Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en gezondheid van leerlingen en docenten
|
|
- Dina Irena van den Pol
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en gezondheid van leerlingen en docenten Vragenlijst gezondheid docenten Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de rol die binnenluchtkwaliteit speelt op de gezondheid van de luchtwegen. In deze vragenlijst staan vragen over allergie, astma en andere luchtwegaandoeningen. Verder wordt er gevraagd naar factoren die hier invloed op kunnen uitoefenen zoals vragen over uw woning, huisdierbezit en rookgewoontes. In een bijgevoegde informatiefolder wordt het onderzoek meer gedetailleerd toegelicht. Het invullen van deze vragenlijst duurt 0-5 minuten. De eerste pagina s met persoonsgegevens en deel van de vragenlijst zullen bij ontvangst door ons gescheiden worden, zodat de gegevens anoniem bewaard blijven. Als vragen niet duidelijk zijn of als u hulp nodig heeft bij het invullen, kunt u terecht bij de onderzoekers. Drs. José cobs Tel: of j.h.jacobs@uu.nl Dr. Esmeralda Krop Tel: of e.j.m.krop@uu.nl WILT U ZO VRIENDELIJK ZIJN HET DEELNAMEFORMULIER OP DE VOLGENDE PAGINA ALTIJD, OOK ALS U NIET WILT OF KUNT MEEDOEN, IN TE VULLEN? BIJ VOORBAAT DANK! In te vullen door de onderzoekers ID docent: Datum:
2
3 Deelnameformulier Zou u zo vriendelijk willen zijn dit formulier in te vullen? Ook als u de vragenlijst niet in wilt of kunt vullen? Bij voorbaat dank Voornaam + achternaam docent: Naam school: Klas: De vragenlijst is ingevuld en weer ingeleverd op school De vragenlijst is ingevuld en rechtstreeks opgestuurd naar de Universiteit Utrecht De vragenlijst is niet ingevuld omdat: (opgaaf van reden niet verplicht) ik het onderzoek niet interessant/belangrijk vind ik geen tijd heb de vragenlijst in te vullen andere reden
4 Invulinstructie We willen u verzoeken deze vragenlijst volledig in te vullen. U kunt deze vragenlijst invullen door het best passende antwoord aan te kruisen in het daarvoor bestemde hokje of door uw antwoord in te vullen in de daarvoor bestemde ruimtes. Dus Juist: Indien u zich heeft vergist maakt u het hokje zwart: en kruist u een ander hokje aan. Graag antwoord geven, tenzij dit in de vraag anders is vermeld. Ook als u geen problemen met de binnenluchtkwaliteit ervaart is het invullen van de vragenlijst van groot belang voor het onderzoek. Resultaten vragenlijst: De resultaten van deze vragenlijst worden verwerkt in een verslag over binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de effecten hiervan op de gezondheid van de leerlingen en leraren in algemene zin. In dit verslag zijn geen tot een individu herleidbare gegevens te vinden. Via een brief zult u over deze resultaten worden geïnformeerd. Indien u deze resultaten wilt ontvangen, kunt u uw gegevens dan hieronder invullen? Adres privé: Straatnaam + huisnummer: Postcode + Plaats: Telefoonnummer:
5 DEEL : VRAGEN OVER DE GEZONDHEID VRAGEN OVER DE LUCHTWEGEN. Heeft u in de afgelopen maanden wel eens last gehad van piepen op de borst? => Ga verder met vraag 4 => Ga verder met vraag. Was u kortademig tijdens dit piepen op de borst?. Heeft u dit piepen op de borst gehad wanneer u niet verkouden was? 4. Bent u in de afgelopen maanden wel eens wakker geworden met een gevoel van beklemming op de borst? 5. Heeft u in de afgelopen maanden wel eens overdag in rust een aanval van kortademigheid gehad? 6. Heeft u in de afgelopen maanden wel eens na inspanning een aanval van kortademigheid gehad? 7. Bent u in de afgelopen maanden wel eens wakker geworden door een aanval van kortademigheid? 8. Bent u in de afgelopen maanden wel eens wakker geworden door een hoestbui? 9. Hoest u s winters gewoonlijk bij het opstaan?
