Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Transcriptie

1 Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

2 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking niet aanvangen. Het voorstel verbindt de kandidaat verzekeringsnemer, noch de maatschappij, ertoe het contract af te sluiten. De maatschappij verbindt zich evenwel ertoe het contract af te sluiten indien zij niet binnen de dertig dagen na ontvangst van het voorstel aan de kandidaat verzekeringsnemer haar weigering tot verzekering of een aanvraag tot onderzoek meldt. De in dit voorstel gestelde vragen moeten duidelijk en volledig beantwoord worden. Een volledig voorstel bespoedigt de verwerking. De voorsteller is aansprakelijk voor de door hem gegeven antwoorden, zelfs wanneer het voorstel door hem niet eigenhandig werd geschreven. 2. Onderschrijvingsvoorwaarden Op straffe van nietigheid mag het verzekeringsvoorstel slechts gebruikt worden voor appartementsgebouwen en buidings, die voldoen aan volgende cumulatieve criteria: a. Minimum 4 verdiepingen of 5 niveaus b. Maximum 12 verdiepingen of 13 niveaus c. De scheidingen tussen de niveaus en de trappen bestaan uit harde materialen. d. De oppervlakte voorbehouden aan commerciële aktiviteiten mag 20% van de totale oppervlakte niet overschrijden. (Horeca is uitgesloten) e. De voorgevels mogen niet bestaan uit gordijnmuren, ttz geprefabriceerde panelen die vastgehecht worden aan de dragende structuur van de van de constructie maar die geen deel uit maken van de constructie op zich. 3. Administratieve inlichtingen Identificatiegegevens Bemiddelaar:... Account manager:... Agentschapnummer:... Nieuwe zaak: ja nee FSMA nr:... Bijvoegsel aan het contract nr.:... Referentie dossier bemiddelaar:... Verzekeringsnemer Naam:... Voornaam:... Straat:... Nr:... Bus:... Postcode:... Gemeente:... Geboortedatum:... /... /... Tel. nr:... Gsm nr: Ligging van het te verzekeren gebouw/inhoud (indien verschillend van bovenvermeld adres) Straat:... Nr:... Postcode:... Gemeente:... Modaliteiten betreffende het contract Aanvangsdatum:... /... /... Overname/vervanging van contract nr:... Maatschappij:... Netto jaarpremie:... Eindvervaldag:... /... /... Premiebetaling: jaarlijks halfjaarlijks (+3%) driemaandelijks (+5%) 2

3 4. Voorafgaande verzekeringscontracten en antecedenten Brand Is de verzekeringsnemer reeds verzekerd geweest voor de voorgestelde risico s? ja nee Zo ja, bij welke verzekeringsmaatschappij? Welk polisnummer?... Werd deze verzekering door de maatschappij opgezegd? ja nee Zo ja, om welke reden? Zo ja, tegen welke datum?... /... /... Werd een dekking geweigerd? ja nee Zo ja, om welke reden? Werden er speciale maatregelen genomen na schade? ja nee Zo ja, welke? Heeft de verzekeringsnemer in de laatste 5 jaar een schadegeval voor de voorgestelde risico s gehad? ja nee Zo ja, gelieve onderstaande tabel in te vullen. Datum Bedrag in Oorzaak en omstandigheden... /... / /... / /... / Heeft de verzekeringsnemer in de laatste 5 jaar schade gehad door overstroming, het overlopen van de rioleringen, door grondverzakkingen of -verschuivingen of door een aardbeving? ja nee Zo ja, gelieve onderstaande tabel in te vullen. Datum Bedrag in Oorzaak en omstandigheden... /... / /... / /... / Gelieve de officiële gedetailleerde statistiek van de laatste 5 jaar bij te voegen. 3

4 5. Dekkingen 5.1 Basiswaarborgen en aanverwanten gevaren Bouwjaar... Verzekerd bedrag Geïndexeerd:... ja nee Verzekerd bedrag gebouw:... Heropbouwwaarde volgens schattingsverslag (volledige kopie bijvoegen) ja nee Omschrijving Gebouw in opbouw ja nee Zo ja, voorlopige oplevering:... /... /... Woning...% Kantoor...% Handelszaak...% Horeca...% Verdelingen aantal eigenaars...% aantal huurders...% aantal appartementen... aantal niveaus... aantal niveaus onder het gelijksvloer..... bebouwde oppervlakte..m ². Buitenmuren voor ten minste 75% onbrandbaar materiaal? ja nee Prefab met onbrandbare dragende elementen? ja nee 5.2 Facultatieve waarborgen Onrechtstreekse verliezen 5% inbegrepen 10% Afstand van verhaal Rechtsbijstand D.A.S. na brand ja nee Uitgebreide formule ja nee Mededeling overeenkomstig de wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: De verantwoordelijke voor de verwerking is N.V.Nationale Suisse Verzekeringen, Tweekerkenstraat 14 te 1000 BRUSSEL. De onderhavige gegevens hebben als doel het contract correct op te stellen, te beheren en uit te voeren. Elke persoon die zijn identiteit bewijst heeft het recht de hem betreffende gegevens uit het bestand op te vragen of de onjuiste gegevens te laten verbeteren. Om dit recht uit te oefenen richt de betreffende persoon een gedateerde en getekende aanvraag naar de dienst bestanden van de maatschappij. Bovendien mag hij het openbare register van de geautomatiseerde verwerking van de persoonsgegevens, dat gehouden wordt bij de Commissie voor Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer, raadplegen (tel 02/ commission@privacycommission.be). Klachtenbehandeling via de ombudsdienst Wij wensen u op elk moment kwalitatieve producten te leveren alsook een uitstekende service. Wij willen daarbij ook een vinger aan de pols houden. Bent u dus niet tevreden en wenst u ons een klacht mee te delen? Neem dan contact op met onze Ombudsdienst. Wij zullen uw klacht zorgvuldig onderzoeken en trachten om snel tot een oplossing te komen. 4

5 U kunt onze ombudsdienst bereiken: per post: Nationale Suisse Ombudsdienst Tweekerkenstraat Brussel per mail: U formuleert uw klacht best schriftelijk. Omschrijf uw probleem of uw vraag zo duidelijk mogelijk en vermeld steeds het dossier- of polisnummer waarop uw klacht betrekking heeft. Bent u uiteindelijk niet tevreden over de interne behandeling van uw klacht, dan kunt u zich richten tot de Ombudsman van de verzekeringen, de Meeûssquare 35, 1000 Brussel, tel. 02/ , info@ombudsman.as of Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting die tegen de maatschappij gericht is, brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het economisch samenwerkingsverband DATASSUR. Krachtens de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer zal hij daarover ingelicht worden en heeft hij in voorkomend geval het recht om de hem betreffende gegevens te laten corrigeren. Ondertekening Opgemaakt te... Op... /.... / Handtekening van de bemiddelaar Handtekening van de kandidaat verzekeringsnemer

6 Nationale Suisse Verzekeringen NV Tweekerkenstraat Brussel FSMA nr 0124 RPM Brussel KBO Tel Fax nonlife@nationalesuisse.be