Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Deel III Conceptset indicatoren

Transcriptie

1 Platform Vitale Vaten Vasculair Risicomanagement Deel III Conceptset indicatoren Status: conceptversie 2 februari 2009 Met verzoek commentaar te leveren op de organisatie-indicatoren vòòr 21 maart 2009 Bureau Platform Vitale Vaten p/a Nederlandse Hartstichting drs. A.M. Strijbis, secretaris Postbus CH Den Haag a.strijbisahartstichting.nl Tel Fax:

2 Inhoudsopgave - en, versie 2 februari (Medisch)-inhoudelijke indicatoren: Patiënten met bekende harten vaatziekten Pag. 8 t/m 11 uit: Overzicht en definitie van indicatoren voor cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met bekende harten vaatziekten in de huisartsenzorg. Auteur: TR. van Althuis. Utrecht: NHG, versie 30 juni 2008 Raadpleeg voor de volledige en actuele versie: - (Medisch)-inhoudelijke indicatoren : Patiënten met verhoogd risico op harten vaatziekten Overzicht en definitie van indicatoren voor cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met verhoogd risico op harten vaatziekten in de huisartsenzorg. Auteur: TR. van Althuis. Utrecht: NHG. Beschikbaar april Raadpleeg voor de volledige en actuele versie:

3 Met dank aan Dr. J. van Lieshout (auteur), Dr. M. Wensing (auteur/projectleider), IQ Healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen Dr. J.C. Bakx, huisarts, huisartsgeneeskunde UMC St. Radboud, Nijmegen (projectteam/begeleidingsgroep/ zorgverlenerspanel) Dr. S. J. H. Bredie, internist, UMC St. Radboud, Nijmegen (projectteam/zorgverlenerspanel) Mw. drs. C. Brinkman, Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort (betrokkenenpanel) Dr. J.S. Burgers, huisarts, CBO, Utrecht (zorgverlenerspanel) Mw. dr. M. Chatrou, psycholoog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven (zorgverlenerspanel) Dr. A. J.M. Drenthen, NHG, Utrecht (betrokkenenpanel) Dr. J.F.B.M. Fiolet, Directeur RVE Transmurale Zorg, academisch ziekenhuis Maastricht (begeleidingsgroep, betrokkenenpanel) Dr. C. Franke, neuroloog, Atrium MC, Heerlen (begeleidingsgroep, zorgverlenerspanel) Mw. drs. A.W. Geerdink, Inspectie voor de gezondheidszorg, Rijswijk (betrokkenenpanel) Mw. drs. E. Gommers, Stichting HKZ, Utrecht (betrokkenenpanel) Mw. E. van Gorp, Nederlands CVA-vereniging Samen Verder (begeleidingsgroep, betrokkenenpanel) Mw. E. H. de Jongh-Kampherbeek, diëtist, UMC Utrecht (zorgverlenerspanel) Dr. H.A.H. Kaasjager, internist/nefroloog/vasculair geneeskundige, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem (zorgverlenerspanel) Mw. dr. C. Ketelaars, Inspectie voor de gezondheidszorg, Rijswijk (betrokkenenpanel) Dhr. H. Koers, fysiotherapeut, Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (zorgverlenerspanel) Dhr. H. van Laarhoven, Hart&Vaatgroep, tot 2009 directeur Stichting Bloedlink (betrokkenenpanel) Dr. A. H. Liem, cardioloog, Oosterscheldeziekenhuizen, Goes (zorgverlenerspanel) Prof. dr. J.A. Rauwerda, vaatchirurg, VUMC Amsterdam (zorgverlenerspanel) Drs. J.W. Schouten, arts, Zorgverzekeraars Nederland (betrokkenenpanel) Mw. B.G. Sol-de Rijk, Msc, nurse practitioner, UMC Utrecht (zorgverlenerspanel) Prof. dr. C. Spreeuwenberg, voorzitter Platform Vitale Vaten (projectteam/betrokkenenpanel) Mw. drs. A.M. Strijbis, Nederlandse Hartstichting, secretaris Platform Vitale Vaten (projectteam) Dhr. T. den Teuling, Hart&Vaatgroep, tot 2009 Vereniging Hartezorg (betrokkenenpanel) Mw. H.C.L.Verdouw-van Tol, Msc, nurse practitioner Vasculaire Zorg, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (begeleidingsgroep) Dr. H. Vlek, medisch manager Eerstelijns Centrum Tiel (zorgverlenerspanel) Dr. H. Wollersheim, internist, IQ Healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen (projectteam) Dr. H. J.M. Vrijhoef, Universiteit Maastricht (begeleidingsgroep)

