UvA-DARE (Digital Academic Repository) Delirium in the elderly: biomarkers and outcomes Witlox, J. Link to publication
|
|
- Maurits Matthias van Wijk
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Delirium in the elderly: biomarkers and outcomes Witlox, J. Link to publication Citation for published version (APA): Witlox, J. (2012). Delirium in the elderly: biomarkers and outcomes General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 17 jan. 2017
2 Hoofdstuk 8 Samenvatting 135
3 HOOFDSTUK 8 INLEIDING Delier (ofwel delirium) is een plotseling optredende ernstige verwardheid met een wisselend bewustzijn en aandachtstoornissen. Ook zijn er vaak oriëntatie- en geheugenproblemen en kan de patiënt wanen en hallucinaties en een verstoord slaap/waak ritme hebben. Het is één van meest voorkomende complicaties tijdens ziekenhuisopnames van oudere patiënten. Zo ontwikkelt tot wel 50% van de patiënten met een gebroken heup, ouder dan 65 jaar, dit neuropsychiatrisch syndroom. Meestal is een delier van tijdelijke aard en herstelt de patiënt snel maar met name bij ouderen is de prognose na een delier slecht, met een verhoogde kans op overlijden en een slecht lichamelijk en geestelijk herstel, o.a. een verhoogde kans op dementie. Daarnaast kan het doormaken van een delier veel angst en stress veroorzaken bij de patiënt en zijn omgeving en tot extra zorgkosten leiden. Het ontstaan van een delier wordt bepaald door een samenspel tussen uitlokkende ( precipiterende ) factoren en predisponerende (risico) factoren. Als belangrijke uitlokkende factoren worden genoemd: ernstige ziektes, infecties - variërend van sepsis tot weinig ernstige urineweginfecties-, en voor het lichaam schadelijke gebeurtenissen zoals een botbreuk of operatie. Belangrijke predisponerende factoren (of kwetsbaarheden) die de kans vergroten dat een patiënt in aanwezigheid van één of meer uitlokkende factor(en) een delier ontwikkelt zijn een hoge leeftijd en de aanwezigheid van cognitieve stoornissen, dan wel dementie. De verhoogde kwetsbaarheid voor een delier bij oudere patiënten met cognitieve afwijkingen of dementie onderstreept de nauwe samenhang tussen deze twee stoornissen. Echter, tot op heden is onduidelijk gebleven welke veranderingen in de hersenen, geassocieerd met veroudering en dementie, precies het risico op een delier vergroten. Deel 1 van dit proefschrift draagt bij tot beantwoording van deze vraag door te onderzoeken of bepaalde stoffen in het hersenvocht (liquor cerebrospinalis) - welke een indicatie vormen van de processen in de hersenen die ten grondslag liggen aan cognitieve stoornissen en dementie - geassocieerd zijn met het optreden van delier. Een beter begrip van de biologische mechanismen die het risico op een delier vergroten is ook nodig om effectieve interventies te kunnen ontwikkelen die bedoeld zijn om een delier te voorkomen. Echter, omdat veel patiënten, ondanks preventieve maatregelen, toch delirant worden is het daarnaast ook belangrijk te zoeken naar manieren om de prognose na afloop van een delier gunstig te beïnvloeden. Een duidelijk beeld van de gevolgen van het delier is hiervoor essentieel. Het tweede deel van dit proefschrift behandelt in dit verband twee belangrijke vragen; 1) is het delier onafhankelijk geassocieerd met een slechte prognose of slechts een marker van een onderliggende kwetsbaarheid? ; 2) verergert of veroorzaakt delier dementie? 136
4 Delirium in the elderly: biomarkers and outcomes Samenvatting Bij veel dementie syndromen komen beschadigingen in de hersenen voor die kenmerkend zijn voor de ziekte van Alzheimer (AD), de zogenaamde seniele amyloïde plaques (β-amyloid) en de neurofibrilaire tangles (tau). Echter, de aanwezigheid van deze afwijkingen in de hersenen is niet beperkt tot mensen met dementie. Bij wel 40% van de mensen, 80 jaar en ouder, zonder dementie komen deze afwijkingen ook voor. En hoewel deze ouderen niet dement zijn, blijkt de aanwezigheid van deze afwijkingen geassocieerd te zijn met subtiele afwijkingen in de cognitie. In hoofdstuk 2 hebben we onderzocht of het voorkomen van β-amyloid en tau in de cerebrospinale vloeistof (CSF) als afgeleide van de neuropathologische beschadigingen in de hersenen die geassocieerd zijn met cognitieve stoornissen bij oudere mensen samenhangen met een verhoogde kans op delier. Het onderzoek vond plaats bij 76 patiënten, 75 jaar en ouder, en opgenomen met een gebroken heup waarvoor ze geopereerd werden. De CSF monsters werden net voor de operatie verzameld en de concentratie van β-amyloid en tau werd bepaald. Postoperatief delier kwam voor bij 30 patiënten (39,5%). Ondanks het feit dat patiënten met een postoperatief delier voorafgaande aan de ziekenhuisopname meer cognitieve klachten hadden, verschilden de concentraties van β-amyloid en tau niet tussen patiënten met en zonder delier na de operatie. Een mogelijke verklaring voor deze bevindingen kan zijn dat op oudere leeftijd (>80) de expressie van dementie niet bepaald wordt door de amyloïde plaques en neurofibrilaire tangles maar door andersoortige beschadigingen in de hersenen, welke dan ook bepalen wie wel en niet een verhoogd risico op delier heeft. In hoofdstuk 3 werd het verband onderzocht tussen preoperatieve