MANDAAT. verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende".
|
|
- Lien Brander
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 MANDAAT Ondergetekende STEMPEL PLAATSEN verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de rekening van LTD3, die instaat voor het verdelen van de gelden volgens de normen door het RIZIV bepaald. Financiële rekening LTD3 : Indien u beslist om geen getuigschriften meer op te sturen voor facturatie bent u niet gebonden aan een opzegperiode. Indien LTD3 na uw laatste indiening echter nog rectificaties zou ontvangen van de mutualiteit, ontvangt u hiervoor een vraag om terugbetaling, die binnen de 8 dagen dient voldaan te worden. Indien uw klantnummer bij LTD3 verandert, behoudt LTD3 zich het recht om openstaande rectificaties bij te betalen aan of af te houden van uw nieuw klantnummer. " De verzamelde informatie is bestemd voor het uitvoeren van de bewerkingen van tarifering en facturering van medischtechnische prestaties door de V.Z.W. Limburgse Tarificatiedienst 3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt. De Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. de verwerking van persoonsgegevens voorziet het recht van toegang en verbetering (alsook de mogelijkheid om het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen te raadplegen). "
2 Ondergetekende VERKLARING BANKNUMMER STEMPEL PLAATSEN geeft opdracht aan LTD3 - vzw om de voor haar/hem geïnde prestaties, uitgevoerd over te maken op volgend banknummer: Iedere wijziging van banknummer zal schriftelijk worden overgemaakt en treedt in werking vanaf de datum en onder de voorwaarden vermeld in deze opdracht.
3 INLICHTINGENFICHE ZORGVERSTREKKER Praktijkgegevens Adres : Tel: / Fax: / Facturatiegegevens Naam : Vennootschap sinds: / / Ondernemingsnummer: Ik ben btw-plichtig Adres : Tel: / Fax: / Uw briefwisseling wordt standaard verstuurd naar het facturatieadres. Indien u uw briefwisseling op een ander adres wenst te ontvangen, gelieve dit hier aan te geven: ik wens mijn briefwisseling te ontvangen op onderstaand adres:
4 NATIONAAL INTERMUTUALISTISCH COLLEGE Charleroisesteenweg Brussel Aanvraag regeling derdebetaler voor technische prestaties Hierbij verzoek ik om de toepassing van de regeling van de betalende derde overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 19 augustus Mijn identiteitsgegevens zijn de volgende: NAAM + VOORNAAM: ADRES: Erkenningsnummer RIZIV: Bankrekeningnummer voor de terugbetalingen van de ziekenfondsen met de benaming van de houder van de rekening indien deze niet van de verstrekker is: LTD3, Ilgatlaan 5 te 3500 Hasselt Effectieve datum waarop het contract betalende derde aanvangt: / / (*) Ik heb de overeenkomst ondertekend (*) Ik heb de overeenkomst niet ondertekend, maar verbind me ertoe de tarieven Z.I.V. in acht te nemen voor alle stukken die in het kader van de regeling van de betalende derde worden ingediend. Concreet zal ik de regeling van de betalende derde toepassen op de volgende plaatsen en uren: (*) Doorhalen wat niet van toepassing is.
