Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Transcriptie

1 Cover Page The handle holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Stralen, Giel van Title: The aberrant third stage of labour Issue Date:

2 Samenvatting/Dutch summary In de introductie wordt de inhoud en het doel van dit proefschrift gepresenteerd. Vervolgens wordt uitleg gegeven over het derde tijdperk van de baring. Dit is de fase van de baring na de geboorte van het kind en voor de geboorte van de placenta (moederkoek). Verschillende risicofactoren voor ernstig bloedverlies na de geboorte van het kind (postpartum haemorrhage) passeren de revue en er wordt besproken hoe het derde tijdperk het beste aangepakt kan worden. Verder wordt aandacht besteed aan de reden waarom we onderzocht hebben wat het effect van ernstig bloedverlies na de bevalling op de kwaliteit van leven is. In deel 2 van het proefschrift geven we de resultaten van het onderzoek naar het vóórkomen van ernstig bloedverlies na de bevalling (gedefinieerd als meer dan 1000 ml bloedverlies) in Nederland (hoofdstuk 1). Net als in andere Westerse landen is er ook in Nederland een toename van ernstig bloedverlies na de bevalling van 3,8% naar 5,7% in de periode van Bekende risicofactoren zoals een vastzittende moederkoek (retained placenta) en een langdurig derde tijdperk lijken vaker voor te komen. Als we deze factoren buiten beschouwing laten is er echter nog steeds een toename van het bloedverlies. Dit betekent dat er waarschijnlijk onbekende factoren zijn die een bijdrage leveren aan de stijgende trend van bloedverlies na de bevalling. In hoofdstuk 2 wordt de huidige (2011) aanpak van het derde tijdperk vergeleken met de aanpak in Het blijkt dat het derde tijdperk in 2011 ten opzichte van 1995 veel vaker actief wordt benaderd door eerstelijns verloskundigen (verloskundigen die niet in het ziekenhuis werken) en gynaecologen. Dit betekent dat er vaker oxytocine wordt gegeven (een medicijn waardoor de baarmoeder contraheert), snel wordt afgenaveld en geprobeerd wordt de moederkoek geboren te laten worden door voorzichtige en continue tractie aan de navelstreng (controlled cord traction). Toch blijven er grote verschillen bestaan in de aanpak van het derde tijdperk tussen de twee beroepsgroepen. Er is meer Nederlands onderzoek nodig om vast te stellen of de eerder genoemde actieve aanpak ook zinvol is bij vrouwen met een laag risico zwangerschap. In deel 3 worden de problemen besproken die voort kunnen komen uit een vastzittende placenta. In hoofdstuk 3 en 4 hebben we onderzocht of misoprostol (een ander middel om de baarmoeder te laten contraheren) een alternatief kan zijn voor de huidige behandeling van een vastzittende moederkoek. Hierbij wordt de 144

3 placenta onder algehele narcose met de hand uit de baarmoeder verwijderd. Deze ingreep gaat gepaard met een hoog risico op ernstig bloedverlies, infectie en schade aan het baringskanaal. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat misoprostol geen toegevoegde waarde heeft ten opzichte van placebo (een medicijn zonder werkende bestanddelen). Ook hebben we geleerd dat door langer te wachten alsnog de helft van het aantal moederkoeken spontaan werd geboren. Toch adviseren we om de definitie van een vastzittende moederkoek aan te passen en na 30 minuten reeds te spreken van retentio placentae. Langer wachten kan een manuele placenta verwijdering voorkómen, maar gaat gepaard met een hoger risico ernstig bloedverlies. Een complicatie van de eerder genoemde methode (voorzichtig aan de navelstreng trekken om de moederkoek geboren te laten worden) kan zijn dat de baarmoeder binnenste buiten door de vagina naar buiten komt (uterine inversion, hoofdstuk 5). We stellen vast dat dit met 1 op bevallingen een zeldzame complicatie is maar wel een met ernstige gevolgen zoals levensbedreigend bloedverlies. We adviseren verloskundigen en gynaecologen zich te scholen in herkenning en behandeling van deze aandoening aangezien uit onze gegevens blijkt dat ook vrouwen die beschouwd worden als laag risico, deze complicatie kunnen krijgen. In deel 4 presenteren we twee onderzoeken naar de kwaliteit van leven na het doormaken van ernstige bloedverlies na de bevalling (hoofdstuk 6 en 7). Hierbij hebben we vrouwen onderzocht die behandeld zijn met het afsluiten van de slagaders naar de baarmoeder (embolisatie van de arteria uterina). Deze ingreep is een elegante behandeling die het verwijderen van de baarmoeder kan voorkómen. We hebben deze vrouwen ook gevraagd om een tekening te maken van hun baarmoeder. Het is gebleken dat kwaliteit van leven afhankelijk is van de manier waarop iemand naar zijn of haar ziekte kijkt: ziekteperceptie (illness perception). Een methode om ziekteperceptie te meten is door middel van vragenlijsten. Een andere mogelijkheid is om mensen tekeningen te laten maken van het aangedane orgaan. Vragenlijsten hebben als nadeel dat er sociaal wenselijke antwoorden gegeven kunnen worden. We gaan er van uit dat dit probleem bij meten van ziekteperceptie door middel van tekeningen omzeild wordt. De eerste tekening die we de vrouwen vroegen te maken moest een weergave zijn van de baarmoeder tijdens het ernstige bloedverlies en de tweede tekening een weergave van de baarmoeder ten tijde van het afnemen van de vragenlijst. Het eerste onderzoek leerde ons dat vrouwen die behandeld 145

