NISB ontwikkelt de BeweegKuur met subsidie van het ministerie van VWS en in samenwerking met NHG, NVD, LVG, NVDA, KNGF, LHV, DVN, NDF en VSG.

Transcriptie

1 BeweegKuur Een gecombineerde leefstijlinterventie voor de (eerstelijns)zorg om mensen met een (hoog) gezondheidsrisico te begeleiden naar een gezondere leefstijl HANDLEIDING BEWEEGKUUR VOOR DE FYSIO-/OEFENTHERAPEUT NISB ontwikkelt de BeweegKuur met subsidie van het ministerie van VWS en in samenwerking met NHG, NVD, LVG, NVDA, KNGF, LHV, DVN, NDF en VSG. Voor de doorontwikkeling van de BeweegKuur is naast bovengenoemde partners samenwerking gezocht met PON, NOV, NIP en ActiZ. Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) P Postbus 64, 6720 AB BENNEKOM T F E info@nisb.nl W W

2 2

3 Inhoudsopgave Inleiding 5 1 Ontwikkeling van de BeweegKuur 7 2 Plaats van de BeweegKuur in de zorgketen Inbedding en samenwerking in de zorgketen Deskundigheidsbevordering van betrokken professionals Eigen verantwoordelijkheid van de patiënt 11 3 De BeweegKuur op hoofdlijnen Doelgroep Integraal aandacht voor bewegen, voeding en gedragsverandering Doel van de BeweegKuur Instroom Vaststellen beweeg- en voedingsprogramma Duur van de BeweegKuur 14 4 Multidisciplinaire samenwerking De rol van de POH-leefstijladviseur De rol van de fysio-/oefentherapeut Multidisciplinaire aanpak POH, diëtist of fysio-/oefentherapeut als leefstijladviseur 16 5 Trajectbeschrijving BeweegKuur 17 6 Instroom, in- en exclusiecriteria Instroom via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) Doelgroep, in- en exclusiecriteria BeweegKuur Inclusiecriteria BeweegKuur Exclusiecriteria BeweegKuur 21 7 Indicatiestelling Indicaties beweegprogramma 23 8 De verschillende beweegprogramma s Inleiding Zelfstandig beweegprogramma Opstartprogramma De taken van de fysio-/oefentherapeut binnen het opstartprogramma Intake Opstellen van een Beweegplan Verwijzen naar lokale sport- en bewegingsbegeleider Follow-up Einde fysio-/oefentherapeutische begeleiding 32 9 Het beweegplan 33 Bijlagen 39 Bijlage 1: Stroomschema de fysio-/oefentherapeut in de BeweegKuur 40 Bijlage 2: Voorbeeld verwijsbrief BeweegKuur (fysio-/oefentherapeut sport- en bewegingsbegeleider) 41 Bijlage 3: Voorbeeld overdrachtbrief BeweegKuur fysio-/oefentherapeut POHleefstijladviseur 42 Bijlage 4: Begeleiding en coaching (Motivational Interviewing) 43 Bijlage 5: Begeleid beweegprogramma 53 3

4 Bijlage 6: Testen 62 Bijlage 7: Inspanningsbeperking 64 Figuur 1 Algemeen stroomdiagram BeweegKuur 18 Figuur 2 Indicatiestelling Beweegprogramma door AGF en POH-LSA 26 Tabel 1 Ketenzorg 9 Tabel 2 Niveau van gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico volwassenen 21 Tabel 3 Criteria voor indicatiestelling beweegprogramma 25 Tabel 4 Metabole equivalenten van enkele activiteiten 36 Tabel 5 Basiselementen en globale opbouw trainingsprogramma gedifferentieerd naar patiëntenprofiel 68

5 Inleiding De BeweegKuur is met subsidie van het ministerie van VWS ontwikkeld door het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen, in samenwerking met een groot aantal partners in de gezondheidszorg. De BeweegKuur is een gecombineerde leefstijlinterventie waarmee mensen een (hoog) gezondheidsrisico 1 vanuit de eerstelijn begeleid kunnen worden naar een gezonde leefstijl. Deze gecombineerde leefstijlinterventie heeft als populaire naam de BeweegKuur meegekregen. Voor u ligt de handleiding van de BeweegKuur voor de fysio-/oefentherapeut die betrokken is bij de uitvoering van de BeweegKuur. Mensen met een (hoog) gezondheidsrisico worden door middel van ondersteuning op het gebied van bewegen, voeding en gedragsverandering begeleid richting een actieve en gezonde leefstijl. In de BeweegKuur wordt een multidisciplinair team rond de patiënt geformeerd, bestaande uit onder meer een huisarts, leefstijladviseur, praktijkondersteuner, fysio-/oefentherapeut en diëtist. In de meeste gevallen zal de rol van leefstijladviseur ingevuld worden door de praktijkondersteuner (POHleefstijladviseur), die binnen het netwerk de spilfunctie heeft. Binnen de BeweegKuur vindt begeleiding onder meer plaats door middel van een beweegen voedingsprogramma en is er aandacht voor gedragsverandering. Ongeacht in welke beweeg- en voedingsprogramma s de patiënt terechtkomt, vindt er follow-up en begeleiding bij de POH-leefstijladviseur plaats. Binnen de BeweegKuur worden stappen in gedragsverandering goed gemonitord en begeleid. De BeweegKuur duurt maximaal één jaar, waarna de borging van de verandering in leefstijl kan plaatsvinden gedurende de followupmomenten in de reguliere zorg. De fysio-/oefentherapeut is een belangrijke speler in dit netwerk. In deze handleiding worden de taken van de fysio-/oefentherapeut concreet en stapsgewijs uitgewerkt. Naast deze handleiding is er een aparte handleiding voor de POH-leefstijladviseur en voor de diëtist. In deze handleiding worden in de eerste drie hoofdstukken de ontwikkeling, de plaats van de BeweegKuur in de zorgketen en de hoofdlijnen van de BeweegKuur uiteengezet. In hoofdstuk 4 wordt aandacht besteed aan de multidisciplinaire samenwerking en de rol van de POH-leefstijladviseur en de fysio-/oefentherapeut daarin. In hoofdstuk 5 en 6 komt het traject van de BeweegKuur aan de orde. Hierbij wordt aandacht besteed aan de instroom via de huisartsenzorg, de instroom via Directe Toegang Fysiotherapie (DTF), de doelgroep en de in- en exclusiecriteria. In hoofdstuk 7 komt de indicatiestelling voor de beweegprogramma s aan bod. In hoofdstuk 8 worden de beweegprogramma s afzonderlijk uitgewerkt, met uitgebreide beschrijving van de taken van de fysio-/oefentherapeut. In hoofdstuk 9 wordt aandacht besteed aan het beweegplan. In het laatste hoofdstuk is informatie opgenomen over begeleiding en coaching. Tot slot is een aantal bijlagen opgenomen. Op de website is aanvullende informatie te vinden, zoals het prototype BeweegKuur (hierin is ook informatie te vinden die van belang is voor de huisarts), 1 Bij mensen met een (hoog) gezondheidsrisico beperkt de BeweegKuur zich tot mensen met een gestoord nuchtere glucose, mensen met diabetes mellitus type 2 en mensen met overgewicht of obesitas (met een hoog gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico volgens de PON tabel met risiconiveaus). 5

