De diagnostische waarde van symptomen en tekens in de eerste lijn

Transcriptie

1 Ernstige infecties bij kinderen De diagnostische waarde van symptomen en tekens in de eerste lijn A. Van den Bruel, B. Aertgeerts, R. Bruyninckx, M. Aerts, F. Buntinx Achtergrond Ernstige infecties bij kinderen (sepsis, meningitis, pneumonie, pyelonefritis, osteomyelitis en cellulitis) veroorzaken een belangrijke mortaliteit en morbiditeit. Aan de hand van accurate symptomen en tekens moeten deze ernstige infecties van minder ernstige ziektebeelden in de eerste lijn onderscheiden worden, zodat tijdig kan worden verwezen. Doel In deze prospectieve studie in de eerste lijn werd de diagnostische waarde van de klinische symptomen en tekens onderzocht en een multivariabel triage-instrument ontwikkeld. Methode Kinderen tussen -16 jaar met een acute ziekte gedurende maximum vijf dagen werden opeenvolgend in de studie opgenomen. De symptomen en tekens werden geregistreerd en vergeleken met de finale uitkomst (ernstige infectie waarvoor hospitalisatie was vereist). De waarde van deze symptomen en tekens werd getest aan de hand van een bivariate analyse. Op basis van een CART-analyse (Classification And Regression Tree) werden multivariabele triage-instrumenten ontwikkeld. Resultaten Deze studie includeerde in totaal kinderen, van wie er 31 gehospitaliseerd werden met een ernstige infectie (,78%). De waarde van de klinische symptomen en tekens was betrekkelijk laag. De klinische tekens vermeld in klassieke handboeken (meningeale prikkeling, gestoorde perifere circulatie), hadden een hoge specificiteit. De eerste beslisboom met vijf beslisknopen vertoonde een sensitiviteit van 96,8% (95% BI 83,3-99,9), een specificiteit van 88,5% (95% BI 87,5-89,5), een positief voorspellende waarde van 6,2% (95% BI 4,2-8,7) en een negatief voorspellende waarde van 1% (95% BI 99,8-1,). Kinderen die negatief testten op deze beslisboom, hadden geen ernstige infectie. Het meest dominante teken in deze beslisbomen was het niet-pluisgevoel van de arts. Besluit Sommige individuele tekens hebben een hoge specificiteit. Een ernstige infectie kan op basis van een beperkt aantal klinische symptomen en tekens worden uitgesloten. Dit artikel is een bewerkte vertaling van: Van den Bruel A, Aertgeerts B, Bruynickx R, Aerts M, Buntinx F. Signs and symptoms for diagnosis of serious infections in children: a prospective study in primary care. Br J Gen Pract 27;57: Dit artikel werd vertaald en bewerkt. De publicatie gebeurt met toestemming van de auteurs en de uitgever. A. Van den Bruel, arts-onderzoeker, K.U.Leuven, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. B. Aertgeerts en R. Bruyninckx, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, K.U.Leuven. M. Aerts, statisticus, Centrum voor Statistiek, Universiteit Hasselt. F. Buntinx, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde K.U.Leuven en vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht. Van den Bruel A, Aertgeerts B, Bruynickx R, Aerts M, Buntinx F. Ernstige infecties bij kinderen: de diagnostische waarde van symptomen en tekens in de eerste lijn. Huisarts Nu 29;38: Sepsis, meningitis, pneumonie, pyelonefritis, osteomyelitis en cellulitis zijn bij kinderen de belangrijkste ernstige infecties 1. De gevolgen van deze infecties zijn groot: de mortaliteit van meningkokkensepsis kan oplopen tot 25% 2 en ongeveer 7% van de kinderen die een bacteriële meningitis overleven, lijdt aan gehoorverlies 3. In Vlaanderen wordt 8% van de overlijdens van de kinderen jonger dan één jaar veroorzaakt door infectieuze aandoeningen; bij kinderen tussen één en veertien jaar gaat het om 13,6% 4. Deze cijfers komen overeen met eerder gerapporteerde mortaliteitspercentages uit het Verenigd Koninkrijk 5. Vroegere studies vonden een incidentie van ernstige infecties bij kinderen in de eerste lijn van ongeveer 1 infectie per 1 kinderen per jaar. Deze relatief lage incidentie contrasteert met de hoge incidentie van normale infecties: 11 infecties per 1 kinderen per jaar, met nog