Perioperatieve bloedingen en de rol van thromboelastografie Hugo ten Cate, afdeling Interne geneeskunde, MUMC+ en CARIM, Maastricht

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Perioperatieve bloedingen en de rol van thromboelastografie Hugo ten Cate, afdeling Interne geneeskunde, MUMC+ en CARIM, Maastricht"

Nele Smit
9 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Perioperatieve bloedingen en de rol van thromboelastografie Hugo ten Cate, afdeling Interne geneeskunde, MUMC+ en CARIM, Maastricht

2 Patiënten ouder en zieker Complexere operaties Kritische hematocriet lager Verbruik aan bloedproducten sinds jaren hoog

3 Perioperatieve stoornissen Verlies Verdunning Verbruik Verschuiving (ph en Temp) Medicijnen gebruik (ascal, plavix,enz)

4 Coagulopathy Cardiothoracic surgery post-operative coagulation problems due to massive bleeding, platelet dysfunction or hyperfibrinolysis Treatment options to correct for bloodloss/coagulation problems: Crystalloids, colloids (gelofusin, venofundin), red cell concentrates, thrombocytes, DDAVP, hyperfibrinolyse inhibitors, plasma transfusion (FFP), and factor concentrates. Dilutional coagulopathy Diminished haemostasis (bleeding) due to transfusion D.R. Spahn and R. Rossaint, BJA 2005

venofundin), red cell concentrates, thrombocytes, DDAVP, hyperfibrinolyse inhibitors, plasma transfusion (FFP), and factor

5 Helpt het om iets te meten? Ter voorspelling van bloedingen (of trombose)? Ter analyse van de bloedende patient? Ter voorkoming van..

6 Stolling meten is weten?

8 Diagnostiek Lab parameters (aptt, INR, Fibr, D Dim, Ery, Thr) Aanvullend onderzoek (AT, prothrombin fragment)

9 Nadelen beschikbaar lab Lange tijd tussen afname en uitslag bepaling: min Statische markers Gemeten in plasma geisoleerde parameters bij temp 37 C ipv lichaamstemperatuur Geen info over kwaliteit stolsel Geen info over trombocytenfunctie Geen info over interacties in bloedvat in volbloed

temp 37 C ipv lichaamstemperatuur Geen info over kwaliteit stolsel Geen

10 PFA MPV Multiplate ETP Trombinegeneratie TEG Fibrinolyse Platelet Cone

11 Predictive or not predictive?...that is not the question! The field of diagnostics is divided into testing with inductive value, i.e. preoperative prediction of bleeding risk and transfusion, and testing with deductive value, i.e. intraoperative diagnosis of the nature of coagulopathy. Schochl et al, NJCCM, accepted 2009

preoperative prediction of bleeding risk and transfusion, and testing with

12 Extended research has shown that preoperative coagulation testing has limited predictive value for bleeding.a significantly more effective and cheaper method to predict bleeding is to use preoperatively a standardized questionnaire on the bleeding history of the patient. Coagulation testing needs to be reflective of coagulopathy.

a significantly more effective and cheaper method to predict bleeding is to use

13 Thrombo-elastografie (TEG) 1889 Theorie visco-elasticiteit bruikbaar als maat voor stolling 1910 Continue meting viscositeit bloed mogelijk 1948 Beschrijving TEG door H Hartert, Klin Wochenschrift

14 Working principle of TEG : a plastic pin attached to a torsion wire is immersed in a rotating cup. After clot formation an electrical signal is traced as a curve over time.

15 TEG R: Tijd tot begin fibrinevorming = snelheid trombinevorming K: Tijd tot bereiken amplitude 20 mm senlheid van stolselvorming Alpha: hoek tussen midline en lijn tangentieel aan amplitude snelheid van stolselvorming MA: maximum amplitude sterkte van stolsel als functie van trombocyten, fibrine en FXIII (MA 60: Snelheid van amplitudereductie 60 min na bereiken MA Maat voor stabiliteit stolsel en fibrinolyse) LY30: Reductie MA na 30 minuten, maat voor fibrinolyse

amplitude sterkte van stolsel als functie van trombocyten, fibrine en FXIII (MA 60: Snelheid van amplitudereductie

16 TEG (Haemonetics Corp, Braintree, MA) hoe en wat Toevoegingen oa Kaoline Overall coagulatie analyse Heparinase Analyse stollingsstoornis in gehepariniseerde patient Analyse effectiviteit couperen heparine met protamine APD Antifibrinolytica oa tranexaminezuur Evaluatie te verwachten effect in vivo GPIIb-IIIa remmer oa reopro Evaluatie fibrinogeen activiteit Evaluatie trombocytenfunctie = volbloed (bloed+reopro)

heparine met protamine APD Antifibrinolytica oa tranexaminezuur Evaluatie te verwachten effect in vivo

17 Reagent supported thromboelastometry ROTEM (Pentapharm GmbH, Munich) Uitslag 15 min

18 Working principle of ROTEM : A rotating plastic pin supported by a ball-bearing is immersed into a cup. The movement of the pin is converted to an optical signal and transferred to a graphical display.