5 MyCareNet toepassingen in het kader van de derde betaler Het aanduiden van een volmachthouder Met dit formulier kan een individuele zorgverstrekker (arts, ) een volmacht geven aan een rechtspersoon of aan een natuurlijk persoon in het kader van de toepassing van de derde betaler via de NIC-toepassingen MyCareNet Dit formulier moet door beide partijen behoorlijk ingevuld en ondertekend worden en daarna moet het formulier gezonden worden naar het Nationaal Intermutualistisch College (NIC), Tervurenlaan 188A Bus 8, 1150 Brussel. ALLEEN ORIGINELE FORMULIEREN WORDEN AANVAARD (geen fax, geen fotokopie, geen ) 1. Omschrijving van de volmacht De volmachtgever geeft zijn volmachthouder een volmacht voor de elektronische invulling en de elektronische uitwisselingen, via de NIC-toepassingen MyCareNet, van de gegevens in verband met: de aanvragen verzekerbaarheid voor de patiënten voor wie de volmachtgever verstrekkingen verricht (heeft), de facturatie van derde betaler (voor de betrokken zorgverstrekkers), de raadpleging van de tarieven (voor de betrokken zorgverstrekkers). De volmacht heeft enkel betrekking op dit aspect van de juridische verhouding tussen volmachtgever en volmachthouder. De volmachtgever behoudt de verantwoordelijkheid ten opzichte van derden voor de overgemaakte gegevens. De volmachtgever kan geen nieuwe gelijkaardige volmacht geven voordat de onderhavige volmacht wordt beëindigd. 2. Duur De geldingsduur van de volmacht, die ten vroegste kan ingaan op de eerste dag van de maand volgend op datum van ondertekening door beide partijen van het mandaat en op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand ter kennis wordt gebracht van het NIC, gaat in vanaf././ (dag/maand/jaar) en is ofwel van onbepaalde duur of van bepaalde duur, tot././ (dag/maand/jaar). Het mandaat geldt tot de laatste dag van de maand waarin de opzeg van het mandaat werd ondertekend op voorwaarde dat dit minimaal 5 werkdagen voor het einde van de maand gebeurt. Zowel volmachten voor bepaalde duur als volmachten voor onbepaalde duur kunnen worden herroepen mits naleving van de volgende procedure: - De volmachtgever kan op elk moment zijn volmacht herroepen, met onmiddellijke ingang en zonder opzeggingstermijn. Hij verwittigt hiervoor het NIC met het verzoek de toegang door de volmachthouder tot de softwareapplicatie voor de raadpleging van de verzekerbaarheid onmiddellijk te blokkeren. Hij brengt eveneens schriftelijk de volmachthouder ervan op de hoogte dat hij deze volmacht herroept. - De volmachthouder kan zijn volmacht herroepen, met onmiddellijke ingang en zonder opzeggingstermijn. Hij mag de volmacht niet ontijdig opzeggen. Dit houdt in dat de volmachtgever steeds over voldoende tijd moet beschikken om zijn aangifte in orde te brengen en om eventueel van volmachthouder te veranderen. Om de volmacht te herroepen stuurt hij een schriftelijke kennisgeving naar de volmachtgever en aan het NIC met de mededeling van de herroeping.
6 3. Identificatie van de volmachtgever Naam:... Voornaam:... Rijksregisternummer: (Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart) RIZIV-nummer zorgverstrekker (11 positie ; met kwalificatie): (verder aangeduid als volmachtgever ) De volmachtgever kan tijdens de kantooruren bereikt worden: Op het telefoonnummer:... Op het Op het GSM-nummer:.. Datum:../../.. Handtekening van de volmachtgever:.. 4. Identificatie van de volmachthouder Indien een rechtspersoon: Volledige naam: LTD3 vzw.. met maatschappelijke zetel te: Straat: ILGATLAAN.. Nr 5 Postcode/gemeente: 3500 HASSELT.. Uniek ondernemingsnummer: (dit is uw vroegere BTW-nummer) Vertegenwoordigt de rechtspersoon in de hoedanigheid van: (1) bestuurder zaakvoerder vennoot Naam: Dhr. FASTRE. Voornaam: GEERT Rijksregisternummer : (Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart) verder aangeduid als de volmachthouder
7 Indien een natuurlijk persoon Naam:... Voornaam: Rijksregisternummer: (Dit nummer vindt u op uw identiteitskaart) verder aangeduid als de volmachthouder De volmachthouder kan tijdens de kantooruren bereikt worden: Op het telefoonnummer: Op het adres: info@ltd3.be Op het GSM-nummer:.. De Mandaathouder verklaart dat hij kennis genomen heeft van alle nodige gegevens om alle rechten en plichten van de mandaatgever na te leven. Datum:../../.. Handtekening van de volmachthouder:..
MANDAAT. verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende".
