Procesplan calamiteiten Wmo en Jeugdwet Rivierenland november 2014

Transcriptie

1 Procesplan calamiteiten Wmo en Jeugdwet Rivierenland november 2014 Dit Procesplan calamiteiten Wmo en Jeugdwet heeft betrekking op aanbieders die werkzaam zijn binnen Rivierenland en werkzaamheden verrichten onder het regime van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 of de Jeugdwet. Pagina 1 van 11

2 Het proces bij een calamiteit in schema: Calamiteit bij aanbieder vallend onder Wmo of Melding van calamiteit Wmo of preventieve jeugdhulp bij t.a. (art.2, 3 en 6) Melding van calamiteit Jeugdwet bij rijksinspectie en ter informatie aan t.a. (art.2) Ontvangstbevestiging van melding door t.a. naar aanbieder en portefeuillehouder zorg T.a. neemt contact op met centraal meldpunt inspecties (art.5) Afstemming parallelle processen * (art.7) Indien instelling onder Inspectie valt, zijn zij aan zet, t.a. stelt zich terughoudend op en fungeert als contactpersoon (art.5) Als meerdere processen naast elkaar starten: instellen operationeel calamiteitenteam en procesmanager. Start van de processen (art.7) Beoordeling noodzaak calamiteitenonderzoek (art.8) Start calamiteitenonderzoek Indien geen onderzoek wordt uitgevoerd: informeren aanbieder en portefeuillehouder(s) zorg (art. 8) Afsluiten melding (art.8) Opstellen feitenrelaas (art.9) Besluit al dan niet nader onderzoek (art.10 en 12 ) Beoordeling feitenrelaas (art.10) Voldoende: informeren aanbieder en portefeuillehouder zorg (art.11) Afsluiten melding (art.11) Beoordeling onderzoeksresultaten (art.14) Uitkomsten voorleggen aan aanbieder (art.14) Beëindiging onderzoek (art.14) * Mogelijke parallelle processen na een melding calamiteit Wmo/Jeugdwet:: PSH Strafrechtelijk onderzoek Crisisdienstverlening Calamiteitenonderzoek Wmo/Jeugdwet Informeren betrokkenen over uitkomsten (art.14 en 15) Openbaarmaking onderzoek en/of verbetermaatregelen (art.15) t.a. = toezichthoudende ambtenaar Pagina 2 van 11

3 1. Definities Voor dit procesplan gelden de definities zoals opgenomen in de Jeugdwet en in de Wet maatschappelijke ondersteuning Daarnaast gelden de volgende definities: Aanbieder Ambtenaar IV/OV Calamiteit (combinatiedefinitie Wmo en Jeugdwet) Direct belanghebbende GGD Maatschappelijke onrust Melder Melding Wmo/Jeugdwet Onderzoeksinstelling Operationeel Calamiteitenteam Portefeuillehouder zorg PSH procesplan Rijksinspectie(s) Rechtspersoon of natuurlijke persoon die onder verantwoordelijkheid van het college uitvoering geeft aan de Jeugdwet en/of de Wet maatschappelijke ontwikkeling Ambtenaar Integrale Veiligheid / Openbare Veiligheid bij de gemeente Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van een Wmo-voorziening of de uitvoering van de Jeugdwet en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een cliënt, jeugdige of een ouder heeft geleid.* De cliënt/jeugdige, diens eventuele slachtoffer of een natuurlijk persoon die in een nauwe relatie staat tot de cliënt/jeugdige en/of diens slachtoffer. GGD Gelderland-Zuid het verschijnsel waarbij één of enkele incidenten plaatsvinden die leiden tot subjectieve en/of objectieve problemen op het gebied van openbare orde en veiligheid. 