FAQ Wettelijke subrogatie cumulverbod

Transcriptie

1 FAQ Wettelijke subrogatie cumulverbod 1 Algemene vragen Vraag 1: Mijn handicap komt (deels) door een ongeval of een medische fout. Een tegenpartij moet mijn kosten vergoeden. Kan ik nog een tussenkomst krijgen via het VAPH? U krijgt geen tussenkomst van het VAPH voor ondersteuning als een tegenpartij de kosten van deze ondersteuning vergoedt. Dit heet cumulverbod. In de eerste plaats moet de tegenpartij uw kosten vergoeden. Dat zijn kosten, zoals: hulpmiddelen, zoals een traplift aanpassingen aan de woning of de wagen ondersteuning door een voorziening of dienst ondersteuning door een Persoonlijke Assistentiebudget (PAB) Die tegenpartij is meestal: een verzekeringsmaatschappij het Fonds voor Arbeidsongevallen het Fonds voor Medische Ongevallen het Gemeenschappelijk Motorwaarborgfonds een persoon U bent verplicht om eerst de tegenpartij te vragen uw kosten te vergoeden. Kan die partij bepaalde kosten niet vergoeden. Dan kan u een tussenkomst krijgen van het VAPH voor de bovengenoemde kosten. Het VAPH heeft dus een aanvullende rol. De vraag of het VAPH een tussenkomst geeft, hangt ervan af of u de vergoeding van de tegenpartij al ontving (zie vraag 3) of nog niet (zie vraag 2). Vraag 2: Mijn handicap komt (deels) door een ongeval of een medische fout. Een tegenpartij moet mijn kosten vergoeden, maar ik heb die vergoeding nog niet ontvangen. Kan ik een tussenkomst krijgen van het VAPH? Na een ongeval ontvangt u niet meteen een vergoeding. Mogelijk volgt er eerst een onderzoek om te zien of de tegenpartij de kosten moet betalen. Daarna volgt er normaal een medisch onderzoek. Pas als uw schade vaststaat, bespreken u en de tegenpartij het bedrag van de vergoeding. Zolang die vergoeding niet vaststaat, kan u een tussenkomst krijgen van het VAPH. Het VAPH beslist eerst of u recht hebt op de tussenkomst. U ontvangt enkel deze tussenkomst van het VAPH in afwachting van uw definitieve vergoeding van de tegenpartij. Zo hoeft u de kosten niet volledig zelf te betalen. Het VAPH zal deze tussenkomsten nadien terugvragen aan de tegenpartij. Dit heet wettelijke subrogatie. 1

2 De tegenpartij kan u intussen voorschotten betalen. Sommige voorschotten zijn niet berekend op een concreet deel van uw schade. Meestal zijn dat ronde bedragen zoals euro of euro. Krijgt u deze voorschotten? Dan blijft u de tussenkomsten van het VAPH ontvangen. De tegenpartij kan u ook voorschotten betalen die wel al berekend zijn op een concreet deel van uw schade. Dat wordt beschouwd als een definitieve vergoeding voor dat deel van de schade. U mag hiervoor geen tussenkomsten meer krijgen van het VAPH. (zie vraag 3) Vraag 3: Mijn handicap komt (deels) door een ongeval of een medische fout. Een tegenpartij moet mijn kosten vergoeden. Ik heb die vergoeding gekregen. Kan ik een tussenkomst krijgen van het VAPH? U mag geen tussenkomst van het VAPH krijgen voor ondersteuning waarvoor u een vergoeding ontvangt van de tegenpartij. Dit heet cumulverbod. (zie vraag 1) Daarom onderzoekt het VAPH eerst voor welke verschillende zaken u de vergoeding krijgt. Krijgt u een vergoeding van de tegenpartij voor zaken waarvoor het VAPH ook mag tussenkomen, zoals: hulpmiddelen, zoals een traplift (zie ook vraag 9) aanpassingen aan de woning of de wagen (zie ook vraag 9) ondersteuning door een voorziening of dienst (zie ook vraag 14) ondersteuning door een Persoonlijk Assistentiebudget (PAB) (zie ook vraag 12) Dan mag u geen tussenkomst van het VAPH ontvangen. Voorbeeld U moet uw wagen laten aanpassen aan uw handicap. U krijgt hiervoor een vergoeding van de tegenpartij. Met die vergoeding betaalt u eerst de aanpassingen. Pas als u deze vergoeding volledig hebt besteed aan uw noodzakelijke wagenaanpassingen, kan u een tussenkomst krijgen van het VAPH. U mag immers niet tegelijk een vergoeding krijgen van de tegenpartij en een tussenkomst van het VAPH om dezelfde aanpassingen aan uw auto te vergoeden. Krijgt u een vergoeding van de tegenpartij voor zaken waarvoor het VAPH niet tussenkomt, zoals: morele schade schade aan kledij verlies van inkomsten Dan mag u wel een tussenkomst krijgen van het VAPH voor hulpmiddelen, aanpassingen, PAB en ondersteuning door een voorziening of dienst. Tips Bewaar een kopie van de schaderegeling. Bewaar een overzicht van alle zaken waarvoor u een vergoeding krijgt. Hebt u dat overzicht niet? Vraag het aan uw advocaat. Vraag de tegenpartij om de kosten te vergoeden. Gebruik de vergoeding enkel om kosten van uw schade te betalen. 2

