ECG lezen voor beginners

Transcriptie

1 ECG lezen voor beginners

2 Voorstellen Elmer Krijger AIOS cardiologie Radboud UMC Nu: vooropleiding interne Rijnstate, Arnhem Disclosure: Geen sponsering of andere gelden vanuit de industrie

3 Doelstellingen Enig inzicht in de elektrofysiologie van het ECG Herkennen van een normaal ECG Herkennen van veel voorkomende pathologie

4 Opzet van ECG-cursus Deel I: Grondbeginselen Deel II: 7+2 stappenplan Deel III: Pathologie Deel IV: Elektrolietstoornissen

5 Deel I: de grondbeginselen

6 ( ) Willem Einthoven

7 Hoe komt registra?e tot stand? Hartspiercellen in rust gepolariseerd Elektrische spmulape geeq depolarisape door middel van ionstromen over het membraan en leidt uiteindelijk tot contractie

8 Registra?e

9 ECG weergave hartcyclus P-top depolarisape atria PR-?jd begin contracpe boezems tot begin contracpe ventrikels QRS depolarisape ventrikels T-top repolarisape ventrikels QT-?jd duur gehele repolarisape en ventrikels dus weer klaar zijn voor nieuwe hartslag

10

11 ECG weergave?jdens hartcyclus II Vertraging AV-knoop 1/10 seconde Q-golf eerste naar beneden gerichte deel QRS, dikwijls afwezig (PQ=PR) T-top repolarisape van de ventrikels, geen mechanische reacpe QT-?jd Pjd van een slag met repolarisape

12 Normaal waarden Waarde Tijd (in ms) PR interval QRS-duur <120 QTc <450 QTc = QT / ( RR interval in seconden)

13 Standaard 12-kanaals ECG Extremiteitsafleidingen (frontale vlak) I, II en III avl, avr en avf Precordiale afleidingen (horizontale vlak) Afleidingen V1-6

14 Extremiteitsafleidingen

15 Precordiale afleidingen

16 Frontale vlak

17 Horizontale vlak

18 Standaard 12-kanaals ECG II Standaard schrijfsnelheid 25mm/sec 1mm = 0.04 seconde 5mm = 0.20 seconde Hoogte 1mm = 0.1mV Liefst met een ritmestrook

19 1. Ritme 2. FrequenPe 3. Hartas 4. GeleidingsPjden 5. P-top morfologie 6. QRS morfologie 7. STT segmenten Deel II: Beoordeling ECG Sinusritme 70 slagen per minuut met een normale hartas en geleidings5jden. Geen aanwijzingen voor hypertrofie of ischemie. 8. Vergelijking met oude ECG s 9. Conclusie

20 Sinus knoop P-top Kenmerken op het ECG PosiPef in II, avf NegaPef in avr Bifasisch in V 1 Stap 1: Ritme

21 Voorbeeld sinusritme

22 Sinusritme: /min Stap 2: Frequen?e Ectopische pacemaker Atriaal: 50-60/min AV-knoop: 50/min Ventrikel: 30-40/min Bradycardie < 60/min Tachycardie > 100/min

23 Frequen?e schaven Schamen snelheid bij registrape 25mm/seconde: zoeken naar R-top op dikke 5mm lijn, tellen tot volgende R per volgende 5mm, vervolgens Oefening:

24 Frequen?e schaven Gebruik 3 seconden interval bij bradycardie: twee cycli = 6 seconden aantal QRS-complexen in dit interval maal 10 = frequenpe/min Oefening:

25 Stap 3: De elektrische hartas HoofdrichPng waarin elektrische acpviteit door het hart verloopt Normaal wordt de as van de QRS-complexen in het frontale vlak bedoeld Met name bepaald door linker ventrikel

26 Snijpunt assen = AV-knoop Normale as van -30 tot +90 Horizontale as van -30 tot 0 De elektrische hartas - bepalen Snelle interpretape: Afl. I en avf posipef 0 tot +90 Afl. avf negapef maar II posipef 0 tot -30 = horizontaal As staat haaks op een iso-elektrische afleiding

27 Draaiingen van de hart-as

28 Infarcering Mogelijke oorzaken van asdraaiing Hypertrofie van de linker ventrikel Geleidingsstoornissen RechtsbelasPng Long embolieën Pulmonale hypertensie LeeQijd Neiging linksdraaiing

29 Oefening hart-as I + en avf + normale hartas

30 Oefening hart-as I - en avf + rechter hartas

31 Normaalwaarden geleidings- Pjden: PQ: 120 tot 200 ms QRS: < 120 ms QTc: < 450 ms Stap 4. Geleidings?jden

32 Stap 5: P-top morfologie Vertelt iets over de origine van de depolarisape (sinusknoop of elders uit de boezem) Kenmerken De maximale hoogte van de P-top is 2,5 mm in II en / of III De breedte van de P-top is normaal korter dan 0.12 seconde De P-top is posipef in II en AVF, en bifasisch in V1. Kan iets vertellen over de boezems

33 Overbelaste boezems

34 Stap 6: Beoordeling QRS complex Zijn er pathologische Q golven als teken van een doorgemaakt myocardinfarct? Is er linker of rechter ventrikelhypertrofie? Is er sprake van microvoltages? Is er een geleidingsprobleem (het QRS is dan > 0,12s)? R-top progressie (R neemt toe van V1-V5)

35 Pathologische Q: 0.04 seconde (1 mm) > 1/3 totale hoogte QRS Bijzonderheden Q in een enkele afleiding mag, zoals Q in III Let op: niet in afleiding avr R-top kan verloren gaan QScomplex Pathologische Q