4 Concept-lijst van indicatoren bij de Vasculair Risicomanagement Deze concept-lijst van indicatoren is het resultaat van een zorgvuldige selectieprocedure, waarin een multidisciplinaire groep van zorgverleners en anderen werd geraadpleegd. Deze groep kreeg individueel een schriftelijke vragenlijst voorgelegd met daarin een lange lijst van mogelijke indicatoren voor vasculaire risicomanagement. De meeste hier voorgestelde indicatoren werden door hen in meerderheid positief beoordeeld (score van 7 of hoger op een 9-punt schaal). Enkele indicatoren over transmurale aspecten zijn later toegevoegd op advies van experts. De indicatoren zijn zodanig gekozen, dat deze de belangrijkste domeinen van de weerspiegelen. Klinische indicatoren zijn buiten beschouwing gelaten, omdat hiervoor al gevalideerde sets beschikbaar waren. Niet alle aanbevelingen in de zijn omgezet in indicatoren; dan zou de lijst vele keren langer zijn geworden. Deze concept-lijst is bedoeld voor twee categorieën patiënten: - patiënten met een verhoogd risico op HVZ, dat wil zeggen een risico om binnen 10 jaar aan een hart- of vaatziekte (HVZ) te overlijden van 5%; - patiënten met een (atherosclerotische) vasculaire aandoening. Toepassing van de indicatoren vereist uitwerking van meetprocedures. Het identificeren van de bedoelde patiënten in een zorginstelling zal niet altijd eenvoudig zijn. Zo is het cardiovasculaire risico niet steeds vastgelegd in het medisch dossier als kans op overlijden binnen 10 jaar. Het is uiteraard belangrijk dat een goede afspiegeling van de bedoelde groepen wordt bereikt. Voor het scoren van de indicatoren kunnen gegevens verzameld worden over alle patiënten die in één van deze groepen vallen. Dit is echter lang niet altijd praktisch uitvoerbaar en ook niet nodig. Veelal kan volstaan worden met een aselecte steekproef van patiënten. Welke aantal patiënten nodig is, hangt af van het gebruiksdoel van de indicatoren. Verschillende instrumenten zijn bruikbaar voor het verzamelen van gegevens ten behoeve van de indicatoren in zorginstellingen (inclusief eerstelijnspraktijken). Per indicator zijn mogelijkheden aangegeven. De meetinstrumenten verschillen enerzijds in mate van validiteit en anderzijds in de mate van inspanning die nodig is om de gegevens te verzamelen. Mogelijke instrumenten zijn: - Vragenlijst voor een aantal patiënten - Visitatie, dat wil zeggen observatie door een observator in de praktijk - Dossieronderzoek, dat wil zeggen beoordeling van een aantal medisch dossiers: - Vragenlijst voor zorginstelling, meestal bij één contactpersoon. Een vragenlijst voor de zorginstelling is vermoedelijk het eenvoudigst, maar wellicht minder valide omdat het zelfrapportage betreft. Dossieronderzoek en visitatie zijn vermoedelijk het meest valide, als verwacht kan worden dat de gegevens in het dossier zijn genoteerd, maar het is ook de meest bewerkelijke methode. Een enquête bij patiënten is eveneens bewerkelijk, maar hoeft niet door zorgverleners te worden uitgevoerd. De validiteit ervan is wisselend, maar hoeft niet slecht te zijn.

