbeteren Preventie Preventie tijdens een consult Programmatische preventie Risicomanagement 26 M. van der Burgt, E. van Mechelen-Gevers, Inleiding in de gezondheidszorg, Basiswerken Verpleging en Verzorging, DOI / _2, 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2 2.7 Samenwerking Wie betaalt? Organisaties en sites 28

3 2.2 Taken en werkwijze in de huisartspraktijk 15 2 Annette Annette krijgt s morgens tussen 8 en 9 uur veel telefoontjes binnen. Mevrouw Wolting belt dat ze een blaasontsteking heeft en graag een afspraak wil maken. Annette gaat (aan de hand van de triagewijzer) na of er signalen zijn van een ernstig probleem. Dat blijkt niet het geval. Ze vraagt mevrouw daarom om wat urine te komen brengen. Ze zal dat nakijken. Als blijkt dat er een urineweginfectie is, zal ze een recept gereedmaken voor de huisarts om te ondertekenen. Mevrouw Hanan belt dat ze een blaasontsteking heeft en dat ze zich zo ziek voelt. Annette stelt weer vragen aan de hand van de triagewijzer. Mevrouw heeft hoge koorts en heeft gebraakt. Annette plant haar in het ochtendspreekuur in en vraagt haar om urine mee te nemen. 2.1 Inleiding De huisarts speelt een centrale rol in de gezondheidszorg. Mensen die een dokter nodig hebben, gaan namelijk in principe eerst naar de huisarts. Hij is de spil in de eerstelijnsgezondheidszorg. Dat wil zeggen, in de zorg aan mensen in de thuissituatie, zorg vlakbij. Doktersassistenten zorgen ervoor dat de huisarts zijn werk goed en efficiënt kan doen, maar leveren ook zelfstandig een aandeel in de zorg. De meeste mensen in Nederland hebben een huisarts, heel vaak een groot deel van hun leven dezelfde. Zij zijn op naam ingeschreven bij een huisarts. De gemiddelde huisartspraktijk heeft 2170 patiënten per fulltime werkende huisarts. 2.2 Taken en werkwijze in de huisartspraktijk De huisarts is als arts breed opgeleid, hij is een generalist en werkt in de eerste lijn. Een huisarts heeft kennis op het hele brede terrein van de geneeskunde. De taak van de huisarts is: zelf de diagnose stellen en behandelen als het kan, verwijzen naar een medisch specialist als het nodig is. Behandelen is ook: de huisarts die de patiënt geruststelt en adviseert om terug te komen als de klacht na een paar dagen of weken nog niet over is. Dat lijkt simpel, maar er is veel kennis voor nodig om een klacht goed in te schatten. De huisarts gaat professioneel te werk, wanneer hij inschat of het gezondheidsprobleem van een patiënt pluis is of niet. Anders gezegd: de huisarts schat in of de patiënt gewoon ziek is door een niet-ernstige oorzaak ( pluis ) of dat er misschien een ernstige oorzaak of een ernstige ziekte is ( niet pluis ). De huisarts biedt continue (vierentwintig uur per dag), langdurige en integrale (lichamelijke en geestelijke) zorg aan mensen die thuis wonen. Omdat de meeste mensen vele jaren dezelfde huisarts hebben, wordt huisartsgeneeskunde ook wel levensloopgeneeskunde genoemd. Huisartsen, doktersassistenten en praktijkondersteuners staan patiënten met hun gezondheidsproblemen gedurende lange tijd bij, vaak in verschillende levensfasen en bij ingrijpende gebeurtenissen. Ze hebben daardoor een beter overzicht over de levensgeschiedenis en hele medische geschiedenis dan bijvoorbeeld een medisch specialist. generalist pluis of niet pluis levensloopgeneeskunde