6 de wetenschappelijke onderbouwing en referenties, informatie over de vormgeving van de lokale samenwerking en de taken van de Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS en). Ook zijn op deze website zijn competentieprofielen te vinden van de POH-Leefstijladviseur en fysio-/oefentherapeut met aanvullende scholing. Daarnaast is op de website achtergrond informatie te vinden over: 1. diabetes en leefstijl; 2. obesitas en leefstijl; 3. het belang van bewegen voor mensen met een hoog gezondheidsrisico; 4. voedingsadviezen. Deze handleiding beoogt een praktisch en werkbaar document te zijn en is samengesteld op basis van de documenten Doorontwikkelde BeweegKuur en de KNGF-standaard Beweeginterventie bij Diabetes Mellitus type 2. Wij hopen u met deze handleiding houvast te bieden bij de uitvoering van de BeweegKuur. Namens het NISB projectteam en alle partners van de BeweegKuur wensen wij u veel succes! 6

7 1 Ontwikkeling van de BeweegKuur Het ministerie van VWS heeft door middel van haar kaderbrief een belangrijke positie gegeven aan gezondheid en preventie. Deze ambities komen onder meer tot uiting in de BeweegKuur. Met subsidie van het ministerie van VWS wordt in de periode van 2007 tot en met 2012 gewerkt aan de ontwikkeling en implementatie van een gecombineerde leefstijlinterventie waarmee mensen met een (hoog) gezondheidsrisico vanuit de eerstelijn begeleid kunnen worden naar een gezonde leefstijl. Deze gecombineerde leefstijlinterventie heeft als populaire naam de BeweegKuur meegekregen. Doel is de BeweegKuur per op te nemen in het verzekerde pakket van de zorgverzekering. Het NISB is de projectleider van dit project en werkt daarin samen met verschillende landelijke koepelorganisaties. De BeweegKuur is het resultaat van een intensief ontwikkeltraject met simultaan aandacht voor zowel de wetenschappelijke inhoud als implementatie in de praktijk. Dit houdt in dat de BeweegKuur evidence- en practice-based ontwikkeld is. Deze ontwikkeling is gefaseerd geschied. Tijdens de voorbereidende fase (van september tot en met december 2007) is op basis van literatuuronderzoek, ervaringen met bestaande projecten en gesprekken met expertpanels en de doelgroep een eerste prototype van de BeweegKuur ontwikkeld. Dit is gebeurd in samenwerking met LHV, NHG, NVD, NVDA, LVG, NDF, KNGF, VSG en DVN. Deze eerste versie van de BeweegKuur was specifiek voor mensen met een gestoord nuchtere glucose of diabetes type 2. Het eerste prototype gericht op diabetes is vanaf januari 2008 in zeven pilotregio s geïmplementeerd. Daarbij heeft actiegericht begeleidend onderzoek (door de Universiteit Maastricht) plaatsgevonden naar de bruikbaarheid, waardering en gepercipieerde effectiviteit van de BeweegKuur. Op basis van resultaten uit nieuw literatuuronderzoek, ervaringen in de pilots en de resultaten van het begeleidende onderzoek door de Universiteit Maastricht, is de BeweegKuur bijgesteld. Gedurende de ontwikkeling van de BeweegKuur heeft het RIVM literatuuronderzoek gedaan. Daaruit blijkt dat gecombineerde leefstijlinterventies zoals het Zelfstandig Beweegprogramma en het Opstartprogramma binnen de BeweegKuur kosteneffectief zijn voor mensen met diabetes, dan wel met een gestoord nuchtere glucose. Uit ditzelfde onderzoek blijkt dat gecombineerde leefstijlinterventies kosteneffectief zijn voor mensen met overgewicht en obesitas. VWS heeft daarom het NISB gevraagd in samenwerking met het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) de huidige BeweegKuur door te ontwikkelen voor mensen met overgewicht en obesitas. In het voorjaar van 2009 is de werkgroep (door)ontwikkeling BeweegKuur voor mensen met overgewicht en obesitas (NISB/PON) geformeerd. Hierin waren naast de professionals vanuit de Beweegkuur professionals vanuit het PON betrokken (NIP, NOV, ActiZ). Op basis van de bestaande BeweegKuur en met als uitgangspunt de CBO richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen is gesproken over de nodige aanpassingen en aanvullingen op de huidige BeweegKuur. Zodoende is de huidige versie 7

8 van de BeweegKuur ontwikkeld. Dit houdt in dat dit document een BeweegKuur voor mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2 en een BeweegKuur voor mensen met overgewicht en obesitas beschrijft, als één traject voor mensen met een (hoog) gezondheidsrisico. De (doorontwikkelde) BeweegKuur is vanaf september 2009 in pilotregio s geïmplementeerd, waarbij tevens actiegericht begeleidend onderzoek wordt uitgevoerd. Op basis van de ervaringen in de pilots en de resultaten van het begeleidende onderzoek zal de BeweegKuur worden bijgesteld. Doel is de BeweegKuur per 1 januari 2011 op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering. In de periode 2009 tot en met 2011 wordt dan ook samen met alle partners gewerkt aan de voorbereiding van landelijke implementatie van de BeweegKuur. Pijlers voor deze landelijke implementatie zijn: (kosten)effectiviteit, uitvoerbaarheid en haalbaarheid. Want als het per wordt opgenomen in het basispakket, moet de BeweegKuur daadwerkelijk overal beschikbaar zijn. 8

9 2 Plaats van de BeweegKuur in de zorgketen Mensen met chronische of complexe aandoeningen hebben vaak meerdere behandelaars. Als de zorgverleners in eerste en tweede lijn hun behandeling goed op elkaar laten aansluiten, wordt de patiënt optimaal geholpen. Om deze multidisciplinaire samenwerking te bewerkstelligen moet ketenzorg worden ontwikkeld. Ketenzorg is een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie, in de tijd gefaseerd. 2 Ketenzorg is meer dan alleen de behandeling van chronisch zieken. Het betreft tevens preventieve maatregelen en aansluiting bij de openbare gezondheidszorg. Het gaat bij ketenzorg om een sluitende keten van preventie, vroege opsporing, zelfmanagement, behandeling en begeleiding. In een zorgketen wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende fasen. Onderstaande tabel geeft de plaats van de BeweegKuur binnen de zorgketen aan en de relatie met bestaande en in ontwikkeling zijnde richtlijnen en zorgstandaarden. Tabel 1 Ketenzorg Modules ketenaanpak / vier fasen in zorgcontinuüm Preventie & vroege opsporing Diagnostiek Individueel zorgplan & behandeling Begeleiding In ontwikkeling: BeweegKuur PreventieConsult Routeplanner diabetes Zorgstandaard Zorgstandaard voor mensen met overgewicht en obesitas (in ontwikkeling door PON, gereed eind 2010) Zorgstandaard diabetes mellitus type 2 Monitoring (zoals vastgelegd in zorgstandaard) De BeweegKuur geeft een invulling aan de module individueel zorgplan & behandeling en staat in relatie tot de diagnostiek en begeleiding. Op termijn moet de BeweegKuur als een puzzelstukje gekoppeld worden aan en opgenomen worden in de verschillende relevante zorgstandaarden. De exacte inhoud en vorm van dit puzzelstukje zijn nader te bepalen. Er wordt gestart met een werkgroep richtlijn gecombineerde leefstijlinterventie voor mensen met overgewicht en obesitas. Zowel de titel als de werkvorm richtlijn staan nog ter discussie en worden door deze werkgroep verder ingevuld. 2.1 Inbedding en samenwerking in de zorgketen De BeweegKuur is een multidisciplinaire interventie. Ze creëert samenhang in beweegactiviteiten en realiseert samenwerking tussen partners in zowel de eerstelijnszorg 2 Uit: Ketenzorg voor overgewicht en obesitas, nov 2008, Partnerschap Overgewicht Nederland 9