1 Aanbieder of persoon die een melding heeft gedaan van een calamiteit Wmo/Jeugdwet. Een schriftelijk of elektronisch bericht van een persoon, aanbieder of rijksinspectie aan de toezichthoudende ambtenaar over een calamiteit Wmo/Jeugdwet. Instelling die het onderzoek naar een calamiteit/incident op zich neemt in opdracht van de toezichthoudende ambtenaar. Het team dat kan worden ingesteld als sprake is van meerdere processen (calamiteitenonderzoek Wmo / Jeugdwet, PSH-proces en/of Strafrechtelijk proces). Het operationeel calamiteitenteam zorgt voor de onderlinge samenhang en afstemming van de processen die gestart zijn naar aanleiding van een calamiteit Wmo /Jeugd. De toezichthoudende ambtenaar maakt altijd onderdeel uit van dit team. Afhankelijk van de aard van de melding, de portefeuillehouder die verantwoordelijk is voor de uitvoering van de Wmo of van de Jeugdwet. Leidraad, opgesteld door de GGD waarin het proces beschreven is van gecoördineerde psychosociale hulpverlening (PSH) aan betrokkenen bij incidenten, ongevallen en rampen, bedoeld voor alle partijen die een rol hebben binnen de psychosociale hulpverlening bij incidenten en rampen. 2 De bij wet met het toezicht belaste ambtenaren, bijvoorbeeld de Inspectie Jeugdzorg, de Inspectie Gezondheidszorg, de 1 Definitie afkomstig uit afstudeerrapport Gemeentelijke communicatie bij maatschappelijke onrust: het belang van de sociale antenne, Elize Fallon, 9 juni 2008, Min. BZ&K: atie%20bij%20mo.pdf 2 Afkomstig uit Procesplan PSH Gelderland-Zuid, versie 1.1, 25 oktober 2013, pagina 1 Pagina 3 van 11

4 Inspectie Veiligheid en Justitie, de Onderwijsinspectie en de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Toezichthoudende Per regio aangestelde ambtenaar, zoals bedoeld in de Wmo ambtenaar 2015, artikel 6.1, die melding van calamiteiten ontvangt en behandelt. De toezichthoudende ambtenaar heeft kennis van Wmo en Jeugdhulp, schakelt snel met alle betrokken partijen (incl. bestuurders) en is in staat zelfstandig onderzoek uit te voeren. Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning Zorgverlener Individuele persoon die hulp of een dienst verleent op basis van de Jeugdwet of Wmo *Nadere invulling van de definitie calamiteit: - Een calamiteit is een gebeurtenis die heeft plaatsgevonden gedurende de betrokkenheid van een aanbieder die onverwacht en onbedoeld kan leiden of heeft geleid tot een dodelijk of ernstig schadelijk gevolg voor een jeugdige, of voor een ander als gevolg van het handelen van een jeugdige; - Er is sprake van een calamiteit (een ernstig incident) als de gebeurtenis de gebruikelijke zorgverlening overstijgt. Zolang incidenten betrekking hebben op de gebruikelijke zorgverlening en daarbinnen ook kunnen worden beheerst, behoeven deze niet te worden gemeld. - Huis-, tuin- en keukenongelukken behoeven in beginsel ook niet te worden gemeld. De aanbieder moet deze incidenten zelf registreren en periodiek analyseren. - In geval men twijfelt of de situatie wel of geen calamiteit betreft, dient men altijd de toezichthoudende ambtenaar te consulteren. Voorbeelden van calamiteiten: Overlijden van een cliënt/jeugdige, zowel natuurlijke als niet-natuurlijke dood (waaronder suïcide); Elk overlijden van een ander als gevolg van het handelen van een cliënt/jeugdige; Ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel van een cliënt/jeugdige of van een ander als gevolg van het handelen van een cliënt/jeugdige; Ernstig grensoverschrijdend gedrag: fysiek, psychisch en/of seksueel door cliënt/jeugdigen, hulpverleners, ouders of verzorgers. Seksueel misbruik door een hulpverlener of een cliënt. 2. Verplichting tot melden 1. Aanbieders dienen op grond van artikel 3.4 van de Wmo calamiteiten en geweld te melden aan de toezichthoudende ambtenaar. 2. De melding dient onverwijld, maar uiterlijk binnen drie werkdagen na de calamiteit schriftelijk/digitaal te geschieden. Als dit niet mogelijk is, dient in ieder geval binnen 3 werkdagen een telefonische melding gedaan te worden bij de toezichthoudende ambtenaar*. 