19 Parameters of the thromboelastometric analysis

20 Sonoclot ACT activated clotting time maat stollingscascade CR clot rate maat fibrine + trombo s PF platelet function Uitslag 15 min

21 TEG hoe en wat Lange R dd factor#/ heparine Verlengde ACT protamine TEG met heparinase Normaal: protamine Abnormaal: FFP s Lage MA dd fibrine#/ trombo# TEG met reopro Lagere MA: fibrinogeen/ FFP Zelfde MA: trombocyten

22 Four channel ROTEM analysis of a hyperfibrinolytic blood sample. Hyperfibrinolysis is seen in the INTEM and EXTEM analyses. Furthermore, there is no measurable fibrin generation in the FIBTEM analysis. The APTEM test shows a stable clot when the antifibriolytic aprotinin was added to EXTEM.

23 TEG als reflectie van coagulopathie in chirurgie? invloed van bloedplaatjes, fosfolipiden, verdunning

24 Schols et al, Transfusion 2008

25 Schols et al, Transfusion 2008

28 Implementatie TEG/ROTEM in klinische studies mbt bloeding Trauma Leverchirurgie en transplatatie Hartchirurgie Peri-partus bloeding Hyperfibrinolyse Schochl et al, submitted

29 Trauma Aanwijzingen voor relatie TEG en transfusiebehoefte (Kaufman); relatie hyperfibrinolyse en mortaliteit (Schochl); Retrospectieve studie in 131 ptn met groot trauma: ROTEM guided management van transfusie lagere mortaliteit dan verwacht (unpublished)?? Algoritmes gepubliceerd: echter, geen gecontroleerde studies!

30 Leverchirurgie en transplantatie TEG al vroeg in gebruik genomen (1985); TEG en ROTEM based algoritmes gepubliceerd (Gorlinger); Echter, slechts 1/3 centra gebruikten TEG in USA, 2002 Geen gecontroleerde studies!

31 Hartchirurgie 50% ptn niet chirurgische oorzaak bloeding Inconsistente data: 2 studies suggereren voordeel, 1 negatief tav voorspellen bloedingen 5 studies laten zien dat er minder transfusies zijn in ROTEM/TEG algoritme guided setting

32 Figure 1. Algorithm for transfusion requirements in the thromboelastography (TEG) group Shore-Lesserson, L. et al. Anesth Analg 1999;88:312 Copyright restrictions apply.

33 Figure 2. Algorithm for transfusion requirements in the control group Shore-Lesserson, L. et al. Anesth Analg 1999;88:312 Copyright restrictions apply.

34 Table 4. Bleeding and Transfusion Requirements Intra OK Packed red blood cells (ml) 267 ± 423 Post OK Total TEG cont P TEG cont P TEG cont 346 ± 449 Fresh-frozen plasma (ml) 22 ± ± 407 Platelet concentrates (ml) 22 ± ± Autologous reinfusion volume (ml) 6-h MTD + reinfusion volume (ml) 24-h MTD + reinfusion volume (ml) ± ± ± ± 500 Packed red blood cells 17/53 23/ ± ± ± ± ± ± ± 463 P 0.12 < ± ± ± ± ± ± ± /53 16/ /53 31/ Fresh-frozen plasma 3/53 8/ /53 11/52 < /53 16/ Values are mean ± SD or proportion of patients transfused. Nonparametric statistics performed for all data not conforming to normal distribution. TEG = thromboelastography, MTD = chest tube drainage. Shore-Lesserson et al, Anesth Analg 1999

35 ROTEM Evaluatie kosten voor en na implementatie ROTEM bij CTC Rotem ## suppletie ogv patroon Rotem gb rethoracotmie RBC 25% reductie Trombo s 50% reductie FFP onveranderd Cofact 80% reductie Novoseven niet meer gegevens Fibrinogeen verdubbeling Spalding, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2007 Voor ROTEM n=729 Na ROTEM n=693 Reductie kosten bloedprod 44% E mnd Kosten ROTEM 1600 E mnd Afname rethoracotomieen % Mortaliteit stabiel 5.9 6%

36 Kosten Baten Veiligheid

37 Bespreking Klassieke bepalingen van geïsoleerde parameters zijn traag en statisch Interpretatie lastig ivm wisselende respons op oa heparine / ascal ed Consequenties Huidige behandeling postoperatief/ ernstig bloedverlies is empirisch en niet gebaseerd op metingen Loopt achter de feiten aan Terwijl Adequatere en snellere info over stollingsstatus beschikbaar! Effectiever behandelen acute / postoperatieve bloedingen mogelijk! Reductie benodigde aantal / soort bloedproducten kan!

38 Bespreking Conventionele stollingsanalyse blijft essentieel bij bloedingen op de IC Mogelijk meerwaarde trombo-elastrografie Snellere inschatting chirurgische bloeding Snellere uitslagen met indicatoren van actuele toestand stollling Gerichtere suppletie mogelijk risicoreductie patiënt + kostenreductie TEG traag, kwetsbaar Sonoclot weinig literatuur Voorkeur ROTEM; meer kanaals, snel, robuust

39 Dank Saskia Schols Johan Heemskerk Lizzy van Pampus Marcus Lance Yvonne Henskens En het lab!

Vergelijkbare documenten

Monitoren van coagulopathie: met trombo-elastografie..rol voor plasma.

Monitoren van coagulopathie: met trombo-elastografie..rol voor plasma. Yvonne Henskens, MSc, PhD klinisch chemicus hoofd van clusters voor hematologie, hemostase en transfusie Centraal Diagnostisch Laboratorium