10 als de openbare gezondheidszorg. Daarmee draagt de BeweegKuur bij aan de ontwikkeling van een solide (lokale) infrastructuur voor preventie. Goede contacten binnen het multidisciplinaire team zijn belangrijk. De patiënt moet ervaren dat er een team achter hem staat, dat er betrokkenheid is en dat de zorgverleners dezelfde doelen nastreven. Het is cruciaal voor therapietrouw dat zorgverleners onderling eenduidige adviezen geven, elkaar ondersteunen, elkaar belangrijk vinden en elkaar kennen. Instroom in de Beweegkuur zal meestal verlopen via de huisartsenpraktijk. Het traject wordt dan gestart door het uitschrijven van het recept BeweegKuur door de huisarts. De patiënt maakt vervolgens een afspraak bij de leefstijladviseur binnen de praktijk. De leefstijladviseur is het aanspreekpunt voor de patiënt en schakelt waar nodig andere disciplines in zoals de fysio-/oefentherapeut of diëtist, maar ook lokale sport- en beweegbegeleiders. Daarnaast draagt de leefstijladviseur zorg voor de coördinatie van de afzonderlijke activiteiten binnen de BeweegKuur en afstemming met activiteiten in de zorgketen. Naast de leefstijladviseur spelen ook de fysio-/oefentherapeut en de diëtist een belangrijke rol in de begeleiding van de patiënt. Uiteindelijk zal de patiënt gaan bewegen bij de lokale sport- en beweegaanbieders (inclusief aanbod vanuit de thuiszorg) die betrokken zijn bij de BeweegKuur. De samenwerking beperkt zich niet alleen tot de huisartsenzorg en de fysiotherapie binnen de eerstelijnszorg, maar moet zich ook richten op thuiszorgorganisaties, voedingsconsulenten en andere partners buiten de eerstelijnszorg, zoals lokale sport- en beweegaanbieders, sportraden en gemeenten. Juist door een netwerk te bouwen, een verbinding tussen eerstelijnszorg, welzijn en openbare gezondheidszorg, wordt een structuur neergelegd die de uitvoering van de BeweegKuur ondersteunt en faciliteert. De ROS 3 is, samen met andere regionale en lokale partners, verantwoordelijk voor het creëren van deze netwerken op lokaal niveau. Op de website van het NISB kunt u een stappenplan downloaden voor het vormgeven van lokale samenwerking. 2.2 Deskundigheidsbevordering van betrokken professionals De BeweegKuur is een gecombineerde leefstijlinterventie. Het takenpakket van de betrokken professionals bevindt zich hierbij niet alleen op de voor hen bekende werkterreinen maar ook op andere essentiële aspecten als gedragsverandering en medische achtergrondkennis. Voor een succesvolle begeleiding van de patiënt binnen de BeweegKuur is het daarom noodzakelijk dat de betrokken professional deskundig is om de BeweegKuur uit te voeren. Voor de diëtist sluiten de taken binnen de BeweegKuur aan bij het huidige takenpakket. Voor de fysio-/oefentherapeut betekent dit een beperkte aanvulling op het huidige takenpakket. Voor deze aanvullende beroepstaken zijn (aanvullende) competentieprofielen ontwikkeld. De competentieprofielen zijn te downloaden op 3 ROS staat voor Regionale Ondersteuningsstructuur; zij stimuleren de integratie en samenwerking binnen de eerstelijnszorg en bieden ondersteuning in de eerste lijn. 10

11 2.3 Eigen verantwoordelijkheid van de patiënt De BeweegKuur is erop gericht om deelnemers naar een zeker niveau van functioneren of een gezonde leefstijl te brengen, waarvan bekend is dat daardoor daadwerkelijk gezondheidswinst behaald wordt. Gedurende de BeweegKuur maar ook daarna staat de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt centraal. In het algemeen kan daarbij gesteld worden dat de bereidheid van de deelnemer om mee te werken in ieder geval noodzakelijk en derhalve een belangrijke voorwaarde voor succes is. De BeweegKuur is geen eindeloos traject, maar moet duidelijk voorzien zijn van een begin en een eind. De BeweegKuur duurt daarom ook niet langer dan een jaar. Na dit jaar kan het borgen van de verandering in leefstijl plaatsvinden tijdens de follow-upmomenten in de reguliere zorg. Ook in dit traject na afloop van de BeweegKuur is het de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemer om het behaalde niveau te onderhouden. 11

12 3 De BeweegKuur op hoofdlijnen De BeweegKuur is een specifieke leefstijlinterventie voor patiënten met diabetes type 2, een gestoord nuchtere glucose, overgewicht of obesitas. Het doel van de BeweegKuur is het veranderen en laten beklijven van een gezondere leefstijl (het beweeg- en voedingsgedrag) van deze patiëntengroep. Onderzoek toont aan dat mensen door een gezondere leefstijl positieve effecten kunnen behalen in termen van gezondheid. 3.1 Doelgroep De BeweegKuur is bedoeld voor mensen met een (hoog) gezondheidsrisico. Hierbij beperkt de BeweegKuur zich tot: mensen met een gestoord nuchtere glucose; mensen met diabetes mellitus type 2; mensen met overgewicht of obesitas met een hoog gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (volgens de PON tabel met risiconiveaus). Voor allen geldt dat men gemotiveerd is voor gedragsverandering én een inactieve leefstijl heeft. Een inactieve leefstijl wil zeggen dat men niet voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen: een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week. De inclusie- en exclusiecriteria worden uitgebreid beschreven in paragraaf Integraal aandacht voor bewegen, voeding en gedragsverandering De BeweegKuur is een gecombineerde leefstijlinterventie bestaande uit drie thema s: het verhogen van de lichamelijke activiteit; het verminderen van de energie-inname, door een individueel samengesteld dieet dat leidt tot verbetering van het eetgedrag; ondersteuning van de leefstijlaanpassingen door gedragsverandering. Programma s Binnen de BeweegKuur vindt begeleiding onder meer plaats door middel van een beweegén voedingsprogramma. Bij het thema bewegen worden twee programma s onderscheiden die hoofdzakelijk verschillen in de mate van begeleiding die geboden wordt: 1. zelfstandig beweegprogramma; 2. opstartprogramma. De fysio-/oefentherapeut wordt ingeschakeld in programma 2. Bij het thema voeding wordt een patiënt doorverwezen naar de diëtist. De patiënt ontvangt een individueel consult en voorlichting in een groep. Het voedingsprogramma zal voornamelijk bestaan uit groepsvoorlichtingbijeenkomsten waarin kennisvermeerdering en het verbeteren van vaardigheden centraal staan. Een derde pijler en thema in de BeweegKuur is de aandacht voor gedragsverandering. Ongeacht in welke beweeg- en voedingsprogramma s de patiënt terechtkomt, vindt er followup en begeleiding bij de POH-leefstijladviseur plaats. De kuur zal alleen effectief blijken als het gewenste gedrag langdurig wordt volgehouden. Door terugval in gedragsverandering 12