3. De jeugdhulpaanbieder en de gecertificeerde instelling doen melding aan de rijksinspectie(s), zoals opgenomen in de Jeugdwet (artikel 4.1.8) en volgen daarbij de geldende richtlijnen van de betreffende rijksinspectie. Tevens informeren zij telefonisch of per mail de toezichthoudende ambtenaar. Bij betrokkenheid van een rijksinspectie stelt de toezichthoudende ambtenaar zich terughoudend op en onderhoudt waar nodig contact met de aangewezen contactinspecteur. 4. Wanneer er maatschappelijke onrust is of dreigt naar aanleiding van een calamiteit of wanneer sprake is van een publiciteitsgevoelige calamiteit, neemt de aanbieder terstond contact op met de toezichthoudende ambtenaar. Pagina 4 van 11

5 *Toelichting artikel 2, lid 2: De aanbieder dient een calamiteit Wmo / Jeugdwet zo spoedig mogelijk te melden. Het doen van een melding mag echter nimmer een goede afhandeling van een calamiteit in de weg staan. Voor zover het voor een aanbieder nog niet mogelijk is om een formele melding te doen, omdat zij zich eerst volledig wenst te richten op het oplossen of afhandelen van een calamiteit, heeft de toezichthoudende ambtenaar hiervoor begrip. De toezichthoudende ambtenaar gaat ervan uit dat een aanbieder de schriftelijke melding dan op het eerste geschikte moment doet. De toezichthoudende ambtenaar verwacht in dat geval wel dat de aanbieder binnen drie werkdagen een korte telefonische melding van de calamiteit doet en daarbij een streefdatum voor de schriftelijke melding noemt. Calamiteiten waarbij sprake is van maatschappelijke onrust en/of betrokkenheid van de media of wanneer deze verwacht wordt, worden altijd direct aan de toezichthoudende ambtenaar gemeld. 3. Calamiteit zonder melding 1. Als de toezichthoudende ambtenaar niet via een melding maar langs andere weg 3 van een calamiteit verneemt, verzoekt de toezichthoudende ambtenaar de aanbieder onverwijld, maar uiterlijk binnen drie werkdagen (alsnog) een formele melding te doen. 2. Als een aanbieder niet meldt, ook niet na een verzoek hiertoe, kan de toezichthoudende ambtenaar zelf een onderzoek starten. 3. Dit procesplan geldt ook voor calamiteiten met een melding na verzoek van de toezichthoudende ambtenaar of zonder melding aan de toezichthoudende ambtenaar. 4. Ontvangstbevestiging De toezichthoudende ambtenaar bevestigt de ontvangst van een melding terstond, maar uiterlijk binnen drie werkdagen aan: a. de voorzitter van het bestuur van de betreffende aanbieder(s) of wanneer geen sprake is van een bestuur aan de directeur/eigenaar van de aanbieder(s); b. de portefeuillehouder(s) zorg van de betrokken gemeente(n). 5. Domein melding bij toezichthoudende ambtenaar 1. Een melding bij de toezichthoudende ambtenaar betreft een melding van een aanbieder die valt onder de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 of de Jeugdwet. 2. Als de melding betrekking heeft op een domein waartoe gemeenten niet (alleen) bevoegd zijn, informeert de toezichthoudende ambtenaar bij het centrale inspectiemeldpunt of de melding bij de betrokken rijksinspectie(s) bekend is en onderzocht wordt. 3. De toezichthoudende ambtenaar verzoekt de melder onverwijld, maar uiterlijk binnen drie werkdagen, een melding te doen bij de rijksinspectie wanneer de rijksinspectie niet op de hoogte is van de melding, maar wel de wettelijk aangewezen partij is voor calamiteitenmelding. 4. De toezichthoudende ambtenaar stelt zich terughoudend op wanneer een rijksinspectie de wettelijk aangewezen partij is voor een melding en deze het onderzoek start. 5. De toezichthoudende ambtenaar onderhoudt contacten met de aangewezen inspecteur van de rijksinspectie gedurende het onderzoek waar nodig en na afloop van het onderzoek. 6. Wanneer de betrokken rijksinspectie geen onderzoek verricht na een melding, kan de toezichthoudende ambtenaar de betreffende portefeuillehouder zorg verzoeken zelf een onderzoek te starten als dit wenselijk wordt geacht. Dit onderzoek wordt alleen verricht als de portefeuillehouder zorg hiertoe besluit. 3 Bijvoorbeeld via de media, burger of rijksinspectie. Pagina 5 van 11