4 16 Hoofdstuk 2 Huisartsenzorg. Tabel 2.1 Verwijzingen in 2012 per 1000 patiënten in een huisartspraktijk. (Bron: Nivel. Zorgregistraties eerste lijn) 2 naar een medisch specialist (per 1000 vrouwen resp. mannen) 170/230 naar een fysiotherapeut a 30 naar de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 21 a Voor fysiotherapeutische behandeling is verwijzing door de huisarts niet noodzakelijk poortwachter voorkómen van medicalisering De huisarts is de poortwachter van de gezondheidszorg. Alleen als het nodig is, verwijst de huisarts naar een medisch specialist, psycholoog of oefentherapeut. Een patiënt heeft een verwijzing nodig om naar een medisch specialist te gaan (. tab. 2.1). Verreweg de meeste gezondheidsklachten waarmee patiënten naar hun huisarts gaan behandelt de huisarts zelf. De huisarts kan ook onderzoek in het ziekenhuis laten doen, zonder dat een medisch specialist de behandeling meteen op zich neemt. Huisartsenzorg is goedkoper dan specialistische zorg. Maar de huisarts is niet alleen poortwachter om de zorg betaalbaar te houden. Hij zorgt er ook voor dat mensen niet onnodig in een medisch circuit terechtkomen (medicalisering). Want aan elk onderzoek en aan elke behandeling kleven risico s. De huisarts houdt overzicht over alle zorg die de patiënt krijgt. Hij ontvangt namelijk informatie over de medische zorg aan de patiënt in een ziekenhuis. Mevrouw Ammaouie Mevrouw Ammaouie is 53 jaar. Ze heeft diabetes. Het was moeilijk om mevrouw goed in te stellen, maar uiteindelijk zijn haar glucosespiegels onder controle. Ze raakte flink ontregeld toen ze vanwege ernstige spierklachten van de reumatoloog prednison kreeg voorgeschreven. Dit medicijn verhoogt namelijk de glucosespiegel. Door de insulinedosis te verhogen ging het daarna een tijdje redelijk goed. Een paar maanden later belde de familie in korte tijd enkele keren naar de praktijk, omdat mevrouw onwel was geworden en (bijna) niet meer aanspreekbaar was, waarschijnlijk door een hypoglykemie (te lage bloedsuikerspiegel). De familie voelde zich te onzeker om glucagon te spuiten, zoals hun was geleerd. Dit hadden ze nog niet eerder meegemaakt. De huisarts deed steeds een spoedvisite en stelde herhaaldelijk een hypoglykemie vast. Hij dacht eerst aan fouten bij het spuiten van de insuline of verandering van voeding. Maar volgens mevrouw en haar familie deden ze niets anders dan anders. Hij deed extra onderzoek om een oorzaak te vinden voor de lage bloedsuikers. Ook controleerde de huisarts het medicijngebruik. Toen ontdekte hij dat mevrouw minder prednison gebruikte dan voorheen. Omdat het zo goed ging met de reumatische klachten, was de dosis prednison verminderd en daardoor daalde de glucosespiegel. De reumatoloog had de huisarts niet geïnformeerd over de verlaging van de dosis en de patiënt niet geïnformeerd over de invloed op de glucosespiegel. Daardoor konden de patiënt en de huisarts de insulinedosering niet op tijd aanpassen.