MANDAAT Ondergetekende STEMPEL PLAATSEN verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de
Nadere informatieTOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 MANUELE TARIFICATIE/GEBRUIK VAN easytar
TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 MANUELE TARIFICATIE/GEBRUIK VAN easytar Ik ondergetekende, Naam en voornaam: RIZIV-nummer: INSZ-nummer: Praktijkadres: Straat +nr Postcode: Gemeente:
Nadere informatieTOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3
TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 Ik ondergetekende, Naam en voornaam: Naam praktijk: Adres praktijk: Postcode: Gemeente: Telefoonnummer: / GSM: / Faxnummer: / (Groeps-)nummer RIZIV:
Nadere informatieTOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3
TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 Ik ondergetekende, Naam en voornaam: Naam praktijk: Adres praktijk: Postcode: Gemeente: Telefoonnummer: / GSM: / Faxnummer: / (Groeps-)nummer RIZIV:
Nadere informatieINSCHRIJVING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING
INSCHRIJVING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING 1. ALGEMENE INFORMATIE ONDERNEMINGSTYPE: NATUURLIJK PERSOON RECHTSPERSOON BEGINDATUM VAN DE ACTIVITEIT:... /... /... 2. GEGEVENS VAN
Nadere informatieTOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 IN SAMENWERKING MET AXXON
TOETREDINGSOVEREENKOMST TOT DE TARIFERINGDIENST LTD3 IN SAMENWERKING MET AXXON Ik ondergetekende, Naam en voornaam: RIZIV-nummer: Rijksregisternummer: Adres: Postcode: Gemeente: Telefoonnummer: / GSM:
Nadere informatieACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
WEBDOC VRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN GEVRAAGD DOOR EEN VENNOOTSCHAP Inlichtingsformulier A2 Acerta SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 ANTWERPEN-WILRIJK empty Formulier volledig invullen, ondertekenen
Nadere informatieElektronische indiening fiscale fiches
Elektronische indiening fiscale fiches De intentie van dit document is niet alle gevolgen en mogelijkheden van de elektronische indiening van de fiscale fiches weer te geven. Het probeert enkel een praktische
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER A. Deel 1 - GEGEVENS BETREFFENDE DE VENNOOTSCHAP. Deel 2 - GEGEVENS BETREFFENDE DE ONDERTEKENAAR VAN DE AANVRAAG
INLICHTINGENFORMULIER A DAT MOET WORDEN TERUGGESTUURD NAAR HET SOCIAAL VERZEKERINGSFONDS IN HET KADER VAN EEN AANVRAAG TOT ONTHEFFING VAN DE HOOFDELIJKE AANSPRAKELIJKHEID INGEDIEND DOOR EEN VENNOOTSCHAP
Nadere informatieAanvraag tot aansluiting grensarbeider
Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens
Nadere informatieKBO - PUBLIC SEARCH OP ACTIEVE ONDERNEMINGEN
KBO-PUB-NL006-060327 Pagina 1 van 13 KBO - PUBLIC SEARCH OP ACTIEVE ONDERNEMINGEN Aanvraag voor de invoering van gegevens van een ontbrekende onderneming en vestigingseenheid rechtspersoon KBO-PUB-NL006
Nadere informatieMyCareNet Overeenkomst tussen verzekeringsinstellingen en verpleegkundigen.
Bijlage 1 MyCareNet Overeenkomst tussen verzekeringsinstellingen en verpleegkundigen. Het doel van deze overeenkomst is de praktische en dwingende werkregels, complementair aan de regelgeving, vast te
Nadere informatieWIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING
WIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING 1. ALGEMENE INFORMATIE ONDERNEMINGSTYPE: NATUURLIJK PERSOON RECHTSPERSOON 2. GEGEVENS VAN DE KLANT ONDERNEMINGSNUMMER:... NATUURLIJK PERSOON
Nadere informatieAansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is
Nadere informatieGelieve de PFM-overeenkomst per E-mail terug te sturen naar uw Corporate Consultant of naar ons MyProximus Team: L3.L4.E-services@proximus.