6 7. Bij een calamiteit waarbij spoedeisende hulp voor jeugdigen of volwassenen noodzakelijk wordt geacht, betrekt de toezichthoudende ambtenaar terstond de afdeling spoedeisende zorg van het nieuwe Bureau Jeugdzorg Gelderland bij minderjarigen, Veilig Thuis Gelderland-Zuid bij huiselijk geweld of kindermishandeling, de crisisdienst GGz bij meerderjarigen of de spoedeisende zorg van een ziekenhuis, voor zover hiervan nog geen sprake is. 8. Bij een calamiteit Wmo / Jeugdwet waarbij (dreiging van) maatschappelijke onrust aan de hand is, of indien een calamiteit publiciteitsgevoelig is, treedt het PSH-procesplan in werking. 9. Bij een calamiteit waarbij sprake is van strafbare feiten, treedt de strafrechtketen in werking. 6. Inhoud melding Een melding bevat: a. De dagtekening van de melding; b. Gegevens over de aanbieder en de betrokken zorgverleners, zoals de naam van de aanbieder, de locatie of de afdeling, de naam en hoedanigheid van de melder, de naam van de betrokken zorgverleners, ; c. Gegevens over de betrokken cliënt(en) en/of jeugdige(n), zoals de naam en de geboortedatum van de cliënt(en)/jeugdige(n), geslacht, verblijfplaats, ; d. Gegevens over betrokken gemeenten bij de calamiteit (plaats gebeurtenis, vestigingsplaats aanbieder, woonplaats betrokkene en diens eventuele ouders/verzorgers, ); e. Gegevens over de inhoud van de calamiteit; f. Informatie over de actuele veiligheid van de jeugdige/cliënt en eventuele anderen; g. Informatie over het afhandelen van de calamiteit; hieronder valt ook de informatie of en zo ja welke belanghebbenden zijn geïnformeerd over de melding aan de toezichthoudende ambtenaar. h. Inschatting van de mogelijkheid dat de calamiteit leidt tot maatschappelijke onrust of de mate waarin deze publiciteitsgevoelig is. 7. Overleg afstemming parallelle processen 1. Na ontvangst van de melding treedt de toezichthoudende ambtenaar in overleg met: a. Dienstdoende ambtenaar IV/OV; b. GGD-PSH functionaris c. Politie: Officier van Dienst 2. Doel van het overleg als bedoeld onder 1, is het middels een eerste snelle beoordeling van de calamiteit bepalen welke parallelle processen opgestart dienen te worden. Deze processen kunnen zijn: a. Calamiteitenonderzoek door de toezichthoudende ambtenaar; b. PSH proces in het kader van maatschappelijke onrust / media-aandacht door de GGD; c. Strafonderzoek door politie / openbaar ministerie. 3. Als sprake is van het starten van meerdere processen naar aanleiding van de calamiteit, beoordelen de functionarissen als genoemd onder 1 of een operationeel calamiteitenteam ingesteld moet worden voor de volgende taken: a. wie als coördinator optreedt m.b.t. de betreffende calamiteit Wmo / Jeugdwet. De toezichthoudende ambtenaar blijft hierbij verantwoordelijk voor het onderzoek naar de calamiteit, ook als deze niet als coördinator wordt aangewezen. b. de samenstelling van het operationele calamiteitenteam. De toezichthoudende ambtenaar en de dienstdoende ambtenaar IV/OV maken altijd deel uit van dit operationele calamiteitenteam. De verdere samenstelling kan per calamiteit Wmo / Jeugdwet verschillen en is afhankelijk van het aantal processen dat wordt opgestart. Aanvullende deelnemers kunnen zijn: Pagina 6 van 11

