Aanmelding van een verhaalsrechtkwestie naar aanleiding van een ongeval

Transcriptie

1 Aanmelding van een verhaalsrechtkwestie naar aanleiding van een ongeval Gegevens opdrachtgever bedrijfs contactpersoon m/v* bedrijfs post telefoonnummer rekeningnummer Gegevens werknemer m/v* voorletters functie FTE telefoonnummer geboortedatum salarisnummer Heeft uw bedrijf een ziekteverzuimverzekering afgesloten? Nee, het bedrijf draagt zelf het financiële risico op ziekteverzuim. Ja. Gegevens hierover volgen nog. * doorhalen wat niet van toepassing is blad 1 van 7

2 Gegevens ongeval datum tijdstip provincie land Soort ongeval verkeersongeval anders, namelijk: Op welke wijze nam betrokkene deel aan het verkeer? auto bestuurder/bijrijder* kenteken motorfiets bestuurder/bijrijder* kenteken bromfiets bestuurder/bijrijder* verzekeringsplaat fiets bestuurder/bijrijder* voetganger * doorhalen wat niet van toepassing is blad 2 van 7

3 Bij welke verzekeraar was (het voertuig waarmee) uw medewerker (deelnam aan het verkeer) verzekerd tegen het risico van wettelijke aansprakelijkheid? bedrijfs polisnummer schadenummer Wie was de wederpartij die naar uw mening aansprakelijk is voor de gevolgen van het ongeval? m/v* telefoonnummer Op welke wijze nam deze wederpartij deel aan het verkeer? auto bestuurder/bijrijder* kenteken motorfiets bestuurder/bijrijder* kenteken bromfiets bestuurder/bijrijder* verzekeringsplaat * doorhalen wat niet van toepassing is blad 3 van 7

4 fiets bestuurder/bijrijder* voetganger Bij welke verzekeraar was (het voertuig waarmee) de wederpartij (deelnam aan het verkeer) verzekerd tegen het risico van wettelijke aansprakelijkheid? bedrijfs polisnummer schadenummer Geeft u hieronder een omschrijving van het ongeval en eventueel een situatieschets Werd van het ongeval proces-verbaal opgemaakt? Ja, door de politie te: nr. proces-verbaal Nee * doorhalen wat niet van toepassing is blad 4 van 7

5 Wat is de aard van het letsel dat uw medewerker opliep ten gevolge van het ongeval? In welke periodes was/is uw medewerker ziek/arbeidsongeschikt ten gevolge van het ongeval en voor welk percentage? periode van: t/m: percentage periode van: t/m: percentage periode van: t/m: percentage periode van t/m: percentage Met de ontvangst door Lemaire Verhaalsrechtsbijstand van dit - door u ingevulde en ondertekende - formulier wordt de opdracht om de zaak in behandeling te nemen bevestigd, onder toepassing van de aan u uitgereikte/toegezonden Algemene Voorwaarden datum handtekening opdrachtgever Gelieve de machtiging, die u hierna aantreft, te laten invullen en ondertekenen door de betrokken werknemer zelf. * doorhalen wat niet van toepassing is blad 5 van 7

6 MACHTIGING In verband met een verhaalsrechtkwestie, in behandeling bij Lemaire Verhaalsrechtsbijstand, namens de (voormalig) werkgever van ondergetekende, op grond van artikel 6:107A BW en/of artikel 99 WIA, naar aanleiding van een ongeval dat ondergetekende overkwam op: datum ongeval Gegevens van ondergetekende: m/v* voorletters geboortedatum woon Ondergetekende verleent toestemming aan de hieronder vermelde personen/instanties om alle in hun bezit zijnde informatie omtrent de gevolgen van bovenbedoeld ongeval te verstrekken aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand en hieromtrent vragen te beantwoorden. Ondergetekende gaat er eveneens mee akkoord - dat Lemaire Verhaalsrechtsbijstand de verkregen informatie eventueel zal doorzenden aan de medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekeraar van de wederpartij. - dat de medisch adviseur van de aansprakelijkheidsverzekeraar van de wederpartij alle in zijn/haar bezit zijnde medische informatie die betrekking heeft op ondergetekende, alsmede alle door hem/haar gegeven adviezen betreffende de schaderegeling, zal toezenden aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand. Alle aan Lemaire Verhaalsrechtsbijstand verstrekte informatie zal door haar als zijnde vertrouwelijk behandeld worden en slechts gebruikt worden in het kader van deze verhaalsrechtkwestie. datum handtekening (werknemer) * doorhalen wat niet van toepassing is blad 6 van 7

7 Lijst van gemachtigde personen/instanties arbodienst bedrijfsarts m/v* voorletters vestigings huisarts m/v* voorletters vestigings specialist m/v* voorletters vestigings fysiotherapeut m/v* voorletters vestigings... m/v* voorletters vestigings... m/v* voorletters vestigings juridisch belangenbehartiger verbonden aan firma m/v* voorletters vestigings * doorhalen wat niet van toepassing is blad 7 van 7