6 0. Hoest u s winters gewoonlijk overdag of s nachts? => Ga verder met vraag => Ga verder met vraag. Hoest u zo vrijwel dagelijks, wel drie maanden per jaar?. Geeft u s winters gewoonlijk slijm op onmiddellijk na het opstaan?. Geeft u s winters gewoonlijk slijm op overdag of s nachts? => Ga verder met vraag 5 => Ga verder met vraag 4 4. Geeft u zo vrijwel dagelijks slijm op, wel drie maanden per jaar? 5. Hebt u ooit astma gehad? => Ga verder met vraag => Ga verder met vraag 6 6. Werd dit door een arts bevestigd? 7. Hoe oud was u toen u uw eerste astma-aanval had? jaar 8. Hoe oud was u toen u uw laatste astma-aanval had? jaar 9. Heeft u in de afgelopen maanden een astma-aanval gehad? 0. Gebruikt u momenteel geneesmiddelen (bijvoorbeeld inhalators, aerosols, tabletten) tegen astma?. Hoeveel dagen heeft u van werk moeten verzuimen vanwege astma, piepen op de borst of kortademigheid in de afgelopen maanden? dagen
7 . Heeft u ooit last gehad van een verstopte neus, een loopneus en/of niezen terwijl u niet verkouden was of griep had? => Ga verder met vraag 5 => Ga verder met vraag. Hebt u in de afgelopen maanden last gehad van een verstopte neus, een loopneus en/of niezen terwijl u niet verkouden was of griep had? => Ga verder met vraag 5 => Ga verder met vraag 4 4. Gingen deze klachten gepaard met tranende en/of prikkende ogen? 5. Hebt u enige vorm van neusallergie, inclusief hooikoorts? => Ga verder met vraag 7 => Ga verder met vraag 6 6. Op welke leeftijd kreeg u voor het eerst last van neusallergie/hooikoorts? jaar VRAGEN OVER DE HUID 7. Hebt u ooit een jeukende huiduitslag gehad die wisselend aanwezig was gedurende minstens 6 maanden? => Ga verder met vraag 0 => Ga verder met vraag 8 8. Hebt u in de afgelopen maanden deze jeukende huiduitslag gehad? 9. Was deze jeukende uitslag aanwezig op één van de volgende plaatsen: De binnenkant van de ellebogen, de knieholtes, de voorkant van de enkels, onder de billen, in de hals, rond de ogen of oren? 0. Heeft u ooit eczeem of een andere vorm van huidallergie gehad?
8 OVERIGE (LUCHTWEG)KLACHTEN EN INFECTIES. Kunt u aangeven hoe vaak u de afgelopen maanden een van de volgende infecties heeft gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) Nooit keer keer keer of vaker Verkoudheid Griep Keelontsteking of ontstoken keelamandelen (Midden)oorontsteking Neusbijholte-ontsteking (kaak of voorhoofdsholte) Bronchitis Longontsteking Kunt u aangeven hoe vaak u de afgelopen maanden een van de volgende symptomen heeft gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) Nooit keer keer keer of vaker Bloedneus Droge keel of keelpijn Heesheid Rode/opgezwollen/prikkende ogen Spierpijn Vermoeidheid Hoofdpijn
9 DEEL : VRAGEN OVER UW FAMILIE. Hoeveel broers of zussen heeft u? oudere broers en/of zussen jongere broers en/of zussen 4. Heeft uw moeder ooit astma gehad? 5. Heeft uw moeder ooit enige vorm van neusallergie of hooikoorts, gehad? 6. Heeft uw moeder ooit eczeem of een vorm van huidallergie gehad? 7. Heeft uw vader ooit astma gehad? 8. Heeft uw vader ooit enige vorm van neusallergie of hooikoorts, gehad? 9. Heeft uw vader ooit eczeem of een vorm van huidallergie gehad? DEEL 4: ROOKGEWOONTES 40. Hebt u ooit gedurende een volledig jaar gerookt? 4. Hoe oud was u toen u begon met roken? jaar 4. Rookt u momenteel of heeft u de afgelopen maand nog gerookt? => Ga verder met vraag 44 => Ga verder met vraag 4 5
10 4. Hoeveel rookt u momenteel gemiddeld? Sigaretten per dag Sigaren per dag Pijpen per dag 44. Bent u gestopt met roken of heeft u het roken verminderd? => Ga verder met vraag 47, ik ben gestopt met roken => Ga verder met vraag 45, ik ben minder gaan roken => Ga verder met vraag Hoe oud was u toen stopte met roken of met roken minderde? ar 46. Hoeveel rookte u, voordat u met roken bent gestopt/ met roken bent geminderd? Sigaretten per dag Sigaren per dag Pijpen per dag 47. Bent u in de afgelopen maanden regelmatig blootgesteld geweest aan tabaksrook? ( Regelmatig betekent de meeste dagen of nachten.) 48. Hoeveel mensen roken regelmatig in uw gezin, uzelf niet meegerekend? personen 49. Hoeveel uur per dag wordt u blootgesteld aan de tabaksrook van anderen? uren DEEL 5: VRAGEN OVER UW HUIDIGE WERKZAAMHEDEN ALS DOCENT 50. In welk jaar bent u bij deze school gaan werken? 5. Van welke groep/klas bent u voornamelijk de docent? Groep 5. Hoeveel uren per dag bent u over het algemeen in het schoolgebouw? uren 5. Brengt u gedurende uw werktijd de meeste tijd door in één bepaalde ruimte? => Kunt u hieronder aangeven in welk lokaal dit is? 6