hogere cijfers voor kinderen onder de vier jaar 6. Klinische symptomen en tekens zijn voor de diagnose van een ernstige infectie het eerste hulpmiddel: ze zijn altijd beschikbaar, ook op huisbezoek en tijdens de wachtdienst. Nochtans is er bijna geen onderzoek naar de waarde van deze klinische symptomen en tekens in de eerste lijn. Het doel van deze studie was dan ook de diagnostische waarde te bepalen van klinische symptomen en tekens voor de diagnose van ernstige infecties bij kinderen in de eerste lijn. Ook wilden wij een triage-instrument ontwikkelen dat moet toelaten kinderen onder te brengen in een groep met een zeer laag risico, waarbij een ernstige infectie veilig kan worden uitgesloten, of in een groep met een hoog risico waarvoor verdere acties nodig zijn. Methode In deze prospectieve studie over diagnostische nauwkeurigheid werden alle kinderen opgenomen die zich met een acute aandoening aanmeldden in de eerste lijn. Hoe nauwkeurig de klinische symptomen en tekens (indextest) voor een bepaalde ernstige infectie waren, werd geanalyseerd aan de hand van 76 Huisarts Nu maart 29; 38(2)

2 een referentiestandaard, met name een ziekenhuisverblijf voor die specifieke infectie. Triage-instrumenten werden ontwikkeld op basis van meerdere symptomen en tekens. Gegevensverzameling Alle kinderen die een huisarts, kinderarts of spoeddienst consulteerden en op dat ogenblik niet door een andere arts verwezen waren, werden beschouwd de eerstelijnszorg te raadplegen. Eerst werden uit verschillende regio s twee ziekenhuizen met een pediatrische spoeddienst gevraagd voor studiedeelname. Daarna werden de huisartsen die nauw met deze ziekenhuizen samenwerkten, gevraagd om op vrijwillige basis aan de studie mee te werken. De gegevensverzameling startte op 1 januari 24 en eindigde op 3 november 24. Elke arts werkte gedurende vier afzonderlijke periodes van één maand mee, gespreid over één jaar. Alle patiënten tussen en 16 jaar met een acute ziekte gedurende maximum vijf dagen werden in de studie opgenomen. Volgende kinderen werden uitgesloten: een acute episode enkel veroorzaakt door een trauma of neurologische aandoening, intoxicatie, psychiatrische of gedragsstoornissen zonder somatische oorzaak of een opstoot van een chronische toestand. Als kinderen binnen de vijf dagen door dezelfde arts twee keer in de studie werden opgenomen, werd enkel de eerste registratie in de analyses meegenomen. Tot slot werden enkel de gegevens geanalyseerd van artsen die minstens vijf kinderen per maand in de studie hadden ingesloten. Wat is gekend? Ernstige infecties veroorzaken een belangrijke mortaliteit en morbiditeit bij kinderen. Huisartsen moeten kinderen kunnen indelen in een groep met een zeer laag risico, waarbij een ernstige infectie veilig kan worden uitgesloten, of in een groep met een hoog risico, waarvoor verdere acties nodig zijn. Wat is nieuw? De voorspellende waarde van de tekens die worden vermeld in de klassieke handboeken (bv. meningeale prikkeling), rechtvaardigt verdere actie, zoals doorverwijzen bij aanwezigheid van deze tekens. Dit zou bij elk acuut ziek kind moeten worden nagegaan. Beslisbomen met een beperkt aantal symptomen en tekens kunnen bij de meerderheid van de kinderen met een acute ziekte een ernstige infectie uitsluiten. De waarde van elk teken of symptoom afzonderlijk is beperkt, hoewel sommige tekens een hoge specificiteit hebben. Als een arts een niet-pluisgevoel heeft, dan is dit de sterkste voorspeller van een ernstige infectie. Indextests De symptomen en tekens uit de anamnese en het klinisch onderzoek werden op een vooraf opgemaakt formulier genoteerd. Voor de keuze van de symptomen en tekens baseerden wij ons op een systematische review (Van den Bruel et al., nietgepubliceerde gegevens) en op de resultaten van een kwalitatieve studie 7. De lichaamstemperatuur werd gedefinieerd als de hoogste, door de ouders of de arts, gemeten lichaamstemperatuur. Voor de analyse werd,5 C toegevoegd aan metingen onder de oksel 8 of met een trommelvliesthermometer 9. Het