13 vroegtijdig te signaleren tijdens de consulten bij de POH-leefstijladviseur, diëtist en/of de fysio-/oefentherapeut, kan hier tijdig en effectief worden ingegrepen (terugvalpreventie). Binnen de BeweegKuur worden stappen in gedragsverandering goed gemonitord en begeleid. 3.3 Doel van de BeweegKuur Het doel van de BeweegKuur is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen en een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door middel van gedragsverandering. Het beweegprogramma is gericht op verantwoord, gezond en zelfstandig bewegen en het aannemen van een actieve leefstijl. Specifiek voor mensen met overgewicht en obesitas wordt het ondersteunen en handhaven van gewichtsverlies én het verbeteren van lichamelijke fitheid nagestreefd, door het verhogen van de fysieke activiteit (zie ook hoofdstuk 8). 3.4 Instroom Belangrijk kenmerk van de interventie is dat deze wordt ingebed in de eerstelijnsgezondheidszorg. De instroom in de BeweegKuur kan op verschillende manieren plaatsvinden, namelijk via het toekomstige preventieconsult, via signalering en case finding binnen de huisartsenpraktijk, via de fysiotherapeut (directe toegankelijkheid fysiotherapie, DTF), of via andere zorgverleners binnen de eerste of tweede lijn. Mensen die geëxcludeerd worden voor de BeweegKuur kunnen eventueel later, na behandeling van de contra-indicatie (in bijvoorbeeld de tweedelijn of een intensieve gecombineerde leefstijlinterventie), alsnog instromen in de BeweegKuur. Het preventieconsult, zoals dat momenteel ontwikkeld wordt door het NHG, zal waarschijnlijk de belangrijkste methode worden waarmee deelnemers voor de BeweegKuur gesignaleerd worden. Naast het preventieconsult sluit de BeweegKuur ook aan bij de wijze van signalering en oriëntatie zoals beschreven in relevante richtlijnen (diabetes Mellitus type 2, cardiovasculair risicomanagement, CBO richtlijn). Wanneer een patiënt via de huisarts instroomt, bekijkt de huisarts of de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria om in te stromen in de BeweegKuur en verwijst daarna door naar de POHleefstijladviseur. Soms is het mogelijk om in te stromen via de fysiotherapeut (via DTF). De fysiotherapeut vergewist zich bij een patiënt met een chronische ziekte eerst of deze daarvoor adequaat onder behandeling is en verwijst zonodig direct door naar de huisarts en/of POHleefstijladviseur. (Zie voor meer informatie paragraaf 6.1). Verschillende disciplines binnen de eerste of tweede lijn kunnen patiënten waarvan zij verwachten of vermoeden dat zij voor de BeweegKuur in aanmerking komen, verwijzen naar de huisarts. De huisarts bepaalt aan de hand van de criteria of de patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur en verwijst naar de POH-leefstijladviseur. 13

14 3.5 Vaststellen beweeg- en voedingsprogramma Binnen de BeweegKuur wordt bij de programma s zo veel mogelijk gestreefd naar beweegactiviteiten in groepsverband en groepsvoorlichting in het voedingprogramma. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. Daarnaast spelen groepsdynamica en groepsbinding een belangrijke rol in de uiteindelijke gedragsverandering en gedragsbehoud. De BeweegKuur wordt op maat gemaakt door persoonlijke doelen te benoemen en aan te sluiten bij de wensen, mogelijkheden en moeilijkheden van de patiënt. Criteria Zowel voor het beweegprogramma als voor het voedingsprogramma zijn criteria opgesteld. Het vaststellen van het soort beweegprogramma waaraan de patiënt gaat deelnemen, gebeurt op basis van een viertal criteria met betrekking tot de aanwezigheid van: inspanningsbeperkingen (op basis van inspannings-ecg); nevenpathologie; bewegingsgerelateerde klachten; een startdrempel voor bewegen. Een nadere uitwerking van bovenstaande criteria is te vinden in paragraaf 7.1. Het voedingsprogramma bestaat uit een individueel consult bij de diëtist en vijf groepsvoorlichtingsbijeenkomsten. De diëtist kan het groepsprogramma zo inrichten dat het aansluit bij de wensen en persoonlijke doelen van de deelnemers. In hoofdstuk 8 wordt nader ingegaan op de beweegprogramma s. 3.6 Duur van de BeweegKuur De BeweegKuur duurt maximaal één jaar; in deze periode moet het mogelijk zijn gedrag te veranderen en tevens voorwaarden te scheppen voor gedragsbehoud. Na twaalf maanden zal de reguliere begeleiding binnen de BeweegKuur daarom ook stoppen. Terugvalpreventie is een belangrijk instrument om het effect van de begeleiding of behandeling te borgen. Met name in het traject na afloop van de BeweegKuur is het daarom van belang dat de POHleefstijladviseur en de huisarts de leefstijlverandering (beweeg- én eetgedrag) op de agenda blijven zetten en monitoren. Mensen met diabetes en/of hypertensie bezoeken vanwege hun aandoening driemaandelijks de huisartsenpraktijk. De diabetescontroles en het hypertensiespreekuur zijn bij uitstek momenten om de leefstijl ter sprake te brengen. Terugval blijft altijd mogelijk en kan op deze manier vroegtijdig gesignaleerd en opgevangen worden. Voor patiënten met overgewicht en obesitas (zonder diabetes of hypertensie) zal binnen de reguliere zorg een soortgelijk terugkomsysteem ontwikkeld moeten worden. De in ontwikkeling zijnde zorgstandaard overgewicht en obesitas doet een voorstel voor een reguliere follow-up binnen de huisartsenpraktijk. 14

