Behandeling complexe rouw

Transcriptie

1 Behandeling complexe rouw 1 Jos de Keijser Clinical masterclass VCGT 11 november 2016

2 programma Complexe rouw/belemmerende factorenmodel Interventies: Psycho-educatie CGT MbCT Rouw na moord/ MH17 (EMDR/CGT) Vragen/casussen

3 MH 17 ramp Omstandigheden rondom verlies Onverwachtheid van het verlies Willekeurigheid van het verlies Mogelijke lijden van dierbare tijdens de ramp Multipel verlies Er is een derde partij (schuldigen, daders) Traumatisch moment van kennisname van de ramp en dood van dierbaren Gebeurtenissen in nasleep ramp Afwezigheid van (ongeschonden) lichaam Ontoegankelijkheid van de rampplek Media aandacht Stigmatisering (verdachtmakingen, negatieve reacties) Praktische (juridische, financiële) problemen Justitieel onderzoek

4 Onderzoek Leven met Vermissing Volwassen familielid of vriend van een persoon die drie maanden of langer is vermist Vermiste: Iemand wiens verblijfplaats onbekend is, ongeacht de omstandigheden van de verdwijning. Zij zullen als vermist worden beschouwd totdat ze zijn gevonden en hun welzijn of anderszins is bevestigd."

5 Moord op dochter PTSS Werk en relatie kwijt Slecht slapen, boos, wraak Is dader gericht

6 Reacties op niet-natuurlijk verlies Anderen (overheid, politie ) zijn schuldig, Dood had voorkomen kunnen worden. Omgeving behandelt mij niet zoals zou moeten. Boosheid Ik heb aandeel in zijn/haar dood, Ik heb verkeerd gehandeld, Ik ben nalatig geweest Schuldgevoelens Omgeving vindt dat ik iets verkeerd heb gedaan, nalatig was. Omgeving vindt dat ik verlies/nasleep niet goed hanteer Schaamte

7 Beschrijving van de steekproeven Gemiddelde leeftijd in jaar Achterblij vers vermisten (n = 134) T1 Nabest MH17 (n = 195) T2 Nabest MH 17 (n= 104) Nabest moord (n =331) Vrouw 66 % 59% 63% 66% Tijd sinds verlies 16 jaar 11 mnd 18 mnd 7 jaar dierbare is: Kind 24% 28% 44% 14% Partner 15% 1% 3% 9% Ouder 12% 8% 9% 51% Overig 49% 63% 44% 26%

8 Psychopathologie na vermissing, moord en MH 17 8 Na vermissing ca. 17 jaar na vermissing (n= 134) T1 MH17 na 11 maanden (n = 195) T2 MH 17 na 18 maanden (n = 104) Moord Nabestaan den Ca. 7 jaar (n = 331) Matig tot ernstige depress ie PTSS 23 % (PCL-5) 35 % 23% (7%) 25% (6%) - 17%( 4%) (PCL-5) 8% (2%) (PCL-5) 33% (PSS-SR) comple xe rouw 47 % ICG 49% (9%) TGI 41% (9%) TGI 81% ICG samen - 65% (12%) 46% (12%) 87%

9 aantal verliezen, zelfredzaamheid en mate van psychische klachten na MH vs. Multipel verlies Complexe rouw PTSS n.s. n.s. n.s. Depressie Zelfredzaamheid -0.69** -0.71** -0.59** Hoe groter de zelfredzaamheid, hoe minder PTSS, Complexe rouw en Depressie

10 Conclusies Een grote groep (37% na langdurige vermissing; 49% (11 mnd MH17), 41% (18 mnd) voldoet aan criteria Complexe Rouw en kan baat hebben bij een behandeling. Een nog grotere groep is zelfredzaam en kan zelf actief steun en oplossingen zoeken.

11 Relatie hechting complexe rouw A Onveilige vermijdende hechting B Veilige hechting C Onveilige hechting- afwerend/ ambivalent D Gedesoriënteerde hechting

12 Relatie hechtingsstijlen met complexe rouw Parkes (2006) Met Retrospective Attachment Questionnaire legt Parkes een relatie tussen complexe rouw bij volwassenen en vroege hechtingsproblemen In therapie: extra veiligheid/tijd/ focus op therapeutische relatie

13 Mate van complexiteit en interventie complex Netwerktherapeut Traumatisch Verlies Trauma/stress rouwbegeleiding normaal Huisarts, casemanager Lotgenoten, veerkracht, e-health, psycho-educatie

14 Wat doen in eerste fase? Psycho-educatie Ondersteuning, versterken veerkracht Watchful waiting Monitoring en verwijzing

15 Psycho-educatie Als mensen een dierbare verliezen onder traumatische omstandigheden zijn ze vaak genoodzaakt te overleven zonder stil te staan bij gevoelens Pijnlijke gevoelens over het verlies kunnen zo sterk zijn dat men er bang voor wordt Daarom kan men zijn gevoelens gaan controleren of proberen te vermijden Dit kost veel energie, leidt tot uitputting en vergeetachtigheid Het toelaten van gevoelens van verdriet kan ertoe leiden dat men het verlies uiteindelijk kan aanvaarden