concentraties van inflammatoire cytokines in het CSF en het optreden van postoperatief delier. De studie vond plaats bij dezelfde groep heupfractuur patiënten als beschreven in hoofdstuk 2. Cytokines verzorgen de communicatie tussen (immuun) cellen en reguleren en coördineren de reactie van het immuunsysteem bij letsel en ziektes. Wanneer deze reactie overmatig is kunnen cytokines een negatief effect hebben op zenuwcellen en zodoende bijdragen aan het ontstaan van delier. Met name oudere patiënten met cognitieve stoornissen zijn kwetsbaar omdat het immuunsysteem bij deze mensen vaak een verhoogde activiteit laat zien en overmatige hoeveelheden cytokines produceert in het centraal zenuwstelsel (CNS) na activatie. Op basis van deze overmatige reactie van het CNS immuunsysteem hebben we onderzocht of CNS cytokine profielen voor de operatie onder invloed van de heup fractuur beschouwd kunnen worden als een risicofactor voor het ontstaan van postoperatief delier. Cytokine profielen werden bepaald bij 74 patiënten, van wie 27 een delier ontwikkelden na de operatie. Omdat de ernst van inflammatie niet afhangt van individuele cytokines werden ook ratios tussen verschillende cytokines berekend. 137
5 HOOFDSTUK 8 Gevonden werd dat een hogere ratio tussen interleukin-8 (IL-8; pro-inflammatoir) en IL-10 (anti-inflammatoir) i.e. een pro-inflammatoir profiel - samenhing met het optreden en de ernst van postoperatief delier, met name in de eerste dagen na de operatie. Echter, deze associatie was niet sterk en geen van de individuele cytokines vertoonde enige samenhang met de aanwezigheid of ernst van postoperatief delier. In hoofdstuk 4 werd een soortgelijke hypothese getoetst. Naast afwijkingen in het immuun systeem hebben oudere mensen en patiënten met dementie vaak ook een verstoorde reactie op stress. Dit resulteert in hoge concentraties van cortisol onder normale en stressvolle omstandigheden en een langzamer herstel naar de beginsituatie. Omdat hoge concentraties van cortisol schadelijk kunnen zijn voor de hersenen en kunnen leiden to inattentie en andere cognitieve stoornissen hebben we onderzocht of heup fractuur patiënten, die na de operatie delirant werden, voorafgaande aan de operatie al hoge CSF cortisol waardes hadden, namelijk gestimuleerd door de fractuur. Dezelfde patiënten als in hoofdstuk 2 en 3 werden geïncludeerd en CSF cortisol waardes konden bepaald worden voor 66 patiënten zonder corticosteroïden therapie. Drieëntwintig patiënten ontwikkelden postoperatief delier en zij bleken geen hogere preoperatieve cortisol waarden te hebben in vergelijking met patiënten zonder delier. De ernst van het postoperatieve delier was ook niet geassocieerd met preoperatieve cortisol concentraties. De resultaten van hoofdstuk 3 en 4 laten zien dat het niet waarschijnlijk is dat cytokines en cortisol in CSF goede markers zijn van een verhoogde kwetsbaarheid voor delier. Het is daarom belangrijk op te merken dat onze bevindingen de mogelijkheid niet uit sluiten dat cytokines en cortisol van belang zijn bij de mechanismen die een rol spelen tijdens een delier, ze lijken alleen geen risicofactor te zijn voor delier. Ook kan het zijn dat afwijkingen in het immuun- en stress systeem op een andere manier tot uiting komen dan in concentraties van cytokines en cortisol in CSF en dat op deze wijze wel samenhang bestaat met een verhoogde kwetsbaarheid voor delier. In hoofdstuk 5 wordt een meta-analyse beschreven waarbij de associatie tussen delier mortaliteit, verpleeghuisplaatsing, en dementie wordt onderzocht. Het belangrijkste doel van deze meta-analyse was te bepalen of delier zelf bijdraagt aan een slechte prognose of slechts een marker is van de kwetsbaarheid van de patiënt. Om dit te onderzoeken werd de bestaande literatuur systematisch doorzocht. De aandacht ging hierbij uit naar observationele studies, gepubliceerd in de afgelopen 30 jaar, waarbij mortaliteit, verpleeghuisplaatsing, en nieuwe gevallen van dementie werden gedocumenteerd bij oudere patiënten die tijdens de ziekenhuisopname wel of niet een delier hadden doorgemaakt. Omdat we geïnteresseerd waren in de lange termijn gevolgen van het delier moest de duur van de follow-up gelijk of langer zijn dan drie maanden. Van de 2939 referenties die aanvankelijk werden gevonden, 138
6 Delirium in the elderly: biomarkers and outcomes waren er 51 die voldeden aan de voorwaarden. Om de variëteit tussen de studies te verminderen werden alleen onderzoeken in de analyses geïncludeerd die prospectief van aard waren en een gevalideerde meetschaal gebruikten om delier vast te stellen. Twee soorten analyses werden uitgevoerd: primaire analyses, waarbij alleen studies werden geïncludeerd die de effectmaat (die het verband tussen delier en mortaliteit, verpleeghuisplaatsing, en nieuwe gevallen van dementie uitdrukt) hadden gecorrigeerd voor de bijdrage van leeftijd, geslacht, comorbiditeit of ernst van ziekte, en dementie; en secondaire analyses, waarbij ongecorrigeerde effectmaten werden samengevat. De primaire analyses laten zien dat delier tijdens ziekenhuisopname geassocieerd is met een toegenomen risico op overlijden, verpleeghuisplaatsing en dementie, onafhankelijk van leeftijd, geslacht, aard en ernst van gelijktijdig