Mocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven. Voornaam:* Achternaam:*

Transcriptie

1 Aanmeldformulier Door uw gegevens op het onderstaande aanmeldformulier in te vullen, kunt u zich direct bij ons aanmelden. Wij nemen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u op. Voor een goede aanmelding en verwerking is het noodzakelijk dat u alle gegevens invult. U kunt erop vertrouwen dat wij uiterst discreet met uw gegevens omgaan. Wij zorgen ervoor dat de persoonlijke informatie die u ons verstrekt te allen tijde vertrouwelijk wordt behandeld en uw privacy gewaarborgd blijft. Ook wordt er zonder uw toestemming geen contact opgenomen met derden. Mocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven. Voornaam:* Achternaam:* Geslacht:* Geboortedatum:* Straat:* Huisnummer en toevoeging:* Postcode:* Woonplaats:* Telefoonnr:* Mobiele telefoonnr: adres:* Huidige burgerlijke staat:* Man Vrouw Ongehuwd Gehuwd/geregistreerd partnerschap Gescheiden Gescheiden Huidige woonsituatie:* Inwonend Alleenstaand Alleenstaand met kinderen Samenwonend (partner) Samenwonend (partner) met kinderen Particulier of bedrijf/instelling:* Particulier Bedrijf/instelling Aanmeldformulier Pro-talk Correspondentieadres: Pro-talk, Elzesingel 19, 9247 AE, Ureterp Pagina 1 van 5

2 Welke dienst(en) wilt u (in eerste instantie) afnemen:* (Een combinatie is ook mogelijk) Consulten Pakket: 6 consulten Sociale vaardigheidstraining/assertiviteitstraining Burnout reintegratietraining Effectiviteitstraining Training Bloosangst Training Triple-Z (Zelfbeeld, zelfvertrouwen en zelfwaardering) Training Blijvend afvallen Training vervolgpakket: 2 consulten Training vervolgpakket: 4 consulten Training vervolgpakket: 6 consulten Eenmalig adviesgesprek Anders, namelijk: In welke vorm wenst u deze diensten af te nemen:* (Een combinatie is ook mogelijk) Individueel consult Relatieconsult Gezinsconsult Let op! Bij een relatie of gezinsconsult dienen alle deelnemers zich apart aan te melden bij Pro-talk door middel van het invullen van een aanmeldformulier. Geeft u in dat geval wel steeds in het vak Overige opmerkingen of bijzonderheden op dat u bij elkaar hoort (inclusief namen) en wat uw relatie is. Let op! Als u hierboven een training of training vervolgpakket heeft uitgekozen, dient u hier individueel consult aan te vinken. Hulpvraag:* Klacht of probleem:* Aanmeldformulier Pro-talk Correspondentieadres: Pro-talk, Elzesingel 19, 9247 AE, Ureterp Pagina 2 van 5

3 Heeft u nog andere klachten of problemen dan de eerder genoemde waarvoor u Pro-talk benadert?* Zo ja, wat voor klachten of problemen?* Heeft u al eerder hulp gezocht voor de klacht of het probleem waarvoor u Pro-talk benadert?* Zo ja, wat voor soort hulp?* Zo ja, maakt u nog steeds gebruik van deze hulp?* Gebruikt u medicatie?* Zo ja, welke?* Personalia huisarts:* Naam huisarts Adres huisarts Telefoonnummer huisarts Aanmeldformulier Pro-talk Correspondentieadres: Pro-talk, Elzesingel 19, 9247 AE, Ureterp Pagina 3 van 5

4 Bent u doorverwezen?* Zo ja, door wie?* Naam verwijzer Adres verwijzer Telefoonnummer verwijzer Functie verwijzer (Bv: Huisarts, hulpverlener, psycholoog, specialist, anders namelijk ) Hoe heeft u van Pro-talk gehoord?* Bijvoorbeeld: Verwijzer, vrienden/familie, krant, zoekmachine, andere website, huisarts, anders namelijk... Overige opmerkingen of bijzonderheden die van belang zijn voor de dienstverlening: Ja, ik heb kennis genomen van en ga akkoord met de algemene voorwaarden*. Let op! Alle velden met een * dienen verplicht ingevuld te worden. Niet volledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling genomen worden. Aanmeldformulier Pro-talk Correspondentieadres: Pro-talk, Elzesingel 19, 9247 AE, Ureterp Pagina 4 van 5

5 Ondertekening bij aanmeldformulier Aldus getekend, Datum: Plaats: Naam klant: Handtekening klant: Minderjarigen tot 18 jaar hebben om gebruik te kunnen maken van de dienstverlening van Pro-talk toestemming nodig van hun gezaghebbende ouders dan wel wettelijk vertegenwoordiger(s). Ook zij dienen daartoe dit formulier te ondertekenen en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden. Wilsonbekwame personen hebben om gebruik te kunnen maken van de dienstverlening van Pro-talk toestemming nodig van hun wettelijk vertegenwoordiger(s). Ook zij dienen daartoe dit formulier te ondertekenen en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden. Ja, ik geef bovengenoemde persoon toestemming om gebruik te maken van de dienstverlening van Pro-talk en verklaar dat ik daartoe ook volgens de wet gerechtigd ben. Ja, ik heb kennis genomen van en ga akkoord met de algemene voorwaarden. Aldus getekend, Datum: Plaats: Naam/namen alle gezaghebbende ouders/wettelijk vertegenwoordiger(s): Handtekening(en) alle gezaghebbende ouders/wettelijk vertegenwoordiger(s): Aanmeldformulier Pro-talk Correspondentieadres: Pro-talk, Elzesingel 19, 9247 AE, Ureterp Pagina 5 van 5