4 zijn met een embolisatie even goed scoren op kwaliteit van leven vragenlijsten ten opzichte van referentiegroepen en dat zij geen afwijkende ziekteperceptie hebben. Ook leerden we dat de partners van deze vrouwen het ernstige bloedverlies als erg indrukwekkend konden ervaren. In het tweede onderzoek (hoofdstuk 7) hebben we bij een grotere groep vrouwen (58) en hun partners naar kwaliteit van leven en ziekteperceptie gekeken. In dit onderzoek is ernstig bloedverlies gedefinieerd als het ondergaan van een embolisatie en/of een baarmoederverwijdering. Ook deze vrouwen en hun partners vertoonde vergelijkbare resultaten op de kwaliteit van leven vragenlijsten, waarbij de vrouwen die behandeld zijn met een embolisatie iets betere resultaten hadden dan vrouwen die behandeld zijn met een baarmoederverwijdering. Na analyse van de gegevens adviseren we hulpverleners om de informatievoorziening aan de partner tijdens het verblijf van zijn/haar vrouw op het operatiecomplex te verbeteren. We stellen voor om partners als volgt te informeren: Uw partner is nog op het operatiecomplex, zodra er nieuws is komen we u dat melden. Ten tweede adviseren we om vrouwen en hun partners langer onder controle te houden dan de gebruikelijke zes weken, om eventuele lichamelijke of psychische problemen eerder op het spoor te kunnen komen. In deel 5 worden de methodologische problemen van wetenschappelijk onderzoek naar postpartum haemorrhage besproken. Een eenduidige definitie zou internationaal onderzoek vergemakkelijken en de afkapwaardes voor de hoeveelheid bloedverlies na een vaginale bevalling en een keizersnede zouden gelijk moeten zijn. Er wordt geadviseerd om totaal bloedverlies na de bevalling in milliliters op te nemen in de perinatale registratie. Naast een werkelijke toename van postpartum haemorrhage zou een kritischere beoordeling van het bloedverlies ook een oorzaak kunnen zijn van een toegenomen incidentie. Obstetrische trainingen adviseren om bloed te wegen en wetenschappelijk onderzoek laat zien dat de hoeveelheid bloedverlies vaak onderschat wordt. Hoewel controlled cord traction vaak nodig is om de placenta geboren te laten worden kan de handeling leiden tot uterine inversion. Of we dit laatste moeten beschouwen als een complicatie of een fout van de verloskundige of dokter blijft discutabel. Om de kans op uterine inversion te verkleinen adviseren we alleen controlled cord traction toe te passen als de baarmoeder goed gecontraheerd is. 146

5 Net als voor postpartum haemorrhage zijn er meerdere definities voor retentio placentae. Zolang er geen veilig alternatief bestaat voor een manuele placenta verwijdering dienen vrouwen met een verhoogd risico op een afwijkend ingegroeide placenta in een ziekenhuis te bevallen waar een embolisatie mogelijk is. Ernstig bloedverlies na de bevalling heeft een grote impact op de vrouwen die het betreft en hun partners. De manier waarop zij deze calamiteit verwerken is mede afhankelijk van ziekteperceptie. Obstetrische hulpverleners dienen zich te realiseren dat zij invloed hebben op de latere kwaliteit van leven van deze vrouwen en hun partners. 147

6 148