bestaande ziekten en van voorafgaande cognitieve stoornissen. De associatie tussen delier en een slechte prognose hield jarenlang aan, lang nadat de delirante episode en, naar aangenomen mag worden, de behandeling van de onderliggende oorzaak had plaatsgevonden. Sensitiviteit, trim and fill, en secondaire analyses gestratificeerd naar kenmerken van studies en patiënten, bevestigden de uitkomsten van onze primaire analyses. De resultaten van de meta-analyse suggereren dat een delier bij oudere mensen een zelfstandig bijdrage levert aan een slechte uitkomst na afloop en dat het negatieve effect van delier op mortaliteit, verpleeghuisplaatsing en dementie jarenlang aanhoudt. Hoofdstuk 6 beschrijft de associatie tussen delier en lange termijn cognitieve stoornissen en onderzoekt de kracht van verschillende verklaringen voor dit verband. Een delier kan maandenlang persisteren en als zodoende de cognitie op langere termijn negatief blijven beïnvloeden. Ook bestaat de mogelijkheid dat patiënten na een delier vaker last hebben van depressies met de alle bijkomende gevolgen voor de cognitie. Naast deze reversibele oorzaken van cognitieve afwijkingen is het ook mogelijk dat een delier een eerste uiting is van een (beginnende) dementie of een proces dat tot dementie leidt versnelt dan wel veroorzaakt. In een prospectieve follow-up studie werd de aard van de cognitieve stoornissen maanden na ontslag uit het ziekenhuis onderzocht, alsmede de mate waarin het persisteren van delirante symptomen of de aanwezigheid van depressieve symptomen een verklaring vormt voor de geobserveerde cognitieve achteruitgang bij oudere patiënten die eerder een delier doormaakten. In totaal werden 53 oudere patiënten, 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis, onderzocht met een neuropsychologische testbatterij. Vijf patiënten met een persistent delier werden geëxcludeerd uit onze analyses omdat we specifiek geïnteresseerd waren in het effect van een voorafgaand delier tijdens de ziekenhuisopname. De 22 patiënten die tijdens de ziekenhuisopname een delier hadden doorgemaakt lieten na 3 maanden, in vergelijking met 26 controle patiënten, ernstiger problemen zien op taken die de globale cognitie en 139
7 HOOFDSTUK 8 het episodisch geheugen testen. Deze effecten bleven bestaan na statische controle voor het effect van leeftijd, geslacht en het niveau van de cognitie bij opname. In vergelijking hiermee viel de ernst van de aandachtsproblemen, het kernsymptoom van delier, bij patiënten die eerder een delier in het ziekenhuis doormaakten mee. Wanneer alleen die patiënten met een eerder delier, die na 3 maanden helemaal vrij waren van alle eerdere delier symptomen, in de analyses werden opgenomen, werd de slechtere prestatie op de episodische geheugentaak ook gevonden. Een andere interessante bevinding was de toename in depressieve symptomen na 3 maanden bij patiënten die delirant waren geweest in het ziekenhuis. Hoewel deze stijging kan bijdragen aan de geobserveerde cognitieve problemen laat een subgroep analyse zien dat ook patiënten met weinig of geen depressieve symptomen ernstigere cognitieve problemen hebben bij de follow-up meting wanneer ze tijdens de ziekenhuisopname delirant zijn geweest. Gezamenlijk, suggereren deze resultaten dat noch het persisteren van delier symptomen, noch een toename in het aantal depressieve symptomen, de slechte cognitieve prestatie van patiënten met een eerdere delier volledig kan verklaren. Ook laten de bevindingen van zowel de metaanalyse als de follow-up studie zien dat het waarschijnlijk is dat delier meer is dan alleen een marker van onderliggende cognitieve afwijkingen. Delier is geassocieerd met een slechte cognitieve uitkomst, ook na statistische controle voor pre-existente cognitieve stoornissen, en subgroep analyses tonen aan dat delirante patiënten zonder eerdere evidente cognitieve stoornissen ook een verhoogd risico hebben op cognitieve afwijkingen of dementie na afloop van het delier. De bevindingen van onze meta-analyse en follow-up studie onderstrepen het belang van het delier als complicerende factor tijdens de ziekenhuisopname van oudere patiënten. Hoewel het voorkómen van het delier zelf vanzelfsprekend de beste manier is om de negatieve langere termijn consequenties te vermijden, is delier preventie slechts effectief in 30 tot 40% van de gevallen. Het is dus van belang om naast de primaire preventie van delier, aandacht te besteden aan het voorkomen van de negatieve consequenties die volgen na het delier. Op dit moment zijn dergelijke preventie studies nog onontgonnen terrein. Niettemin moeten patiënten die een delier hebben doorgemaakt beschouwd worden als een zeer kwetsbare populatie die adequate nazorg behoeft. In de algemene discussie in hoofdstuk 7 wordt uitgebreider ingegaan op de gevonden resultaten en wordt een aantal methodologische problemen besproken. Daarnaast worden ideeën voor toekomstig onderzoek geformuleerd. 140
Biodiversity responses to climate and land-use change: A historical perspective Aguirre Gutierrez, J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Biodiversity responses to climate and land-use change: A historical perspective Aguirre Gutierrez, J. Link to publication Citation for published version (APA): Aguirre