niet-pluisgevoel werd gedefinieerd als het subjectieve gevoel (buikgevoel) van de arts dat iets niet in orde was. Gelijkaardig maar niet identiek was het teken verschillende ziekte, dat werd omschreven als de uitspraak van de ouders dat deze ziekte anders was dan de vorige. Dyspneu werd gedefinieerd als een moeilijke of zware ademhaling; tachypneu als een ademhalingsfrequentie van 4 per minuut; veranderde ademhaling als elk verschil met een normale ademhaling. Gestoorde perifere circulatie was aanwezig als de capillaire hervulling langer dan drie seconden duurde. Meningeale prikkeling was gebaseerd op nekstijfheid, het teken van Kernig, het teken I of II van Brudzinsky, een uitpuilende fontanel of op prikkelbaarheid bij het manipuleren van het hoofd of de benen van kinderen van minder dan één jaar. Petechiën waren aanwezig bij een niet-wegdrukbare rash. De tekens prikkelbaar en suf werden in de analyse zowel afzonderlijk gebruikt, als op basis van vorig onderzoek 7 samengevoegd tot één variabele, namelijk veranderd gedrag. Al deze symptomen en tekens werden gecodeerd als ja als ze aanwezig waren, neen als ze afwezig waren, en? als ze niet konden worden ingeschat, bijvoorbeeld hoofdpijn bij een baby. Referentiestandaard Ernstige infecties werden gedefinieerd als een ziekenhuisopname voor één van de volgende infecties: pneumonie (infiltraat op de longfoto), sepsis (pathogeen in de hemocultuur), virale of bacteriële meningitis (pleocytose in het cerebrospinaal vocht en identificatie van de bacterie of het virus), pyelonefritis ( 1 pathogenen van eenzelfde soort per ml in de urine, leukocyten in de urine en verhoogde CRP), cellulitis (acute, etterige inflammatie van het onderhuidsweefsel), osteomyelitis (pathogeen in botaspiraat) en bacteriële gastro-enteritis (bacterie in de stoelgang). Sepsis en meningitis werden a priori als één diagnostische categorie beschouwd. Twee verschillende en complementaire methodes werden gebruikt om de uiteindelijke afloop van de ziekte van de in de studie opgenomen kinderen vast te stellen. Eerst werd voor alle kinderen in de dossiers van alle regionale ziekenhuizen uit de onderzoeksregio s gecontroleerd of een eventuele hospitalisatie had plaatsgevonden. Daarnaast vulde elke deelnemende arts bij wijze van follow-up na elke registratieperiode en op het einde van de studie een opvolgformulier in waarop elke gekende ernstige infectie gerapporteerd werd. Van de kinderen geïdentificeerd met een ernstige infectie, werden alle beschikbare klinische gegevens, alle resultaten Huisarts Nu maart 29; 38(2) 77

3 van het laboratoriumonderzoek, radiologie en andere onderzoeken samengebracht en aan een panel voorgelegd. Dit panel bestond uit twee professoren in de kindergeneeskunde: één kinderarts uit een regionaal ziekenhuis en één professor in de huisartsgeneeskunde. Het panel kende de diagnoses van de behandelende artsen niet. Beslissingen werden bij consensus genomen. Als uit de ziekenhuisdossiers of uit de follow-up geen ernstige infectie kon worden geïdentificeerd, werden de kinderen geacht geen ernstige infectie te hebben doorgemaakt. Analyses Eerst werd de nauwkeurigheid (sensitiviteit, specificiteit) van de klinische symptomen en tekens voor een ernstige infectie (gelijk welke) geanalyseerd, vervolgens voor elke diagnostische categorie afzonderlijk. Voor een leeg vak in de 2x2-tabel werd,5 aan elk vak toegevoegd. De analyses werden uitgevoerd met behulp van STATA (versie 8). Daarna werd een beslisboom als triage-instrument gemaakt, met behulp van CART 1 (zie kaderstuk). Een belangrijk aspect van de analyses in deze studie was dat de symptomen en tekens gebruikt konden worden om de mogelijkheid van een ernstige infectie zowel in als uit te sluiten, gebruikmakend van de asymmetrie van de tests (een positieve test toont niet noodzakelijk even sterk aan als een negatieve test uitsluit). Ook werden onduidelijke testresultaten, i.e. tekens die als? werden gescoord, in de analyse meegenomen. Bovendien werd de sensitiviteit van de beslisbomen gemaximaliseerd om zo