Optimizing the initial evaluation and management of severe trauma patients Saltzherr, T.P.

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Optimizing the initial evaluation and management of severe trauma patients Saltzherr, T.P. Link to publication Citation for published version (APA): Saltzherr, T. P. (2011). Optimizing the initial evaluation and management of severe trauma patients General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 18 Jan 2017

2 14 Samenvatting 191

3 Samenvatting De focus van dit proefschrift ligt op de verbetering van de primaire diagnostiek en behandeling van ernstige traumapatiënten. Als gevolg van technische en infrastructurele ontwikkelingen is het gebruik van Röntgendiagnostiek gedurende de initiële opvang toegenomen en dan met name van de vroege CT scan. Om de invloeden van een CT scanner die is geïntegreerd in de traumakamer te onderzoeken, is de REACT studie verricht waarvan de resultaten worden beschreven in deel 1. In deel 2 hebben wij specifieke beeldvormingstrategieën onderzocht om de primaire opvang te optimaliseren. In deel 3 worden verschillende methodes beschreven om de kwaliteit van de geleverde traumazorg te onderzoeken. Deze methodes hebben wij vervolgens ingezet om de traumazorg binnen het AMC te evalueren. Deel 1: Implementatie van een moderne traumakamer. In 2004 is een moderne traumakamer gebouwd in the AMC waarbij een multislice CT scanner op rails, conventionele Röntgenapparatuur en een mobiel echografie systeem is geïntegreerd in één ruimte. Ten tijde van de ontwikkeling van dit concept leken de voordelen voor de hand te liggen maar er was nog geen bewijs dat een CT scan in de traumakamer ook echt klinische voordelen zou hebben. Om dit bewijs te leveren is een gerandomiseerde multicenter studie uitgevoerd waarbij de setting met een CT scanner in de traumakamer werd vergeleken met een setting met de CT scan op de afdeling Radiologie, de REACT studie. Belangrijkste uitkomstmaten waren de effecten op klinische uitkomsten, logistiek en workflow, en op de kosten-effectiviteit en utiliteit. In Hoofdstuk 2 worden de achtergronden en de methode van de REACT studie uitgelegd. In Hoofdstuk 3 worden de de klinische uitkomsten van de gerandomiseerde REACT studie gepresenteerd. Uit deze studie blijkt dat er geen verschil zit in de primaire uitkomstmaat van het aantal dagen buiten het ziekenhuis in het eerste jaar na het trauma tussen de 562 patiënten die geëvalueerd zijn in de traumakamer met een CT scanner en de 562 patiënten in de groep die zijn geëvalueerd met de CT scanner op de afdeling Radiologie. Ook blijkt er geen 192

4 verschil te zijn in mortaliteit tussen beide groepen van patiënten. Hoewel er binnen deze trial weinig power was om een verschil aan te tonen in klinische uitkomsten bij de interessante subgroepen van multitrauma patiënten en/of ernstige neurotrauma patiënten leken deze ernstig gewonde populaties het wel beter te doen in de interventiegroep (met de CT scanner in de traumakamer). Wat betreft effecten op de logistiek en tijdsintervallen was er wel een duidelijk verschil in het voordeel van de interventiegroep. Gemiddeld was de tijd van binnenkomst tot aan het eerste CT beeld 13 minuten korter voor de interventiegroep. Het aantal overtil- en transportmomenten, welke de risico s op complicaties verhogen, waren met meer dan de helft gereduceerd voor de interventiegroep alvorens de plaats van medische behandeling werd bereikt ( OK, ICU, angiokamer of klinische afdeling). Effecten op klinische uitkomsten staan uiteraard centraal binnen patiëntgebonden onderzoek. In deze tijd dienen klinische uitkomsten in samenhang met kosten te worden gezien om zo de kosteneffectiviteit van een nieuwe interventie te bepalen. Deze kosten-effectiviteit staat centraal in de besluitvorming om interventies al dan niet landelijk in te voeren. De uitkomsten van het onderzoek naar de kosteneffectiviteit en utiliteit van de REACT studie zijn in Hoofdstuk 4 beschreven. De belangrijkste conclusie is dat er vanuit een gezondheidszorg perspectief geen overtuigend bewijs is gevonden voor verschillen in kosten-effectiviteit en utiliteit tussen beide vormen van opvang. Ook in de subgroepen multitrauma patiënten en patiënten met een ernstig neurotrauma werden geen verschillen in uitkomsten gevonden. Gebaseerd op de uitkomsten van de REACT studie zoals beschreven in Hoofdstuk 3 en 4 concluderen wij dat de keuze om een dergelijke setting aan te schaffen of te ontwikkelen in een ziekenhuis niet kan worden ondersteund met de gevonden effecten op de klinische uitkomsten of de ziekenhuisgerelateerde kosten voor een dergelijke algemene traumapopulatie. Wij adviseren dat deze keuze per individueel ziekenhuis gebaseerd zou moeten worden op andere positieve effecten zoals een optimalisering van de workflow, reductie in tijd tot CT en het jaarlijkse aantal 193

