Inschrijfformulier. Gegevens ouder(s) / verzorger (s), Naam ouder / verzorger 1; BSN; Geboortedatum; Adres;

Transcriptie

1 Noorderringweg 30, 9363 HB Marum Inschrijfformulier Gegevens ouder(s) / verzorger (s), Naam ouder / verzorger 1; Geboortedatum; Adres; Postcode; Telefoonnummer; Mobielnummer; adres; Werkgever naam; Telefoonnummer werkgever; Evt. bellen bij geen gehoor; Woonplaats; Naam ouder / verzorger 2; Geboortedatum; Mobielnummer; adres; Werkgever naam; Telefoonnummer werkgever; Is er sprake van co-ouderschap of twee ouders/verzorgers die op verschillende adressen wonen? Ja, wat zijn de adresgegevens van ouder/verzorger 2? Nee Adres; Postcode; Woonplaats; Telefoonnummer; Mogen wij Uw gegevens doorgeven aan de oudercommissie? Medische gegevens, Zorgverzekeraar; Zorgverzekeringsnummer; Huisarts (naam en telefoonnummer); Tandarts (naam en telefoonnummer);

2 Gegevens in te schrijven kind; Vult u alle bijzonderheden en wensen met betrekking tot de opvang van uw kind(eren) alstublieft zo volledig mogelijk in zodat wij uw kind(eren) de optimale opvang kunnen bieden, conform uw verwachtingen! Kind Volledige naam; Roepnaam; Achternaam; (verwachte) geboortedatum; Geslacht; Nationaliteit; Volgt het kind het rijksvaccinatieprogramma? Is er sprake van bijzonderheden waar in de opvang rekening mee gehouden moet worden?; Medicijngebruik Dieet Allergie Anderszins Hieronder kunt u toelichting geven op uw ja antwoorden,

3 Algemene gegevens; Gewenste ingangsdatum; Gewenste dagen en tijden; Vroege opvang uur Ochtend uur Middag / 17.00/ uur Verlengde opvang uur Peuteropvang uur Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Door ondertekening van dit inschrijfformulier verklaart u kennis genomen te hebben van de informatie in de brochure kinderdagverblijven en akkoord te gaan met onze algemene leveringsvoorwaarden. (zie het informatiepakket en/of de website Zodra het inschrijfformulier volledig ingevuld en ondertekend bij kindercentrum het Zonnetje binnen is, is uw aanvraag definitief. De datum van binnenkomst is bepalend voor de plaats op de (eventuele) wachtlijst. Naam; Plaats; Datum; Handtekening; Overige voorwaarden: De opzegtermijn is 1 maand. Dit dient schriftelijk te gebeuren! De contracturen dienen per maand te worden opgenomen. Er is geen verrekening of teruggaaf van niet gebruikte uren mogelijk. Maximaal 1 uur verlenging vooraf gaand aan een dagdeel, maximaal 2,5 uur verlenging achteraan een dagdeel.

4 Toestemmingsformulier, Kindercentrum Het Zonnetje zoekt altijd eerst contact met één van de ouders/verzorgers om te overleggen of een paracetamol in die betreffende situatie toegediend mag worden. Indien wij deze toestemming op dat moment geven, heeft het kind thuis al twee keer eerder thuis een paracetamol gekregen. Het kind mag gedurende de opvangsituatie gefotografeerd en/of gefilmd worden, denk hierbij aan foto s en/of film tijdens verjaardagen, activiteiten enz. Deze opnames kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden om ouders/verzorgers te informeren over de activiteiten op de groep door middel van een fotocollage of nieuwsbrief, video interactie begeleiding (intern gebruik), privé gebruik (in geval van verjaardagen). Bovenstaande opnames mogen eventueel worden gebruikt voor de volgende pr-doel einden : Op de website In de plaatselijke(week) krant Het kind mag op de buik slapen. Het kind mag indien nodig ingebakerd worden. Het kind mag de sieraden om houden in bed. Het kind mag mee met kleine uitstapjes onder begeleiding van een leidster (bezoek aan een winkel, eendjes voeren). Het kind mag mee met het openbaar vervoer. Het kind mag onder begeleiding mee met de bolderkar, stint, bakfiets en/of auto. Wij geven toestemming om ons de nieuwsbrief en/of facturen digitaal toe te sturen. Mijn kind mag alleen naar huis

5 Betalingsgegevens, Machtiging automatisch incasso en akkoord onderstaande gegevens; Ja, wij gaan akkoord met het maandelijks automatisch afschrijven van de opvangkosten van kindercentrum Het Zonnetje. Wij zullen hiervoor maandelijks een factuur ontvangen. Factuuradres; Iban-nummer; Tenaamstelling; Plaats, Datum, Handtekening, Henriëtte Kloosterman Namens kindercentrum het Zonnetje Handtekening Dit document bevat vertrouwelijke informatie, ondergetekenden verplichten zich hiermede vertrouwelijk mee om te gaan.