Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort

Transcriptie

1 OndernemersImpulz Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort te gebruiken binnen ondernemersimpulz bij zelfstandigverzekerd indien: rente < ,- en verzekerde jonger is dan 45 jaar en geen Critical Illnessdekking is aangevraagd én bij zelfstandigverzekerd lite indien: (apr2009)a verzekerde jonger is dan 45 jaar en geen gebruik wordt gemaakt van het omzettingsrecht intermediair intermediairnummer gegevens intermediair

2 OndernemersImpulz Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort Een toelichting op het doel en het gebruik van deze gezondheidsverklaring is bijgevoegd. U kunt desgewenst deze gezondheidsverklaring los van het aanvraagformulier mailen naar OndernemersImpulzMedisch@goudse.com of rechtstreeks zenden aan De Goudse Verzekeringen, t.a.v. de Geneeskundig adviseur Impulz, Antwoordnummer 10009, 2800 VB Gouda.  1. kandidaat-verzekerde naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) beroep of functie sedert (d-m-j) werkzaamheden Werkt u op hoogte? ja nee Komt u in aanraking met gevaarlijke stoffen? ja nee  2. vragen over uw gezondheid algemene gezondheidstoestand lengte cm gewicht kg Gebruikt u medicijnen? nee, nooit gebruikt nee, niet meer (svp hieronder toelichten) ja (svp hieronder toelichten) medicijn ter behandeling van dosering (hoeveelheid per dag) gebruik van (d-m-j) tot (d-m-j) leefgewoonten Rookt u? nee, nooit gerookt nee, niet meer sinds (d-m-j) ja, sinds (d-m-j) aantal sigaretten, sigaren, pijpen per dag (gemiddeld) Gebruikt u alcohol? nee, nooit gebruikt nee, niet meer sinds (d-m-j) ja, nl (soort) aantal glazen per dag (gemiddeld) Gebruikt u drugs? nee, nooit gebruikt nee, niet meer sinds (d-m-j) ja, nl (soort) Beoefent u één van de volgende sporten: duiksport, snelheidssport, vechtsport, endurance sport of paardensport? ja nee 2

3 gezondheidsverleden Indien u één van de onderstaande antwoorden met ja moet beantwoorden, dan kan het invullen van een uitgebreide gezondheidsverklaring noodzakelijk zijn. Heeft u in het verleden ziekten of ongevallen gehad waardoor u langer dan twee weken geheel of gedeeltelijk niet kon werken/naar school kon gaan? Bent u nog onder controle? nee ja, bij (naam) Bent u wel eens onderzocht door of onder behandeling geweest bij een medisch specialist? Bent u nog onder controle? nee ja, bij (naam) Bent u de afgelopen vijf jaar onder behandeling geweest van een medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie of acupunctuur? Bent u nog onder controle? nee ja, bij (naam) Bent u volledig genezen en geheel klachtenvrij? ja nee, want Kunt u thans uw werkzaamheden volledig en zonder beperkingen verrichten? ja nee, want Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? nee ja, reden onderzoek Waarop werd uw bloed onderzocht? datum onderzoek (d-m-j) resultaat onderzoek Heeft u AIDS of bent u HIV positief? nee ja 3

4 gehoor en gezichtsvermogen Heeft u een gehoorstoornis? nee ja, nl. links rechts beide oren oorzaak Heeft u een stoornis in het gezichtsvermogen? nee ja, nl. links rechts beide ogen oorzaak Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan 8? nee ja, nl sterkte links sterkte rechts naaste familie (ouders, zusters en broers) Komen of kwamen in uw naaste familie gevallen voor van hart- en vaatziekten nee ja, bij op leeftijd suikerziekte nee ja, bij op leeftijd hoge bloeddruk nee ja, bij op leeftijd aandoeningen van psychische aard nee ja, bij op leeftijd huisarts huidige huisarts naam sinds (d-m-j) straat en huisnummer  3. verklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring ertoe kan leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt (waarbij de verzekering soms ook nog kan worden opgezegd) en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). datum (d-m-j) plaats handtekening kandidaat-verzekerde 4

5  gezondheidsverklaring partner Alleen invullen indien de partnerdekking op ZelfstandigVerzekerd is aangevraagd! Indien gewenst kan deze gezondheidsverklaring apart van het aanvraagformulier, rechtstreeks aan de medisch adviseur van De Goudse worden toegezonden.  1. kandidaat-verzekerde naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats man vrouw geboortedatum (d-m-j) beroep of functie sedert (d-m-j) werkzaamheden Werkt u op hoogte? ja nee Komt u in aanraking met gevaarlijke stoffen? ja nee  2. vragen over uw gezondheid algemene gezondheidstoestand lengte cm gewicht kg Gebruikt u medicijnen? nee, nooit gebruikt nee, niet meer (svp hieronder toelichten) ja (svp hieronder toelichten) medicijn ter behandeling van dosering (hoeveelheid per dag) gebruik van (d-m-j) tot (d-m-j) leefgewoonten Rookt u? nee, nooit gerookt nee, niet meer sinds (d-m-j) ja, sinds (d-m-j) aantal sigaretten, sigaren, pijpen per dag (gemiddeld) Gebruikt u alcohol? nee, nooit gebruikt nee, niet meer sinds (d-m-j) ja, nl (soort) aantal glazen per dag (gemiddeld) Gebruikt u drugs? nee, nooit gebruikt nee, niet meer sinds (d-m-j) ja, nl (soort) Beoefent u één van de volgende sporten: duiksport, snelheidssport, vechtsport, endurance sport of paardensport? ja nee 5

6 gezondheidsverleden Indien u één van de onderstaande antwoorden met ja moet beantwoorden, dan kan het invullen van een uitgebreide gezondheidsverklaring noodzakelijk zijn. Heeft u in het verleden ziekten of ongevallen gehad waardoor u langer dan twee weken geheel of gedeeltelijk niet kon werken/naar school kon gaan? Bent u nog onder controle? nee ja, bij (naam) Bent u wel eens onderzocht door of onder behandeling geweest bij een medisch specialist? Bent u nog onder controle? nee ja, bij (naam) Bent u de afgelopen vijf jaar onder behandeling geweest van een medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie of acupunctuur? Bent u nog onder controle? nee ja, bij (naam) Bent u volledig genezen en geheel klachtenvrij? ja nee, want Kunt u thans uw werkzaamheden volledig en zonder beperkingen verrichten? ja nee, want Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? nee ja, reden onderzoek Waarop werd uw bloed onderzocht? datum onderzoek (d-m-j) resultaat onderzoek Heeft u AIDS of bent u HIV positief? nee ja 6

7 gehoor en gezichtsvermogen Heeft u een gehoorstoornis? nee ja, nl. links rechts beide oren oorzaak Heeft u een stoornis in het gezichtsvermogen? nee ja, nl. links rechts beide ogen oorzaak Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan 8? nee ja, nl sterkte links sterkte rechts naaste familie (ouders, zusters en broers) Komen of kwamen in uw naaste familie gevallen voor van hart- en vaatziekten nee ja, bij op leeftijd suikerziekte nee ja, bij op leeftijd hoge bloeddruk nee ja, bij op leeftijd aandoeningen van psychische aard nee ja, bij op leeftijd huisarts huidige huisarts naam sinds (d-m-j) straat en huisnummer  3. verklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring ertoe kan leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt (waarbij de verzekering soms ook nog kan worden opgezegd) en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). datum (d-m-j) plaats handtekening kandidaat-verzekerde 7

8 Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) , fax (0182) Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.