7 Ambtenaar jeugd of Wmo Communicatiedeskundige/Persvoorlichter PSH functionaris GGD Accounthouder van de betreffende aanbieder Burgemeester Portefeuillehouder zorg rijksinspectie 4 8. Besluit al dan niet direct onderzoek 1. De toezichthoudende ambtenaar stelt geen onderzoek in, wanneer een rijksinspectie is betrokken en onderzoek verricht. 2. Als de toezichthoudende ambtenaar een melding heeft ontvangen besluit deze zo spoedig mogelijk of deze direct een onderzoek bij de aanbieder of in de keten gaat instellen. 3. De toezichthoudende ambtenaar stelt in ieder geval direct een onderzoek in: a. Als er aanwijzingen zijn dat de veiligheid van de (overige) jeugdige(n)/cliënten bij de aanbieder niet gewaarborgd is. b. Als een cliënt/jeugdige overleden is; 4. Als de toezichthoudende ambtenaar het besluit neemt een onderzoek in te stellen als bedoeld in lid 2, licht zij de aanbieder en de portefeuillehouder(s) zorg van de betrokken gemeente(n) hierover terstond, doch uiterlijk binnen drie werkdagen in. 5. Wanneer er bij de eerste snelle beoordeling van de calamiteit Wmo / Jeugdwet nog geen sprake van maatschappelijke onrust was, maar dit gedurende het calamiteitenonderzoek wel ontstaat, informeert de toezichthoudende ambtenaar terstond de ambtenaar IV/OV van de betrokken gemeente(n). Toelichting artikel 8: Als de toezichthoudende ambtenaar calamiteitenonderzoek Wmo/Jeudgwet nodig acht, stelt deze zo spoedig mogelijk vast of een rijksinspectie betrokken is. Indien dit niet het geval is, wordt tevens vastgesteld: 1. Wie de betrokken partijen zijn, zowel lokaal als regionaal. Hierbij wordt niet alleen gekeken naar de gemeente waar de calamiteit heeft plaatsgehad, maar ook naar eventueel andere betrokken gemeenten, zoals de gemeente(n) waar betrokkene(n) woonachtig is (zijn) en de opdrachtgevende gemeente(n) van de aanbieder; 2. Wie de betrokken bestuurders zijn. 9. Feitenrelaas Na ontvangst van de melding verzoekt de toezichthoudende ambtenaar in de regel de aanbieder om binnen twee weken een feitenrelaas op te stellen en aan de toezichthoudende ambtenaar toe te sturen. 4 De Inspectie Jeugdzorg moet hiervoor nog gevraagd worden! Pagina 7 van 11

8 Toelichting artikel 9: In deze eerste onderzoeksfase verzamelt de toezichthoudende ambtenaar informatie over alle relevante feiten die samenhangen met de calamiteit. Daarbij heeft de toezichthoudende ambtenaar aandacht voor de samenhang met andere aanbieders in het kader van de systeemgerichte aanpak en het daarmee samenhangende uitgangspunt één gezin, één plan, één regisseur. De toezichthoudende ambtenaar zal per casus meer specifiek aangeven welke informatie zij verwacht aan te treffen in het feitenrelaas van de aanbieder. In uitzonderlijke gevallen kan de toezichthoudende ambtenaar de aanbieder meedelen dat een feitenrelaas niet nodig is. Dit kan het geval zijn als de toezichthoudende ambtenaar overweegt om: a. de aanbieder direct te verzoeken om een onafhankelijk onderzoek in te laten stellen (artikel 11, lid 1, sub b); b. direct een eigenstandig onderzoek bij de aanbieder te gaan doen (artikel 11, lid 1, sub c). De toezichthoudende ambtenaar verzoekt evenmin om een feitenrelaas als de informatie over de calamiteit zodanig is dat zij de melding op basis van deze informatie kan beoordelen en afsluiten. In dat geval deelt de toezichthoudende ambtenaar dat besluit zo spoedig mogelijk mee aan de aanbieder. 10. Beoordeling melding en feitenrelaas door de toezichthoudende ambtenaar 1. De toezichthoudende ambtenaar beoordeelt zo spoedig mogelijk, doch in ieder geval binnen twee weken na ontvangst van het feitenrelaas, of er aanleiding bestaat de melding nader te onderzoeken. De beoordeling is gericht op de vraag of mogelijk tekortschietende kwaliteit van zorg aan de calamiteit Wmo / Jeugdwet ten grondslag lag. 2. De toezichthoudende ambtenaar kan ten behoeve van deze beoordeling informatie bij direct belanghebbenden inwinnen. 