15 4 Multidisciplinaire samenwerking Een multidisciplinaire aanpak zal effectiever zijn dan een monodisciplinaire aanpak. Wanneer er structurele samenwerking plaatsvindt, de disciplines kennis hebben van elkaars vakgebied en er korte communicatielijnen bestaan, kan er tijdens de interventie synergie ontstaan. In dit hoofdstuk wordt de rol en samenwerking van de POH-leefstijladviseur en de fysio-/oefentherapeut nader toegelicht. 4.1 De rol van de POH-leefstijladviseur De POH-leefstijladviseur verleent (door de huisarts) gedelegeerde coaching en begeleiding aan patiënten die van de huisarts de BeweegKuur voorgeschreven hebben gekregen. Het gaat hierbij om het begeleiden van patiënten naar een gezondere en actieve leefstijl. Het accent ligt op het stimuleren van intrinsieke motivatie van de patiënt en het verhogen van de eigen effectiviteit en verantwoordelijkheid. Hierbij is speciale aandacht voor het voedings- en beweeggedrag van de patiënten. De POH-leefstijladviseur maakt en bewaakt de afspraken over instroom, doorstroom en uitstroom van patiënten gedurende het advies- en begeleidingstraject en geeft terugkoppeling over de voortgang van de patiënt. Taakgebieden binnen de BeweegKuur De specifieke beroepstaken voor de POH-leefstijladviseur bij de BeweegKuur zijn onder te verdelen in vier taakgebieden: 1. het evalueren van de voortgang in beweeg- en voedingsgedrag van patiënten; 2. het begeleiden en coachen van patiënten; 3. het informeren en adviseren van patiënten; 4. het coördineren van het zorgproces van patiënten in het zorgnetwerk. Een belangrijke voorwaarde voor de BeweegKuur is dat de uitvoering geïntegreerd is in de reguliere huisartsenzorg. 4.2 De rol van de fysio-/oefentherapeut De fysio-/oefentherapeut werkt in de BeweegKuur intensief samen met de POHleefstijladviseur. De fysio-/oefentherapeut heeft een taak binnen het Opstartprogramma van de BeweegKuur. Daarnaast vervult de fysio-/oefentherapeut een doorverwijzende rol naar het lokale sportaanbod. Beroepsrollen en taken binnen de BeweegKuur De beroepstaken van de fysio-/oefentherapeut vormen een aanvulling op bestaande competenties. De beroepstaken hebben vooral betrekking op: 1. Het opstellen en uitvoeren van het beweegprogramma. 2. Het motiveren van patiënten. 3. Het voeren van multidisciplinair overleg. 4. De transfer van de patiënt van de eerste lijn naar het lokale sport- en beweegaanbod. Fysio-/oefentherapeuten die beweegprogramma s van de BeweegKuur willen uitvoeren dienen aanvullend geschoold te zijn. We spreken derhalve binnen de BeweegKuur over 15

16 fysio-/oefentherapeuten met aanvullende scholing. Voor de fysiotherapeut is een specifiek functieprofiel ontwikkeld, te downloaden op Multidisciplinaire aanpak Van de POH-leefstijladviseur wordt samenwerking met andere disciplines verwacht. Gedurende de integrale risicobenadering gaat de POH-leefstijladviseur op meerdere risicofactoren in, zoals voeding, bewegen en overgewicht. Om kwaliteitsadviezen op deze en andere gebieden te kunnen leveren is samenwerking met andere disciplines noodzakelijk en moet een multidisciplinair advies of begeleidingstraject worden geboden. Ook van de fysio-/oefentherapeut wordt samenwerking met andere disciplines verwacht, volgens een multidisciplinaire aanpak. De fysio-/oefentherapeut overlegt regelmatig met de professionals waarmee hij direct samenwerkt binnen de BeweegKuur (de POHleefstijladviseur en de sport- en bewegingsbegeleiders). De manier waarop dit plaatsvindt is afhankelijk van de individuele situatie van de praktijk en de werksetting. In dit overleg kan de voortgang en de motivatie van diverse patiënten besproken worden. Het is de taak van de fysio-/oefentherapeut om in het contact met de POH-leefstijladviseur informatie uit te wisselen over de voortgang van de patiënt. Dit maakt in ieder geval deel uit van de verslaglegging bij beëindiging van de begeleiding door de fysio-oefentherapeut. De POH-leefstijladviseur kan ook individueel (persoonlijk of telefonisch) contact onderhouden met betrokken fysio-/oefentherapeuten. De fysio-/oefentherapeut is voor de lokale sport- en beweegaanbieders een aanspreekpunt met betrekking tot de patiënten die hij in het lokale aanbod heeft laten doorstromen. Dit betekent dat zij met vragen en opmerkingen bij de fysio-/oefentherapeut terechtkunnen. In het kader van de BeweegKuur worden groepsbijeenkomsten voor de deelnemers georganiseerd. Indien nodig levert de fysio-/oefentherapeut een bijdrage aan de uitvoering van de bijeenkomsten. Hierbij werkt hij samen met de andere professionals in de BeweegKuur. 4.4 POH, diëtist of fysio-/oefentherapeut als leefstijladviseur In de ideale situatie wordt de rol van leefstijladviseur vervuld door een praktijkondersteuner (POH-leefstijladviseur). Zij zal dan zowel de leefstijladvisering als de medisch-inhoudelijke diabeteszorg (onder meer diabetescontrole) op zich nemen. Hierdoor ontstaat een optimale inbedding in de reguliere huisartsenzorg. Er kunnen echter uitzonderingssituaties zijn. Wanneer de rol van leefstijladviseur door een andere discipline dan de praktijkondersteuner vervuld wordt bijvoorbeeld door een diëtist of een fysio-/oefentherapeut vindt er een opsplitsing van taken plaats. De leefstijladviseur (diëtist of fysio-/oefentherapeut) verzorgt dan de leefstijladvisering (begeleiding en coaching) in het kader van de BeweegKuur en de reguliere diabeteszorg blijft in handen van de praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige. De praktijkondersteuner voorziet de leefstijladviseur van de noodzakelijke medische gegevens en assisteert bij de indicatiestelling en eventuele doorverwijzing naar de fysio-/oefentherapeut of diëtist. De praktijkondersteuner begeleidt ook de bijstelling van de medicatie. De leefstijladviseur werkt in dat geval nauw samen met de praktijkondersteuner. 16

17 5 Trajectbeschrijving BeweegKuur In de volgende hoofdstukken worden de inhoud van de BeweegKuur, de instroom, de indicatiestelling en de beweegprogramma s beschreven. Bij iedere stap zijn één of meerdere professionals uit de zorgketen betrokken. In deze handleiding wordt bij de verschillende onderdelen uitgebreid ingegaan op de rol van de fysio-/oefentherapeut, daarnaast wordt waar relevant de rol van de POH-leefstijladviseur toegelicht. Dit is van belang om een totaalbeeld te krijgen van de BeweegKuur en de multidisciplinaire samenwerking. Onderdelen Achtereenvolgens komen de verschillende onderdelen aan de orde: instroom, in- en exclusiecriteria; indicatiestelling beweegprogramma; de verschillende beweegprogramma s en de taken van de fysio-/oefentherapeut; het beweegplan. In de navolgende Figuur 1 Algemeen stroomdiagram BeweegKuur is de in-, door- en uitstroom in de BeweegKuur schematisch weergegeven in een stroomdiagram. Let op: De taken die in dit schema beschreven worden bij de verschillende professionals zijn niet volledig. Bekijk daarvoor de profielen op Zie bijlage 5 voor meer informatie over het Begeleid Beweegprogramma. 17