3 1. Normaal kan u levenslang de kosten betalen met de vergoeding. Mogelijk blijkt de vergoeding niet voldoende, bijvoorbeeld als uw handicap erger wordt Het VAPH houdt hier zeker rekening mee als u een tussenkomst aanvraagt. Dit is echter op voorwaarde dat u de vergoeding van de tegenpartij enkel hebt besteed aan kosten waarvoor deze vergoeding bestemd was. 2. Hebt u een beperking door een arbeidsongeval, lees dan zeker vraag 10. Vraag 4: Wat zijn mijn plichten tegenover het VAPH? 1. U moet het VAPH altijd elke verandering in uw schadedossier melden, bijvoorbeeld: als er een nieuwe medisch deskundige is als er een tussentijds vonnis is als de regeling definitief is. Stuur een kopie van de regeling naar het VAPH. Uw advocaat kan dit ook doen in uw plaats. 2. U moet een vergoeding vragen aan de tegenpartij. In praktisch elk schadedossier is er een moment waarop een medisch deskundige zal onderzoeken wat uw schade is ten gevolge uw ongeval of medische fout. Zorg ervoor dat u aan deze deskundige vraagt om te onderzoeken welke hulpmiddelen of ondersteuning levenslang noodzakelijk zullen zijn voor u. Doet u dat niet, dan is het mogelijk dat u hiervoor geen vergoeding krijgt van de tegenpartij. In zo n geval kan het VAPH u ook niet zomaar een tussenkomst geven voor deze hulpmiddelen of ondersteuning een tussenkomst te geven. Vraag 5: Welke vergoedingen van de tegenpartij kan ik krijgen? Een vergoeding kan zijn: een bedrag dat u in één keer krijgt. een vast bedrag dat u over een bepaalde periode krijgt, bijvoorbeeld elke maand of elk jaar (zie ook vraag 12) Hoe krijgt u de vergoeding? 1. U en de tegenpartij komen zonder rechter overeen hoe u de vergoeding krijgt. (minnelijk) 2. Bereiken u en de tegenpartij geen akkoord? Dan kan een rechter beslissen hoe u de vergoeding krijgt. (gerechtelijk) Vraag 6: Mijn schaderegeling bevat een voorbehoud. Wat is een voorbehoud? Het is mogelijk dat sommige schade zich niet meteen voordoet, maar pas vele jaren na uw ongeval of medische fout. In zo n gevallen kan het dat deze schade niet meteen aan u wordt vergoed, maar dat er in de schaderegeling een voorbehoud wordt voorzien. Zodra deze schade zich voordoet, spreekt u zelf de tegenpartij aan. Breng het VAPH ook op de hoogte hiervan. Daarna bespreekt u met de tegenpartij het bedrag van uw vergoeding. 3