Bijkomende informatie bij de PFM-overeenkomst Gelieve de PFM-overeenkomst per E-mail terug te sturen naar uw Corporate Consultant of naar ons MyProximus Team: L3.L4.E-services@proximus.net Wij vragen u
Nadere informatieBijlage 2 : Vragenlijst controle-uitoefenende aandeelhouders en vennoten van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon)
Bijlage 2 : Vragenlijst controle-uitoefenende aandeelhouders en vennoten van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon) v. 2014-02 I. Identiteit van de tussenpersoon Naam van de tussenpersoon Ondernemingsnummer
Nadere informatieONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Nadere informatieVoorstelling LTD3. Infobrochure verpleegkundigen
Infobrochure verpleegkundigen Voorstelling LTD3 Nationale tariferingdienst medische sector; Meer dan 25 jaar actief; Gelegen in Hasselt; Administratieve verwerking van zorgprestaties; Klanten: - huisartsen
Nadere informatieAanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW
Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW 1. Identificatie vennootschap: Sociale benaming: Vennootschapsvorm: Handelsbenaming: Aard van de activiteit: Ondernemingsnummer:
Nadere informatieRECHTSPERSOON v. 2010-03
cb AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE TUSSENPERSONEN IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2010-03 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling
Nadere informatieVoorstelling LTD3. Infobrochure
Infobrochure Voorstelling LTD3 Nationale tariferingdienst medische sector; Meer dan 25 jaar actief; Gelegen in Hasselt; Administratieve verwerking van zorgprestaties; Klanten: - huisartsen - zelfstandige
Nadere informatieA A N S LU I T I N G S F O R M U L I E R J U R I D I S C H E A C T I E I N F O G I D S/REG I O G I D S
A A N S LU I T I N G S F O R M U L I E R J U R I D I S C H E A C T I E I N F O G I D S/REG I O G I D S W A T M O E T U D O E N O M A A N T E S L U I T E N? U zal hieronder enkele formulieren vinden die
Nadere informatieRegeling sociaal betalende derde Handleiding voor huisartsen
vzw BRUSSELSE HUISARTSEN KRING Regeling sociaal betalende derde Handleiding voor huisartsen 1. Inleiding Uit onderzoek blijkt dat ondanks het invoeren van verschillende drempelverlagende financiële maatregelen,
Nadere informatieINSCHRIJVINGSDOCUMENTEN EMPLOYEE PRIVILEGE PROGRAMME
Werknemer Bedrijfsgegevens INSCHRIJVINGSDOCUMENTEN EMPLOYEE PRIVILEGE PROGRAMME BEDRIJFSNUMMER: 11550000 FIRMANAAM: BROEDERS VAN LIEFDE SFID: / FAX DIT BLAD SAMEN MET DE INGEVULDE DOCUMENTEN DOOR NAAR
Nadere informatieR1 Aansluitingsformulier werkgevers RSZPPO
R1 Aansluitingsformulier werkgevers RSZPPO Met dit formulier dient u als toekomstige werkgever mede te delen: 1. welke kenmerkende gegevens dienen opgenomen te worden in het werkgeversrepertorium van de
Nadere informatieHartelijk dank voor uw aanvraag van een Colruyt-kaart op naam van uw organisatie.
Beste klant, Hartelijk dank voor uw aanvraag van een Colruyt-kaart op naam van uw organisatie. Om uw Colruyt-kaart zo snel mogelijk te kunnen bezorgen heb ik nog enkele gegevens nodig. Gelieve daarvoor
Nadere informatieIMBAKIN HOLDING SOCIETE ANONYME NAAMLOZE VENOOTSCHAP
Maatschappelijke zetel: Gachardstraat 88/14, 1050 Brussel Rechtspersonenregister: nummer 0607.914.242 (Brussel) De Raad van Bestuur van IMBAKIN HOLDING, NV (de «Vennootschap») nodigt de aandeelhouders
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Ongevalsaangifte
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieSubsidieaanvraag klimaatschool
Subsidieaanvraag klimaatschool Milieudienst Bezoekadres Postadres Openingsuren Bereikbaarheid Braemkasteelstraat 41 9050 Gentbrugge tel.: 09 268 23 00 fax: 09 268 23 68 Botermarkt 1 9000 Gent elke werkdag
Nadere informatieDeposito- en Consignatiekas
AANVRAAGFORMULIER VOOR TEGEMOETKOMING VOOR EEN TAK 21-LEVENSVERZEKERING, onderworpen aan het Belgisch recht. (met uitzondering van de volledige tweede pijler ) 1/11 Deel 1 Voorwaarden om in aanmerking
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER WIJZIGING VAN GEGEVENS IN DE KRUISPUNTBANK VOOR ONDERNEMINGEN