11 54. Gebruikt u over het algemeen een ouderwets schoolbord waar met krijt op wordt geschreven? 55. Veroorzaakt de aanwezigheid in het schoolgebouw bij u wel eens een gevoel van beklemming op de borst of een piepende ademhaling? 56. Verminderen uw luchtwegklachten in het weekend of tijdens vakanties ten opzichte van werkdagen? Over het algemeen heb ik geen luchtwegklachten DEEL 6: VRAGEN OVER DE WONING 57. Hoeveel jaar woont u in uw huidige woning? jaar 58. Wat is de beste beschrijving van het gebouw waarin u woont? Een eengezinswoning Een appartement of flat Overig 59. Wanneer werd uw huidige woning gebouwd? (Indien u dit niet precies weet, geef dan een schatting) (jaartal) 60 Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden (inclusief uzelf)? personen a. b. Zijn er momenteel huisdieren aanwezig in de woning? Kat Hond Vogel Konijn, cavia, hamster of ander knaagdier Ander dier met haren 6. Uit hoeveel kamers bestaat uw woning (exclusief keuken, wc, badkamer, toilet kamers 7
12 6. Is er in uw woning een centrale verwarming aanwezig? 6. Is er in uw woning hete lucht-verwarming aanwezig? Onbekend 64. Is er in uw woning een air conditioning aanwezig? 65. Is er een mechanisch ventilatiesysteem aanwezig in uw woning? Onbekend 66. Gebruikt u een luchtbevochtiger, dan wel een luchtbevochtigingssysteem ingebouwd in het verwarmingssysteem, in uw woning? Onbekend 67. Welke brandstof verbruikt uw fornuis? 4 Gas uit de gasaansluiting in huis Gas uit een fles (butaan of propaan) Elektriciteit Anders 68. Heeft u een afzuigkap boven uw kookgelegenheid? => Ga verder met vraag 70 => Ga verder met vraag Zo ja, gebruikt u de afzuigkap tijdens het koken: Altijd Soms Nooit 70. Heeft u een kelder of souterrain? => Ga verder met vraag 7, een kelder => Ga verder met vraag 7, een souterrain => Ga verder met vraag 7 8
13 7. Heeft er in de laatste maanden wel eens water gestaan op de vloer van de kelder/ souterrain? 7. Heeft u ooit waterschade of een lekkage (bijv. door overstroming, een kapotte waterleiding, een niet werkend afwateringssysteem of door andere vochtproblemen) in huis gehad? => Ga verder met vraag 74 => Ga verder met vraag 7 Onbekend => Ga verder met vraag Heeft u in de afgelopen maanden waterschade of een lekkage in huis gehad? Onbekend 74. Heeft u ooit vochtige of natte plekken in uw huis gezien op bijvoorbeeld muren, vloeren of op het plafond? (op andere plekken dan in uw kelder) => Ga verder met vraag 78 => Ga verder met vraag 75 Onbekend => Ga verder met vraag Heeft u in de afgelopen maanden vochtige of natte plekken in uw huis gezien? Onbekend 76. Hebt u in de afgelopen maanden vochtige/ natte plekken geconstateerd in de woonkamer van uw woning? 77. Hebt u in de afgelopen maanden vochtige/ natte plekken geconstateerd in uw slaapkamer? 78. Heeft u ooit schimmel geconstateerd in uw woning (voedsel uitgezonderd)? => Ga verder met vraag 8 => Ga verder met vraag 79 Onbekend => Ga verder met vraag Heeft u in de afgelopen maanden schimmel geconstateerd in uw woning? => Ga verder met vraag 8 => Ga verder met vraag 80 Onbekend => Ga verder met vraag 8 9
14 80. Heeft u in de afgelopen maanden schimmel geconstateerd in de woonkamer van uw woning? Onbekend 8. Heeft u in de afgelopen maanden schimmel geconstateerd in uw slaapkamer? Onbekend 8. Heeft u ooit een schimmelgeur geroken in uw woning? => Ga verder met vraag 84 => Ga verder met vraag 8 8. Heeft u in de afgelopen maanden een schimmelgeur geroken in uw woning? 84. Heeft u in de afgelopen maanden condens gehad op de ramen van uw woning? 85. Zijn er tijdens de afgelopen jaren reparaties uitgevoerd aan uw woning als gevolg van vochtschade? 0