5 presentaties van zeer ernstig gewonde traumapatiënten die mogelijk wel een voordeel van dit concept zouden kunnen hebben. Deel 2: Beeldvorming gedurende de primaire survey van ernstige traumapatiënten. Internationaal bestaan er gevalideerde beslisregels om op geleide van specifieke klinische bevindingen de cervicale wervelkolom (CWK) vrij te geven na een stomp trauma. Binnen onze onderzoeksgroep bestond het idee dat deze beslisregels op de Nederlandse Spoedeisendehulp afdelingen op grote schaal incorrect of helemaal niet werden gebruikt. Daarom hebben wij met behulp van een online vragenlijst het huidige gebruik van deze beslisregels geïnventariseerd en tevens geïnformeerd naar de bereidheid tot het accepteren van een nationale richtlijn. Als laatste onderdeel van deze vragenlijst hebben wij potentieel belemmerende factoren geanalyseerd die een eventuele implementatie van een dergelijke beslisregel zouden kunnen hinderen. Hoofdstuk 5 beschrijft de uitkomsten van deze vragenlijst onder 222 respondenten. Er bestaat in Nederland géén uniform beleid rondom het vrijgeven van de cervical wervelkolom bij traumapatiënten. Wel is er brede interesse in de invoering van een landelijke richtlijn met een duidelijke, gevalideerde en eenvoudig te hanteren beslisregel. De factoren die een succesvolle implementatie in de weg zouden kunnen staan, waren gerelateerd aan de complexiteit van de beslisregel zelf, de ervaring van de uitvoerende en een eventuele eerdere ervaring met een gemist letsel na het correct uitvoeren van de beslisregel. Gebaseerd op deze uitkomsten wordt momenteel een richtlijn opgesteld en verschillende implementatiestrategieën ontwikkeld om de richtlijn in te voeren. In Hoofdstuk 6 beschrijven wij de uitkomsten van een review betreffende de beeldvorming van de CWK na een stomp trauma. Op basis van de uitkomsten hebben wij de traumapopulatie in twee groepen ingedeeld: de laag- en hoogrisico patiënten. Bij de laagrisico patiënt kan op geleide van de kliniek de wervelkolom vrij gegeven worden. Is beeldvorming geïndiceerd in deze populatie dan vormen de 3-view Röntgenopnames de eerste keus. Bij de hoogrisico patiënt is er een grote kans dat je met deze Röntgenopnames een letsel mist en is de CT scan de 194

6 beeldvorming van eerste keuze. Met deze vormen van diagnostiek kun je zowel ossale letsels adequaat in beeld brengen als ook de verdenking op klinisch relevante wekedelen letsels vaststellen. Om wekedelen letsels adequaat te diagnosticeren is MRI de eerste keuze van beeldvorming. Om de effectiviteit van het in hoofdstuk 6 voorgestelde protocol te analyseren hebben we in Hoofdstuk 7 een analyse gedaan van een traumapopulatie gedurende twee jaar. In deze retrospectieve analyse hebben we bij 1283 patiënten na een stomp trauma gekeken wat de waarde is van de 3-view Röntgenopnames en hoe vaak deze serie incompleet was waardoor een additionele CT scan nodig was. Uit deze data blijkt dat meer dan een derde van alle 3-view series herhaaldelijk incompleet wordt afgebeeld waarvoor een aanvullende CT scan wordt gemaakt. Op deze aanvullende CT scans werden 7 nieuwe letsels gediagnosticeerd (3%) die zich in het incompleet afgebeelde deel van de CWK bevonden. Aanwezigheid van clavicula- of ribfracturen waren geassocieerd met het incompleet afbeelden van de CWK. Uiteindelijk is bij meer dan de helft van de totale populatie een CT scan verricht om de CWK adequaat af te beelden. Een tweede Röntgenfoto van de thorax maken gedurende de opvang van traumapatiënten kan vanwege verschillende indicaties plaatsvinden. In sommige ziekenhuizen echter wordt dit onderzoek standaard herhaald na minuten. In Hoofdstuk 8 hebben wij retrospectief onderzocht wat de waarde was van dit routinematig herhalen van deze thoraxfoto in een populatie van 674 traumapatiënten. Hieruit bleek dat maar in 2% van de routinematig herhaalde thoraxfoto s na een normale eerste opname nieuwe letsels worden gediagnosticeerd. Belangrijk gegeven hierbij is de bevinding dat geen van deze letsels klinisch relevant was. Daarom adviseren wij om het routinematig herhalen van een thoraxfoto na een niet afwijkende eerste opname achterwege te laten. Deel 3: Gevolgen van de initiële opvang en behandeling van ernstige traumapatiënten. De registratie van complicaties is een belangrijk onderdeel binnen de kwaliteitsbewaking van de geleverde zorg. In Hoofdstuk 9 beschrijven we de uitkomsten van een studie naar het voorkomen van complicaties in een 195