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Vascular factors in dementia: prevention and pathology Richard, E. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Vascular factors in dementia: prevention and pathology Richard, E. Link to publication Citation for published version (APA): Richard, E. (2010). Vascular factors
Nadere informatieSymptom monitoring and quality of life of patients with cancer in the palliative phase Hoekstra, J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Symptom monitoring and quality of life of patients with cancer in the palliative phase Hoekstra, J. Link to publication Citation for published version (APA): Hoekstra,
Nadere informatieBedrijfsovername en milieurecht : een onderzoek naar juridische aspecten van bedrijfsovername en milieu Mellenbergh, R.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Bedrijfsovername en milieurecht : een onderzoek naar juridische aspecten van bedrijfsovername en milieu Mellenbergh, R. Link to publication Citation for published
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Coparenting and child anxiety Metz, M. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Coparenting and child anxiety Metz, M. Link to publication Citation for published version (APA): Metz, M. (2017). Coparenting and child anxiety General rights It
Nadere informatie"Our subcultural shit-music": Dutch jazz, representation, and cultural politics Rusch, L.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Our subcultural shit-music: Dutch jazz, representation, and cultural politics Rusch, L. Link to publication Citation for published version (APA): Rusch, L. (2016).
Nadere informatieCitation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Nijmegen: Ars Aequi Libri
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Oderkerk, A.E. Link to publication Citation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (999). De preliminaire
Nadere informatieEerste hulp bij tweede taal: experimentele studies naar woordenschatdidactiek voor jonge tweede-taalverwervers Bacchini, S.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Eerste hulp bij tweede taal: experimentele studies naar woordenschatdidactiek voor jonge tweede-taalverwervers Bacchini, S. Link to publication Citation for published
Nadere informatieRondon de mondingen van Rijn & Maas: landschap en bewoning tussen de 3e en 9e eeuw in Zuid-Holland, in het bijzonder de Oude Rijnstreek
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Rondon de mondingen van Rijn & Maas: landschap en bewoning tussen de 3e en 9e eeuw in Zuid-Holland, in het bijzonder de Oude Rijnstreek Dijkstra, M.F.P. Link to publication
Nadere informatieCitation for published version (APA): Bullens, L. (2013). Having second thoughts: Consequences of decision reversibility
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Having second thoughts: Consequences of decision reversibility Bullens, L. Link to publication Citation for published version (APA): Bullens, L. (2013). Having second
Nadere informatieTrouwen over de grens. Achtergronden van partnerkeuze van Turken en Marokkanen in Nederland Hooghiemstra, B.T.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Trouwen over de grens. Achtergronden van partnerkeuze van en in Nederland Hooghiemstra, B.T.J. Link to publication Citation for published version (APA): Hooghiemstra,
Nadere informatieThe diagnosis and prognosis of venous thromboembolism : variations on a theme Gibson, N.S.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) The diagnosis and prognosis of venous thromboembolism : variations on a theme Gibson, N.S. Link to publication Citation for published version (APA): Gibson, N. S.
Nadere informatiePublished in: Aansluitmonitor wiskunde VO-HO: Zicht op de cursusjaren en
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Het veld en de spelers van Gastel, L.J.; Jonker, V. Published in: Aansluitmonitor wiskunde VO-HO: Zicht op de cursusjaren 2006-2007 en 2007-2008 Link to publication
Nadere informatieCitation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Nijmegen: Ars Aequi Libri
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Oderkerk, A.E. Link to publication Citation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire
Nadere informatieThe effects of meniscal allograft transplantation on articular cartilage Rijk, P.C.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) The effects of meniscal allograft transplantation on articular cartilage Rijk, P.C. Link to publication Citation for published version (APA): Rijk, P. C. (2004).
Nadere informatieGezinskenmerken: De constructie van de Vragenlijst Gezinskenmerken (VGK) Klijn, W.J.L.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Gezinskenmerken: De constructie van de Vragenlijst Gezinskenmerken (VGK) Klijn, W.J.L. Link to publication Citation for published version (APA): Klijn, W. J. L. (2013).
Nadere informatieGezinskenmerken: De constructie van de Vragenlijst Gezinskenmerken (VGK)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Gezinskenmerken: De constructie van de Vragenlijst Gezinskenmerken (VGK) Klijn, W.J.L. Link to publication Citation for published version (APA): Klijn, W. J. L. (2013).