5 Ondersteuning zelfmanagement Voor dit domein zijn drie indicatoren bepaald: 1. Iedere patiënt heeft een individueel zorgplan voor CVRM. 2. Het individueel zorgplan voldoet aan inhoudelijke kwaliteitseisen: -Het beschrijft het risicoprofiel van deze patiënt. -Het beschrijft doelen/streefwaarden. -Het beschrijft manier om doelen/streefwaarden te bereiken (strategieën). -Het beschrijft de begeleiding van de patiënt bij het invullen van de centrale rol. -Het beschrijft de wijze van evaluatie en bijstelling van het zorgplan. -Het bevat een controleschema met tijdpadplanning om te controleren of streefwaarden bereikt zijn. -Het beschrijft wie de centrale zorgverlener is. 3. De patiënt krijgt informatie over relevante aspecten van CVRM, dat wil zeggen de risicofactoren die voor deze patiënt van toepassing zijn (volgens de ). 1. Het individuele zorgplan Het percentage patiënten met een individueel zorgplan voor CVRM. Het aantal patiënten in het onderzoek bij wie in het patiëntdossier een individueel zorgplan voor CVRM is vastgelegd. Het totale aantal patiënten in het onderzoek. In- en exclusiecriteria Procesindicator Kwaliteitsdomein Zelfmanagement Ter ondersteuning van het zelfmanagement van de patiënt wordt een individueel zorgplan opgesteld waarin staat wat, hoe en wanneer er gewerkt wordt om de omschreven onderdelen van de richtlijn/zorgstandaard vasculair risicomanagement te realiseren. Een zorgplan is een plan van en voor de patiënt met de doelen en afspraken die zorgverlener en patiënt samen maken. Patiëntenenquête Dossieronderzoek 2. Het individueel zorgplan voor CVRM voldoet aan inhoudelijke kwaliteitseisen Het gemiddelde aantal elementen aanwezig in het zorgplan van 7 items. Het aantal van de volgende 7 elementen dat aanwezig is in het individuele zorgplan: - Het zorgplan beschrijft het risicoprofiel van deze patiënt. - Het zorgplan beschrijft doelen/streefwaarden. - Het zorgplan beschrijft manier om doelen/streefwaarden te bereiken (strategieën). - Het zorgplan beschrijft de begeleiding van de patiënt bij het invullen van de centrale rol. - Het zorgplan beschrijft de wijze van evaluatie en bijstelling van het zorgplan. - Het zorgplan bevat een controleschema met tijdpadplanning om te controleren of doelen/streefwaarden bereikt zijn. - Het zorgplan beschrijft wie de centrale zorgverlener is. Het aantal patiënten in het onderzoek bij wie in het dossier een individueel zorgplan voor CVRM is vastgelegd Inclusiecriteria Beschikbaarheid van een individueel zorgplan Procesindicator Kwaliteitsdomein Zelfmanagement Ter ondersteuning van het zelfmanagement van de patiënt wordt een individueel zorgplan opgesteld waarin staat wat, hoe en wanneer er gewerkt wordt om de omschreven onderdelen van de richtlijn/zorgstandaard vasculair risicomanagement te realiseren. Een zorgplan is een plan van en voor de patiënt met de doelen en afspraken die zorgverlener en patiënt samen maken. De zorgstandaard noemt elementen die in het zorgplan aanwezig dienen te zijn. De genoemde 7 elementen die in deze indicator gemeten worden zijn hier onderdeel van en zijn alle redelijk tot goed beoordeeld bij de Delphi procedure. Patiëntenenquête, mits patiënten zelf over het zorgplan beschikken Dossieronderzoek

6 3. De patiënt krijgt informatie over relevante aspecten van CVRM De patiënt krijgt informatie over relevante aspecten van CVRM, dat wil zeggen die risicofactoren die voor deze patiënt van toepassing zijn. Het aantal patiënten dat informatie heeft ontvangen over de risicofactoren die voor hen individueel van belang zijn. Het totale aantal patiënten in het onderzoek. In- en exclusiecriteria n.v.t. Procesindicator Kwaliteitsdomein Zelfmanagement De patiënt moet goed geïnformeerd zijn om zelf actief deel te kunnen nemen in het bepalen van het beleid. Hiervoor moet hij/zij informatie krijgen over die risicofactoren die bij hem/haar individueel een rol spelen. Patiëntenenquête Dossieronderzoek, mits patiënteducatie wordt vastgelegd

