Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag)

Transcriptie

1 Aanvraagformulier bijzondere bijstand (Volledige aanvraag) PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Geboortedatum:. Burger Service Nummer:. Telefoon:.. Naam:. Geboortedatum:. Burger Service nummer:. Telefoon:.. Voor welke kosten en voor wie vraagt u bijzondere bijstand aan? Kostensoort Bedrag Voor wie? De bijdrage kan worden gestort op IBAN rekeningnummer: Ten name van:... Bewijsstukken Onderteken dit formulier en vul het bijgevoegde inlichtingenformulier in; voeg alle relevante bewijsstukken toe. Ondertekening..

2 Verklaring aanvraag bijzondere bijstand Inkomen: Mijn netto inkomen is / per 4 weken/ per week * Het netto inkomen van mijn partner is /per 4 weken/per week* (* doorhalen wat niet van toepassing is) Vermogen: Het (gezamenlijk) vermogen (spaargeld, saldi betaalrekening(en), overwaarde eigen woning, vorderingen op derden, effecten en waardevolle goederen) bedraagt: Echtpaar/samenwonenden/éénoudergezin: het vermogen is lager dan ,-- het vermogen is hoger dan ,-- Alleenstaande: het vermogen is lager dan 5.920,-- het vermogen is hoger dan 5.920,-- Ondertekening: Hierbij verklaar ik dat dit formulier door mij naar waarheid is ingevuld. Het is mij bekend dat het niet naar waarheid invullen van dit formulier kan leiden tot terugvordering van de verstrekte bijstand, het opleggen van een boete en/of strafvervolging...

3 Inlichtingen formulier bijzondere bijstand BASISGEGEVENSFORMULIER BIJZONDERE BIJSTAND Waarom dit formulier? U heeft bijzondere bijstand aangevraagd of er moet een voortzetting van uw bijzondere bijstand beoordeeld worden. Hiervoor hebben wij een aantal gegevens nodig. Wij verzoeken u de vragen zorgvuldig te beantwoorden zodat wij uw aanvraag zo snel mogelijk kunnen afhandelen. U mag meerdere mogelijkheden per vraag aankruisen. Lees de vraag eest goed door, voordat u de vraag beantwoordt. Bewijsstukken: Voeg alle relevante en noodzakelijke bewijsstukken toe. Inleveren/ opsturen: Het formulier, voorzien van uw handtekening en de noodzakelijke bewijsstukken, kan ingeleverd worden aan het snelloket van de gemeente Wormerland, Koetserstraat 3 te Wormer. Het formulier kan ook verzonden worden naar: Gemeente Wormerland Afdeling Werk, Inkomen en Zorg Bijzondere bijstand Postbus AA Wormer. PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER ECHTGENO(O)T(E)/ PARTNER Naam:. Naam:. U dient een kopie van uw geldig legitimatiebewijs of verblijfsvergunning toe te voegen. Uw huishouding: Bij mij wonen de volgende mensen (inwonende medebewoners en/of kinderen van 21 jaar of ouder) in: Naam BSN Geboortedatum Studerend. Heeft hij/zij recht op studiefinanciering (WSF of WTOS) * Volgt hij/zij een BBLopleiding

4 Is er met één van de medebewoners een huurovereenkomst**afgesloten nee * U dient bewijsstukken van de opleiding die de medebewoner volgt bij te voegen. ** U dient hiervan een huurovereenkomst en betalingsbewijzen bij te voegen. Uw huisvesting: Huurwoning van. Eigen woningbezit Huur een kamer/ etage bij Inwonend bij Anders, namelijk Inkomen en vermogen: Mijn inkomen is: 1. Soort uitkering/inkomen uit arbeid.. Bedrag.per week/ 4weken/maand 2. Soort uitkering/inkomen uit arbeid Bedrag.per week/ 4weken/maand Het inkomen van mijn partner is: 1. Soort uitkering/inkomen uit arbeid. Bedrag.per week/ 4weken/maand Overig inkomen (inkomsten uit kostgangers, alimentatie, bezittingen etc) 1. Soort uitkering/inkomen uit arbeid.. Bedrag.per week/ 4weken/maand 2. Soort uitkering/inkomen uit arbeid.. Bedrag.per week/ 4weken/maand

5 Voeg bewijsstukken/ specificaties toe van het laatst ontvangen inkomen, uitkering of ander inkomen van uzelf, uw partner en uw thuiswonende meerderjarige kinderen. Voeg ook bewijsstukken met betrekking tot (partner)-alimentatie en de voorlopige teruggaaf belastingdienst (voor- en achterzijde) toe. Bezittingen en schulden Bankrekeningen: Vermeldt u hier alle aanwezig bank- en spaarrekeningen van uzelf, uw partner en uw minderjarige kinderen (onder de 18 jaar) bankrekeningnummer Ten name van Actueel saldo Voeg van iedere bankrekening een kopie toe van het laatste afschrift. Let op: alle volgnummers van het betreffende afschrift toevoegen. Onroerend goed Bent u in het bezit van onroerend goed (huis of grond)? ja nee Indien ja, omschrijving van het onroerend goed: Is er een hypotheek gevestigd op het onroerend goed? ja nee Indien ja, wat is het openstaande saldo van de hypotheek Voeg kopieën van de actuele hypotheekgegevens toe Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld zodat de gemeente kan vaststellen of er recht is op bijzondere bijstand. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is. Het onjuist invullen kan leiden tot terugvordering van de verstrekte bijstand. Het kan daarnaast leiden tot een administratieve maatregel of tot een strafrechtelijke vervolging. Ik stem ermee in dat de gemeente inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het recht op bijstand nodig zijn...