Nadere informatieSchaal in het primair onderwijs : een studie naar de relatie tussen schaal en organisatie-effectiviteit van de Venne, L.H.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Schaal in het primair onderwijs : een studie naar de relatie tussen schaal en organisatie-effectiviteit van de Venne, L.H.J. Link to publication Citation for published
Nadere informatieConsequences of success in pediatrics: young adults with disability benefits as a result of chronic conditions since childhood Verhoof, Eefje
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Consequences of success in pediatrics: young adults with disability benefits as a result of chronic conditions since childhood Verhoof, Eefje Link to publication
Nadere informatiePhysical activity in a multi-ethnic population: measurement and associations with cardiovascular health and contextual factors de Munter, J.S.L.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Physical activity in a multi-ethnic population: measurement and associations with cardiovascular health and contextual factors de Munter, J.S.L. Link to publication
Nadere informatieOp en in het web: Hoe de toegankelijkheid van rechterlijke uitspraken kan worden verbeterd van Opijnen, M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Op en in het web: Hoe de toegankelijkheid van rechterlijke uitspraken kan worden verbeterd van Opijnen, M. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Erop of eronder: de strijd om het bodemarchief in drie Vinexlocaties: over archeologische monumentenzorg, ruimtelijke ordening en de kwaliteit van de leefomgeving
Nadere informatieCitation for published version (APA): Peters, B. D. (2010). Diffusion tensor imaging in the early phase of schizophrenia
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Diffusion tensor imaging in the early phase of schizophrenia Peters, B.D. Link to publication Citation for published version (APA): Peters, B. D. (2010). Diffusion
Nadere informatieProfessionalisering van de personeelsfunctie: Een empirisch onderzoek b twintig organisaties Biemans, P.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Professionalisering van de personeelsfunctie: Een empirisch onderzoek b twintig organisaties Biemans, P.J. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Tuberculosis case finding in South Africa Claassens, M.M. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Tuberculosis case finding in South Africa Claassens, M.M. Link to publication Citation for published version (APA): Claassens, M. M. (2013). Tuberculosis case finding
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) The potency of human testicular stem cells Chikhovskaya, J.V. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) The potency of human testicular stem cells Chikhovskaya, J.V. Link to publication Citation for published version (APA): Chikhovskaya, J. V. (2013). The potency of
Nadere informatieTrouwen over de grens. Achtergronden van partnerkeuze van Turken en Marokkanen in Nederland Hooghiemstra, B.T.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Trouwen over de grens. Achtergronden van partnerkeuze van Turken en Marokkanen in Nederland Hooghiemstra, B.T.J. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Controlled light exposure microscopy Hoebe, R.A. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Controlled light exposure microscopy Hoebe, R.A. Link to publication Citation for published version (APA): Hoebe, R. A. (2010). Controlled light exposure microscopy
Nadere informatieNetwork of networks: Uncovering the secrets of entrepreneurs' networks
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Network of networks: Uncovering the secrets of entrepreneurs' networks Song, Y. Link to publication Citation for published version (APA): Song, Y. (2012). Network
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Stress and discomfort in the care of preterm infants : A study of the Comfort Scale and the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Politiek burgerschap van migranten in Berlijn: De weerbarstige relatie tussen sociaal kapitaal en integratie van Turken, Italianen, Russische Joden en Aussiedler
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Fertility treatment in obese women Koning, A.M.H. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Fertility treatment in obese women Koning, A.M.H. Link to publication Citation for published version (APA): Koning, A. M. H. (2015). Fertility treatment in obese
Nadere informatieGevaarlijke kinderen - kinderen in gevaar: De justitiële kinderbescherming en de veranderende sociale positie van jongeren, Komen, M.M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Gevaarlijke kinderen - kinderen in gevaar: De justitiële kinderbescherming en de veranderende sociale positie van jongeren, 1960-1995 Komen, M.M. Link to publication
Nadere informatieClinimetrics, clinical profile and prognosis in early Parkinson s disease Post, B.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Clinimetrics, clinical profile and prognosis in early Parkinson s disease Post, B. Link to publication Citation for published version (APA): Post, B. (2009). Clinimetrics,
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Communicatiegrondrechten: een onderzoek naar de constitutionele bescherming van het recht op vrijheid van meningsuiting en het communicatiegeheim in de informatiesamenleving
Nadere informatieBezwaar en beroep in de praktijk van NWO : een empirische verkenning naar de oordeelsprocessen binnen NWO van der Valk, L.J.M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Bezwaar en beroep in de praktijk van NWO : een empirische verkenning naar de oordeelsprocessen binnen NWO van der Valk, L.J.M. Link to publication Citation for published
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Het sociaal plan van der Hulst, J. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Het sociaal plan van der Hulst, J. Link to publication Citation for published version (APA): van der Hulst, J. (1999). Het sociaal plan Deventer: Kluwer General rights
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Improving the preoperative assessment clinic Edward, G.M. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Improving the preoperative assessment clinic Edward, G.M. Link to publication Citation for published version (APA): Edward, G. M. (2008). Improving the preoperative
Nadere informatieBacterial meningitis in adults: clinical characteristics, risk factors and adjunctive treatment Brouwer, M.C.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Bacterial meningitis in adults: clinical characteristics, risk factors and adjunctive treatment Brouwer, M.C. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Genetic variation in Helicobacter pylori Pan, Z. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Genetic variation in Helicobacter pylori Pan, Z. Link to publication Citation for published version (APA): Pan, Z. (1999). Genetic variation in Helicobacter pylori
Nadere informatieCitation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Nijmegen: Ars Aequi Libri
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Oderkerk, A.E. Link to publication Citation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire
Nadere informatieSome issues in applied statistics in clinical restorative dental research Tobi, H.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Some issues in applied statistics in clinical restorative dental research Tobi, H. Link to publication Citation for published version (APA): Tobi, H. (1999). Some
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Meer voorzorg bij DNA-onderzoek M'charek, A.A.; Toom, V.H. Published in: Het Tijdschrift voor de Politie
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Meer voorzorg bij DNA-onderzoek M'charek, A.A.; Toom, V.H. Published in: Het Tijdschrift voor de Politie Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieOnder moeders paraplu? Determinanten en effecten van merkportfoliostrategieën Cramer, K.V.B.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Onder moeders paraplu? Determinanten en effecten van merkportfoliostrategieën Cramer, K.V.B. Link to publication Citation for published version (APA): Cramer, K.