weinig mogelijk kinderen met een ernstige infectie te missen (zie kaderstuk). Resultaten Beschrijving van de populatie Van de 121 artsen die aan de studie deelnamen, waren er 113 huisartsen en 8 kinderartsen; 66% was man. Het aantal jaren klinische ervaring was gemiddeld 17 jaar (variërend tussen 2-35 jaar). De acht kinderartsen rekruteerden patiënten in twee verschillende spoeddiensten. De analyses zijn gebaseerd op patiënten; figuur 1 toont de patiëntenselectie. De kinderen waren gemiddeld vijf jaar oud (range:,2-16,9 jaar) en van alle kinderen waren er 213 jongens (53,5%). Van de 196 opgespoorde ziekenhuisdossiers werden er 48 kinderen voor een andere reden dan een acute infectie opgenomen (bijvoorbeeld een geplande operatie) en 117 voor een acute maar niet-ernstige infectie (vooral gastroenteritis). Bij 31 kinderen werd een ernstige infectie gediagnosticeerd (prevalentie,78%; 95% BI,53-1,11): 16 pneumonie, 5 pyelonefritis, 9 sepsis of meningitis en 1 cellulitis. Er waren geen gevallen van bacteriële gastro-enteritis waarvoor ziekenhuisopname nodig was. Geen enkele patiënt overleed in de studieperiode. De gemiddelde leeftijd van de kinderen met ernstige infecties was 2,2 jaar (range,6-14,1 jaar) (24 jongens of 74,2%). Andere gegevens zijn in figuur 1 aangegeven. Classification And Regression Tree (CART) CART is een vorm van binaire recursieve indeling. De term binair betekent dat elke groep patiënten, aangeduid door een knooppunt in een beslisboom, slechts in twee groepen kan worden gesplitst. Zo kan elke knoop gesplitst worden in twee zogenaamde kindknopen, waarop de originele knoop de naam ouderknoop krijgt. De term recursief verwijst naar het feit dat de binaire indeling telkens weer kan worden herhaald. Zo kan elke ouderknoop splitsen in twee kinderknopen, die op hun beurt weer kunnen splitsen in nieuwe kinderknopen. Op die manier ontvouwt zich een boomstructuur. De term indeling (partitioning) wijst erop dat de gegevens worden verdeeld in categorieën, in dit geval in twee categorieën: wel of niet een ernstige infectie. De CART-analyse heeft een aantal voordelen tegenover andere classificatiemethodes, inclusief de multivariabele logistieke regressie. Zij is, ten eerste, inherent niet-parametrisch, met andere woorden: er worden geen veronderstellingen gemaakt over de onderliggende distributie van de voorspellende variabelen. Ten tweede is de interpretatie van een boom zeer eenvoudig, veel gemakkelijker dan deze van multivariabele logistische regressie. De boom produceert positieve en negatieve voorspellende waarden; andere uitkomsten zoals sensitiviteit, specificiteit en likelihood ratio s kunnen er gemakkelijk uit afgeleid worden. Bovendien wordt de inherente logica in de boom snel duidelijk en heeft een klinische betekenis. Specifiek voor deze analyse werd de sensitiviteit van de beslisbomen gemaximaliseerd door elke vals-negatieve uitkomst (elk kind met een ernstige infectie dat werd gemist) af te straffen met een wegingsfactor van 75. Het minimum aantal observaties in een beslisknoop om een splitsing in eender welk blad te kunnen overwegen werd op 1 gezet voor beide kinderknopen. De keuze van de finale beslisboom was gebaseerd op een vijftigvoudige crossvalidering, waardoor de beslisbomen intern werden gevalideerd. Werkhypothese De artsen stelden bij 6 van de 16 kinderen de juiste diagnose van pneumonie. De overige 1 kregen een niet-ernstige infectie als diagnose. Bij 5 van 9 kinderen werd de correcte diagnose van sepsis/meningitis gesteld; 3 kinderen kregen de diagnose van een andere ernstige infectie en 1 kind werd gediagnosticeerd met een niet-ernstige infectie. Pyelonefritis werd maar bij 1 kind correct gediagnosticeerd; bij de 4 anderen werd de diagnose gemist. Dit gebeurde ook bij het ene kind met cellulitis. Samengevat stelden de artsen bij 12 van de 31 kinderen op het ogenblik van de registratie de juiste diagnose (38,7%). Naast de werkhypothese vonden de artsen dat 31 kinderen ernstig ziek waren. Van hen hadden er 17 een ernstige infectie. Bivariate analyse Voor de symptomen en tekens om een diagnose te stellen was de nauwkeurigheid eerder beperkt (voor bijkomende cijfers, zie tabel 1). De sensitiviteit was laag: alleen een lichaamstemperatuur van 38 C had een sensitiviteit van 8%. De specificiteit was hoger: de hoogste specificiteit (99,9%) werd voor de symptomen cyanosis en meningeale prikkeling bereikt. De odds ratio s (OR) lagen tussen 62 voor het teken niet-pluis en,19 voor het teken hoofdpijn. 78 Huisarts Nu maart 29; 38(2)