7 Ontwerp van het zorgproces De volgende indicatoren zijn bepaald voor het zorgproces: 1. Iedere patiënt heeft één centrale zorgverlener voor CVRM. 2. De centrale zorgverlener voor CVRM heeft een aantal kenmerken: - De centrale zorgverlener is binnen het team van zorgverleners de eerstverantwoordelijke voor de zorg aan een specifieke patiënt - De centrale zorgverlener is aanspreekpunt voor de patiënt. - De centrale zorgverlener is aanspreekpunt voor andere zorgverleners. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat afspraken aansluiten op de behoeften van de patiënt - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat de afspraken over de behandeling op elkaar zijn afgestemd. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat de afspraken, zoals vastgelegd in het zorgplan, worden nageleefd. 3. De patiënt heeft steeds weer een afspraak voor een vervolgcontact. 4. Iedere patiënt met een cardiovasculaire risicofactor heeft een actueel overzicht (digitaal of op papier) over de huidige medicatie. Dit is transmuraal beschikbaar. 5. Het transmurale medicatieoverzicht heeft een aantal kenmerken: - geneesmiddelen met dosering en inname - mogelijke bijwerkingen en interacties en hoe te handelen bij optreden ervan - voorschrijver met bereikbaarheidsgegevens - (contra-)indicatie voor voorschrijven of stoppen - veranderaar meldt belangrijke veranderingen aan de centrale zorgverlener met overwegingen 6. De zorginstelling heeft een aantal samenwerkingsafspraken: - binnen een team zijn taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden vastgelegd - transmurale afspraken bevatten informatie over de wijze van verwijzen en terugverwijzen - bij behandeling in verschillende zorginstellingen is vastgelegd wie de centrale zorgverlener is voor een bepaalde patiënt 7. De centrale zorgverlener is geschoold in vasculair risicomanagement. 8. De centrale zorgverlener is deskundig in het ondersteunen van zelfmanagement. 1. Centrale zorgverlener Iedere patiënt heeft één centrale zorgverlener voor CVRM 1A. Het aantal patiënten in zorg voor CVRM bij wie in het dossier is vastgelegd wie de centrale zorgverlener is. (dossieronderzoek) 1B. Het aantal patiënten in zorg voor CVRM die kunnen aangeven wie hun centrale zorgverlener is. (patiëntenenquête)) Het totale aantal patiënten in het onderzoek In- en exclusiecriteria Kwaliteitsdomein Zorgproces Omdat een team van zorgverleners betrokken is bij vasculair risicomanagement wordt één eerstverantwoordelijke aangewezen: de centrale zorgverlener. De centrale zorgverlener heeft een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individuele zorgplan. Hierbij is de centrale zorgverlener binnen het team van zorgverleners de eerstverantwoordelijke voor de zorg aan een specifieke patiënt, jegens die patiënt het aanspreekpunt voor het gehele behandelteam en het eerste aanspreekpunt voor patiënt. 1A: Dossieronderzoek 1B: Patiëntenenquête

8 2. Kenmerken van de centrale zorgverlener voor CVRM De centrale zorgverlener voor CVRM heeft een aantal kenmerken Het gemiddelde aantal van de volgende 6 elementen, dat aanwezig is bij de centrale zorgverlener: - De centrale zorgverlener is binnen het team van zorgverleners de eerstverantwoordelijke voor de zorg aan een specifieke patiënt. - De centrale zorgverlener is aanspreekpunt voor de patiënt. - De centrale zorgverlener is aanspreekpunt voor andere zorgverleners. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat afspraken aansluiten op de behoeften van de patiënt. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat de afspraken over de behandeling op elkaar zijn afgestemd. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat de afspraken, zoals vastgelegd in het zorgplan, worden nageleefd. Het aantal patiënten in het onderzoek bij wie in het dossier een centrale zorgverlener voor CVRM is vastgelegd Exclusiecriteria Patiënten zonder centrale zorgverlener Procesindicator Kwaliteitsdomein Zorgproces Ter ondersteuning van het zelfmanagement van de patiënt wordt een individueel zorgplan opgesteld waarin staat wat, hoe en wanneer er gewerkt wordt om de omschreven onderdelen van de richtlijn/zorgstandaard vasculair risicomanagement te realiseren. Een zorgplan is een plan van en voor de patiënt met de doelen en afspraken die zorgverlener en patiënt samen maken. De zorgstandaard noemt een aantal elementen dat in het zorgplan aanwezig dient te zijn. Patiëntenquête Dossieronderzoek 3. Follow up Inclusiecriteria patiënten met HVZ. Kwaliteitsdomein De patiënt met een verhoogd risico op overlijden aan harten vaatziekten krijgt ten minste één keer per jaar controle aangeboden. Het aantal patiënten in zorg voor CVRM met een verhoogd risico op overlijden aan harten vaatziekten met een vervolgafspraak of aanbod hiervoor. Alle patiënten in het onderzoek met een verhoogd risico op overlijden aan harten vaatziekten. Patiënten met een verhoogd risico op overlijden aan harten vaatziekten, dus ook Zorgproces De zorgstandaard beveelt met betrekking tot follow-up onder andere het volgende aan: Patiënten met een risico van 5 % of hoger om binnen 10 jaar te overlijden aan harten vaatziekten krijgen ten minste één keer per jaar controle aangeboden, tenzij anders is vermeld in het individuele zorgplan Patiëntenenquête Dossieronderzoek