5 2.2 Taken en werkwijze in de huisartspraktijk 17 2 Om huisarts te worden moeten artsen na hun medische opleiding aan een universiteit en het (basis)artsexamen, een aanvullende opleiding tot huisarts volgen. Iemand mag de titel arts alleen gebruiken als hij het artsdiploma heeft gehaald. Dat staat in de Wet BIG, de Wet beroepsuitoefening individuele gezondheidszorg (zie 7 H. 14). De artsentitel is dus wettelijk beschermd. In de wet staat ook het deskundigheidsgebied beschreven. Artsen mogen de geneeskunde uitoefenen. Een deel van de huisartsen doet ook (kleine chirurgische) ingrepen. Na de aanvullende opleiding schrijven huisartsen zich in het huisartsenregister in. Er werken ruim 8850 huisartsen in Nederland, de meesten in een groepspraktijk of HOED (huisartsen onder één dak: meerdere huisartspraktijken in één gebouw). Minder dan 1000 huisartsen werken in een gezondheidscentrum. Daar werken ook fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers en verpleegkundigen. Wet BIG soorten praktijken Mevrouw Vossen Mevrouw Vossen, 63 jaar, heeft het allemaal meegemaakt. Haar huisarts werkte eerst in een solohuisartspraktijk, daarna in een duopraktijk en nu in een groepspraktijk met een praktijkondersteuner. Tot haar tevredenheid, overigens. Ze heeft een hoge bloeddruk. Sinds ze een TIA heeft gehad (een tijdelijke uitval van een deel van de hersenen) is ze extra gemotiveerd om haar medicijnen te gebruiken. Daarom gaat ze regelmatig voor controle naar de praktijkondersteuner. Vroeger deed de dokter dat allemaal zelf, maar ze ziet wel dat hij het erg druk heeft. En de praktijkondersteuner heeft meer tijd om dingen rustig te bespreken. Want het klinkt wel gemakkelijk medicijnen innemen voor de bloeddruk en acetylsalicylzuur ( Aspirine ) om niet weer een TIA te krijgen maar zo gemakkelijk vindt ze het niet. Pasgeleden zouden drie tanden worden getrokken. De tandarts had gezegd dat ze een week van tevoren moest stoppen met de Aspirine, omdat die de bloedstolling afremt en dat is natuurlijk niet wenselijk als er tanden worden getrokken. Maar zomaar stoppen? Dan kan ik toch weer een TIA krijgen? Daar wilde ze toch wel even met de huisarts over praten. In de huisartspraktijk werken ook doktersassistenten (of praktijkassistenten). Er zijn zo n doktersassistenten, de helft van hen werkt in een huisartspraktijk. De anderen werken vooral bij de GGD, de bedrijfsgezondheidszorg of in het ziekenhuis. De praktijkassistent doet behalve balie- en administratiewerkzaamheden een aantal onderzoeken en behandelingen (urineonderzoek, bloeddrukmeting, wondverzorging, behandeling van wratten). Sommige praktijkassistenten hebben een eigen spreekuur voor controle van de bloeddruk, wondverzorging of baarmoederhalsuitstrijkjes. Doktersassistenten met een diploma hebben een mbo-opleiding gevolgd. Hun beroep is niet apart vermeld in de Wet BIG. Dat betekent dat de titel niet is beschermd: ook mensen zonder dat diploma kunnen zeggen dat ze doktersassistent zijn en als doktersassistent werken. De wet heeft het vakgebied van de doktersassistent ook niet vastgelegd. Het vakgebied is natuurlijk wel beschreven door de beroepsvereniging en de opleiding. doktersassistenten titel niet beschermd