15 DEEL 7: ALGEMENE VRAGEN 86. Bent u een man of vrouw? Man Vrouw 87. Wat is uw geboortedatum? 9 dag maand jaar 88. Wat is uw lengte? cm 89. Wat is uw gewicht? Kg 90. Wat is uw nationaliteit? Nederlands Turks Marokkaans Surinaams Antilliaans Anders, nl. DIT IS HET EINDE VAN DE VRAGENLIJST - HARTELIJK DANK U VOOR HET INVULLEN! Eventuele vragen of opmerkingen kunt u invullen in de ruimte hieronder
Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de gezondheid van leerlingen en docenten
Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de gezondheid van leerlingen en docenten Vragenlijst gezondheid kinderen Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de rol die
Nadere informatieVragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten.
Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten. Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst bevat voornamelijk vragen over longklachten, allergische klachten en klachten tijdens en na het werk.
Nadere informatieVragenlijst Pulmocheck inspanningsastma
Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Beste ouders, Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind en de eventuele medicatie die het gebruikt, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatieAnamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie
www.dcklinieken.nl Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie Datum anamnese: - - Patiëntenetiket: Aanvragend arts: E-mail: Plaats hier uw etiket KLACHTEN: Geef per onderdeel aan hoeveel hinder
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan het Climbing for Life event 2019, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatieSportmedische anamnese
Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen
sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde
Nadere informatieconcept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:
Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18
Nadere informatieAllergie voor huisdieren
Allergie voor huisdieren Longgeneeskunde Locatie Hoorn/Enkhuizen Allergie voor huisdieren. Normaal zorgt ons afweersysteem ervoor dat lichaamsvreemde en mogelijk ziekteverwekkkende organismen die ons lichaam
Nadere informatieAstma bij kinderen Diagnose en behandeling
Thema: Astma bij kinderen Diagnose en behandeling dr. Janwillem Kocks Huisarts, Academische Huisartsenpraktijk Groningen Universitair Docent, afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG 19-3-2015 2 19-3-2015 3 Piepen
Nadere informatieHoofdpijn Vragenlijst
Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk
Nadere informatieHITEA Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen
Voordelen voor de deelnemers Door mee te werken aan het onderzoek zullen ouders, kinderen, en de basisscholen meer te weten komen over welke stoffen in de klas voorkomen en of bepaalde stoffen ook gezondheidsklachten
Nadere informatiePreventie van passief roken bij kinderen
Preventie van passief roken bij kinderen Inleiding Kinderen zijn extra kwetsbaar voor tabaksrook, doordat hun ademhalingsorganen nog zeer fijn van bouw zijn. De Gezondheidsraad geeft aan dat kinderen mogelijk
Nadere informatieSnurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?
Snurkvragenlijst Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli
Nadere informatieINTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
Nadere informatie13447_BW_Casusboek Allergie.indd 9 27-09-12 15:28
Deel 1: Casuïstiek 13447_BW_Casusboek Allergie.indd 9 27-09-12 15:28 13447_BW_Casusboek Allergie.indd 10 27-09-12 15:28 n Casus 1 Kunnen we allergie voorkomen? De ouders van Stijn, een atopisch 3-jarig
Nadere informatieVragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Nadere informatie-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Nadere informatieWat is allergie? Wat is hooikoorts?