9 4. Transmurale beschikbaarheid medicatiegegevens Iedere patiënt met een cardiovasculaire risicofactor heeft een actueel overzicht beschikbaar over de huidige medicatie. Het aantal patiënten in zorg voor CVRM bij wie in een actueel overzicht beschikbaar (digitaal of op papier) is over de huidige medicatie bij alle betrokken zorgverleners. Het totale aantal patiënten in het onderzoek Inclusiecriteria Patiënten die medicamenteuze behandeling krijgen in verband met CVRM Kwaliteitsdomein Zorgproces Begeleiding en behandeling van patiënten in het kader van CVRM gebeurt multidisciplinair en vaak door behandelaars in verschillende echelons. Voor optimale medicamenteuze behandeling is een actueel overzicht van de medicatie nodig. Dit dient voor iedere behandelaar direct en volledig beschikbaar te zijn. Referentie Expert input Dossieronderzoek 5. Kenmerken van transmurale medicatiegegevens Het gemiddelde aantal elementen aanwezig in de transmuraal beschikbare medicatiegegevens (geneesmiddel, bijwerkingen en interacties, voorschrijver, (contra-) indicaties, melden veranderingen) Het aantal van de volgende 5 elementen, dat aanwezig is in het actuele medicatie overzicht. Het medicatieoverzicht bevat: - geneesmiddelen met dosering en inname - mogelijke bijwerkingen en interacties en hoe te handelen bij optreden ervan - voorschrijver met bereikbaarheidsgegevens - (contra-)indicatie voor voorschrijven of stoppen - veranderaar meldt belangrijke veranderingen aan de centrale zorgverlener met overwegingen Het aantal patiënten in het onderzoek bij wie medicatiegegevens transmuraal beschikbaar zijn Exclusiecriteria Patiënten bij wie medicatiegegevens niet transmuraal beschikbaar zijn Kwaliteitsdomein Zorgproces Begeleiding en behandeling van bepaalde patiënten in het kader van CVRM gebeurt multidisciplinair en door behandelaars in verschillende echelons. Voor optimale medicamenteuze behandeling is een actueel overzicht van de medicatie nodig. Dit dient voor iedere behandelaar direct en volledig beschikbaar te zijn. Expert input Dossieronderzoek Enquête zorginstelling

10 6. De zorginstelling heeft multidisciplinaire en transmurale samenwerkingsafspraken schriftelijk vastgelegd. De zorginstelling heeft multidisciplinaire en transmurale samenwerkingsafspraken over een aantal items (binnen het team, transmuraal, betreffend de centrale zorgverlener) schriftelijk vastgelegd Het aantal van de volgende items van belang in samenwerkingsafspraken dat schriftelijk is vastgelegd: - Binnen een team zijn taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden vastgelegd - transmurale afspraken bevatten informatie over de wijze van verwijzen en terugverwijzen - Bij behandeling in verschillende zorginstellingen is vastgelegd wie de centrale zorgverlener is voor een bepaalde patiënt Zorginstelling In- en exclusiecriteria nvt Kwaliteitsdomein Zorgproces Begeleiding en behandeling van patiënten in het kader van CVRM gebeurt multidisciplinair en vaak door behandelaars in verschillende echelons. Hiervoor is het nodig dat er afspraken zijn tussen de verschillende behandelaars binnen een zorgstelling en ook tussen behandelaars van verschillende zorginstellingen (transmuraal), met name tussen eerste en tweede lijn. Deze afspraken zijn schriftelijk vastgelegd. Binnen een team zijn taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden vastgelegd. De transmurale afspraken bevatten informatie over de wijze van verwijzen en terugverwijzen. Wanneer de behandeling in verschillende zorginstellingen plaatsvindt is vastgelegd wie de centrale zorgverlener is voor een bepaalde patiënt., expertinput Enquête zorginstelling Visitatie zorginstelling 7. De centrale zorgverlener is geschoold in vasculair risicomanagement. Iedere zorgverlener binnen het behandelteam van een zorginstelling die bij een of meer patiënten de taak van centrale zorgverlener heeft is geschoold in vasculair risicomanagement. Het aantal zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener dat specifiek geschoold is in vasculair risicomanagement. Het aantal zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener Inclusiecriteria Zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener Kwaliteitsdomein Zorgproces De centrale zorgverlener is aanspreekpunt voor de patiënt en voor andere hulpverleners met een belangrijke taak in de afstemming van de zorg als geheel. Hiervoor is inhoudelijke deskundigheid vereist. Referentie Enquête zorginstelling

11 8. De centrale zorgverlener is deskundig in het ondersteunen van zelfmanagement. Iedere zorgverlener binnen het behandelteam van een zorginstelling die bij een of meer patiënten de taak van centrale zorgverlener heeft is deskundig in het ondersteunen van zelfmanagement. Het aantal zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener dat deskundig is in het ondersteunen van zelfmanagement. Het aantal zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener Inclusiecriteria Zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener Kwaliteitsdomein Zorgproces De zorgverlener versterkt zelfmanagement en patient empowerment door aandacht te geven aan zowel de rationele als de emotionele behoeften van de patiënt. Dit vraagt specifieke communicatievaardigheden. Dit krijgt vorm door het geven van voorlichting en het aandragen van argumenten met bijvoorbeeld motivational interviewing voor het aanpassen van de leefstijl en het volhouden van de behandeling. Referentie Enquête zorginstelling