6 18 Hoofdstuk 2 Huisartsenzorg 2 triage ANW-diensten 2.3 Organisatie van de huisartsenzorg (praktijkorganisatie) Huisartspraktijken werken bijna altijd met afspraakspreekuren en, bij ernstige ziekte of spoedgevallen, met huisbezoeken ( visites ). Er zijn nog maar weinig praktijken met een inloop- of telefonisch spreekuur, omdat die vaak uitlopen en de patiënten dan erg lang moeten wachten. Veel praktijken hebben wel een telefonisch (terugbel) spreekuur: als het antwoord of advies van de praktijkassistent niet toereikend is, belt de huisarts de patiënt later zelf terug. Om 7 24 uur zorg te kunnen bieden hebben huisartsen onderling afspraken gemaakt voor de avond-, nacht- en weekendzorg (ANW-diensten). Die zorg wordt steeds vaker uitgevoerd vanuit een huisartsenpost, voor meer praktijken tegelijk. De post bevindt zich soms in of vlakbij een ziekenhuis. Praktijkassistenten staan de bellers te woord en geven in een kwart van de gevallen alleen informatie en een advies. Door vragen te stellen bepalen zij of bezoek aan de post wenselijk is of dat een huisbezoek door de huisarts nodig is. Daarbij bepalen ze ook de urgentie van het huisbezoek: hoe snel moet de huisarts bij de patiënt langsgaan? Dit beslissingsproces van de praktijkassistenten heet triage (. fig. 2.1). Een huisarts houdt supervisie over al deze beslissingen. Als een huisarts verwacht dat een van zijn patiënten in het weekend contact zal opnemen met de huisartsenpost, geeft hij belangrijke informatie over deze patiënt alvast door aan de huisartsenpost. Mevrouw Sieren Mevrouw Sieren, 71 jaar, is vandaag (vrijdag) thuis bezocht door de huisarts. Ze is een kwieke dame, weinig ziek geweest, geen chronische aandoeningen. Ze blijkt een longontsteking te hebben gekregen als gevolg van een griep. Pols, bloed- patiënt belt op: mag ik vragen wat de reden is? zou dit spoed kunnen zijn? ja doorvragen spoed? ja doorverbinden/ ruggespraak/ HA inlichten nee nee maak afspraak nee kan ik dit eventueel zelfstandig afhandelen? nee ja zelfstandig af te handelen doorvragen ja uitleg, adviezen, wanneer opnieuw contact check acceptatie zorg voor goede verslaglegging. Figuur 2.1 Beslissingsproces (triage).

7 2.4 Ontwikkelingen in de huisartsenzorg 19 2 druk en kleur zijn goed. Mevrouw is niet suf en niet benauwd. Ze kan thuis goed worden verzorgd door haar man. Daarom besluit de huisarts mevrouw niet te laten opnemen in het ziekenhuis. Mevrouw start dezelfde middag nog met een antibioticumkuur. De huisarts spreekt met mevrouw en haar man af dat ze contact opnemen met de huisartsenpost als ze erger ziek wordt. De huisarts legt uit dat hij de huisartsenpost op de hoogte zal brengen, zodat ze er daar van afweten als ze bellen. De dienstdoende huisarts kan dan nieuwe onderzoeksgegevens vergelijken met de informatie van vrijdagmiddag en op grond daarvan besluiten of de situatie is verslechterd en of opname nodig is. Voor de ANW-zorg is vaak een aparte organisatie opgezet. Die regelt niet alleen roosters, maar stelt ook procedures op: wié doet wát volgens wélke regels. De organisatie maakt bijvoorbeeld een reglement voor het omgaan met patiëntengegevens. ANW-zorg Organisatie ANW-dienst in huisartsenpost Het is de bedoeling dat patiënten bij acute ernstige klachten telefonisch contact opnemen met de huisartsenpost, voordat ze naar de huisartsenpost of de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis gaan. Wanneer alle spoedeisende hulpvragen via de huisartsenpost verlopen, hoeven er minder mensen naar de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis. Het is vooral belangrijk dat mensen weten dat ze altijd éérst contact opnemen met de huisartsenpost. Dat voorkomt onnodig gebruik van de (dure) Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis. Op de huisartsenpost werkt een aantal huisartsen en praktijkassistenten samen in één gebouw. Een van de artsen is de visitearts, die met een auto met chauffeur naar patiënten thuis gaat als dat nodig is (. fig. 2.2). Sommige huisartsenposten zitten op een eigen, zelfstandige locatie, andere bevinden zich in het