3. Als de toezichthoudende ambtenaar besluit de informatie als bedoeld in het tweede lid in te winnen, kan de termijn in het eerste lid verlengd worden met drie weken. De melder wordt hierover schriftelijk geïnformeerd. 4. Nadat de in het eerste lid genoemde beoordeling heeft plaatsgevonden, neemt de toezichthoudende ambtenaar een besluit over haar reactie op de melding. Dit besluit kan zijn: a. De toezichthoudende ambtenaar verricht nader onderzoek naar de melding; b. De toezichthoudende ambtenaar sluit de melding af. 11. Afsluiten melding na beoordeling 1. De toezichthoudende ambtenaar sluit na de beoordeling van de melding en het feitenrelaas een melding in elk geval af als: a. Er geen relatie is tussen de calamiteit Wmo / Jeugdwet en de kwaliteit van het handelen van de aanbieder, of; b. als de melding duidelijk is en het feitenrelaas van de aanbieder naar het oordeel van de toezichthoudende ambtenaar geen aanleiding geeft tot nader onderzoek; 2. Als de toezichthoudende ambtenaar besluit de melding af te sluiten, deelt zij dit schriftelijk en onderbouwd mee aan de betrokken aanbieder(s). 3. Het operationele calamiteitenteam, de portefeuillehouder(s) zorg van de betrokken gemeente(n) en waar dat aan de orde is de direct belanghebbenden worden van het afsluiten van de melding als bedoeld in het eerste lid op de hoogte gesteld. 12. Nader onderzoek melding 1. Het onderzoek naar een calamiteit uitgevoerd door de toezichthoudende ambtenaar kent verschillende vormen, die ook gelijktijdig of na elkaar kunnen worden uitgevoerd: a. De toezichthoudende ambtenaar stelt de aanbieder aanvullende schriftelijke vragen, die binnen twee weken beantwoord moeten worden. De toezichthoudende ambtenaar kan ook aanvullende vragen op locatie stellen; b. De toezichthoudende ambtenaar verzoekt de aanbieder om een onafhankelijk onderzoek naar de calamiteit te laten doen. De aanbieder legt binnen drie weken de opzet van het onderzoek aan de toezichthoudende ambtenaar voor, de toezichthoudende ambtenaar reageert vervolgens binnen twee weken op de Pagina 8 van 11

9 onderzoeksopzet van de aanbieder. De aanbieder laat het onderzoek daarna uitvoeren en stuurt de rapportage binnen zes weken naar de toezichthoudende ambtenaar. De aanbieder draagt er zorg voor dat de opzet en uitvoering van dit interne onderzoek van verantwoord niveau zijn. c. De toezichthoudende ambtenaar stelt een eigenstandig onderzoek in naar de calamiteit; 2. Als de toezichthoudende ambtenaar een besluit neemt als genoemd in lid 1 sub c, licht zij de aanbieder hierover binnen een week in. 3. De toezichthoudende ambtenaar informeert het operationele calamiteitenteam en de betrokken portefeuillehouder(s) zorg. Toelichting artikel 12, lid 1: Voor het nader onderzoek kan de toezichthoudende ambtenaar gebruik maken van drie vormen. Deze vormen kunnen enkelvoudig, gelijktijdig of na elkaar worden uitgevoerd. Sub a de toezichthoudende ambtenaar kan aanvullende vragen stellen. Als er op een of meerdere punten onduidelijkheid is na beoordeling van de melding en het feitenrelaas, kan de toezichthoudende ambtenaar schriftelijk aanvullende vragen stellen. De toezichthoudende ambtenaar beoordeelt de reactie van de aanbieder. De toezichthoudende ambtenaar kan de aanvullende vragen ook zelf op locatie stellen door middel van een dossieronderzoek en/of het horen van medewerkers en/of cliënten/jeugdigen van de aanbieder. Sub b de toezichthoudende ambtenaar kan de aanbieder vragen om een onafhankelijk onderzoek naar de calamiteit te laten doen. De betrokken aanbieder dient er zorg