4 Figuur 1: Stroomdiagram met patiënten kinderen uit de algemene praktijk werden in de studie opgenomen. 481 kinderen uit de ambulante pediatrische praktijk werden in de studie opgenomen. 256 kinderen uit de spoeddienst werden in de studie opgenomen. Uitgesloten: 181 kinderen: niet conform met de inclusiecriteria 7 kinderen: tweede inclusie gedurende één episode Uitgesloten: 23 kinderen: niet conform met de inclusiecriteria 11 kinderen: tweede inclusie gedurende één episode 9 kinderen: verwezen door de huisarts of geen gegevens over verwijzing Uitgesloten: 7 kinderen: niet conform met de inclusiecriteria 2 kinderen: tweede inclusie gedurende één episode 111 kinderen: verwezen door de huisarts of kinderarts of geen gegevens over verwijzing kinderen werden opgenomen in de analyse. Uiteindelijke diagnose: 3 95 kinderen zonder ernstige infectie Uiteindelijke diagnose: 31 kinderen met een acute ernstige infectie De waarschijnlijkheid van een ernstige infectie nam toe met een stijgende lichaamstemperatuur. Twee kinderen met een normale lichaamstemperatuur van lager dan 37,5 C hadden toch respectievelijk pneumonie en cellulitis. Tekens van een infectie van de bovenste luchtwegen sloten een ernstige infectie niet uit: 21 van de 31 kinderen met een ernstige infectie hadden tekens van een infectie van de bovenste luchtwegen; 14 van de 16 kinderen met een pneumonie hoestten maar ook 47% van de kinderen zonder ernstige infectie hoestte. Bij 8 kinderen met een pneumonie waren crepitaties en tachypneu aanwezig, beide klassieke symptomen van pneumonie; dyspneu was bij 11 kinderen aanwezig en verminderd ademgeluid en demping bij percussie bij 5 kinderen. Slechts 2 kinderen vertoonden geen enkel van voor pneumonie suggestieve symptomen: crepitaties, tachypneu, dyspneu of demping bij percussie. Van de 9 kinderen met sepsis of meningitis was bij 1 kind meningeale prikkeling aanwezig en bij 2 verminderde perifere circulatie. Dit betekende een lage sensitiviteit van deze tekens, een zeer hoge specificiteit en een voldoende hoge positieve voorspellende waarde om verdere acties te ondernemen. Multivariate analyse voor gelijk welke ernstige infectie De variabele niet-pluis was de eerste knoop in de eerste beslisboom (boom 1 in tabel 2 en figuur 2) en identificeerde 2 kinderen met een ernstige infectie. De volgende vijf stappen die vier variabelen gebruiken (leeftijd werd tweemaal gebruikt), voegden daar 1 correct geklasseerde kinderen met een ernstige infectie aan toe. Eén kind met een ernstige infectie (pyelonefritis) werd ondanks de beslisboom gemist en 454 kinderen hadden een vals-positief resultaat. Dit komt overeen met een sensitiviteit van 96,8% (95% BI 83,3-99,9%), een specificiteit van 88,5% (95% BI 87,5-89,5%), een positief voorspellende waarde van 6,2% (95% BI 4,2-8,7%) en een negatief voorspellende waarde van 1% (95% BI 99,8-1,%). De analyses werden herhaald, zonder de variable niet-pluis. Deze tweede beslisboom gebruikte hoofdzakelijk dezelfde variabelen als de eerste, maar het teken andere ziekte, een uitspraak van de ouders, verving het teken niet-pluis (voor bijkomende cijfers, zie figuur 1 en boom 3 in tabel 2). Multivariate analyse voor pneumonie Voor de diagnose van pneumonie gebruikte de beslisboom slechts twee tekens en variabelen: dyspneu en niet-pluis (boom 5 in tabel 2). Zo werden 15 op de 16 gevallen van pneumonie juist geklasseerd, terwijl slechts 268 kinderen vals-positief testten. Het teken niet-pluis werd in de bijkomende cijfers 2 en 3 (boom 7 in tabel 2) vervangen door verschillende ziekte. Met deze beslisboom werd, zoals in de vorige, slechts één kind gemist, maar het aantal kinderen dat vals-positief testte, lag hoger. Werden deze bomen gebruikt voor kinderen jonger dan vier jaar, dan steeg de positief voorspellende waarde en was de specificiteit licht lager (bomen 6 en 8 in tabel 2). Huisarts Nu maart 29; 38(2) 79