1. BASISGEGEVENS AANVRAAGFORMULIER WIJZIGING VAN GEGEVENS IN DE KRUISPUNTBANK VOOR ONDERNEMINGEN 1.1 Taalkeuze Nederlands Frans Duits 1.2 Identificatienummer (enkel invullen welk nummer van toepassing
Nadere informatieINSCHRIJVING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET INSCHRIJVING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Nadere informatieVerklarende nota BELANGRIJK :
WIJZIGINGSFORMULIEREN (AFSLUITING, DECUMUL, VERBETERING VAN DE GEGEVENS, SCHRAPPING) VOOR EEN REEDS AAN HET CENTRAAL AANSPREEKPUNT (CAP) MEDEGEDEELDE REKENING Verklarende nota Deze verklarende nota geeft
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatieAANSLUITINGSVERKLARING
501... AANSLUITINGSVERKLARING Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Wilrijk Antwerpen Brugge Gistelsesteenweg 294 bus 1 8200 Sint-Andries Brugge info@oz.be www.oz.be Persoonlijke gegevens Ik, ondergetekende:
Nadere informatieAangifte van een vrijwillige en gratis activiteit voor een privépersoon
Aangifte van een vrijwillige en gratis activiteit voor een privépersoon Waarom deze aangifte? U bent werkloze of werkloze met bedrijfstoeslag (voorheen bruggepensioneerde) en u wenst een vrijwillige en
Nadere informatieParitair leercomité voor het hotelbedrijf
Paritair leercomité voor het hotelbedrijf AANVRAAG TOT ERKENNING als patroon en/of als opleidingsverantwoordelijke in het kader van het leerlingstelsel voor werknemersberoepen Terug te sturen naar het
Nadere informatieKRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN - PUBLIC SEARCH
KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN - PUBLIC SEARCH Aanpassingsaanvraag voor de algemene gegevens van de onderneming rechtspersoon of aanvraag voor de invoering van gegevens van een ontbrekende onderneming
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens
Nadere informatieAanvraag tot wijziging van uw Isabel 6-abonnement
Aanvraag tot wijziging van uw Isabel 6-abonnement Geachte mevrouw, Geachte heer, U kan gebruik maken van het gewenste document in bijlage om een wijziging aan te brengen aan uw Isabel 6- abonnement: Toevoegen/schrappen
Nadere informatieOFFERTEFORMULIER Perceel 1
BESTEK HOUDENDE DE VOORWAARDEN VOOR HET AANSTELLEN VAN EEN NOTARIS MET BETREKKING TOT DE DIENSTEN VAN JURIDISCHE AARD TEN BEHOEVE VAN DE STAD GENT Open offerteaanvraag met bekendmaking OFFERTEFORMULIER
Nadere informatieAANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E)
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be AANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E) Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen
Nadere informatieWIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN NIET-HANDELSONDERNEMING
WIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN NIET-HANDELSONDERNEMING 1. ALGEMENE INFORMATIE ONDERNEMINGSTYPE: NATUURLIJK PERSOON RECHTSPERSOON 2. GEGEVENS VAN DE KLANT ONDERNEMINGSNUMMER:... NATUURLIJK
Nadere informatieAanvraag van een renteloze lening en een ondersteuningspremie voor huisartsen
Aanvraag van een renteloze lening en een ondersteuningspremie voor huisartsen ZG/WEL-150401 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieAanvraag van subsidie voor energiebesparende maatregelen voor rechtspersonen
Aanvraag van subsidie voor energiebesparende maatregelen voor rechtspersonen Milieudienst Bezoekadres Postadres Openingsuren - Bereikbaarheid Braemkasteelstraat 41 9050 Gentbrugge tel.: 09 268 23 00 fax:
Nadere informatieAanvraag van ondersteuning voor sport- en bewegingsactiviteiten in het kader van Buurt beweegt gezond
Sportdienst Bezoekadres Postadres Openingsuren - Bereikbaarheid Zuiderlaan 13 9000 Gent tel.: 09 266 80 00 fax: 09 266 80 10 sportdienst@stad.gent Botermarkt 1 9000 Gent Belangrijke informatie voor de
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds te laatste op 30 juni
Nadere informatieBezorg deze aanvraag ten vroegste 4 maanden voor de uitgerekende bevallingsdatum aan ons kinderbijslagfonds. WANNEER het kraamgeld aanvragen?