voor te dragen dat de opzet en uitvoering evenals de inhoud van het onafhankelijke onderzoek van een verantwoord niveau zijn, hieronder wordt verstaan: Opzet en uitvoering: o De onderzoeksvragen zijn logisch, gezien de inhoud van de melding; o Het is duidelijk uit welke bron informatie afkomstig is; o De conclusies volgen logisch uit de onderzoeksresultaten; o Het onderzoek is objectief uitgevoerd. Dat wil zeggen: het onderzoek wordt uitgevoerd door personen die niet direct bij deze casus betrokken zijn geweest, dus ook niet de leidinggevende van de betrokken uitvoerende medewerkers. Inhoud: o Een korte feitelijke beschrijving van de calamiteit met de achtergronden; o Een analyse van de calamiteit, waarin in ieder geval de door de toezichthoudende ambtenaar aan te geven punten aan bod komen; o De leer- en verbeterpunten die de aanbieder naar aanleiding van de calamiteit benoemt. Sub c De toezichthoudende ambtenaar voert een eigenstandig onderzoek bij de aanbieder uit. De toezichthoudende ambtenaar kan te allen tijde besluiten een eigenstandig onderzoek bij de aanbieder of in de keten uit te voeren. Overwegingen die daarbij een rol spelen zijn: De melding wijst op een ernstige bedreiging van de veiligheid van de cliënten; De calamiteit betreft een structureel probleem; Grote maatschappelijke onrust over de calamiteit; Een verzoek om toezicht van de handhavende overheid (gemeente); Politieke aandacht voor de calamiteit; Media-aandacht voor de calamiteit; De kwaliteit van het onafhankelijke onderzoek van de aanbieder is onvoldoende; De toezichthoudende ambtenaar heeft vragen bij de uitkomsten van het onafhankelijke onderzoek van de aanbieder, bijvoorbeeld: o er zijn veel signalen genegeerd; o er is een vermoeden van structurele tekorten en deze conclusie is door de aanbieder zelf niet getrokken; o er worden geen structurele (relevante) maatregelen getroffen in relatie tot de oorzaken; o de onafhankelijke onderzoeken van meerdere instellingen leveren inconsistenties op. Pagina 9 van 11

10 13. Horen van personen 1. Indien nodig en voor zover mogelijk hoort de toezichthoudende ambtenaar (oud-) medewerkers van de aanbieders die betrokken zijn (geweest) bij de calamiteit, of individuele beroepsbeoefenaren die betrokken zijn (geweest) bij de calamiteit. 2. Indien nodig en voor zover mogelijk hoort de toezichthoudende ambtenaar direct belanghebbenden in persoon. 3. De toezichthoudende ambtenaar kan tijdens het onderzoek besluiten één of meer deskundigen te raadplegen. Toelichting artikel 13: De toezichthoudende ambtenaar kan in iedere vorm en in iedere fase van het onderzoek personen horen. 14. Beëindiging van het onderzoek 1. Als de analyse van de antwoorden op de aanvullende vragen als bedoeld in artikel 11, lid 1, sub a geen aanleiding geeft tot een onderzoek als bedoeld in artikel 11, lid 1, sub b en c, beëindigt de toezichthoudende ambtenaar het onderzoek met een oordeelbrief aan de betreffende aanbieder en sluit zij de melding af 2. Als de toezichthoudende ambtenaar van oordeel is dat de betrokken aanbieder het onderzoek als bedoeld in artikel 11, lid 1, sub b zorgvuldig heeft uitgevoerd en de aanbieder voldoende maatregelen heeft genomen, beëindigt de toezichthoudende ambtenaar het onderzoek met een oordeelbrief aan de betreffende aanbieder en sluit zij de melding af. 3. Nadat het onderzoek als bedoeld in artikel 11, lid 1, sub c is afgerond, legt de toezichthoudende ambtenaar de relevante bevindingen vast in een rapport, daarna sluit zij de melding af. 4. De bevindingen waarop het oordeel van de toezichthoudende ambtenaar is gebaseerd in haar oordeelbrief (lid 1 en lid 2) of in haar rapport (lid 3) en de eventuele verbetermaatregelen die daaruit voortkomen, legt de toezichthoudende ambtenaar voor afsluiting voor aan de aanbieder(s) voor een controle op feitelijke onjuistheden. 