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Beroepsonderwijs tussen publiek en privaat: Een studie naar opvattingen en gedrag van docenten en middenmanagers in bekostigde en niet-bekostigde onderwijsinstellingen
Nadere informatieOperational research on implementation of tuberculosis guidelines in Mozambique
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Operational research on implementation of tuberculosis guidelines in Mozambique Brouwer, Miranda Link to publication Citation for published version (APA): Brouwer,
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De delictscenarioprocedure bij seksueel agressieve delinquenten: Een onderzoek naar de bruikbaarheid van de delictscenarioprocedure in de behandeling van seksueel
Nadere informatieBehouden beleid: Naar decentrale arbeidsvoorwaarden in het voortgezet onderws van Schoonhoven, R.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Behouden beleid: Naar decentrale arbeidsvoorwaarden in het voortgezet onderws van Schoonhoven, R. Link to publication Citation for published version (APA): van Schoonhoven,
Nadere informatieWerelden van verschil : hoe actoren in organisaties vraagstukken in veranderprocessen hanteren en creëren Werkman, R.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Werelden van verschil : hoe actoren in organisaties vraagstukken in veranderprocessen hanteren en creëren Werkman, R. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieThe impact of paediatric inflammatory bowel disease. Epidemiology, disease activity and quality of life Loonen, H.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) The impact of paediatric inflammatory bowel disease. Epidemiology, disease activity and quality of life Loonen, H.J. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieIntensive care unit-acquired weakness: early diagnosis, symptomatology and prognosis Wieske, L.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Intensive care unit-acquired weakness: early diagnosis, symptomatology and prognosis Wieske, L. Link to publication Citation for published version (APA): Wieske,
Nadere informatieGevaarlke kinderen - kinderen in gevaar: De justitiële kinderbescherming en de veranderende sociale positie van jongeren, Komen, M.M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Gevaarlke kinderen - kinderen in gevaar: De justitiële kinderbescherming en de veranderende sociale positie van jongeren, 1960-1995 Komen, M.M. Link to publication
Nadere informatieMelatonin treatment and light therapy for chronic sleep onset insomnia in children van Maanen, A.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Melatonin treatment and light therapy for chronic sleep onset insomnia in children van Maanen, A. Link to publication Citation for published version (APA): van Maanen,
Nadere informatieCitation for published version (APA): Schijf, G. M. (2009). Lees- en spellingvaardigheden van brugklassers Amsterdam: SCO-Kohnstamm Instituut
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Lees- en spellingvaardigheden van brugklassers Schijf, G.M. Link to publication Citation for published version (APA): Schijf, G. M. (2009). Lees- en spellingvaardigheden
Nadere informatieCitation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Nijmegen: Ars Aequi Libri
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De preliminaire fase van het rechtsvergelijkend onderzoek Oderkerk, A.E. Link to publication Citation for published version (APA): Oderkerk, A. E. (1999). De preliminaire
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Nasal epithelial cells : effector cells in allergy Vroling, A.B. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Nasal epithelial cells : effector cells in allergy Vroling, A.B. Link to publication Citation for published version (APA): Vroling, A. B. (2009). Nasal epithelial
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Presteren op vreemde bodem: Een onderzoek naar sociale hulpbronnen en de leeromgeving als studiesuccesfactoren voor niet-westerse allochtone studenten in het Nederlandse
Nadere informatieDe belofte van vitamines: voedingsonderzoek tussen universiteit, industrie en overheid Huijnen, P.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) De belofte van vitamines: voedingsonderzoek tussen universiteit, industrie en overheid 1918-1945 Huijnen, P. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieLiefde, solidariteit en recht. Een interdisciplinair onderzoek naar het wederkerigheidsbeginsel. Pessers, D.W.J.M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Liefde, solidariteit en recht. Een interdisciplinair onderzoek naar het wederkerigheidsbeginsel. Pessers, D.W.J.M. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Anatomische sekse als uitvinding in de botanie : hoe stampers tot vrouwelijke en meeldraden tot mannelijke geslachtsorganen werden (1675-1735) Brouwer, C.E. Link
Nadere informatieWorshipping the great moderniser : the cult of king Chulalongkorn, patron saint of the Thai middle class Stengs, I.L.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Worshipping the great moderniser : the cult of king Chulalongkorn, patron saint of the Thai middle class Stengs, I.L. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieCitation for published version (APA): Benditte-Klepetko, H. C. (2014). Breast surgery: A problem of beauty or health?