K.N.O. Allergie Deze folder heeft tot doel u informatie te geven over allergie en de daarbij behorende klachten. Als u recent bij de KNO-arts bent geweest, die u heeft verteld dat allergie één van de
Nadere informatieAstma / COPD-dienst Geldrop
Astma / COPD-dienst Geldrop Wat is astma en COPD Astma is een ontsteking aan de luchtwegen. De luchtwegen reageren overgevoelig op (allergische of niet-allergische) prikkels door het samentrekken van luchtwegspiertjes,
Nadere informatieUitgebreide inhoud. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Luchtwegportaal voor de gebruiker
Uitgebreide inhoud Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Luchtwegportaal voor de gebruiker Inleiding...4 Opzet portaal...5 Volgorde vragenlijsten...6 1. Algemene vragen...7 Algemene gezondheidstoestand...8
Nadere informatieSportduiker. Intrede onderzoek
Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters
Nadere informatieLongverpleegkundige. Longgeneeskunde
Longverpleegkundige Longgeneeskunde Astma en COPD Astma en COPD (chronische bronchitis en longemfyseem) zijn chronische aandoeningen van de ademhlingsorganen. Bij deze aandoeningen kan er sprake zijn van
Nadere informatieWaar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee
Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden
Nadere informatiePreventie van passief roken
Preventie van passief roken Afdelingen kindergeneeskunde en keel-, neus- en oorheelkunde Preventie van passief roken Kinderen zijn extra kwetsbaar voor tabaksrook, doordat hun ademhalingsorganen nog zeer
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek
Nadere informatieAls u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Geboortedatum: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste hoofdpijnklachten?
Nadere informatiePreventie van passief roken bij kinderen
Preventie van passief roken bij kinderen Inleiding Kinderen zijn extra kwetsbaar voor tabaksrook, doordat hun ademhalingsorganen nog zeer fijn van bouw zijn. De Gezondheidsraad geeft aan dat kinderen mogelijk
Nadere informatieImmunotherapie bij hooikoorts en allergie voor huisstofmijt
Keel-, neus- en oorheelkunde Immunotherapie bij hooikoorts en allergie voor huisstofmijt Wat is allergie? Allergie is een reactie van uw lichaam op bepaalde prikkelende stoffen waarbij het afweersysteem
Nadere informatieVragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis
Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek
Nadere informatieVragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters
Nadere informatie1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)
VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.
Nadere informatieUitgebreide inhoud. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Portaal voor de gebruiker
Uitgebreide inhoud Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Portaal voor de gebruiker Inleiding... 4 Opzet portaal... 5 Volgorde vragenlijsten... 6 1. Algemene vragen... 7 Algemene gezondheidstoestand...
Nadere informatieAdvieswijzer: verwarmen en ventileren
100% wonen Vochtproblemen in huis, condens op de ramen, een beschimmelde muur u kunt het voorkomen door goed te en te verwarmen. Zorg voor voldoende frisse lucht in huis. Lees deze advieswijzer aandachtig
Nadere informatieAstma/COPD Dienst Geldrop
Astma/COPD Dienst Geldrop Wat is astma en COPD? Astma is een ontsteking aan de luchtwegen. Wanneer de luchtwegen overgevoelig op (allergische of niet-allergische) prikkels reageren door het samentrekken
Nadere informatieMEDISCHE VRAGENLIJST
MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk
Nadere informatieKwaliteit van leven vragenlijst
Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.
Nadere informatieAllergie (allergische rhinitis)
Keel-, Neus- en Oorheelkunde Allergie (allergische rhinitis) www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Wat is allergie?... 3 Hooikoorts... 3 De belangrijkste allergenen... 3 Wat gebeurt er bij een allergieaanval?...
Nadere informatieImmunotherapie bij hooikoorts en allergie voor huisstofmijt
Keel-, neus- en oorheelkunde Immunotherapie bij hooikoorts en allergie voor huisstofmijt Wat is allergie? Allergie is een reactie van uw lichaam op bepaalde prikkelende stoffen waarbij het afweersysteem
Nadere informatieAllergie. Keel-, neus- en oorheelkunde. Afspraak
Keel-, neus- en oorheelkunde Allergie Afspraak Dag en datum:... dag... Tijd:... uur Waar: Gebouw H, verdieping 0, ontvangst 1 Wat is een allergie? Allergie is een overgevoeligheidsreactie van het afweersysteem
Nadere informatieAllergie. Wat is hooikoorts? Wat is allergie? Wat gebeurt er bij een allergieaanval? Hoe werkt de neus?