5 Tabel 1: Baselinekarakteristieken van de studiepopulatie en van de kinderen met een ernstige infectie. Kinderen zonder ernstige infectie Kinderen met een ernstige infectie Leeftijd in jaren (SD; range) 5, (4,2;,2-16,9) 2,2 (2,7;,6-14,1) Geslacht, man (%) 2 18 (53,37) 24 (74,2) Ziekteduur, uren (SD; range) 44,2 (28,6; -12) 45,7 (35,; 3-12) Door huisarts in de studie opgenomen (n= 3 47) Door kinderarts in ambulante zorg in de studie opgenomen (n= 433) Door kinderarts uit spoeddienst in de studie opgenomen (n= 123) Chronische aandoening aanwezig, n (%) 269 (7,7) 6 (19,4) Lichaamstemperatuur, 38 C, n (%) (54,2) 24 (77,4) Werkhypothese: infectie bovenste luchtwegen virale infectie virale gastro-enteritis andere pneumonie pyelonefritis bronchiolitis bacteriële gastro-enteritis sepsis/ meningitis cellulitis geen ziekte aanwezig Exacte diagnose: pneumonie sepsis/ meningitis pyelonefritis cellulitis niet-ernstige infectie Multivariate analyse voor sepsis of meningitis De beslisboom voor sepsis en meningitis gebruikte maar één teken, namelijk niet-pluis. Zo werden er 8 gevallen geïdentificeerd, 1 geval werd gemist en 115 kinderen testten vals-positief (boom 9 in tabel 2). Wanneer het teken nietpluis werd vervangen door verschillende ziekte (boom 1 in tabel 2), werden 2 gevallen van sepsis en meningitis gemist. Dit deed de sensitiviteit dalen en 188 kinderen testten vals-positief. Bespreking Belangrijkste resultaten De prevalentie van ernstige infecties, waarvoor een ziekenhuisopname nodig was, was laag:,78%. Afhankelijk van de praktijkpopulatie zal de eerstelijnsarts twee of drie keer per jaar bij een kind een ernstige infectie tegenkomen met een opname tot gevolg. Toch is de nood om juist te kunnen onderscheiden groot, want acute infecties zijn bij kinderen uiterst frequent. Alle symptomen en tekens hadden een sensitiviteit van lager dan 9%. De specificiteit was beter, zelfs hoger dan 99%, voor de klassieke tekens uit de handboeken, zoals perifere circulatie, cyanose, stuipen, meningeale prikkeling en petechiën. In tegenstelling met de afzonderlijke tekens hadden de beslisbomen een hoge sensitiviteit. Ze waren allemaal superieur aan de werkhypotheses van de artsen. De testeigenschappen van de bomen waren doeltreffender dan andere triage-instrumenten, zoals bijvoorbeeld de zeer gekende Ottowaregels voor enkeldistorsie 11. Het teken niet-pluis was dominant in elke beslisboom. Met deze uitspraak synthetiseert de arts de resultaten van de diverse informatiebronnen en vindt intuïtief dat er iets niet-pluis is. Maar aan welke tekens hij of zij die conclusie ontleent, is onbekend. Het is mogelijk dat de arts bepaalde symptomen en tekens tweemaal laat meetellen: hij vindt dat het kind dyspneu heeft en baseert zijn conclusie dat de zaak niet-pluis is gedeeltelijk op dezelfde dyspneu. Dit intuïtieve gevoel kan echter zeer nuttig zijn, zeker in de eerstelijnszorg, waar artsen patiënten moeten onderscheiden en indien nodig verwijzen naar de tweede lijn. Er was geen verschil als de diagnostische waarde van niet-pluis gestratificeerd werd naargelang de arts meer of minder dan tien jaar praktijkervaring had. De betrouwbaarheidsintervallen (BI) waren echter breed; de studie had niet genoeg kracht voor zulke secundaire analyses. Het teken niet-pluis werd vervangen door een gelijkaardig maar niet identiek teken, namelijk de uitspraak van de ouders dat de ziekte anders was dan de vorige ziekten. We kunnen veronderstellen dat dit een synthese is van informatie, en dat het, zoals het niet-pluisteken, afhangt van de graad aan ervaring van de ouders. Dit blijkt uit de vaststelling dat slechts één ouder van de drie baby s jonger dan drie maanden met een ernstige infectie, vermeldde dat dit een verschillende ziekte was. Hoewel de beslisbomen bij geen enkele van deze drie de 8 Huisarts Nu maart 29; 38(2)