18 Figuur 1 Algemeen stroomdiagram BeweegKuur Signalering en oriëntatie Stap 1. Intake en doorverwijzing Zorgverlener 1 e /2 e LIJN: o.a. Internist / Diabetoloog / Revalidatiearts / Verpleeghuisarts / Diabetesverpleegkundige / Diëtist / Sportarts / Apotheker Preventieconsult Huisartsenzorg Praktijkondersteuner Doktersassistent Fysiotherapeut via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie POH-Leefstijladviseur in de huisartsenzorg 1) Intake t.a.v. motivatie 2) Indicatiestelling beweeg- en voedingsprogramma en, opstellen beweegplan (bij Zelfstandig Beweegprogramma) 3) Doorverwijzing diëtist en indien nodig fysiotherapeut (bij Opstart- of Begeleid Beweegprogramma) 4) Coaching en begeleiding 5) Coördinatie alle beweegprogramma s en groepsbijeenkomsten betreffende voeding Stap 2. Indicatiestelling, begeleiding en coaching in het beweeg- en voedingsprogramma Diëtist 1) Diagnostiek 2) Vaststellen behandelplan 3) Voedingsadvies 4) Groepsvoorlichting (eventueel gecomb met individuele consulten) Groepsvoorlichting (5 bijeenkomsten) 1) Kennisvermeerdering 2) verbeteren vaardigheden 3) omgaan hoogrisico situaties II) Opstartprogramma Fysiotherapeut 1) doet intake 2) stelt Beweegplan op 3) begeleidt de patiënt naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up Fysiotherapeut 1) Intake/Screening 2) Lichamelijk onderzoek 3) Opstellen BeweegPlan III) Begeleid Beweegprogramma Fysiotherapeut 1) doet intake 2) stelt Beweegplan op 3) begeleidt de patiënt, via groepstraining, in zijn praktijk 4) begeleidt de patiënt naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up Stap 3. Einde Beweegkuur/ followup in reguliere zorg I) Zelfstandig beweegprogramma o.a. fitnesscentra, sportief wandelvereniging/atletiekvereniging, nordic walking, MBvO, sportvereniging, recreatief bewegen (bijv. zwemmen, fietsen, wandelen etc) 18

19 6 Instroom, in- en exclusiecriteria Doel: Vaststellen of patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur Betrokken disciplines: Huisarts (POH-leefstijladviseur, fysio-/oefentherapeut) Afhankelijk van de manier waarop de patiënt instroomt en van de bestaande afspraken binnen de huisartsenpraktijk kunnen de POH-leefstijladviseur en fysiotherapeut (bij instroom via DTF) onderdelen van de intake uitvoeren. Benodigde instrumenten: BeweegKuurfolder Zet uzelf in beweging! Informatie voor mensen met (een hoog risico op) diabetes BeweegKuurfolder Zet uzelf in beweging! Informatie voor mensen met overgewicht en obesitas (in ontwikkeling) 6.1 Instroom via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) De aanlooproute naar de BeweegKuur zal plaatsvinden binnen de reguliere zorg. Op verschillende manieren kunnen patiënten in het BeweegKuur traject terechtkomen (zie paragraaf 3.4). De BeweegKuur is een recept dat door de huisarts uitgeschreven kan worden voor mensen die voldoen aan de instroomcriteria. De patiënt komt in eerste instantie bij de POH-leefstijladviseur terecht. Zij verwijst op haar beurt de patiënt door naar de aanvullend geschoolde fysio- /oefentherapeut indien er sprake is van nevenpathologie, beperkte inspanningscapaciteit, bewegingsgerelateerde klachten of een startdrempel voor bewegen. De mogelijkheid bestaat echter ook dat de patiënt zich via DTF bij de fysiotherapeut meldt. Bij de groep patiënten met diabetes, overgewicht of obesitas is er echter sprake van complexe gezondheidsproblematiek, eventuele comorbiditeit, polyfarmacie en multidisciplinaire zorg. Het reguliere DTF-concept is daarom voor de BeweegKuur iets aangepast en wordt volgens onderstaande procedure gehanteerd. Procedure bij DTF De taken van de fysiotherapeut bij instroom via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF): De fysiotherapeut vergewist zich bij een patiënt met een chronische ziekte eerst of deze daarvoor adequaat onder behandeling is en verwijst zonodig direct door naar de huisarts en/of POH-leefstijladviseur. Wanneer de fysiotherapeut niet geschoold is in het aanbieden van de Beweegkuur volgt ook direct een doorverwijzing naar de POH-leefstijladviseur. Indien de fysiotherapeut wel geschoold is in de BeweegKuur: stel een indicatie voor het type beweegprogramma binnen de BeweegKuur vast; 19

20 verwijs de patiënt door naar de leefstijladviseur en informeer de POH-leefstijladviseur over de gestelde indicatie voor het te volgen beweegprogramma binnen de BeweegKuur. De POH-leefstijladviseur bepaalt op basis van de algemene instroomcriteria of de patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur, brengt de huisarts op de hoogte van deelname aan de BeweegKuur en stelt ook een indicatie voor het voeding- en beweegprogramma vast. indien de indicatie (van POH-leefstijladviseur én fysiotherapeut) Opstartprogramma luidt, kan de patiënt het geïndiceerde beweegprogramma bij de fysiotherapeut volgen; indien de indicatie voor het te volgen beweegprogramma van de POH-leefstijladviseur afwijkt van de gestelde indicatie door de fysiotherapeut, vindt nader overleg plaats. In dit geval stelt de POH-leefstijladviseur uiteindelijk de definitieve indicatie vast. Let op: de rol van directe toegankelijkheid oefentherapeut (DTO) was bij het drukken van deze handleiding (december 2009) nog niet omschreven. Wellicht dat dit in de toekomst wel gebeurt. Houd in de gaten voor meer informatie. 6.2 Doelgroep, in- en exclusiecriteria BeweegKuur De doelgroep is de patiënt met (een hoog risico op) diabetes type 2, overgewicht of obesitas, gecombineerd met een ongezonde leefstijl. In de meeste gevallen wordt de patiënt doorverwezen naar de huisarts. In het geval dat de patiënt via DTF instroomt, verwijst de fysiotherapeut naar de huisarts óf de POH-leefstijladviseur. Zij beoordelen vervolgens de in- en exclusiecriteria voor de BeweegKuur Inclusiecriteria BeweegKuur De volgende groep mensen voldoet aan de inclusiecriteria voor de BeweegKuur: 1. mensen met een nuchtere glucosewaarde (in capillair volbloed) hoger dan of gelijk aan 5.6 maar lager dan of gelijk aan 6 mmol/l ( 5.6-6), óf een nuchter plasma glucose hoger of gelijk aan 6.1 en lager dan 6.9 mmol/l ( ); 2. mensen met diabetes type 2; 3. mensen met een BMI tussen in combinatie met een grote buikomvang en/of in combinatie met comorbiditeit (zie tabel 2. Niveau van gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico volwassenen); 4. mensen met een BMI tussen zonder comorbiditeit ongeacht de buikomvang (zie tabel 2. Niveau van gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico volwassenen); De onderstaande criteria gelden voor alle deelnemers aan de BeweegKuur: 5. gemotiveerd voor gedragsverandering; 6. een inactieve leefstijl (niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen; een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week) De beweegscore (die voorafgaand aan het consult bij de huisarts wordt ingevuld) geeft een indicatie voor het huidige beweegniveau en de motivatie om hierin een verandering te realiseren. 20