KNO Allergie Allergie In deze folder vindt u informatie over allergie, de klachten en andere aspecten die te maken hebben met allergie. Wat is allergie? Allergie is een overgevoeligheidsreactie van het
Nadere informatieBenauwdheid bij kinderen jonger dan 6 jaar
Benauwdheid bij kinderen jonger dan 6 jaar Inhoudsopgave 1. Inleiding... 1 2. Kinderen met astmatische klachten... 1 3. Oorzaken piepende ademhaling... 1 4. Risicofactoren astma... 2 5. Twee soorten piep-
Nadere informatieBenauwdheid bij kinderen
Benauwdheid bij kinderen Actieplan Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding In deze folder leest u hoe benauwdheid kan ontstaan en hoe u benauwdheidsklachten bij uw
Nadere informatieBenauwdheidsklachten bij kinderen
Benauwdheidsklachten bij kinderen Informatie voor ouders en/of verzorgers In deze folder staat meer informatie over hoe u benauwdheidsklachten bij uw kind herkent en wat kunt u daar aan kunt doen. Neem
Nadere informatieHooikoorts en allergie
400019 Hooikoorts_400019 Hooikoorts 24-07-12 08:20 Pagina 8 Hooikoorts en allergie WAT IS HOOIKOORTS EN WAT IS ALLERGIE WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW
Nadere informatieHoofdpijnklachten Neurologie
Hoofdpijnklachten Neurologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Voorletter(s): Naam Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? Huisarts Neuroloog
Nadere informatieAchternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e
Nadere informatieAstma / COPD-dienst Geldrop
Astma / COPD-dienst Geldrop Wat is astma en COPD Astma is een ontsteking aan de luchtwegen. De luchtwegen reageren overgevoelig op (allergische of niet-allergische) prikkels door het samentrekken van luchtwegspiertjes,
Nadere informatieAlvast bedankt voor het invullen!
Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is
Nadere informatieDeze vragenlijst kan daarbij helpen. Checklist binnenklimaat I. Informatie over de werkplek. jaar
Bijlage 2A hoofdstuk 6 Checklist Binnenklimaat Klachten over het binnenklimaat van een werkruimte worden veel gehoord. Een eerste inventarisatie van optredende klachten geeft zelden een eenduidig beeld.
Nadere informatie> Verwarmen en ventileren
> Verwarmen en Verwarmen en Vochtproblemen in huis, condens op de ramen, een beschimmelde muur u kunt het allemaal voorkomen door goed te en te verwarmen. Zorg voor voldoende frisse lucht in huis. Lees
Nadere informatieDit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:
Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek
Nadere informatieLuchtweginfecties bij kinderen
Als uw kind: jonger is dan drie maanden en koorts heeft (hoger dan 38 C) langer dan drie volle dagen koorts heeft koorts heeft gehad en na enkele dagen opnieuw koorts krijgt Luchtweginfecties bij kinderen
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.
Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk
Nadere informatieAllergieën ontstaan meestal op kinderleeftijd en in de puberteit. Na het 45 ste levensjaar nemen de klachten door allergie geleidelijk af.
Allergie Inleiding De Keel- Neus- en Oorarts (KNO-arts) heeft u verteld dat allergie mogelijk een van de oorzaken van uw klachten is. In deze folder kunt u nalezen wat allergie is. Wat is allergie? Allergie
Nadere informatieDe longverpleegkundige
De longverpleegkundige Algemeen U bent door uw longarts verwezen naar de longverpleegkundige. Een longverpleegkundige is een verpleegkundige, die zich heeft gespecialiseerd in astma en COPD (chronische
Nadere informatieBij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking en tot ziens op onze poli.
Medisch Spectrum Twente ziekenhuis Enschede Geachte mevrouw, heer, U heeft zich aangemeld voor de Stoppen met roken poli. Om u goed te kunnen begeleiden is het noodzakelijk dat u deze vragenlijst vooraf
Nadere informatieNaam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...
VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket
Nadere informatieDe 10 Dagen Detox Test
De 10 Dagen Detox Test In deze moderne tijd staat je natuurlijke detox systeem onder druk. De kans is groot dat toxische stoffen zich opstapelen in je lichaam. Om voor jezelf vast te stellen hoe het er
Nadere informatieStemanamnese. Logopedie. Beter voor elkaar
Stemanamnese Logopedie Beter voor elkaar Datum: Geachte heer/ mevrouw U bent door de KNO-arts verwezen naar de afdeling logopedie van het Ikazia ziekenhuis. Het is onze intentie uw klacht zo effectief
Nadere informatieAllergie. Allergische rhinitis: een loopneus of verstopte neus
Allergie Allergische rhinitis: een loopneus of verstopte neus 2 Deze folder geeft u informatie over wat de KNO-arts in het CWZ met u bespreekt, zodat u zich kunt voorbereiden op het gesprek of na het gesprek
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieVragenlijst baby s en kleuters. Algemene gegevens. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V. Namen ouders:... Huisarts: Te:...
Vragenlijst baby s en kleuters Algemene gegevens Achternaam:.. Roepnaam:. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum:.. -.. -.. M / V Burger Service Nummer: Is er sprake van een tweeling (of meerling):
Nadere informatieAchternaam. Meisjes/geboortenaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. Geslacht man/vrouw/anders. Straat en huisnummer. Postcode.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjes/geboortenaam Roepnaam Initialen Geboortedatum.. Geslacht man/vrouw/anders Straat en huisnummer Postcode
Nadere informatieNaam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:
Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde
Nadere informatieHITEA Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit. en de gezondheid van leerlingen en docenten
HITEA Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basis scholen en de gezondheid van leerlingen en docenten Achtergrond HITEA: Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de gezondheid van
Nadere informatieAanvraag SVB Pensioenoverzicht
Algemene Ouderdomswet Aanvraag SVB Pensioenoverzicht Met dit formulier kunt u een SVB Pensioenoverzicht aanvragen. 1 Mijn gegevens achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) geboortedatum man
Nadere informatieVocht, schimmels & gezondheid
Vocht, schimmels & gezondheid Ongeveer 15 procent van de woningen in Nederland is vochtig. Te veel vocht vermindert de kwaliteit van de binnenlucht. Dit kan luchtweg- en andere gezondheidsklachten bij
Nadere informatieToestemmingsformulier Nederlandse Hersenbank
Print Form ToestemmingsformulierNederlandseHersenbank Voorvertegenwoordigersvanwilsonbekwamepersonen Nietinvullen Codicilcode: Codicilnummer: Naamdonor Man Vrouw Voornamen Geboortedatum Naamverblijfplaats
Nadere informatieAstma. Individueel actie- en medicatieplan
Astma Individueel actie- en medicatieplan Dit plan gaat over hoe u het beste met uw astma om kunt gaan. U heeft niet altijd evenveel last van uw astma. Het is daarom fijn als u zelf uw medicijnen kunt
Nadere informatieVragenlijst voor volwassenen:
Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer
Nadere informatieVRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND
VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND Naam: Geslacht: Man Vrouw Voorletter(s): Geboortedatum: Adres: Postcode & woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: 1. Op welke leeftijd kreeg u de eerste
Nadere informatieHeeft u familie of een partner die ingeschreven staat bij huisartspraktijk Oosterhout? O Ja, naam+ geboortedatum:
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam: Meisjes-/geboortenaam: Roepnaam: Voorletters: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw/anders, Straat en huisnummer:
Nadere informatieWorthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3
Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Opname Ontslag 1 maand na ontslag 3 maanden na ontslag Contactpersoon: Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc WA,114
Nadere informatieVERKOUDHEID OF GRIEP?
VERKOUDHEID OF GRIEP? Een verkoudheid wordt meestal veroorzaakt door besmetting met een virus. Die kan via speekseldruppeltjes maar meestal besmetten we ons zelf nadat we met onze handen in contact zijn
Nadere informatiePATIËNTEN INFORMATIE. Huisdierallergie
PATIËNTEN INFORMATIE Huisdierallergie Introductie Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u informeren over huisdierallergie. Wij adviseren u deze informatie zorgvuldig te lezen.