Aanvraag Mevrouw, Mijnheer, Met dit formulier kunt u aanvragen als: werknemer (of ambtenaar) zelfstandige werkloze invalide gepensioneerde Bezorg deze aanvraag ten vroegste 4 maanden voor de uitgerekende
Nadere informatieVak bestemd voor administratie. 1. Welke toelage wenst u aan te vragen? 2. Gegevens indien aanvrager natuurlijk persoon
Vak bestemd voor administratie Dossiernummer:... Aanvraag:... Aanvraagformulier toelage renovatie handelspanden Met dit formulier dient u een aanvraag in voor het verkrijgen van een toelage voor de renovatie
Nadere informatieVrijstelling van sociale bijdragen
www.xerius.be Vrijstelling van sociale bijdragen Wie kan een vrijstelling van sociale bijdragen aanvragen? U kunt vrijstelling verkrijgen, als u zich in één van de vier volgende situaties bevindt: 1. U
Nadere informatieVOLMACHT. Federale Overheidsdienst FINANCIEN. Sector BTW
Federale Overheidsdienst FINANCIEN Sector BTW OM UW BTW-TERUGGAAF VAN HET CREDITSALDO VAN UW REKENING-COURANT TE ONTVANGEN DIENT DIT FORMULIER, BEHOORLIJK INGEVULD, TE WORDEN AFGEGEVEN AAN DE POST OF AAN
Nadere informatieAanvraag tot Wijziging Isabel-abonnement
Isabel-abonnement Ref. Isa/BW003-N De cliënt, firma en rechtsvorm... maatschappelijke zetel... BTW-nummer of Uniek identificatienummer... handelsregister... geldig vertegenwoordigd door... functie... hierna
Nadere informatieVERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER
1/7 VERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER VERZOEK TOT inzage (voor gegevens overleden patiënt, enkel via beroepsbeoefenaar (zie bijlage 1)) afschrift (niet mogelijk voor gegevens overleden patiënt)
Nadere informatieRECHTSPERSOON v
cb AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE TUSSENPERSONEN IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2016-09 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling
Nadere informatieBijlage 1 : Vragenlijst betreffende de effectieve leiding van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon) 1. Identiteit van de tussenpersoon
Bijlage 1 : Vragenlijst betreffende de effectieve leiding van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon) v. 2009-10 1. Identiteit van de tussenpersoon Naam van de tussenpersoon Ondernemingsnummer 2. Identiteit
Nadere informatieAANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS TUSSENPERSOON IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2015-01
B AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS TUSSENPERSOON IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2015-01 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van
Nadere informatieAanvraag voor de patiënt. Aanvraag voor een andere persoon dan de patiënt die meent schade te hebben geleden
Formulier_Versie 20120827 ADVIESAANVRAAG VOOR HET FONDS VOOR DE MEDISCHE ONGEVALLEN BETREFFENDE DE VERGOEDING VAN SCHADE TEN GEVOLGE VAN GEZONDHEIDSZORG Tenzij anders vermeld dienen alle rubrieken van
Nadere informatieVragen & Antwoorden voor aandeelhouders in België en in het buitenland met uitzondering van Nederland
Vragen & Antwoorden voor aandeelhouders in België en in het buitenland met uitzondering van Nederland Formaliteiten voor het persoonlijk bijwonen van de Algemene Vergadering Welke formaliteiten moeten
Nadere informatiep r o v i n c i e Limburg
p r o v i n c i e Limburg D i r e c t i e Omgeving D i e n s t Wegen en Routestructuren Belangrijk aandachtspunt om te vermijden dat offertes reeds voor de openingszitting zouden geopend worden! Indien
Nadere informatieDienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels. Aanvraag kraamgeld
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum
Nadere informatieVerklaring m.b.t. de identiteit van de uiteindelijke begunstigde(n) van rechtspersonen en andere juridische constructies
Verklaring m.b.t. de identiteit van de uiteindelijke begunstigde(n) van rechtspersonen en andere juridische constructies De wet ter voorkoming van witwassen van geld en terrorismefinanciering, verplicht
Nadere informatieCOMMISSIE VOOR HET BANK-, FINANCIE- EN ASSURANTIEWEZEN Controle Tussenpersonen
B AANVRAAG TOT INSCHRIJVING ALS TUSSENPERSOON IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2010-03 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van
Nadere informatieZETES INDUSTRIES. Naamloze Vennootschap. Straatsburgstraat 3, 1130 Brussel. Ondernemingsnummer Register van de rechtspersonen (Brussel)
ZETES INDUSTRIES Naamloze Vennootschap Straatsburgstraat 3, 1130 Brussel Ondernemingsnummer 0425.609.373 Register van de rechtspersonen (Brussel) GEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN AANDEELHOUDERS OPROEPING
Nadere informatieSCHRAPPING ONDERNEMING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN
SCHRAPPING ONDERNEMING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN 1. VOORAFGAANDE INFORMATIE DE AANVRAAG WORDT INGEVULD DOOR (HET VAKJE AANKRUISEN) : o DE ZELFSTANDIGE o EEN ERFGENAAM o HET ORGAAN VAN DE VENNOOTSCHAP
Nadere informatieNaam, voornaam/benaming: Adres/Maatschappelijke zetel: .. gedematerialiseerde aandelen
Volmacht Gewone Algemene Vergadering van de vennootschap SOFINA Naamloze Vennootschap Maatschappelijk zetel: Nijverheidsstraat 31 te 1040 Brussel Ondernemingsnummer 0403 219 397 ONDERGETEKENDE (melding
Nadere informatieNaamloze Vennootschap Calesbergdreef 5 te 2900 Schoten RPR ANTWERPEN 0404.491.285 ----------------
Naamloze Vennootschap Calesbergdreef 5 te 2900 Schoten RPR ANTWERPEN 0404.491.285 ---------------- BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING De aandeelhouders worden vriendelijk uitgenodigd tot het bijwonen op
Nadere informatieVrijwilligers zonder werk?