21 Tabel 2 Niveau van gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico volwassenen (uit Ketenzorg voor overgewicht en obesitas, PON, november 2008) BMI* Normale buikomvang, < 102 cm (m), < 88 cm (v) Grote buikomvang, 102 cm (m), 88 cm (v), Comorbiditeit ** * De BMI is ingedeeld in categorieën waarbij mensen meer of minder gezondheidsrisico s Lopen. Echter, de getallen zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). De algemene BMI-indeling geldt voor blanke volwassenen van 18 tot ongeveer 70 jaar. Boven de 70 jaar is de relatie tussen de BMI en de gezondheid niet meer zo duidelijk. ** Comorbiditeit (bijvoorbeeld hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, dyslipidemie, artrose en slaap apneu.) Exclusiecriteria BeweegKuur De BeweegKuur is niet bedoeld voor mensen met: diabetes type 2 met drie of meer diabetescomplicaties die het normaal functioneren beperken (hart-/vaatziekten, nefropathie, retinopathie, neuropathie, diabetische ulcus); diabetes type 2 met ernstige polyfarmacie > vijf therapeutische klasses (chronisch gebruik van meer dan vijf geneesmiddelen in één jaar tijd. Chronisch gebruik wordt gedefinieerd als: drie of meer voorschriften per ATC5-code verstrekt in het afgelopen jaar, waarvan tenminste één voorschrift in het laatste halfjaar); diabetes type 2 met hypertensie systolische bloeddruk > 180 mmhg; ernstige inspanningsbeperking (ofwel geschat door de POH-leefstijladviseur in samenwerking met de huisarts en fysio-/oefentheraepeut, dan wel bekend uit een eventueel 21

22 afgenomen inspannings-ecg, waarbij de inspanningsbeperking < 70 procent bedraagt van de verwachte inspanningscapaciteit: de VO2max (L/min); beperkingen die deelname aan de BeweegKuur onmogelijk maken (op inschatting van de huisarts). Denk hierbij aan: - lichamelijke beperkingen en bewegingsgerelateerde klachten; - psychische beperkingen (bijvoorbeeld n.a.v. psychiatrische voorgeschiedenis). Mensen die geëxcludeerd worden voor de BeweegKuur kunnen eventueel later, na behandeling van de contra-indicatie (in bijvoorbeeld de tweedelijn of na een intensieve gecombineerde leefstijlinterventie), alsnog instromen in de BeweegKuur. Verwijzing door huisarts Op grond van de in- en exclusiecriteria en de beweegscore beslist de huisarts of de patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur. De huisarts schrijft het recept BeweegKuur uit en verwijst de patiënt door naar de POH-leefstijladviseur voor het eerste consult. 22

23 7 Indicatiestelling In stap 2 van het Algemeen stroomdiagram BeweegKuur moet de POH-leefstijladviseur het gezondheidsprofiel van de patiënt in beeld brengen. Hiervoor wordt in kaart gebracht: het beweeggedrag; het cardiovasculair risicoprofiel; de ICF BeweegKuur; het psychisch welbevinden. Deze gegevens bepalen mede de indicatie voor het vervolgtraject. Voor de verdere indicatiestelling in de BeweegKuur is het noodzakelijk dat de POH-leefstijladviseur de criteria beoordeelt om de patiënt naar het juiste beweeg- en voedingsprogramma door te verwijzen. Als de patiënt instroomt via de fysiotherapeut, doorloopt de POH-leefstijladviseur eveneens alle stappen die beschreven zijn in de handleiding voor de POH-leefstijladviseur. De BeweegKuur is een leefstijlinterventie waarin gedragsverandering een centrale plaats inneemt. De manier waarop de betrokken disciplines de patiënt hierin coachen en begeleiden, is mede bepalend voor een geslaagde afloop van de interventie. Voor meer informatie over coaching en begeleiding zie Bijlage 4: Begeleiding en coaching (Motivational Interviewing). In Figuur 2 Indicatiestelling Beweegprogramma door AGF en POH-LSA is de indicatiestelling voor het Beweegprogramma schematisch weergegeven. De POH-leefstijladviseur stelt tevens een indicatie voor het voedingsprogramma, hetgeen parallel loopt aan de indicatiestelling voor het beweegprogramma. De indicatiestelling voor het voedingsprogramma is in deze handleiding buiten beschouwing gelaten (zie voor meer informatie over het voedingsprogramma het prototype dat te vinden is op In hoofdstuk 8 De verschillende beweegprogramma s wordt elk beweegprogramma afzonderlijk besproken, met daarbij de rol van de fysio-/oefentherapeut. 7.1 Indicaties beweegprogramma Wanneer de intake heeft plaatsgevonden bij de huisarts, dan kan het zijn dat de deelnemer inmiddels verwezen is voor een inspannings-ecg. Wanneer de deelnemer instroomt via DTF, dan overlegt de leefstijladviseur met de huisarts of er een verwijzing moet komen voor een inspannings-ecg. Met de resultaten van het inspannings-ecg is het mogelijk een op maat gemaakt beweegplan voor de deelnemer op te stellen. Indien er geen inspannings-ecg afgenomen is, moet de leefstijladviseur in samenwerking met de huisarts en de fysio-/oefentherapeut een inschatting maken van de inspanningsmogelijkheden van de patiënt. Voor het vaststellen van het juiste beweegprogramma voor de patiënt dient men de vier onderstaande criteria te doorlopen: 1. Aanwezigheid van inspanningsbeperkingen (De gemeten inspanningscapaciteit volgens de inspannings-ecg is kleiner dan de capaciteit die verwacht werd) - inspanningscapaciteit van 90 tot 100% van verwachte VO2Max (L/min); matige inspanningsbeperking. - inspanningscapaciteit < 90% van verwachte VO2Max (L/min); forse inspanningsbeperking. 23