7 multitrauma populatie (ISS 16). In bijna tweederde van de multitrauma patiënten kwamen een of meer complicaties voor. De meest voorkomende complicaties waren (respiratoire en urineweg) infecties. Het merendeel van de complicaties genas restloos zonder invasieve interventie. Factoren die geassocieerd werden met het vaker voorkomen van complicaties waren een hoge ISS en de noodzaak tot het doen van spoedinterventies In Hoofdstuk 10 zijn de resultaten beschreven van een studie naar gemiste letsels binnen de populatie van de REACT studie (N=1124). In totaal werden er bij 92 patiënten (8.2%) 122 letsels gemist. Bijna 60% van deze gemiste letsels werd pas ontdekt na de tertiaire survey die juist bedoeld is om eventuele gemiste letsels te diagnosticeren. Een vijfde van de gemiste letsels was reeds eerder te zien op eerder verrichte, adequate beeldvorming. Factoren die geassocieerd werden met het missen van letsels waren het hebben van multitrauma (ISS 16) of ernstig hersenletsel (GCS 8), het ondergaan van een spoedinterventie en opname op de intensive care unit (ICU). Bij patiënten met deze karakteristieken moet men dus extra aandacht schenken aan het detecteren van andere letsels en het voorkomen van complicaties. Een andere manier voor de kwaliteitsbewaking van (trauma)zorg is om de opvang en behandeling van overleden patiënten na te bespreken met betrekking tot eventuele fouten en/of verbeterpunten. In Hoofdstuk 11 zijn de resultaten beschreven van een studie waarin een extern, multidisciplinair review panel de opvang en behandeling van 62 overleden traumapatiënten heeft beoordeeld op vermijdbaarheid van het overlijden en eventueel optreden van fouten gedurende de opvang. De conclusie uit deze studie was dat het percentage vermijdbare doodsoorzaken vergelijkbaar was met de cijfers uit de literatuur. De fouten die het meest werden genoemd en waarvoor logische verklaringen waren, waren gerelateerd aan de keuze voor of volgorde van diagnostiek, de methode van opwarmen van onderkoelde patiënten en de manier van stollingscorrectie en transfusiebeleid. Vergeleken met de interne review werd geen hoger percentage vermijdbare doodsoorzaken gevonden. Wel leverde de multidisciplinaire bespreking verschillende aanknopingspunten op om de trauma opvang te verbeteren. 196

8 Postmortaal onderzoek is de ultieme methode om eventuele gemiste diagnoses of gemaakte fouten te diagnosticeren. Hiervoor is autopsie momenteel nog de gouden standaard maar het aantal autopsies neemt af onder meer ten gevolge van de invasiviteit. In Hoofdstuk 12 worden de resultaten van een systematische review beschreven over de vraag of een postmortale CT scan (PMCT) de autopsie kan vervangen. Uit deze review kan niet worden geconcludeerd dat de doodsoorzaak even goed met behulp van de PMCT als na een autopsie gesteld kan worden. Wel blijkt dat PMCT letsels kan vaststellen die gemist zijn bij autopsie, zoals een pneumothorax of luchtembolieen. Gebaseerd op de uitkomsten wordt geadviseerd om PMCT niet als vervanging maar als aanvulling te gebruiken op een autopsie. Verder valt een PMCT aan te bevelen bij een geweigerde autopsie. 197