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Breast surgery: A problem of beauty or health? Benditte-Klepetko, H.C. Link to publication Citation for published version (APA): Benditte-Klepetko, H. C. (2014).
Nadere informatieAmsterdam University of Applied Sciences. Leren redeneren en experimenteren met concept cartoons Kruit, P.M. Link to publication
Amsterdam University of Applied Sciences Leren redeneren en experimenteren met concept cartoons Kruit, P.M. Link to publication Citation for published version (APA): Kruit, P. (2012). Leren redeneren en
Nadere informatieCitation for published version (APA): De Sousa E Melo, F. (2013). Colon cancer heterogeneity: Stem cells, signals and subtypes
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Colon cancer heterogeneity: Stem cells, signals and subtypes De Sousa E Melo, F. Link to publication Citation for published version (APA): De Sousa E Melo, F. (2013).
Nadere informatieCitation for published version (APA): Zomer, A. C. (2012). Facing the future of adults with congenital heart disease
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Facing the future of adults with congenital heart disease Zomer, A.C. Link to publication Citation for published version (APA): Zomer, A. C. (2012). Facing the future
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Tissue microarray in prognostic studies on vulva cancer Fons, G. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Tissue microarray in prognostic studies on vulva cancer Fons, G. Link to publication Citation for published version (APA): Fons, G. (2009). Tissue microarray in prognostic
Nadere informatiePlanhiërarchische oplossingen : een bron voor maatschappelijk verzet
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Planhiërarchische oplossingen : een bron voor maatschappelijk verzet van Baren, N.G.E. Link to publication Citation for published version (APA): van Baren, N. G.
Nadere informatieFicino en het voorstellingsvermogen : phantasia en imaginatio in kunst en theorie van de Renaissance van den Doel, M.J.E.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Ficino en het voorstellingsvermogen : phantasia en imaginatio in kunst en theorie van de Renaissance van den Doel, M.J.E. Link to publication Citation for published
Nadere informatieProfessionalisering van de personeelsfunctie: Een empirisch onderzoek b twintig organisaties Biemans, P.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Professionalisering van de personeelsfunctie: Een empirisch onderzoek b twintig organisaties Biemans, P.J. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieCitation for published version (APA): van Munster, B. C. (2009). Pathophysiological studies in delirium : a focus on genetics
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Pathophysiological studies in delirium : a focus on genetics van Munster, B.C. Link to publication Citation for published version (APA): van Munster, B. C. (2009).
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) The wave called delirium, from onset to consequences Slor, C.J. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) The wave called delirium, from onset to consequences Slor, C.J. Link to publication Citation for published version (APA): Slor, C. J. (2013). The wave called delirium,
Nadere informatieEen dynamische driehoek. Gezinsvoogd, ouder en kind een jaar lang gevolgd Schuytvlot, A.H.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Een dynamische driehoek. Gezinsvoogd, ouder en kind een jaar lang gevolgd Schuytvlot, A.H. Link to publication Citation for published version (APA): Schuytvlot, A.
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Inquiry-based leading and learning Uiterwijk-Luijk, E. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Inquiry-based leading and learning Uiterwijk-Luijk, E. Link to publication Citation for published version (APA): Luijk, E. (2017). Inquiry-based leading and learning:
Nadere informatieHerdenken in Duitsland. De centrale monumenten van de Bondsrepubliek
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Herdenken in Duitsland. De centrale monumenten van de Bondsrepubliek 1949-1993 Roowaan, R.M. Link to publication Citation for published version (APA): Roowaan, R.
Nadere informatieCitation for published version (APA): Boot, A. W. A. (2004). Management en Organisatie: wat nu? Tijdschrift voor het Economisch Onderwijs, 2,
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Management en Organisatie: wat nu? Boot, A.W.A. Published in: Tijdschrift voor het Economisch Onderwijs Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieInterventions for anaemia in children living in a resource-poor setting: Malawi Esan, M.O.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Interventions for anaemia in children living in a resource-poor setting: Malawi Esan, M.O. Link to publication Citation for published version (APA): Esan, M. O. (2012).
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Voortgang in autonomie : een studie naar de organisatorische gevolgen van financiële en personele beleidsbenutting in het basisonderwijs Majoor, D.J.M. Link to publication
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Financiering en vermogensonttrekking door aandeelhouders: een studie naar de grenzen aan de financieringsvrijheid van aandeelhouders in besloten verhoudingen naar
Nadere informatieInvloeden op de onderwijspositie van leerlingen bij de overgang van het basisonderwijs naar het voortgezet onderwijs Fossen, M.W.E.B.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Invloeden op de onderwijspositie van leerlingen bij de overgang van het basisonderwijs naar het voortgezet onderwijs Fossen, M.W.E.B. Link to publication Citation
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) : Peeters-Podgaevskaja, A.V. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) : Peeters-Podgaevskaja, A.V. Link to publication Citation for published version (APA): Peeters-Podgaevskaja, A. V. (2008). : Amsterdam: Pegasus General rights It
Nadere informatieAspects of protein metabolism in children in acute and chronic illness Geukers, Vincent
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Aspects of protein metabolism in children in acute and chronic illness Geukers, Vincent Link to publication Citation for published version (APA): Geukers, V. G. M.