6 Tabel 2: Testkarakteristieken van alle beslisbomen. Diagnostische categorie Beschrijving van knopen in volgorde van verschijnen Voorkans (%) Sensitiviteit Specificiteit PPV NPV LR+ LR- OR Boom 1 Gelijk welke ernstige infectie 1 Niet-pluis 2 Dyspneu 3 Temperatuur 39,95 C 4 Diarree 5 Leeftijd 2,42 jaar 6 Leeftijd 1,18 jaar,8% 96,8% (83,3-99,9) 88,5% (87,5-89,5) 6,2% (4,2-8,7) 1,% (99,8-1,) 8,4 (7,6-9,4),4 (,1-,2) 231, (31,4-1698,1) Boom 2a Gelijk welke ernstige infectie 1 Niet-pluis 2 Dyspneu 3 Temperatuur 39,95 C 4 Diarree 5 Leeftijd 2,5 jaar 6 Leeftijd 1, jaar,8% 96,8% (83,3-99,9) 86,9% (86,6-88,8) 5,9% (4,-8,3) 1,% (99,8-1,) 7,9 (7,1-8,8),4 (,1-,2) 217,4 (29,6-1597,8) Boom 3 Gelijk welke ernstige infectie 1 Een verschillende ziekte 2 Dyspneu 3 Leeftijd 3,24 jaar 4 Temperatuur 37,95 C 5 Diarree 6 Leeftijd,64 jaar,8% 93,6% (78,6-99,2) 85,5% (84,3-86,6) 4,8% (3,2-6,8) 99,9% (99,8-1,) 6,4 (5,7-7,2),8 (,2-,3) 85,3 (2,3-358,4) Boom 4a Gelijk welke ernstige infectie 1 Verschillende ziekte 2 Dyspneu 3 Leeftijd 4, jaar 4 Temperatuur 37,94 C 5 Diarree 6 Leeftijd 1, jaar,8% 93,6% (78,6-99,2) 82,1% (8,9-83,3) 3,9% (2,7-5,6) 99,9% (99,8-1,) 5,2 (4,7-5,9),8 (,2-,3) 66,5 (15,8-279,4) Boom 5 Pneumonie 1 Dyspneu 2 Niet-pluis,4% 93,8% (69,8-99,8) 93,2% (92,4-94,) 5,3% (3,-8,6) 1,% (99,9-1,) 13,9 (11,7-16,5),7 (,1-,5) 26,9 (27,2-1572,5) Boom 6 Pneumonie, bij kinderen onder 4 jaar 1 Dyspneu 2 Niet-pluis,4% 93,8% (69,8-99,8) 92,1% (9,8-93,2) 8,4% (4,8-13,5) 1,% (99,7-1,) 11,9 (9,8-14,4),7 (,1-,5) 174,7 (22,9-133,7) Boom 7 Pneumonie 1 Dyspneu 2 Verschillende ziekte,4% 93,8% (69,8-99,8) 91,7% (9,8-92,5) 4,4% (2,5-7,1) 1,% (99,9-1,) 11,3 (9,6-13,3),7 (,1-,5) 165,2 (21,8-1254,8) Boom 8 Pneumonie, bij kinderen onder 4 jaar 1 Dyspneu 2 Verschillende ziekte,4% 93,8% (69,8-99,8) 89,9% (88,5-91,1) 6,7% (3,8-1,8) 1,% (99,7-1,) 9,2 (7,7-11,1),7 (,1-,5) 132,9 (17,5-111,4) Boom 9 Sepsis/meningitis Niet-pluis,2% 88,9% (51,8-99,7) 97,1% (96,5-97,6) 6,5% (2,9-12,4) 1,% (99,9-1,) 3,7 (22,9-41,2),11 (,2-,7) 268,3 (33,3-2163,1) Boom 1 Sepsis/meningitis Verschillende ziekte,2% 77,8% (4,-97,2) 95,3% (94,6-95,9) 3,6% (1,5-7,3) 1,% (99,8-1,) 16,4 (11,3-23,9),23 (,7-,8) 7,5 (14,5-341,4) a= Boom met gemakkelijker te onthouden afkappunten voor de leeftijd; LR-= negatieve waarschijnlijkheidsratio; LR+= positieve waarschijnlijkheidsratio; NPV= negatieve voorspellende waarde; OR= odds ratio; PPV= positieve voorspellende waarde. Huisarts Nu maart 29; 38(2) 81

7 HUISARTS & ONDERZOEK Figuur 2: Beslisboom voor gelijk welke ernstige infectie. De voorkans op een ernstige infectie is,8% (n=31) patiënten Iets is niet-pluis. Neen Neen of? Nee of? <39,95 C Lichaamstemperatuur Diarree Leeftijd Negatief voor patiënten: 1 met een ernstige infectie. Dyspneu Leeftijd >1,18 jaar >2,42 jaar <1,18 jaar Negatief voor 366 patiënten: met een ernstige infectie. Negatief voor 137 patiënten: met een ernstige infectie. Sterkten en beperkingen van de studie De voornaamste sterkte van deze studie ligt in haar prospectieve dataverzameling, waarbij alle kinderen die ervoor in aanmerking kwamen, opeenvolgend in het onderzoek werden opgenomen. Dit is het optimale studiedesign voor onderzoek over diagnostische nauwkeurigheid 12,13. Ook werden meerdere ernstige infecties als uitkomst beschouwd, omdat dit de situatie in de klinische praktijk weerspiegelt. Voor het bepalen van de uitkomst moesten we vertrouwen op de informatie in de ziekenhuisdossiers en uit de followup, omdat de meeste patiënten maar eenmaal worden gezien voor een acute aandoening en verder onderzoek in de eerstelijnszorg zelden wordt uitgevoerd. Het is mogelijk dat niet alle ernstige infecties bij de kinderen werden geïdentificeerd. Toch veronderstellen we dat deze mogelijkheid door de genomen voorzorgen zo laag mogelijk werd gehouden. De symptomen en tekens kunnen een reden zijn geweest voor verder onderzoek en daardoor tot de diagnose van een ernstige infectie Huisarts Nu maart 29; 38(2) Positief voor 11 patiënten: 2 met een ernstige infectie. >39,95 C <2,42 jaar Positief voor 137 patiënten: 2 met een ernstige infectie. Positief voor 146 patiënten: 5 met een ernstige infectie. Ja ernstige infectie miste, moet het teken verschillende ziekte in deze zeer jonge populatie kinderen toch terughoudend worden gehanteerd. 