ziekenhuis, en dan meestal vlakbij de Spoedeisende Hulp. Niet alle huisartsenposten werken op dezelfde manier, zoals de twee voorbeelden in. fig. 2.2 duidelijk maken. In veel regio s kunnen de dienstdoende huisartsen de (elektronische) dossiers van de patiënten uit de regio inzien (EPD, elektronische patiëntendossiers). In elke huisartsenpost zijn regels opgesteld voor het inzien van het medisch dossier van de patiënten en voor het doorgeven van patiëntengegevens. Die regels moeten de privacy van de patiënten waarborgen (zie 7 H. 13, WGBO en WBP). EPD 2.4 Ontwikkelingen in de huisartsenzorg Steeds vaker bekwamen huisartsen die in een groep samenwerken zich verder op een deelgebied, zoals diabeteszorg, beoordelen van ECG s of gesprekstherapie. Zo kan de groep gespecialiseerde huisartsenzorg aanbieden. specialisatie

8 20 Hoofdstuk 2 Huisartsenzorg voorbeeld 1 2 deur van HAP triage behandeling op HAP door huisarts patiënt deur van SEH triage behandeling op SEH voorbeeld 2 behandeling op HAP door huisarts patiënt deur van SEH en HAP triage behandeling op SEH HAP = huisartsenpost SEH = spoedeisende hulp. Figuur 2.2 Organisatie van triage op de huisartsenpost. taakdelegatie en taakherschikking praktijkondersteuners kwaliteit van zorg In steeds meer huisartspraktijken werken ook praktijkondersteuners en sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen. Zij nemen een aantal taken van de huisarts over. Als de huisarts de eindverantwoordelijkheid houdt, heet het taakdelegatie. Als de praktijkondersteuner wel de eindverantwoordelijkheid voor de extra taken krijgt, heet het taakherschikking : verschuiven van taken (met eindverantwoordelijkheid) naar een andere beroepsgroep. Praktijkondersteuners in de huisartspraktijk (POH) zijn verpleegkundigen of doktersassistenten die zijn opgeleid tot praktijkondersteuner. Er zijn praktijkondersteuners somatiek, GGZ en geriatrie. Zij kunnen taken van de huisarts overnemen. Zij hebben daarvoor een extra opleiding gevolgd en werken volgens een protocol. Vaak hebben ze een eigen spreekuur voor mensen met chronische problemen zoals hypertensie, diabetes en COPD (chronische bronchitis en longemfyseem). Ze begeleiden de patiënt en geven voorlichting om goed met de ziekte te kunnen omgaan. Daardoor verbetert de kwaliteit van de zorg voor patiënten die chronisch ziek zijn. In de praktijk moeten er goede afspraken zijn over het registreren van de zorg in het dossier, zodat de huisarts altijd op de hoogte is van de actuele situatie.

9 2.4 Ontwikkelingen in de huisartsenzorg 21 2 Mevrouw Van de Berg Mevrouw Van de Berg, 73 jaar, wordt sinds vijf jaar behandeld voor COPD (chronische obstructieve longziekte, zoals chronische bronchitis en longemfyseem). Eigenlijk komt ze zelden bij de huisarts. Wel komt ze regelmatig bij de praktijkondersteuner voor de COPD. En ze haalt trouw de griepprik als ze de oproep thuis krijgt. Als ze belt voor een herhalingsrecept, is ze altijd blij dat de doktersassistente meteen weet wie ze is. En laatst, toen ze echt in paniek was omdat ze het zo benauwd had, heeft de assistente natuurlijk wel vragen gesteld, maar haar daarna toch midden in het spreekuur met de huisarts verbonden. Ook werken er steeds meer sociaalpsychiatrisch of GGZ-verpleegkundigen in de huisartspraktijk. Zij ondersteunen de huisarts bij de behandeling van mensen met psychische stoornissen en voeren kortdurende behandeling uit. Als de problematiek te zwaar is om in de eerste lijn te behandelen, zorgen zij voor de juiste verwijzing naar de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg. Daardoor verloopt de verwijzing sneller en beter. GGZverpleegkundige GGZ-verpleegkundige in de huisartsenpraktijk In de praktijk verwijst de huisarts ongeveer een derde van de mensen met psychische problemen naar de GGZ-verpleegkundige. Het gaat om mensen met een depressie, faalangst, dwanggedrag, relatieproblemen. De GGZ-verpleegkundige voert één of meer gesprekken om de hulpvraag te verhelderen. Soms zijn enkele

