AANMELDINGSFICHE SPEELPLEIN *...

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "AANMELDINGSFICHE SPEELPLEIN *..."

Joachim Cools
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET KIND Kleefbriefje mutualiteit Naam en voornaam: Geslacht: jongen meisje Geboortedatum: Straat + nummer: Postcode + gemeente: Foto van het kind 2. CONTACTPERSONEN (in geval van nood grootouders, buren ) Wie/Waar? GSM/Telefoonnummer adres thuis papa mama werk papa werk mama 3. VERVOER VAN EN NAAR HET SPEELPLEIN Heeft het kind de toestemming om het speelplein alleen te verlaten? Ja Neen Komt met eigen vervoer, wordt gebracht en opgehaald door Komt met de speelpleinbus, halte en heeft wel/geen persoonlijke begeleiding nodig. 4. OMSCHRIJVING VAN DE HANDICAP OF PROBLEMATIEK Fysieke handicap: Mentale handicap: Auditieve handicap: Visuele handicap: Autisme spectrum stoornis: Psychische problematiek: Epilepsie: Stofwisselingsziekte: Andere: Extra informatie:

2 5. MEDISCHE GEGEVENS 5.1. Behandelende arts Naam: Straat + nummer: Postcode + gemeente: Telefoonnummer: 5.2. Bloedgroep A+ A- AB+ AB- O+ O Allergieën Voeding, zo ja welke: Medicatie, zo ja welke: - Dieren, zo ja welke: Pollen, zo ja welke: Zon 5.4. Vaccinaties Tetanus Hepatitis Laatste inenting gebeurde op / / Laatste inenting gebeurde op / / 5.5. Medicatie Naam medicament Tijdstip van inname Dosis Wijze van inname Opmerkingen:

3 6. ZELFREDZAAMHEID & VERZORGING 6.1. Mobiliteit Heeft bepaalde hulpmiddelen nodig ja neen Zo ja, Welke? Opmerkingen: 6.2. Maaltijden Eet volledig zelfstandig Heeft hulp nodig bij het eten: Volgt een dieet: Hoeveel tijd neemt het eten gemiddeld in beslag? 6.3. Toiletbezoek Kan volledig zelfstandig naar het toilet. Heeft hulp nodig om naar het toilet te gaan. Zindelijk ja neen Vaste toiletmomenten? 6.4. Aan- & uitkleden Kan zich zelfstandig aan- en uitkleden. Heeft hulp nodig om bij het aan- en uitkleden Slapen Heeft slaap nodig overdag. Bepaalde slaaprituelen: 7. INTERESSES & VAARDIGHEDEN 7.1. Interesses Wat doet hij/zij erg graag? Met welk materiaal speelt hij/zij graag? Wat doet hij/zij helemaal niet graag?

4 7.2. Vaardigheden Kan mee op wandeltocht Heeft hulp nodig op tocht Kan niet mee op tocht Kan fietsen Heeft hulp nodig bij het fietsen Kan niet fietsen Kan zwemmen Heeft hulp nodig bij het zwemmen Kan niet zwemmen Kan lezen Heeft hulp nodig bij het lezen Kan niet lezen Kan schrijven Heeft hulp nodig bij het schrijven Kan niet schrijven Andere vaardigheden(trappen lopen, balsporten...): Kan zelf gevaar inschatten (bv. In het verkeer) ja neen 7.3. Oriëntatie Kan zich zelfstandig oriënteren in een bekende omgeving Kan zich zelfstandig oriënteren in een onbekende omgeving Is volledig afhankelijk van begeleiding 7.4. Geldbeheer (bv. Op uitstap) Volledig zelfstandig Zelfstandig onder begeleiding Is volledig afhankelijk van begeleiding 8. COMMUNICATIE Reageert hij/zij op haar naam? ja neen Kan hij/zij anderen verstaan? ja neen Hulpmiddelen (gebaren, pictogrammen ): Hoe maakt hij/zij zichzelf verstaanbaar? - Hebben bepaalde woorden een specifieke betekenis? 9. INTERACTIE Speelt graag in groep ja neen Kan goed tegen lawaai en drukte ja neen Vraagt hulp als hij/zij het nodig heeft ja neen Heeft hij/zij bepaalde rituelen? Is hij/zij angstig in bepaalde situaties? Laat hij/zij zich makkelijk troosten? Hoe? Kan hij/zij agressief worden ten aanzien van andere kinderen of de begeleiding? ja neen Zo ja, wat moeten we dan doen?

5 10. EXTRA ANIMATOREN? Denkt u dat er extra begeleiding nodig is voor uw kind? ja neen Heeft uw kind naar uw mening nood aan één-op-één-begeleiding? ja neen Opmerkingen: Hierbij verklaart (naam, voornaam) dit document naar eer en geweten correct te hebben ingevuld en akkoord te zijn met het huishoudelijk reglement van Speelplein *** Handtekening van ouder(s) of voogd Hartelijk bedankt voor jullie inschrijving!

Vergelijkbare documenten

Wie/Waar GSM / Telefoonnummer adres. Heeft het kind de toestemming om het speelplein alleen te verlaten? Ja/neen (schrappen wat niet past)

Wie/Waar GSM / Telefoonnummer adres. Heeft het kind de toestemming om het speelplein alleen te verlaten? Ja/neen (schrappen wat niet past) 1. PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET KIND Naam & Voornaam: Geslacht: jongen/meisje (schrappen wat niet past) Foto van het kind Geboortedatum: Straat + nummer: Postcode + gemeente: Rijksregisternummer: 2. CONTACTPERSONEN