36 Kamerhypertrofie Toename dikte spierwand Linker ventrikelhypertrofie (LVH) OverbelasPng linker ventrikel Bijvoorbeeld door hypertensie of AoS

37 ECG-criteria linker ventrikel hypertrofie Precordiaal S in V1 + R in V5/6 >35mm R V5/6 >26mm Met/zonder strain patroon = aflopende ST-depressie en asymmetrische negapeve T-toppen laterale afleidingen

38 Bundeltakblokken QRS duur van meer dan 120ms Linker BTB configurape Rechter BTB configurape Verlengde QRS maar geen BTB-configuraPe: Aspecifieke intraventriculaire geleidingsstoornis

39 Geleiding

40 Linker bundeltak blok AcPvaPe kamers via rechter bundeltak Brede R in I, avl, V5 en V6 QS of rs in V1 RR -patroon links precordiaal (V5-6) = M RepolarisaPestoornissen in het algemeen geldt; gestoorde ac5va5e = gestoorde repolarisa5e

41 Voorbeeld

42 RBTB configurape: Rechter bundeltakblok RSR -patroon rechts precordiaal (V1-2) Brede S-golf I, avl en V6

43 Voorbeeld

44 Stappen 1. ST elevape 2. ST depressie 3. T-top morfologie Stap 7: STT segmenten

45 Oorzaken ST eleva?e Mogelijk oorzaken Linker bundeltak blok Linker ventrikel hypertrofie Acute pericardips ISCHEMIE Hypertrofische cardiomyopathie

46 Voorbeeld ST eleva?e: rennen?

47 Voorbeeld ST eleva?e: rennen?

48 ST depressie De belangrijkste oorzaak van ST-depressie is ischemie. Overige oorzaken van ST depressie zijn: Linker ventrikelhypertrofie met "strain" Digitalis effect Elektrolietstoornissen: hypokaliëmie en hypomagnesemie Reciproke ST depressie.

49 Voorbeelden ST depressie

50 T-top morfologie Veranderingen van de T top treden vrij 'makkelijk' op Er zijn een aantal specifieke T top veranderingen die aan een bepaalde diagnose kunnen doen denken: Spitse T toppen bij hyperkaliëmie Symmetrisch negapeve T toppen bij recent (dagen-weken) doorgemaakte ischemie Strain patroon (langzaam dalend ST segment eindigend met kleine negapeve T top) bij o.a. LVH

51 Voorbeelden ter illustra?e

52 Stap 7+1: Vergelijk met een oud ECG

53 Stap 7+2: Conclusie Sinusritme 70 slagen per minuut met een normale hartas en geleidings5jden. Geen aanwijzingen voor hypertrofie of ischemie.

54 Deel III: pathologie

55 Afwijkende ritme s Geen: asystolie Snel: tachy-aritmieën Traag: brady-aritmieën (impuls- en geleidingsstoornissen) Ectopische complexen

56 Geen ritme: asystolie

57 Snelle ritme s smal complex Regulair: Sinustachycardie Atriale tachycardie Atriumflumer Paroxismale supraventriculaire tachycardieën AVNRT/AVRT Irregulair Atriumfibrilleren MulPfocaal atriaal ritme

58 Atriumfibrilleren

59 AtriumfluVer

60 Snelle ritme s breed complex Supraventriculair ritme met bundeltak blok Ventriculaire tachycardie Abberante geleiding

61 Ventriculaire tachycardie

62 Wat zie je? Ventrikel fibrilleren

63 Impuls- en geleidingsstoornissen: SA-blok Trage ritmestoornissen Sinusarrest AV-blok Bundeltakblok

64 SA blok versus een sinusarrest

65 Het AV-blok Indeling? 1ste graads: geen uitval PR-Pjd zonder uitval QRS-complex 2e graads: uitval Type I (Wenckebach) Type II (Mobitz-II) 3e graads: Totaal blok, AV-dissociaPe

66 ? Eerstegraads AV-blok

67 ? Tweede graads AV-blok type I Wenckebach ( )

68 ? Tweedegraads AV-blok type II (2:1 blok) (relape p-top en QRS aanwezig!)

69 ? Derdegraads AV-blok: AV-dissociaPe

70 Ectopische complexen (extra hartslagen) Stap 1: hoe valt ectopische slag tov basisritme? Vroeger Premature slag Later Escape slag Stap 2: waar uit het hart komt deze slag vandaan? Smal Supraventriculair (anders gevormde) P-top aanwezig: Atriaal P-top afwezig: AV-nodale slag Breed Ventriculaire slag

71 Premature atriale extrasystole

72 Premature ventriculaire extrasystole

73 Ventriculaire escape

74 Elektrolietstoornissen

75 Hypokaliëmie ST depressie Afname en breder worden T-top P-top wordt breder en hoger Iets verlengd PR-interval

76

77 Hyperkaliëmie Milde hyperkaliëmie (< 6 mmol/l) Verbreden P-golf Verlenging PR interval Breder QRS Breder worden T-top Erns?ge hyperkaliëmie (> 6 mmol/l Verdwijnen P-golf Fors verlengd PR interval Breed QRS QRS gaat over in T-top

78

79

80

81 Hypocalciëmie ECG: Afname QRS-duur PR-Pjd kan verkort zijn Verlaging en omkering T-top QT-Pjd Verlengd ST-segment en ST Aritmieën

82 Hypercalciëmie Kenmerken ECG QT-Pjd Verbreed QRS Lage R Afwezige P-top Hoge spitse T-top met smalle basis Hypercalciëmie induceert digitalisintoxicape

83 Acuut: subepicardiale beschadiging Pericardi?s Diffuus: alle afleidingen betrokken RepolarisaPe: concave ST soms zelfs ST Stoornis boezemrepolarisape: meestal PTA

84

85 Vragen