12 Beslissingsondersteuning In dit domein zijn twee indicatoren bepaald: 1. In het kader van CVRM worden de cardiovasculaire risicofactoren in samenhang beoordeeld, met behulp van een risicotabel. 2. De zorginstelling beschikt over protocollen voor CVRM voor de praktijkondersteuner/verpleegkundige. 1. Beoordeling cardiovasculaire risicofactoren in samenhang, met behulp van een risicotabel. Het percentage patiënten bij wie de cardiovasculair risicofactoren in samenhang beoordeeld zijn met behulp van een risicotabel De patiënten in het onderzoek bij wie de cardiovasculair risicofactoren in samenhang beoordeeld zijn met behulp van een risicotabel Het totale aantal patiënten in het onderzoek Inclusiecriteria Patiënten met (potentieel) verhoogd risico op HVZ, zonder HVZ en zonder DM (want dan per definitie hoog risico) Procesindicator Kwaliteitsdomein Beslissingsondersteuning Het beleid bij CVRM wordt niet bepaald door een enkele risicofactor maar door de specifieke combinatie zoals die bij een patiënt voorkomt. Door de verschillende risicofactoren in hun samenhang bij de beoordeling te betrekken wordt het individuele risico geschat. ; Multidisciplinaire Richtlijn CVRM Dossieronderzoek. 2. Protocollen voor CVRM voor de verpleegkundige/praktijkondersteuner/verpleegkundig specialist. De zorginstelling beschikt over protocollen voor CVRM voor de verpleegkundige/ praktijkondersteuner/ verpleegkundig specialist. De zorginstelling beschikt wel/niet over protocollen voor CVRM voor de verpleegkundige/ praktijkondersteuner /verpleegkundig specialist. Indien het mogelijk is een aantal gewenste protocollen te definiëren kan hiervoor een somscore ontwikkeld worden. In- en exclusiecriteria N.v.t. Kwaliteitsdomein Beslissingsondersteuning Het cardiovasculair risicomanagement voor patiënten met een verhoogd risico op harten vaatziekten wordt programmatisch georganiseerd met als doel deze patiëntengroep zo goed mogelijk te bereiken en hun een optimale behandeling te geven. Hierbij worden onderdelen van het cardiovasculair risicomanagement die protocollair uitgevoerd kunnen worden gedelegeerd aan een verpleegkundige / praktijkondersteuner / praktijkassistente/ nurse practitioner /verpleegkundig specialist. Er dienen duidelijke afspraken te bestaan binnen het behandelteam over eenduidige en zorgvuldige registratie in het elektronische patiëntendossier ten behoeve van het signaleringssysteem en de kwaliteitsbewaking. NHG Standpunt CVRM Enquête zorginstelling

13 Informatiesystemen De volgende drie indicatoren zijn bepaald: 1. Zorgverleners kunnen tijdens het contact met de patiënt de richtlijn CVRM direct en integraal raadplegen. 2. Mogelijkheden en gebruik van het registratiesysteem. Rookstatus is duidelijk te vinden in het medisch dossier. De diagnose hypertensive is duidelijk te vinden in het medisch dossier. De diagnose diabetes is duidelijk te vinden in het medisch dossier. De diagnose van een hart- of vaatziekte is duidelijk te vinden in het medisch dossier. 3. Feedbackmogelijkheden van het registratiesysteem, somscore van 0 tot 4 Het informatiesysteem maakt het mogelijk om feedback te geven aan de patiënt over het beloop. De informatiesystemen leveren gegevens over patiënten op groepsniveau. De informatiesystemen geven feedback op het handelen van de individuele teamleden. De informatiesystemen geven feedback op het handelen van het team. 1. Richtlijn CVRM is direct en integraal te raadplegen Zorgverleners kunnen tijdens het contact met de patiënt de richtlijn CVRM direct en integraal raadplegen. De richtlijn CVRM is wel/niet direct en integraal te raadplegen Zorginstelling In- en exclusiecriteria N.V.T. Kwaliteitsdomein Informatiesysteem Voor het vaststellen van het doel en de inhoud van het vasculair risicomanagement gebruiken patiënten en zorgverleners de multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement. Deze richtlijn bevat inhoudelijke informatie over de risicofactoren voor harten vaatziekten, het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op harten vaatziekten, het vaststellen van de aanwezigheid van een verhoogd risico op harten vaatziekten, het daarbij horende behandelbeleid en follow-up activiteiten. Enquête zorginstelling Visitatie zorginstelling 2. Mogelijkheden en gebruik van het registratiesysteem. Het gemiddeld aantal van 4 items dat duidelijk herkenbaar is in het dossier (rookstatus, hypertensie, diabetes, HVZ) Het aantal van de volgende 4 elementen, dat duidelijk herkenbaar is in het papieren of elektronische dossier: - Een duidelijk zichtbare (op het eerste zicht, op eerste bladzijde) rookstatus en verleden. - Een duidelijk zichtbare diagnose van hypertensie bij patiënten met hypertensie met/ zonder (eind-)orgaanschade. - Een duidelijk zichtbare diagnose van diabetes bij patiënten met diabetes. - Een duidelijk zichtbare diagnose van hart en vaatlijden (CHD, myocardinfarct, CVA, perifeer arterieel vaatlijden), als de patiënt aan één van deze aandoeningen lijdt. Het aantal patiënten in het onderzoek. Inclusiecriteria Voor het 2e item patiënten met hypertensie, voor het 3e item patiënten met diabetes en voor het 3e item patiënten met HVZ. Kwaliteitsdomein Informatiesysteem Een aantal essentiële gegevens moet direct zichtbaar zijn in het dossier. Deze indicator kijkt naar de mogelijkheden van het informatiesysteem. Indien deze indicator met behulp van dossieronderzoek wordt meten, is de uitkomst een maat voor de combinatie van de systeemmogelijkheden én het gebruik van deze mogelijkheden. ; EPA Cardio project Dossieronderzoek Enquête zorginstelling Visitatie zorginstelling