10 22 Hoofdstuk 2 Huisartsenzorg 2 gesprekken voldoende om de cliënt te helpen, andere keren verwijst zij na enkele gesprekken door naar een gespecialiseerde instelling. Maar ook dat is winst. Want de GGZ-verpleegkundige kan gerichter doorverwijzen, die kent de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg veel beter. Soms voeren de huisarts en de GGZ-verpleegkundige gezamenlijk gesprekken met een cliënt. Dat kan ook goed werken. De verpleegkundige kan vanuit haar positie soms meer confronteren. Zo krijgt de cliënt betere zorg en als hij wordt verwezen, verloopt de verwijzing beter. nurse practitioner physician assistant allochtone zorgconsulent Daarnaast werkt er in steeds meer praktijken een nurse practitioner (verpleegkundig specialist) of physician assistant. Een nurse practitioner (NP) is een verpleegkundige met een extra opleiding om gespecialiseerde verpleegkundetaken uit te voeren. In de huisartspraktijk gaat het meestal om begeleiding van chronisch zieken. Ook huisbezoeken zijn onderdeel van het werk van de NP. Soms doet de NP ook een gewoon spreekuur, meestal voor een beperkt aantal klachten. De doktersassistent plant dan mensen met bijvoorbeeld verkoudheidsklachten, keel-neus-oorklachten en rugklachten in bij de NP. De NP voert het gehele medische traject uit: van anamnese, onderzoek, aanvragen van onderzoek en diagnose tot en met instellen van de behandeling. Het gaat om medische taken die niet complex zijn en volgens protocol worden uitgevoerd. In dat protocol staat ook wanneer de NP de patiënt moet verwijzen naar de huisarts. Een physician assistant (PA) is een hbo er die een extra opleiding heeft gevolgd om een aantal medische taken zelfstandig uit te voeren. In de huisartspraktijk kan een PA een eigen spreekuur houden. Helemaal zelfstandig voor klachten waarvoor een protocol aanwezig is of een spreekuur voor alle soorten klachten, waarbij de huisarts supervisie houdt. Vooral in de grote steden kan de huisarts gebruikmaken van de ondersteuning door een allochtone zorgconsulent of van een voorlichter eigen taal en cultuur (VETC). Die kunnen de patiënt voor, tijdens en na een consult uitleg geven. Dat is vooral belangrijk bij mensen met een chronisch gezondheidsprobleem, zoals diabetes, hypertensie of COPD. Ook kunnen ze de huisarts de hulpvraag van de patiënt uitleggen, als deze tijdens het consult niet duidelijk is geworden. 2.5 Kwaliteit standaarden multidisciplinaire richtlijnen Huisartsen worden door hun beroepsvereniging gestimuleerd om de kwaliteit van hun werk hoog te houden en verder te verbeteren. Zo heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG, de wetenschappelijke huisartsenvereniging) wetenschappelijk onderbouwde standaarden opgesteld hoe de huisarts het beste kan handelen bij een groot aantal ziekten. Er zijn ook multidisciplinaire richtlijnen opgesteld door een werkgroep van verschillende beroepsgroepen of disciplines. Daarin kun je niet alleen de zorg door de huisarts lezen, maar ook de zorg door het ziekenhuis, de thuiszorg, de fysiotherapeut. Een voorbeeld is de multidisciplinaire richtlijn COPD van het landelijk kwaliteitsinstituut voor de zorg (CBO) en de landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak Medicatieveiligheid na ontslag uit het ziekenhuis (Labots-Vogelesang 2009).

11