4 Enkele voorbeelden: 1. U kan posttraumatische letsels krijgen aan het rechterbeen en de rechtervoet. Door die letsels zal u later hulpmiddelen nodig hebben. Pas dan kan u een vergoeding vragen aan de tegenpartij. 2. U krijgt hulp van een kennis of familielid. Die mantelzorger wordt te oud om voor u te zorgen. Dit heeft tot gevolg dat uw ondersteuning vanaf dan zal gebeuren door een voorziening. Dan pas kan u een vergoeding vragen aan de tegenpartij voor ondersteuning door een voorziening. Komen u en de tegenpartij niet snel tot een akkoord over het voorbehoud? Dan kan het VAPH in afwachting een tussenkomst geven. Het VAPH zal nadien deze tussenkomsten terugvragen aan de tegenpartij. Vraag 7: Op mijn 40ste had ik een ongeval. Door dit ongeval heb ik een handicap. Ik sloot een definitieve regeling af met de tegenpartij. Ik betaalde de kosten van de ondersteuning met de vergoeding van de tegenpartij. Op mijn 66ste is die vergoeding uitgeput. Ik wil een tussenkomst krijgen van het VAPH. Kan dat? Neen. U dient een eerste vraag om ondersteuning te doen voor uw 65ste. U kan vragen om een tussenkomst te krijgen voor ondersteuning, nog vóór de vergoeding van de tegenpartij uitgeput is. Gaat het VAPH akkoord om de tussenkomst te geven? Dan zal u die pas ontvangen als u aantoont dat de vergoeding van de tegenpartij uitgeput is. 1. Vroeg u het VAPH enkel om uw handicap te erkennen voor uw 65ste? Dat geldt niet als vraag voor ondersteuning. U dient een concrete vraag om ondersteuning te stellen. 2. U dient alle informatie over uw vergoeding door te geven aan het VAPH. (zie vraag 4) Vraag 8: Geldt het cumulverbod ook voor oude schadegevallen? Hoe ver wordt er terug gegaan in de tijd bij de toepassing van het cumulverbod? Het cumulverbod geldt ook voor oude schadegevallen. De datum van het schadegeval speelt hierbij geen rol. Geef uw schadegeval en schaderegeling zeker door aan het VAPH. Uiteraard gaan we op het moment dat het cumulverbod wordt toegepast, wel na wat er nog van uw vergoeding overblijft. U kan aantonen aan het VAPH welk gedeelte van uw vergoeding ondertussen werd besteed. Het cumulverbod wordt dan toegepast op het restbedrag van uw vergoeding. Hebt u aangetoond dat u uw vergoeding ondertussen volledig hebt besteed aan de ondersteuning waarvoor deze vergoeding werd voorzien? Of hebt u geen vergoeding gekregen voor de hulpmiddelen 4

5 of ondersteuning waarvoor u een aanvraag hebt gericht tot het VAPH? Dan kan u wel een tussenkomst krijgen van het VAPH. 2 Vragen over hulpmiddelen en aanpassingen Vraag 9: Na mijn ongeval kreeg ik een vergoeding voor een traplift. Kan ik nu of later nog een tussenkomst krijgen van het VAPH voor de kosten van de traplift? U kunt niet zomaar een tussenkomst krijgen. Kan u echter aantonen via facturen dat u uw vergoeding volledig hebt opgebruikt aan een traplift? Dan kan u wel een tussenkomst krijgen van het VAPH, op voorwaarde dat u hiervoor in aanmerking komt. Dit geldt voor alle hulpmiddelen en aanpassingen waarvoor het VAPH kan tussenkomen, zoals aanpassingen aan de woning of de wagen, handgrepen in de woning, een stoel in de douche, badlift, verhoogd toilet Voor hulpmiddelen of aanpassingen geldt er een speciale regeling bij een arbeidsongeval. (zie vraag 10) Vraag 10: Ik kreeg een arbeidsongeval. Er is al een definitieve schaderegeling, maar ik krijg geen vergoeding voor handgrepen in het toilet of de douche. Kan ik hiervoor een tussenkomst krijgen van het VAPH? Het hangt ervan af. Voor aanvragen over hulpmiddelen en aanpassingen moet u rekening houden met het volgende: U moet aantonen dat u het hulpmiddel of de aanpassing aanvroeg bij uw verzekeraar voor arbeidsongevallen of bij het Fonds voor Arbeidsongevallen. U moet een kopie van de beslissing van uw verzekeraar of van het Fonds doorgeven aan het VAPH. Als de verzekeraar of het Fonds beslissen om u hiervoor een vergoeding te geven, dan kan het VAPH hiervoor niet meer tussenkomen. Als de verzekeraar of het Fonds beslissen om u geen vergoeding te geven voor de handgrepen, dan kan het VAPH u hiervoor een tussenkomst geven op voorwaarde dat u hiervoor in aanmerking komt. Ontvangt u niet binnen redelijke termijn een beslissing van uw verzekeraar of van het Fonds? Breng het VAPH hiervan op de hoogte. U krijgt toch een tussenkomst van het VAPH terwijl u wacht op de beslissing. 1. Bij een arbeidsongeval moet u een aanvraag indienen bij: de verzekeraar voor arbeidsongevallen OF 5