16 Wanneer behandelen: stappen Eerste tijd (< 12 maanden): Watchful waiting (Huisarts, POH GGZ, Maatschappelijk werk, e.a.) met accent op zelfredzaamheid en veerkracht Daarna mogelijk behandelen bij een psycholoog of psychotherapeut met CGT en EMDR. Soms kan eerder behandelen met EMDR ook

17 Complex verlies > Complexe rouw Soort verlies in relatie tot rouw Niet natuurlijk verlies (suïcide, moord, vermissing) 40-80% 20-60% Complexe rouw < 10 % Natuurlijk verlies > 90% Normale rouw

18 Behandelmodel bij complexe rouw: belemmerende factoren beïnvloeden, niet het verdriet of gemis Suïcide Moord/MH17 Persoonsvermissing Emotioneel Schuld, schok, verdriet, soms boosheid Boosheid, wraak, angst, schok, verdriet Ambigue rouw, angst, schok, verdriet Cognitief Zelfverwijt Wereldbeeld aangetast/zingeving In de steek gelaten Wereldbeeld aangetast/zingeving Acceptatieprobleem Rumineren Wereldbeeld aangetast/zingeving Praktisch Media, sociale omgeving Justitie, media, sociale omgeving Justitie, financieel, media, sociale omgeving Behandeling CGT+ (+ op schuld/zelfverwijt CGT & EMDR CGT/Mindfulness (MbCT)

19 Complex verlies > Complexe rouw > Behandeling Niet natuurlijk verlies (suïcide, moord, vermissing) Interventie Complexe rouw Natuurlijk verlies Normale rouw

20 Rouwgerichte interventies zijn effectief bij complexe rouw / PCRS: Recente studies: Shear, Frank, Houck, & Reynolds, 2005: Individuele gecompliceerde rouw therapie (N=49), rouwgerichte IPT (N=46) (RCT) Wagner, Knaevelsrud, & Maercker, 2006: CGT via internet (N=26), wachtlijst (N=25) (RCT) Boelen, de Keijser, van den Hout, & van den Bout, 2007: cognitieve herstructurering (CH) + exposure (E) (N=23), E+CH (N=20), steunende begeleiding (N=11) (CT) Bryant et al. 2014: individuele rouwgerichte exposure met groeps-cgt (N=40), individuele steunende begeleiding met groeps-cgt (N=40) (RCT) Rosner et al. 2015: integratieve CGT (PG-CBT) (N=24), verlate behandeling (N=23), follow-up na 15 maanden (RCT) Grote effect size

21 behandeling: rouw na moord 1. Kennis making 2. Rouw in het gezin 3. CGT 3. EMDR 4. CGT 4. EMDR 5. CGT 5. EMDR 6. EMDR 6. CGT 7. EMDR 7. CGT 8. EMDR 8. CGT Beide condities klinisch relevante verbetering in Complexe rouw (46%)en 55%; N= 85

22 Psycho-educatie Folders Boekjes Websites

23 Meervoudig verlies Sommige nabestaanden hebben meerdere geliefden verloren bij de ramp Het is te veel om te verwerken Rouw loopt door elkaar ( haakt ): de nabestaande merkt meer met A, dan met B of C bezig te zijn Overlevingsschuld (waarom zij wel en ik niet?) Tip: maak ruimte voor iedere overledene (bijv. eigen plek met foto s, spullen, apart schrift, etc)

24 E-health deo/1959/

25 CGT bij complexe rouw Relatie tussen vermijding en negatieve cognities aangetoond

26 CGT: Rouw Cognitie Vragenlijst (Boelen e.a.2007) Disfunctionele cognities omtrent: 1. Globale cognities over de eigen persoon 2. De wereld 3. Het leven 4. De toekomst 5. Schuld en zelfverwijt 6. Reacties van mensen uit de omgeving 7. Gepastheid eigen rouwreactie 8. De noodzaak de rouw te koesteren 9. Dreigende interpretaties eigen rouwreacties (controleverlies)

27 Cognitieve thema s Eigen persoon Sinds [ ] dood is, vind ik mijzelf waardeloos., Ik schaam mij voor mijzelf sinds [..] dood is. Of Nu [ ] dood is heeft niemand meer wat aan mij. Andere mensen Anderen steunen mij helemaal niet, Ik sta er helemaal alleen voor en Ik laat niet zien wat ik denk en voel, omdat anderen mij dan speciaal gaan behandelen. Toekomst Over een tijdje zal het niet beter met mij gaan dan het nu gaat, Ik heb geen vertrouwen in de toekomst of Mijn wensen voor de toekomst zullen nooit vervuld worden. Leven Het leven is betekenisloos Het leven heeft mij niets meer te bieden

28 Cognitieve thema s De eigen rouwreacties Ik rouw niet normaal Ik zou al over mijn verlies heen moeten zijn Koesteren van de rouw Als ik niet meer rouw / verder ga met mijn leven/ minder aan hem denk, dan verraad ik hem; Ik heb het recht niet om gelukkig te zijn Ik ben het aan hem verschuldigd om te lijden. Catastrofale misinterpretaties!!! Als ik het verdriet toelaat, dan word ik gek Als ik werkelijk tot me door laten dringen dat hij nooit meer terug komt, verlies ik de controle, word ik gek Dat ik van die levendige beelden heb, betekent dat ik gek aan het worden ben

29 Cognitieve thema s Schuld Het is ook mijn schuld dat [ ] dood is Ik had ervoor moeten zorgen dat [ ] niet doodging en Ik ben medeplichtig In combinatie met en dat betekent dat ik gestraft moet worden, tot in lengte van dagen boete moet doen.