14 3. Feedback Feedbackmogelijkheden van het registratiesysteem, somscore van 0 tot 4 Het aantal van de volgende 4 mogelijke vormen van feedback dat het registratiesysteem levert: - Het informatiesysteem maakt het mogelijk om feedback te geven aan de patiënt over het beloop. - De informatiesystemen leveren gegevens over patiënten op groepsniveau. - De informatiesystemen geven feedback op het handelen van de individuele teamleden. - De informatiesystemen geven feedback op het handelen van het team. Zorginstelling In- en exclusiecriteria N.V.T. Kwaliteitsdomein Informatiesysteem Gegevens van patiënten worden geregistreerd, gedeeld en geïnterpreteerd als onderdeel van vasculair risicomanagement. Informatiesystemen worden benut op zowel individueel als groepsniveau. Op individueel niveau geven informatiesystemen toegang tot de gegevens over de status van de individuele patiënt, het geleverde vasculair risicomanagement en de effecten daarvan. Het behandelteam geeft structureel feedback aan de patiënt. Feedback wordt altijd gegeven op individueel niveau en kan, mits geanonimiseerd, ook worden gegeven door de prestaties van een patiënt af te zetten tegen die van vergelijkbare peers. Inzet van informatiesystemen geeft op groepsniveau zicht op patiënten die aanvullende zorg nodig hebben. Geaggregeerde data faciliteren de mogelijkheid na te gaan hoe invulling is gegeven aan vasculair risicomanagement en in welke mate dit voldoet aan de kwaliteitsindicatoren. Waarborging en verdere optimalisatie van de kwaliteit van het vasculair risicomanagement vereist het geven en ontvangen van feedback. Het behandelteam krijgt structureel feedback op zowel individueel niveau (per lid van het behandelteam) als op teamniveau. Enquête zorginstelling Visitatie zorginstelling

15 Beschrijving van indicatoren risicomanagement bij patiënten met een bekende Hart- of Vaatziekten De indicatoren bij cardiovasculair risicomanagement zijn opgesplitst in twee onderdelen: - cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met bekende harten vaatziekten (secondaire preventie) - cardiovasculair risicomanagement bij mogelijk hoogrisicogroepen (primaire preventie) Deze set indicatoren heeft betrekking op cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met bekende harten vaatziekten. Bij onderstaande indicatoren (1-2) wordt in de teller het aantal patiënten gevraagd dat aan een bepaalde voorwaarde voldoet. De noemer bestaat uit de omvang van de (praktijk)populatie aan het einde van de rapportageperiode. Bij al deze indicatoren gaat het om alle patiënten bekend met atherotrombotische harten vaatziekten (HVZ). Hieronder vallen patiënten met de volgende aandoeningen: Myocard Infarct (MI) Angina Pectoris (AP) Onbloedig Cerebrovasculair Accident (CVA) cq. herseninfarct Transient Ischaemic Attack (TIA) Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Aneurysma Aortae NB. hypertensie, hypercholesterolemie, hartfalen, diabetes mellitus en een bloedig CVA zijn geen inclusiecriteria voor het samenstellen van de groep patiënten met bekende atherotrombotische harten vaatziekten. 2 heeft betrekking op het aantal patiënten bekend met HVZ, die 12 maanden of langer zijn ingeschreven in de huisartsenpraktijk. Dit is de deelpopulatie waarover in de daaropvolgende indicatoren wordt gerapporteerd. Pagina 8 van 19