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieAstma bij jongeren. Mijn actie- & medicatieplan
Astma bij jongeren Mijn actie- & medicatieplan Dit plan gaat over hoe je het beste met je astma kunt omgaan. Je hebt niet altijd evenveel last van je astma. Dit boekje helpt je om zelf je medicijnen aan
Nadere informatieLongziekten. Behandeling van COPD / COPD pad. Afdeling: Onderwerp:
Afdeling: Onderwerp: Longziekten / COPD pad 1 De behandeling van COPD Inleiding Deze folder geeft u informatie over het ziektebeeld en de behandeling van COPD en geeft stapsgewijs weer wat u de komende
Nadere informatieBinnenmilieu en luchtwegklachten bij jonge kinderen in het LucKi geboortecohort
Binnenmilieu en luchtwegklachten bij jonge kinderen in het LucKi geboortecohort Paola Esser, Milieugezondheidkundige, afdeling SIM Evelien Hendrix, stagiaire Universiteit Maastricht 1 Inhoud 1. Binnenmilieu
Nadere informatiePATIËNTEN INFORMATIE. Adviezen bij een. huisstofmijtallergie
PATIËNTEN INFORMATIE Adviezen bij een huisstofmijtallergie 2 PATIËNTENINFORMATIE Door middel van deze folder wil het Maasstad Ziekenhuis u informatie geven over huisstofmijtallergie. Wij adviseren u dit
Nadere informatieNL/SPI-141419 ASTMA Wat is
Wat is ASTMA Astma Als u deze brochure leest, is dat waarschijnlijk omdat u een vermoeden heeft van astma, net de diagnose heeft gekregen of iemand in uw omgeving heeft astma. En daar wilt u graag iets
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken
Nadere informatieGEZONDHEID EN VENTILATIE IN WONINGEN IN VATHORST; BIJLAGEN 1-3
GEZONDHEID EN VENTILATIE IN WONINGEN IN VATHORST; BIJLAGEN 1-3 Projec t Ventilatie Vathorst 2 GEZONDHEID EN VENTILATIE IN WONINGEN IN VATHORST; onderzoek naar de relatie tussen gezondheidsklachten, binnenmilieukwaliteit
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd
Nadere informatiePANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:
PANDORA Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Vragenlijst Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt hierbij een aantal korte
Nadere informatieVragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt
Nadere informatieChiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Nadere informatieAllergie. Wat is luchtwegallergie? Wat is hooikoorts? Wat zijn de belangrijkste allergenen? Figuur 1. De huisstofmijt
Allergie Deze brochure biedt u informatie over luchtwegallergie en daarbij behorende klachten. Wat is luchtwegallergie? Allergie is een overgevoeligheidsreactie van het afweersysteem van het lichaam op
Nadere informatieEigen medische verklaring van:
MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:
Nadere informatiePersoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT
Afspraak op... dag... /... /... om... uur. Gelieve uw SISkaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.
Nadere informatieInleiding Symptomen Werking van de neus
VERKOUDHEID 202 Inleiding U komt op de polikliniek Keel-, Neus- en Oorheelkunde, omdat u last heeft van verkoudheid. Verkoudheid is een ontsteking van het slijmvlies in uw neus, bijholten en uw keel. Verkoudheid
Nadere informatieRoken? Laat kinderen rookvrij opgroeien Longziekten
Roken? Laat kinderen rookvrij opgroeien Longziekten Beter voor elkaar 2 Meeroken is gevaarlijk Als je zelf niet rookt, maar de rook van een sigaret of sigaar inademt, rook je mee. In tabaksrook zitten
Nadere informatie12. Welke medicijnen schrijft uw arts voor?... 12 13. Tot Slot... 13
Allergie KNO Inhoudsopgave 1. Inleiding... 5 2. Wat is allergie?... 5 3. Wat is hooikoorts?... 5 4. Wat zijn de belangrijkste allergenen?... 6 5. Welke klachten worden veroorzaakt door allergie?... 7
Nadere informatieHooikoorts, allergie voor huisstofmijt of huisdieren
Hooikoorts, allergie voor huisstofmijt of huisdieren Ongeveer één op de tien mensen heeft er last van. Niezen, een vol hoofd, jeuk aan de neus, een loopneus... het wijst op een gewone verkoudheid. Maar
Nadere informatie