6 het Fonds voor Arbeidsongevallen als u werkte in de privé-sector en als uw ongeval plaatsvond voor Vraag een vergoeding aan uw verzekeraar of aan het Fonds voor alle hulpmiddelen of aanpassingen die u nodig hebt door uw arbeidsongeval. U laat het best een medisch deskundige onderzoeken welke hulpmiddelen of ondersteuning u nodig hebt. Vraag 11: Ik kreeg een vergoeding voor een hulpmiddel. Na drie jaar moet ik het hulpmiddel vervangen. Kan ik hiervoor een tussenkomst krijgen van het VAPH? In de definitieve schaderegeling werd er rekening mee gehouden dat u hulpmiddelen moet vervangen. Normaal mag het VAPH dus geen tussenkomst geven voor het vervangen van hulpmiddelen. U kan wel een tussenkomst van het VAPH krijgen, als u voldoet aan de volgende voorwaarden: U kan aantonen dat de vergoeding van de tegenpartij uitgeput is. U gebruikte de vergoeding enkel om het hulpmiddel aan te kopen. U ging zorgzaam om met het hulpmiddel. 3 Vragen over het Persoonlijke Assistentiebudget (PAB) Vraag 12: Ik kreeg een vergoeding voor hulp van derden na een ongeval of een medische fout. Kan ik dan nog een Persoonlijke Assistentiebudget (PAB) ontvangen? U ontvangt geen PAB, als u al een vergoeding voor hulp van derden krijgt, of als u een vergoeding voor huishoudelijke schade krijgt. We herinneren nog even dat een PAB wordt uitbetaald door het uitkeren van een éénmalig werkkapitaal. Dat komt neer op 5/12 van het jaarbudget. Met dat werkkapitaal kan de persoon met een handicap zijn assistentie opstarten. Het werkkapitaal wordt aangezuiverd op het moment dat de persoon met een handicap onkosten indient bij het VAPH. Die moeten binnen de 2 maanden ingediend worden en moeten door het VAPH goedgekeurd worden. Het VAPH ziet erop toe dat de door de persoon met een handicap gemaakte kosten het jaarbudget niet overschrijden. Voor een goed begrip: Hieronder hebben we het steeds over het jaarbudget. Dit betekent het PAB waar de persoon met een handicap per jaar recht op heeft. Het werkkapitaal is enkel een methode om het PAB uit te betalen. 6