16 en over de gehele praktijkpopulatie nr omschrijving type methode opmerkingen 1 % patiënten bekend met HVZ (myocardinfarct, angina pectoris, TIA, herseninfarct, aneurysma aortae of perifeer arterieel vaatlijden) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode (noemer is praktijkpopulatie) 2 % patiënten bekend met HVZ in de praktijkpopulatie die 12 maanden of langer staan ingeschreven. structuur NPA-1 VWS structuur ICPC VWS vraagt prevalenties van hypertensie en van hypercholesterolemie; niet van HVZ en 3 t/m 19 hebben betrekking op alle patiënten bekend met HVZ die 12 maanden of meer zijn ingeschreven. en 3 t/m 19 hebben betrekking op het handelen in een rapportageperiode van 12 maanden, tenzij anders aangegeven. nr omschrijving type bron methode opmerkingen Bloeddruk 3 % patiënten bekend met HVZ bij wie de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden is bepaald proces NPA-2 diagn. bep. 4 % patiënten bekend met HVZ met systolische bloeddruk lager dan 140 mm Hg (< 140) uitkomst NPA-3 diagn. bep. Lipidenprofiel 5 % patiënten bekend met HVZ bij wie LDL-cholesterol is bepaald. proces NPA-4 diagn. bep. 6 % patiënten bekend met HVZ met LDL-cholesterolwaarde lager dan 2,5 mmol/l (< 2,5) uitkomst NPA-6 diagn. bep. Pagina 9 van 19

17 7 % patiënten bekend met HVZ én LDL-cholesterol 2,5 die een lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) krijgen voorgeschreven proces NPA-5 ATC subgroep Roken 8 % patiënten bekend met HVZ waarvan het rookgedrag bekend is proces NPA-8 diagn. bep. 9 % patiënten bekend met HVZ die roken in de groep patiënten waarvan het rookgedrag bekend is uitkomst zie diabetes diagn. bep. toegevoegd conform diabetes 10 % rokende patiënten bekend met HVZ met advies stoppen met roken in de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die roken proces NPA-9 diagn. bep. subgroep BMI 11 % patiënten bekend met HVZ bij wie de Body Mass Index berekend (bekend) is in de afgelopen 12 maanden proces NPA-7 diagn. bep 12 % patiënten bekend met HVZ bij wie de Body Mass Index lager is dan 25 kg/m 2 (< 25) uitkomst zie diabetes diagn. bep. toegevoegd conform diabetes 13 % patiënten bekend met HVZ waarbij de middelomtrek ooit is gemeten proces diagn. bep. Overige 14 % patiënten bekend met HVZ die antistollingsmiddelen of plaatjesaggegatieremmers krijgen voorgeschreven (acetylsalicylzuur, carbasalaat calcium, acenocoumarol, clopidogrel etc.) proces NPA-10 ATC 15 % patiënten bekend met HVZ met een nuchtere glucosemeting in de afgelopen 5 jaar 16 % patiënten bekend met HVZ die gevaccineerd zijn tegen influenza in de voorgaande 12 maanden proces NPA-11 diagn. bep. proces zie NHS ICPC toegevoegd Pagina 10 van 19

18 17 % patiënten bekend met HVZ waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in de voorgaande 12 maanden proces NHG diagn. bep. 18 % patiënten bekend met HVZ met een bewegingsadvies ooit proces NHG diagn. bep. 19 % patiënten bekend met HVZ waarbij het voedingspatroon is besproken in de voorgaande 12 maanden proces NHG diagn. bep. 20 % patiënten bekend met HVZ met een voedingsadvies ooit proces NHG diagn. bep. 21 % patiënten bekend met HVZ waarbij ooit het alcoholgebruik is geregistreerd 23 % patiënten bekend met HVZ met een compleet risicoprofiel (rookstatus, voeding, beweging, alcoholgebruik, BMI, middelomtrek, bloeddruk, glucose, LDL) proces NHG diagn. bep. proces IGZ diagn. bep. ex. familieanamnese Thuismetingen Voor bloeddruk zijn er specifieke codes om thuismetingen in het EPD vast te leggen. In het kader van cardiovasculair risicomanagement worden voor het berekenen van de indicatoren mbt bloeddruk echter geen thuismetingen gebruikt. Pagina 11 van 19