Nadere informatiePediatric acute respiratory distress syndrome: Host factors in Down syndrome and the general population Bruijn, M.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Pediatric acute respiratory distress syndrome: Host factors in Down syndrome and the general population Bruijn, M. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieCitation for published version (APA): van Zanten, J. H. (2001). Martingales and diffusions, limit theory and statistical inference
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Martingales and diffusions, limit theory and statistical inference van Zanten, J.H. Link to publication Citation for published version (APA): van Zanten, J. H. (2001).
Nadere informatieMr. C. Asser's handleiding tot de beoefening van het Nederlandsch Burgerlijk Recht: Algemeen deel Scholten, Paul
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Mr. C. Asser's handleiding tot de beoefening van het Nederlandsch Burgerlijk Recht: Algemeen deel Scholten, Paul Link to publication Citation for published version
Nadere informatiePrognosis in intensive care: inductive methods using sequential patterns of organ dysfunction scores Toma, T.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Prognosis in intensive care: inductive methods using sequential patterns of organ dysfunction scores Toma, T. Link to publication Citation for published version (APA):
Nadere informatieAnxiety, fainting and gagging in dentistry: Separate or overlapping constructs? van Houtem, C.M.H.H.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Anxiety, fainting and gagging in dentistry: Separate or overlapping constructs? van Houtem, C.M.H.H. Link to publication Citation for published version (APA): van
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Nederland en het verhaal van Oranje Huijsen, J. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Nederland en het verhaal van Oranje Huijsen, J. Link to publication Citation for published version (APA): Huijsen, J. (2012). Nederland en het verhaal van Oranje
Nadere informatieDisease oriented work ability assessment in social insurance medicine Slebus, F.G.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Disease oriented work ability assessment in social insurance medicine Slebus, F.G. Link to publication Citation for published version (APA): Slebus, F. G. (2009).
Nadere informatieBacterial meningitis in adults: Host and pathogen factors, treatment and outcome Heckenberg, S.G.B.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Bacterial meningitis in adults: Host and pathogen factors, treatment and outcome Heckenberg, S.G.B. Link to publication Citation for published version (APA): Heckenberg,
Nadere informatiePiratenbibliotheken en hun rol in de kenniseconomie: 'ignoti et quasi occulti' Bodó, B.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Piratenbibliotheken en hun rol in de kenniseconomie: 'ignoti et quasi occulti' Bodó, B. Published in: Informatie Professional Link to publication Citation for published
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Een filosofie van behoorlijk bestuur : een verklaring voor de juridische en de maatschappelijke functie van de beginselen van behoorlijk bestuur van der Heijden,
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Constitutionele rechtspraak vanuit rechtsfilosofisch perspectief van Dommelen, S.T. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Constitutionele rechtspraak vanuit rechtsfilosofisch perspectief van Dommelen, S.T. Link to publication Citation for published version (APA): van Dommelen, S. T.
Nadere informatieEerste hulp bij tweede taal: experimentele studies naar woordenschatdidactiek voor jonge tweede-taalverwervers Bacchini, S.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Eerste hulp bij tweede taal: experimentele studies naar woordenschatdidactiek voor jonge tweede-taalverwervers Bacchini, S. Link to publication Citation for published
Nadere informatieBedrijfsovername en milieurecht : een onderzoek naar juridische aspecten van bedrijfsovername en milieu Mellenbergh, R.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Bedrijfsovername en milieurecht : een onderzoek naar juridische aspecten van bedrijfsovername en milieu Mellenbergh, R. Link to publication Citation for published
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository)
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Burgerlijke rechter of bestuursrechter. de gewenste verdeling van de rechtsmacht bij: regelgeving, schadeveroorzakend overheidshandelen, tweewegenleer-vragen Polak,
Nadere informatieUvA-DARE (Digital Academic Repository) Use and Appreciation of Mycenaean Pottery outside Greece van Wijngaarden, G.J.M. Link to publication
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Use and Appreciation of Mycenaean Pottery outside Greece van Wijngaarden, G.J.M. Link to publication Citation for published version (APA): van Wijngaarden, G. J.
Nadere informatie"In dienste vant suyckerenbacken." De Amsterdamse suikernijverheid en haar ondernemers, Poelwijk, A.H.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) "In dienste vant suyckerenbacken." De Amsterdamse suikernijverheid en haar ondernemers, 1580-1630 Poelwijk, A.H. Link to publication Citation for published version
Nadere informatieUnderstanding the non-thyroidal illness syndrome from in vivo and in vitro studies Kwakkel, G.J.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Understanding the non-thyroidal illness syndrome from in vivo and in vitro studies Kwakkel, G.J. Link to publication Citation for published version (APA): Kwakkel,
Nadere informatieEen koopwoning nabij: onderzoek naar de verkoop van huurwoningen in Nederland in Bonnerman, F.; Hoppesteyn, M.; de Klerk, A.
UvA-DARE (Digital Academic Repository) Een koopwoning nabij: onderzoek naar de verkoop van huurwoningen in Nederland in 2002. Bonnerman, F.; Hoppesteyn, M.; de Klerk, A. Link to publication Citation for
Nadere informatie