Solvent BV Postbus GA Venray. Aanvraagformulier voor schuldhulpverlening (vertrouwelijk)

Transcriptie

1 Solvent BV Postbus GA Venray Telefoon Fax Aanvraagformulier voor schuldhulpverlening (vertrouwelijk) s.v.p. formulier duidelijk invullen en alle bewijsstukken toevoegen Alleen door schuldhulpverlener in te vullen: Hulpverlener / Intaker: Datum: Registratienummer: Aanmelding: eigen initiatief doorverwezen door: 1. Personalia Aanvrager Echtgeno(o)t(e), geregistreerd partner Voornamen en achternaam BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoon privé Mobiel nummer adres Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Paspoort nr. / ID kaart nr. Gaat u binnenkort verhuizen Zo ja, nieuw adres Postcode met ingang van 2. Burgerlijke staat Alleenwonend Gehuwd in gemeenschap van goederen Gescheiden Samenwonend Gehuwd onder huwelijkse voorwaarden Datum huwelijk of registratie: Geregistreerd partnerschap Getrouwd buiten iedere gemeenschap van goederen s.v.p. kopie notariële akte toevoegen Pagina 1/6

2 Naam en geboortedatum kind Schooltype kind Tegemoetkoming studiekosten 1 / Bedrag per maand 2 / Bedrag per maand 3 / Bedrag per maand 4 / Bedrag per maand 5 / Bedrag per maand Bent u eerder getrouwd geweest? s.v.p. kopie echtscheidingsvonnis of echtscheidingsconvenant toevoegen Heeft u financiële verplichtingen aan uw ex-echtgenote/ex-echtgenoot? Heeft u financiële verplichtingen aan kinderen uit dit huwelijk? Wat zijn deze verplichtingen? 3. Inkomsten per maand Aanvrager Echtgeno(o)t(e), geregistreerd partner Loondienstverband Uitkering nl: Onderneming Kinderbijslag (per maand) nr. SVB: nr. SVB: Alimentatie Huurstoeslag Heffingskortingen Kindgebonden budget Zorgtoeslag Overige inkomsten Overige inkomsten 4. Vaste lasten per maand Zakelijk Privé Huur/Hypotheek Energie (gas, licht, water) Ziektekostenverzekering Verzekeringen Telefoonkosten Auto Overige (bijv. heffingen gemeente, alimentatie) Overige Overige Overige Pagina 2/6

3 5. Onderneming Heeft u op dit moment een ondernemening? Ja, ga naar 5a / Nee Indien nee, heeft u dan in de afgelopen 10 jaar een onderneming gehad? Ja, ga naar 5c / Nee, ga naar 6 5a. Huidige onderneming Naam Adres Postcode Aard werkzaamheden Datum oprichting Inschrijfnummer KvK Aantal werknemers Welke rechtsvorm heeft de onderneming? Eenmanszaak Besloten vennootschap Vennootschap onder firma, ga naar 5b Anders, namelijk: Commanditaire vennootschap, ga naar 5b 5b. Namen van vennoten v.o.f. / commanditaire vennootschap c. Beëindigde onderneming Welke rechtsvorm had uw onderneming? Eenmanszaak Vennootschap onder firma, ga naar 5b Commanditaire vennootschap, ga naar 5b Besloten vennootschap Anders, namelijk: Datum einde bedrijfsactiviteiten Datum uitschrijving Kamer van Koophandel Beëindigd middels: Verkoop onderneming Anders, namelijk: Liquidatie Bij verkoop, verkoopbedrag Overzicht van eerdere ondernemingen op naam, indien van toepassing? d. Is de boekhouding bijgewerkt? 5e. Zijn de belastingaangiften ingediend? S.v.p. relevante stukken toevoegen: Balans Winst en Verlies rekening Jaarstukken, indien aanwezig Belastingaangiften Pagina 3/6

4 6. Vermogen Bent u eigenaar van onroerend goed? Ja, ga naar 6a / Nee, ga naar 6b 6a. Onderhandse verkoopwaarde Executiewaarde Hypotheek 1 Loopt bij Hypotheek 2 Loopt bij Hypotheek 3 Loopt bij 6b. Heeft u een koopsompolis of lijfrente? Ja, de waarde bedraagt Nee 6c. Heeft u waardevolle bezittingen? Ja, omschrijving: (bijv. Auto, vakantiehuis, caravan) Nee 6d. Vermogen buitenland 7. Voorgeschiedenis 7a. Kunt u de belangrijkste oorzaken van de financiële problemen hieronder beknopt weergeven? 7b. Zijn er al eerdere pogingen ondernomen om tot een oplossing te komen? Zo ja: Wat hielden deze pogingen in? Verzoek om uitstel van betaling Aanbieding akkoord tegen finale kwijting Betalingsregeling Anders, namelijk: Zo ja, Door wie is er namens u onderhandeld? 7c. Heeft u in de afgelopen 10 jaar in faillissement of in de Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) verkeerd? (s.v.p. aankruisen wat van toepassing is) Faillissement Datum faillissement Datum beëindiging Curator WSNP Datum WSNP Datum beëindiging Bewindvoerder Pagina 4/6

5 8. Schulden Omvang totale schulden, bij benadering Aantal crediteuren, bij benadering S.v.p. kopie van een zo volledig mogelijke schuldenlijst toevoegen (o.a. naam schuldeiser, naam deurwaarder/incassobureau, adres, factuurbedrag, referentienummers). 8a. Is er een datum van ontruiming of afsluiting energie bepaald? Zo ja, datum ontruiming / afsluiting energie Ontruiming / afsluiting van Privewoning Bedrijfspand Deurwaarderskantoor Telefoon Namens verhuurder Dossiernummer 8b. Is er een datum voor openbare verkoop bepaald? Zo ja, wat is de verkoopdatum? Object van: Inboedel zakelijk Inboedel prive Onroerend goed Auto Deurwaarderskantoor Telefoon Namens crediteur Dossiernummer 9. Gegevens contactpersonen (s.v.p. gegevens van belangrijke contactpersonen bij Sociale Dienst, maatschappelijk werk,advocaat, boekhouder e.d. vermelden) Instantie Contactpersoon Telefoon Nadere toelichting bij uw aanvraag Alle overige informatie vermelden, welke volgens u relevant zou kunnen zijn bij de behandeling van uw aanvraag. Pagina 5/6

6 Welk bedrag denkt U maximaal beschikbaar te kunnen stellen voor de aflossing van Uw schulden: Bedrag per maand Bedrag per kwartaal Eenmalig bedrag* * bijvoorbeeld door verkoop auto die niet nodig is voor het verwerven van inkomen. Ondertekening en machtiging * Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze. * Ondergetekende(n) machtigt (machtigen) de schuldregelende instelling om informatie in te winnen bij en informatie te verstrekken aan derden, waaronder de gemeentelijke basis administratie, voorzover deze relevant is voor de afhandeling van deze aanvraag. Datum Handtekening aanvrager Datum Handtekening aanvrager Bedankt voor uw medewerking bij het invullen van dit formulier. Pagina 6/6