82 Ja of? Positief voor 1 patiënten: 3 met een ernstige infectie. hebben geleid. Dit kan de sensitiviteit en specificiteit hebben verhoogd 14. Implicaties voor toekomstig onderzoek en de klinische praktijk Vooraleer de beslisbomen uit deze studie routinematig in de klinische praktijk gebruikt kunnen worden, moeten de resultaten nog gevalideerd worden in een nieuwe, onafhankelijke populatie. Toch kunnen we al enkele conclusies voor de klinische praktijk trekken. Zo is de waarde van elk teken of symptoom afzonderlijk beperkt, hoewel sommige tekens een hoge specificiteit hebben. Als we een beperkt aantal symptomen en tekens samenvoegen in beslisbomen, worden heel weinig gevallen gemist. Als een arts niet-pluis zegt, dan is dit de sterkste voorspeller van een ernstige infectie. Als men gelijk welk van de klassieke tekens waarneemt, dan moet dit een reden zijn voor verdere actie, omdat hun positieve voorspellende waarde hoger is dan de voorkans op een ziekte. Het ontbreken van deze tekens is evenwel geen argument om een ernstige infectie uit te sluiten. De beslisbomen missen daarentegen maar één of twee gevallen.

8 Besluit Bij de meeste kinderen met een acute aandoening kan men op basis van enkele eenvoudige onderzoeken een ernstige infectie uitsluiten. Het is echter minder duidelijk hoe een eerstelijnsarts moet handelen bij elk kind dat positief test op één van de beslisbomen. Hun voorspellende waarde is laag, wat aanleiding geeft tot een belangrijk aantal vals-positieven. Voor al deze kinderen willen we zeker geen onmiddellijke ziekenhuisopname aanbevelen, behalve voor diegenen met een vermoeden van sepsis of meningitis. Wel is na enkele uren een heronderzoek aangewezen, of een bijkomend onderzoek zoals een RX-thorax of bloedonderzoek. Verder wetenschappelijk onderzoek zal moeten uitwijzen of deze keuzes gerechtvaardigd zijn. Literatuur 1 Bleeker SE,Moons KG, Derksen-Lubsen G, et al. Predicting serious bacterial infection in young children with fever without apparent source. Acta Paediatr 21;9: Strang JR, Pugh EJ. Meningococcal infections: reducing the case fatality rate by giving penicillin before admission to hospital. BMJ 1992;35: Koomen I, Grobbee DE, Roord JJ, et al. Hearing loss at school age in survivors of bacterial meningitis: assessment, incidence, and prediction. Pediatrics 23;112: Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid. (geraadpleegd 5 februari 29). 5 Wilson D, Bhopal R. Impact of infection on mortality and hospitalization in the North East of England. J Public Health Med 1998;2: Van den Bruel A, Bartholomeeusen S, Aertgeerts B, et al. Serious infections in children: an incidence study in family practice. BMC Fam Pract 26;7:23. 7 Van den Bruel A, Bruyninckx R, Vermeire E, et al. Signs and symptoms in children with a serious infection: a qualitative study. BMC Fam Pract 25;6:36. [vertaald in Huisarts Nu 27;36:88-95] 8 Craig JV, Lancaster GA, Williamson PR, Smyth RL. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ 2;32: Craig JV, Lancaster GA, Taylor S, et al. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet 22;36: Breiman L, Friedman J, Olshen R, Stone C. Classification and regression trees. Belmont, CA: Wadsworth International Group, Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 23;326: Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. BMJ 22;324: Rutjes AW, Reitsma JB, Di Nisio M, et al. Evidence of bias and variation in diagnostic accuracy studies. CMAJ 26;174: Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, et al. Sources of variation and bias in studies of diagnostic accuracy: a systematic review. Ann Intern Med 24;14: Huisarts Nu maart 29; 38(2) 83