22/11/2011 Vrijwilligers zonder werk? Verenigingen kunnen voor het jaar 2011 aan hun vrijwilligers een kostenvergoeding toekennen van maximum 30,82 per dag of 1.232,92. Deze kostenvergoeding kan niet gecombineerd
Nadere informatie-00-- (luik 1), in het RSZPPO- r of een r werkt (luik 2), 3. de naam. Sociale Maribel, afhouding (luik 5), te sturen naar: Directie Sociale
R2 Beheer gegevens werkgeversrepertorium RSZPPO 00 Met dit formulierr kunt u als werkgever: 1. SCHRAPPING: stopzetting van uw activiteit als werkgever (geen personeel meer in dienst) (luik1), WIJZIGING:
Nadere informatiestad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie
stad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie Met dit formulier kunt u als mantelzorger de Brugse mantelzorgpremie aanvragen. Wij vragen u alle gegevens in DRUKLETTERS in te vullen. Tip:
Nadere informatieInschrijving voor de wedstrijd voor het verkrijgen van een subsidie voor projecten rond korte keten 2015
Inschrijving voor de wedstrijd voor het verkrijgen van een subsidie voor projecten rond korte keten 2015 Dienst Economie en Dienst Milieu en Klimaat Bezoekadres Economie Bezoekadres Milieu en Klimaat Postadres
Nadere informatieINSCHRIJVING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) INSCHRIJVING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Nadere informatieSectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling "Gezondheid"
Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling "Gezondheid" SCSZG/17/070 BERAADSLAGING NR. 17/037 VAN 18 APRIL 2017 BETREFFENDE DE MEDEDELING VAN PERSOONSGEGEVENS AAN EN DOOR HET
Nadere informatieMEDEDELING ALV/KWA/71
MEDEDELING ALV/KWA/71 Agentschap voor Landbouw en Visserij Productkwaliteitsbeheer Ellips, 4 de verdieping Koning Albert II laan 35, bus 41 1000 Brussel Tel. 02 552 74 44 - Fax 02 552 74 01 els.debruyn@lv.vlaanderen.be
Nadere informatieEmployee Privilege Program: Mobile
Employee Privilege Program: Mobile SFID Naam van de onderneming Ondernemingsnummer (ID) 6054..... De persoonlijke gegevens van de werknemer - * Verplicht invullen door de werknemer! Naam * Voornaam *..
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VOOR WIJZIGING VAN DE HOUDER.