30 Ik: Toekomst: Leven: Schuld: Rouw: Anderen: ik ben niet sterk genoeg dit verlies te dragen, ik kan niet zonder Depressie, separatie-angst ik zal nooit meer gelukkig worden depressie het leven heeft geen betekenis/zin Depressie, separatie-angst het is mijn schuld dat ze dood is schuldgevoelens ik rouw niet goed, ik word gek angst, vermijding anderen zouden mij beter moeten steunen woede

31 suïcide Moeder is depressief, uitwonende zoon Peter (23 jaar) komt soms overdag in huis om op moeder te letten Moeder gaat douchen en hangt zich op aan de doucheslang Peter vindt moeder, maar is te laat. Na 18 maanden stopt Peter met zijn studie, slaapt slecht, is boos op alles en iedereen, isoleert zich van vrienden en familie Peter voelt zich schuldig en vraagt zich af waarom moeder zich bij hem heeft gesuicideerd.

32 Cognitieve GedragsTherapie Diagnose Peter: depressieve klachten en PCRS (persisterende complexe rouw stoornis) Rouw Cognitie Vragenlijst Op 3 van de 9 thema s scoort Peter hoog: 1) De eigen rouwreacties 2) Catastrofale misinterpretaties 3) Schuldgevoel

33 Cognitieve thema s De eigen rouwreacties Ik rouw niet normaal Ik zou al over mijn verlies heen moeten zijn Neutraal: ieder rouwt op zijn/haar eigen manier Catastrofale misinterpretaties Als ik het verdriet toelaat, dan word ik gek Als ik werkelijk tot me door laten dringen dat hij nooit meer terug komt, verlies ik de controle, word ik gek. Neutraal: Ik ben bang de controle te verliezen als ik verdrietig wordt, maar ik weet dat verdriet niet leidt tot controleverlies. Schuld Het is ook mijn schuld dat [ ] dood is Ik had ervoor moeten zorgen dat [ ] niet doodging en Ik ben medeplichtig In combinatie met en dat betekent dat ik gestraft moet worden, tot in lengte van dagen boete moet doen. Neutraal: Het is niet mogelijk om iemand 7x 24 uur te bewaken, als iemand dood wil, kan hij/zij dit vroeg of laat doen.

34 Vermissing: continuum

35 Types of missing 6 % 15 % 3 % 34% 42 %

36 Ca. 15 jaar na vermissing: PTSS Depressie Complexe rouw 23 % 77 % 35 35% % 65 % 65% 47% 53% 35% = matig tot ernstig 65% = geen

37 Behandelprotocol bij vermissing Fase Behandeling Toelichting Start Sessie 1-2: kennismaking, inventarisatie en psychoeducatie Introductie van mindfulnessoefeningen Behandelmodule: CGT Steun geven en krijgen in het gezin Sessie 3 Sessie 4-7: Vragen beantwoorden werkboek; inventarisatie gedachten (patronen) en veranderen van gedachten en verminderen herhalende negatieve gedachten door mindfulness-oefeningen Therapeut vraagt naar de vermissing, inventariseert klachten en geeft uitleg over de behandeling en deelt het werkboek uit. In de tweede bijeenkomst wordt gevraagd een belangrijk persoon (VIP) mee te nemen die als steunsysteem kan optreden Kennismaken met mindfulness-oefeningen, zodat er daarna thuis geoefend kan worden. De deelnemer legt een verband tussen gedachtenpatronen en de manier waarop er met de vermissing wordt omgegaan. De therapeut reikt het kader aan om gedachtenpatronen te herkennen en inadequate gedachtenpatronen te doorbreken. Schrijfopdrachten worden gebruikt Afsluiting Sessie 8 Afspraken over afronding, terugval en vervolg. 3 7

38 Mindfulness based CGT - Niet afsluiten, maar coping met deonzekerheid van vermissing ( leven met vermissing ) - 8 sessions met psycho-educatie, familie support, CGT en elementen van mindfulness

39 Rouw na moord: Susanne

40 Preventie secundaire traumatisering Bij psychotrauma en rouw toont de professionele hulpverlener betrokkenheid en distantie. 4 0 Wat doet u om niet overvoerd te raken door de ervaringen van uw patient?

41 Veel gehoorde antwoorden - Aantal ernstige traumapatienten spreiden over de week - Selectief luisteren/inleven - Intervisie/ collega s/ klankborden - Naast het werk veel afleiding zoeken in cultuur, vrienden en/of sport - Mediteren/ontspannen na een sessie 4 1