5. De toezichthoudende ambtenaar deelt de afsluiting van het onderzoek, als bedoeld in lid 1, lid 2 en lid 3, schriftelijk en onderbouwd mee aan de melder, de aanbieder, het operationele calamiteitenteam en de portefeuillehouder(s) zorg van de betrokken gemeente(n) en waar dat aan de orde is de direct belanghebbenden en/of andere personen die gehoord zijn. De toezichthoudende ambtenaar kan ervoor kiezen de onderbouwing eerst in een gesprek aan de aanbieder kenbaar te maken. 15. Openbaarheid 1. Indien na onderzoek, zoals bedoeld in artikel 11, lid 1, sub a en sub b, de toezichthoudende ambtenaar verbetermaatregelen oplegt aan de aanbieder(s), plaatst de toezichthoudende ambtenaar een bericht op haar website over deze verbetermaatregelen met in achtneming van de Wet bescherming persoonsgegevens. 2. Het vastgestelde rapport als bedoeld in artikel 13, lid 3 en de eventuele verbetermaatregelen die hieruit voortvloeien, worden zo spoedig mogelijk ter kennis gebracht van de melder, de betrokken gemeente(n), de toezichthouder en, waar dat aan de orde is, de direct belanghebbenden(n) en/of andere personen die gehoord zijn en de betrokken rijksinspectie(s). De toezichthoudende ambtenaar zet het vastgestelde rapport met inachtneming van de Wet bescherming persoonsgegevens op haar website. 3. De rijksinspectie, de financierende gemeente(n), regionaal, bovenregionaal of landelijk samenwerkingsverband en het aanspreekpunt van de gemeenten kunnen besluiten om naar aanleiding van het inspectierapport een persbericht uit te brengen. Indien men Pagina 10 van 11

11 hiervoor kiest, stemmen de rijksinspectie en de gemeente de inhoud van het/de persbericht(en) en de planning van het verschijnen daarvan met elkaar af. Toelichting artikel 15: Deze openbare informatie betreft informatie over het proces en de partijen die in de casus betrokken zijn, nadrukkelijk geen persoonlijke informatie. 16. Strafbare feiten 1. Als de toezichthoudende ambtenaar in enige fase van het onderzoek een redelijk vermoeden krijgt dat er sprake is van een strafbaar feit, wordt dit ter kennis van de leden van de Driehoek gebracht: Burgemeester, Politie en Openbaar Ministerie. 2. De toezichthoudende ambtenaar verricht het calamiteitenonderzoek Wmo / Jeugdwet in samenspraak en afstemming met de Driehoek. Toelichting artikel 16: Het onderzoek van de toezichthoudende ambtenaar mag een strafrechtelijk onderzoek van het politie en openbaar ministerie niet in de weg staan of beperken. 17. Spoedprocedure Als de toezichthoudende ambtenaar meent dat in verband met de veiligheid van de (overige) betrokkene(n) of in het belang van de jeugdhulp / Wmo-voorziening onmiddellijk maatregelen moeten worden genomen, kan zij van de hiervoor beschreven procedure afwijken. In die gevallen zullen de verplichtingen, genoemd in artikel 4, 5, 9 en 13 worden nagekomen zodra dat mogelijk is. 18. Evaluatie 1. Evaluatie van het procesplan vindt plaats na iedere calamiteit of in ieder geval twee maal in 2015 (zie lid 2). 2. Eventuele aanpassing van het procesplan vindt plaats gelijktijdig met de evaluatie van het Calamiteitenprotocol Wmo en Jeugdwet Rivierenland. Zie hiervoor artikel 24 van dit protocol: Dit protocol wordt in 2015 in ieder geval twee maal geëvalueerd en waar nodig aangepast. Daarna vindt jaarlijkse evaluatie plaats. 19. Citeertitel en inwerkingtreding Dit procesplan treedt op 1 januari 2015 in werking en wordt aangehaald als Procesplan calamiteiten Wmo en Jeugdwet Rivierenland Pagina 11 van 11