AANVRAAGFORMULIER VOOR WIJZIGING VAN DE HOUDER. Stuur dit formulier, samen met de bijlagen, naar het volgende adres: BRUGEL Kunstlaan, 46 1000 Brussel Email: greenpower@brugel.brussels Het dossier zal
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieNATUURLIJKE PERSOON v. 2010-03
cb AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE TUSSENPERSONEN IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN NATUURLIJKE PERSOON v 2010-03 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling
Nadere informatieBijlage IV Aanvraagformulier voor een registratie, een toelating en/of een erkenning
Bijlage IV Aanvraagformulier voor een registratie, een toelating en/of een erkenning A. NATUURLIJK PERSOON (Particulier niet geregistreerd in de Kruispuntbank van Ondernemingen) AARD VAN DE AANVRAAG Deze
Nadere informatieAangifte van vrijwilligerswerk voor een niet-commerciële organisatie
Aangifte van vrijwilligerswerk voor een niet-commerciële organisatie Waarom deze aangifte? U bent werkloze of werkloze met bedrijfstoeslag (voorheen bruggepensioneerde) en u wenst vrijwilligerswerk te
Nadere informatieVoorstelling LTD3. Infobrochure verpleegkundigen
Infobrochure verpleegkundigen Voorstelling LTD3 Nationale tariferingdienst medische sector; Meer dan 30 jaar actief; Gelegen in Hasselt; Administratieve verwerking van zorgprestaties; Klanten: - huisartsen
Nadere informatieAANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING
BIV - STAGIAIR-beroepservaring / 2017 - Pagina 1 / 5 Luxemburgstraat 16 B - 1000 BRUSSEL - Tel. 02/505.38.50 - Fax 02/503.42.23 - www.biv.be AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING
Nadere informatieNIEUWE INLOGPROCEDURE INTERVAT
NIEUWE INLOGPROCEDURE INTERVAT Wat houdt deze nieuwe procedure in? Vanaf 11 februari 2014 zal de inlogprocedure voor Intervat via FEDIAM (Federaal Identity en Access Management) in werking treden. Dit
Nadere informatieParitair leercomité voor de pannenbakkerijen
Paritair leercomité voor de pannenbakkerijen AANVRAAG TOT ERKENNING als patroon en/of als opleidingsverantwoordelijke in het kader van het leerlingstelsel voor werknemersberoepen Terugsturen naar: Sinie
Nadere informatieNV CENTRALE KREDIETVERLENING
Formulier: Identificatieformulier rechtspersoon, lasthebber(s) en uiteindelijke begunstigde(n) In te vullen en te ondertekenen door de vertegenwoordigers 1. Identificatie van de rechtspersoon (RP) Maatschappelijke
Nadere informatieAanvraagformulier tot vergunning om de activiteit van reisagentschap te oefenen op het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 1
TOERISTSCH ONDERNEMEN Aanvraagformulier tot vergunning om de activiteit van reisagentschap te oefenen op het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 1 De vergunningsaanvraag kan elektronisch
Nadere informatieAANVRAAG TOT DEELNEMING
MET REFERENTIE 2016-017 BIJLAGE 1. AANVRAAG TOT DEELNAME AANVRAAG TOT DEELNEMING Dit formulier dient volledig te worden ingevuld en rechtsgeldig ondertekend door de inschrijver. A. ALGEMENE VERBINTENIS
Nadere informatieBijlage bij het memorandum over het verkrijgen van een vergunning als onafhankelijk financieel planner naar Belgisch recht
Bijlage bij het memorandum over het verkrijgen van een vergunning als onafhankelijk financieel planner naar Belgisch recht De wetgeving over de onafhankelijk financieel planners 1 bepaalt dat de personen
Nadere informatieexemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)
AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN EEN AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT
Nadere informatieVERGADERINGEN. BELRECA NV Bijgewerkt op 19/03/2015. Volmachten. U vindt een volmacht na deze inleiding.
VERGADERINGEN Volmachten U vindt een volmacht na deze inleiding. Onder volmacht moet worden verstaan de door een aandeelhouder aan een natuurlijke persoon of rechtspersoon verleende machtiging om sommige
Nadere informatieFormulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Nadere informatieModel E. 1. Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde
Model E Infoblad 1. Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde 2. Wanneer kunt u het kraamgeld aanvragen? - Het kind
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatiep r o v i n c i e L i m b u r g
p r o v i n c i e L i m b u r g In te vullen door de behandelende afdeling dossiernummer D i r e c t i e Mens Beleidscel Cultuur AANVRAAG PROJECTSUBSIDIE Projectsubsidies voor erfgoed in Limburg Waarvoor
Nadere informatiePRIVACYBELEID. In het kader van de vernieuwde wetgeving omtrent de bescherming van de persoonsgegevens werd deze Privacy Policy opgemaakt.
PRIVACYBELEID In het kader van de vernieuwde wetgeving omtrent de bescherming van de persoonsgegevens werd deze Privacy Policy opgemaakt. Deze Policy regelt de verwerking van uw persoonsgegevens door de
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieAANVRAAG OM KINDERBIJSLAG
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE AANVRAAG OM KINDERBIJSLAG Met dit formulier kunt u kinderbijslag aanvragen als: werknemer, zelfstandige, werkloze, invalide of gepensioneerde
Nadere informatieLOTUS BAKERIES NV OPROEPING GEWONE EN BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING
LOTUS BAKERIES NV OPROEPING GEWONE EN BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING De raad van bestuur heeft het genoegen de aandeelhouders en de houders van warrants van Lotus Bakeries NV uit te nodigen tot de Gewone
Nadere informatie