7 A. U krijgt één keer een vergoeding: U moet eerst uw vergoeding voor hulp van derden of uw vergoeding voor huishoudelijke schade volledig gebruiken voor deze hulp te betalen. Het VAPH mag u geen PAB uitbetalen. Hou alle kosten die u betaalde met uw vergoeding voor hulp van derden of uw vergoeding voor huishoudelijke schade goed bij. Aanvaardt het VAPH deze kosten? Dan trekt het deze kosten af van uw vergoeding voor hulp van derden of uw vergoeding voor huishoudelijke schade. Als deze vergoedingen uitgeput zijn, dan kan het VAPH u opnieuw een PAB uitbetalen. Uw PAB stopt niet. Het wordt enkel geschorst. U hoeft geen nieuw PAB aan te vragen als uw vergoeding uitgeput is. B. U krijgt elk jaar een vast bedrag: Is uw jaarlijkse vergoeding voor hulp van derden of de vergoeding voor huishoudelijke schade hoger dan uw jaarlijks PAB? Dan krijgt u geen PAB, tenzij uw vergoeding is uitgeput. (zie punt A) Is uw jaarlijks PAB hoger dan uw jaarlijkse vergoeding voor hulp van derden of de vergoeding voor huishoudelijke schade? U hebt dan geen recht op een volledig PAB. Uw jaarlijkse vergoeding trekken we af van het PAB dat u elk jaar krijgt. Voorbeeld 1 PAB in 2013 Vergoeding voor hulp van derden Uw eigenlijk PAB 9.344,93 euro euro PAB 9.344,93 euro euro = 6.344,93 euro Voorbeeld 2 U bewijst dat u kosten maakte voor hulp van derden in 2012 PAB in 2013 Vergoeding voor hulp van derden Uw eigenlijk PAB 500 euro 9.344,93 euro euro 500 euro = euro PAB 9.344,93 euro euro = 6.844,93 euro U moet altijd bewijzen dat u een deel van uw vergoeding enkel hebt besteed aan hulp van derden of aan huishoudelijke schade. 7

8 Vraag 13: Ik krijg een vergoeding voor hulp van derden of voor een medische fout. Ik gebruik dienstencheques om (een deel van) mijn ondersteuning te betalen. Telt de kost van dienstencheques als bewijs dat mijn schadevergoeding voor hulp van derden uitgeput is? Ja, de kosten van dienstencheques aanvaardt het VAPH als kosten voor hulp van derden. Als bewijs aanvaarden we enkel fiscale fiches. Hou deze fiches dan ook goed bij. 4 Vragen over ondersteuning door een voorziening Vraag 14: Ik krijg een vergoeding voor hulp van derden door een ongeval of een medische fout. Kan ik dan nog ondersteuning door een voorziening krijgen van het VAPH? U hebt geen recht op ondersteuning door een voorziening, als u al een vergoeding voor hulp van derden krijgt. Het VAPH wil er echter voor zorgen dat u toch nog gebruik kan maken van ondersteuning door een voorziening. Dit kan op de volgende manier: U sluit een overeenkomst uitvoering cumulverbod af met het VAPH. U betaalt dan elk jaar een bedrag. Het bedrag komt overeen met de kost die VAPH elk jaar betaalt voor uw ondersteuning. (zie vraag 15). Het VAPH betaalt dan probleemloos uw ondersteuning. U betaalt het bedrag aan het VAPH tot uw vergoeding voor hulp van derden is uitgeput. Hou alle kosten die u betaalde met uw vergoeding voor hulp van derden goed bij. Aanvaardt het VAPH deze kosten? Dan trekt het VAPH deze kosten af van uw vergoeding voor hulp van derden. Als uw vergoeding een jaarlijks bedrag is, dan zal uw betaling aan het VAPH nooit hoger zijn dan dit bedrag. Vraag 15: Hoe wordt het bedrag berekend dat ik betaal volgens de overeenkomst uitvoering cumulverbod? De echte kost van ondersteuning is pas enkele jaren later bekend. Het jaarlijks bedrag dat u betaalt aan het VAPH, wordt berekend volgens de laatst gekende gegevens. Als u ondersteuning krijgt in een gespecialiseerde instelling (residentieel of semi-residentieel), zijn deze gegevens: de dagprijs de dagen dat u aanwezig en afwezig was Als u ondersteuning krijgt waar u woont (ambulant), zijn dit: het aantal begeleidingen de prijs van één begeleiding 8