24 - Als de deelnemer een inspanningscapaciteit heeft van < 70% (zeer forse inspanningsbeperking), dan kan de deelnemer niet deelnemen aan de - Als de deelnemer geen indicatie had voor een inspannings-ecg, mag aangenomen worden dat er geen sprake is van een inspanningsbeperking. In december 2009 is het initiatief genomen om de wijze waarop de inspanningsbeperking bepaald wordt drastisch te wijzigen. Bij het drukken van deze handleiding was helaas nog niet bekend welke gevolgen dit voor de fysio-/oefentherapeut zal hebben. De inspanningsbeperking zal waarschijnlijk wel een criterium blijven voor het vaststellen van het beweegprogramma. Zodra hierover meer over bekend is (naar verwachting april 2010) zal hierover met de betrokken professionals gecommuniceerd worden. 2. Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten Hieronder vallen: - beperkte mobiliteit ten gevolge van gewrichtsklachten (denk hierbij aan nek, schouder-, rug of heupklachten); - eerdere pees- of gewrichtsklachten zoals tendinopathieën en gewrichtsontstekingen; - gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie (NSAID s) in de afgelopen maand. 3. Aanwezigheid nevenpathologie Hieronder vallen: - suboptimaal behandelde type 2 diabetes patiënt (HbA1c 7% en / of RR > 140/90 mmhg en /of bijwerkingen van de medicatie); - COPD (GOLD stadium 2); - een cardiovasculair event of interventie (dotterbehandeling (CABG), hartinfarct, herseninfarct, pacemaker). 4. Aanwezigheid startdrempel Aspecten die kunnen duiden op een startdrempel zijn bijvoorbeeld: Geen ervaring met bewegen én - niet weten hoe zelfstandig bewegen aangepakt moet worden; - een gebrek aan kennis over bewegen (en/of diabetes type 2); - een gebrek aan inzicht en vertrouwen in eigen mogelijkheden; - klachten die bewegen gevoelsmatig lastig maken (bijv. ongecontroleerd urineverlies). Ondanks voldoende fysieke mogelijkheden weerhoudt een startdrempel de patiënt ervan om zelfstandig te gaan bewegen. Hij heeft daarvoor als het ware een extra steuntje in de rug nodig. De POH-leefstijladviseur kan een startdrempel achterhalen door gebruik te maken van de vragenlijst beweeggedrag en de ICF BeweegKuur. Beweegprogramma s Indien geen van bovenstaande criteria 1 tot en met 4 van toepassing zijn, start de patiënt in het zelfstandig beweegprogramma. Als er sprake is van een inspanningscapaciteit tussen de 90 en 100% van de verwachte inspanningscapaciteit (criteria 1) én/of een startdrempel (criteria 4), wordt begonnen in het opstartprogramma. 24

25 Bij aanwezigheid van een inspanningscapaciteit lager dan 90% van de verwachte inspanningscapaciteit (criteria 1) en/of nevenpathologie (criteria 2) en/of bewegingsgerelateerde klachten (criteria 3) gaat de patiënt starten in het begeleid beweegprogramma. Het begeleid beweegprogramma is momenteel echter zeer beperkt beschikbaar en komt om deze reden niet verder aan bod in het huidige scholingsaanbod van de BeweegKuur. Het beweegprogramma wordt wel toegelicht in bijlage 5, maar blijft in deze handleiding verder buiten beschouwing. Tabel 3 Criteria voor indicatiestelling beweegprogramma Te starten beweegprogramma Zelfstandig beweegprogramma Opstartprogramma Criteria die van toepassing zijn Geen van bovenstaande criteria 1 t/m 4 zijn van toepassing Aanwezigheid van één of meer van de volgende criteria: - startdrempel - inspanningscapaciteit tussen de 90 en 100% van verwachte capaciteit 25

26 Figuur 2 Indicatiestelling Beweegprogramma door AGF en POH-LSA nee Patiënt meldt zich via DTF bij aanvullend geschoolde fysiotherapeut (AGF) Er wordt niet voldaan aan de inclusiecriteria voor de BeweegKuur nee Is de patiënt goed gemotiveerd om zijn leefstijl aan te passen? ja Patiënt adequaat onder behandeling voor zijn chronische ziekte? ja POH-leefstijladviseur: breng het gezondheids- / patiëntenprofiel in kaart op basis van beweeggedrag, cardiovasculair risicoprofiel, ICP BeweegKuur, vregenlijkst psychisch Beoordeel de volgende vier criteria Beweegprogramma: 1. Is er sprake van een inspanningsbeperking? 2. Is er sprake van nevenpathologie? 3. Is er sprake van bewegingsgerelateerde klachten? 4. is er sprake van een startdrempel? nee Verwijs naar POHleefstijladviseur ja AGF stelt indicatie voor Beweegprogramma én verwijst naar de POHleefstijladviseur Géén van de 4 criteria van toepassing - startdrempel én/of - inspanningsbeperking van 90% tot 100% van verwacht Verwijs naar fysiotherapeut: Beweegprogramma 2: Opstart Beweegprogramma Start Beweegprogramma 1: Zelfstandig Beweegprogramma Evalueer na 3 weken de indicatiestelling. Indien nodig: - switchen van beweegprogramma (i.o.m. fysiotherapeut)

27 8 De verschillende beweegprogramma s In dit hoofdstuk worden, na een algemene inleiding, de beweegprogramma s afzonderlijk uitgewerkt, met uitgebreide beschrijving van de taken van de fysio-/oefentherapeut. 8.1 Inleiding In de BeweegKuur kunnen de patiënten in drie verschillende programma s starten met bewegen, te weten in een: zelfstandig beweegprogramma; opstartprogramma; begeleid beweegprogramma. De POH-leefstijladviseur (eventueel in overleg met de fysiotherapeut bij instroom via DTF, zie hoofdstuk 6.1) bepaalt tijdens het eerste consult in welk programma de patiënt instroomt. Binnen elk beweegprogramma wordt vervolgens een patiëntspecifiek beweegplan opgesteld. Doel Het doel van de BeweegKuur is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen, een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door middel van gedragsverandering. Het beweegprogramma is gericht op verantwoord, gezond en zelfstandig bewegen en het aannemen van een gezonde leefstijl. Hierbij gelden voor de verschillende doelgroepen specifieke doelstellingen: Specifiek voor mensen met overgewicht en obesitas wordt het ondersteunen en handhaven van gewichtsverlies nagestreefd én het verbeteren van lichamelijke fitheid, door het verhogen van de fysieke activiteit. Specifiek voor de doelgroep mensen met een gestoord nuchtere glucose en mensen met diabetes 2 wordt na een jaar BeweegKuur een minimale beweegdosis van kcal/per week nagestreefd in combinatie met een gezond voedingspatroon. Specifiek voor de doelgroep overgewicht en obesitas wordt in navolging van de CBOrichtlijn na een jaar begeleiding in de BeweegKuur gestreefd naar een gewichtsreductie van 5% die gehandhaafd blijft in het jaar na de BeweegKuur. Voor mensen die onder beide doelgroepen vallen dus zowel (risico) DM2 als overgewicht of obesitas geldt in principe de eerste doelstelling. Beweegdosis Binnen de BeweegKuur wordt een bepaalde beweegdosis nagestreefd om gezondheidswinst te bewerkstelligen. De beweegdosis geeft de hoeveelheid beweging aan die verricht dient te worden. Deze dosis bedraagt tot kilocalorieën per week. Belangrijk hierbij is dat kcal/wk een minimaal en kcal/wk een optimaal energieverbruik is om gezondheidseffect te behalen. Het schatten van het energieverbruik bij krachttraining is erg onbetrouwbaar. De beweegdosis kwantificeert daarom alleen de duurinspanning. De beweegdosis hoeft niet onmiddellijk bij het starten met de BeweegKuur behaald te worden. Een geleidelijke opbouw naar deze dosis is vaak effectiever om patiënten zonder problemen naar een blijvend hoger energieverbruik te loodsen. 27