9 Elk jaar krijgt u een bijlage. Daarin ziet u hoe het VAPH het bedrag berekent dat u moet betalen. Zodra de werkelijke kost bekend is, kan de prijs herzien worden. Vraag 16: Hoeveel kost de ondersteuning door een voorziening die het VAPH erkent? U betaalt zelf de kosten voor de ondersteuning in een voorziening, zodra u uw definitieve vergoeding ontvangen heeft. (zie vraag 14) Soms betaalt u een eigen bijdrage aan de voorziening. Deze eigen bijdrage staat los van de kost die het VAPH betaalt. De eigen bijdrage die u zelf betaalt aan de voorziening, is dus zeker niet de totale kost van ondersteuning door een voorziening. U maakt al gebruik van een voorziening De kost die het VAPH betaalt voor uw ondersteuning, vraagt u aan het VAPH. Het is mogelijk dat het VAPH zelf al informatie over de prijs meedeelde aan uw advocaat. U maakt nog geen gebruik van een voorziening Het VAPH geeft u gemiddelde bedragen per type voorziening. Zo kan u de prijs inschatten. Dit zijn de gemiddelde bedragen voor 2013 (in euro): Internaten ,08 Semi-internaten ,78 Semi-internaten (niet-schoolgaand) ,53 Dagcentra ,70 Observatie en behandelingscentrum ,42 Tehuis werkenden ,27 Kortverblijf ,48 Bezigheid ,49 Nursing ,02 Plaatsing in gezinnen ,58 Wonen onder begeleiding van een particulier 7.215,62 Zelfstandig wonen ,40 Begeleid wonen ,19 Ambulante begeleiding 229,22 Beschermd wonen ,27 Geïntegreerd wonen ,64 In deze bedragen zijn de bijdragen die u eventueel zelf betaalt aan de voorziening, niet inbegrepen. Deze bedragen veranderen elk jaar. Maakt u ondertussen toch gebruik van een voorziening? Baseer u dan op de prijs van de voorziening, en niet de gemiddelde bedragen. Deze gemiddelde bedragen kunnen hoger of lager zijn dan de werkelijke kost van een voorziening. 9

10 5 Vragen van een voorziening Vraag 17: Aan welke regels moet de voorziening zich houden? De voorziening volgt de regels van het protocol van verblijf, behandeling of begeleiding. 1 Volgens dat protocol moeten cliënten een verklaring op eer tekenen. De cliënten verklaren dat: ze geen vergoeding voor hulp van derden of ondersteuning door een voorziening hebben ontvangen ze geen recht hebben op dergelijke vergoeding Hebben ze wel zo'n vergoeding ontvangen of hebben ze er recht op? Dan moeten de cliënten dat melden aan het VAPH en aan de voorziening. Komt u pas later te weten dat een cliënt een vergoeding kreeg na een ongeval? Dan zet de voorziening de cliënt het best aan om dat zo snel mogelijk door te geven aan het VAPH. De cliënt heeft de plicht om dit mee te delen aan het VAPH. 2 Hoe later de cliënt dat meedeelt, hoe meer kans dat er documenten zoekraken. U kan de cliënt de brochure 'handicap na een ongeval' geven met meer uitleg. Vraag 18: Wat als uw cliënt een oneerlijke verklaring op eer aflegt in het protocol? Oneerlijke informatie doorgeven aan de voorziening is de verantwoordelijkheid van de cliënt. De voorziening beschikt niet altijd over alle informatie over de vergoeding. Komt het VAPH te weten dat een cliënt een vergoeding van de tegenpartij krijgt, samen met steun van het VAPH? Dan zal het VAPH de steun die het betaalde, terugeisen van de cliënt. De voorziening kan de procedure tot ontslag opstarten. Vraag 19: Wat als uw cliënt weigert om de verklaring op eer van het protocol af te leggen? De voorziening kan pas met de ondersteuning starten als het protocol is afgesloten tussen cliënt en voorziening. 3 Als de cliënt weigert om de verklaring te ondertekenen, dan kan het protocol niet afgesloten worden. Uw voorziening kan dan niet starten met de ondersteuning. Hebt u nog vragen? Stuur een mail naar wettelijkesubrogatie@vaph.be. We behandelen uw vraag zo snel mogelijk. 1 zie Bijlage 1 bij het Besluit van de Vlaamse Regering van 4 februari 2011 betreffende de algemene erkenningsvoorwaarden en kwaliteitszorg van voorzieningen voor opvang, behandeling en begeleiding van personen met een handicap 2 zie art 3 2, laatste lid, Besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 1991 betreffende de indiening en afhandeling van de aanvraag tot ondersteuning bij het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap 3 zie art. 8, eerste lid van het besluit van de Vlaamse Regering van 4 februari 2011 betreffende de algemene erkenningsvoorwaarden en kwaliteitszorg van voorzieningen voor opvang, behandeling en begeleiding van personen met een handicap 10