DBC COPD. Zorgprogramma COPD zorggroep Synchroon. April 2011 Synchroon Rose-Phoenix

Transcriptie

1 DBC COPD Zorgprogramma COPD zorggroep Synchroon April 2011 Synchroon Rose-Phoenix Werkgroep COPD Gerrit van Roekel, huisarts en kaderarts Astma en COPD Loek van Cruchten, huisarts Annie van Mil, huisarts Marion Teunissen, huisarts Franca van Rosmalen, regioadviseur Rose-Phoenix 1

2 Inhoud 1. Het zorgprogramma COPD De deelnemers aan het zorgprogramma COPD... 8 Binnen DBC-afspraken Huisarts 10 POH 10 Praktijkassistente...11 Longverpleegkundige eerste lijn (Brabant Zorg en thuiszorg Pantein)...11 Buiten DBC...12 Apotheek...12 Diëtist eerste lijn...12 Fysiotherapeut...12 Longarts Randvoorwaarden Registratie en monitoring De DBC...15 Lijst met afkortingen...16 Referenties

3 1. Het zorgprogramma COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease oftewel COPD is een verzamelnaam van longaandoeningen die zich kenmerken door niet of niet geheel omkeerbare luchtwegvernauwing. De vernauwing is gewoonlijk progressief en wordt meestal geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op prikkels van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes. COPD is een systeemziekte waarbij cardiovasculaire belasting, waaronder pulmonale hypertensie, osteoporose en verminderde spiermassa, effecten zijn van de primaire stoornis. Mensen met COPD maken verschillende stadia door waarin zij steeds ernstiger ziek worden. Mensen doorlopen echter niet noodzakelijk alle COPD stadia: stoppen met roken stopt progressie vrijwel volledig. De beoordeling van de ernst van de COPD gebeurde voorheen op grond van de GOLD classificatie. Het classificeren gebeurde op basis van meting van de longfunctie ( spirometrie) Hierbij zijn twee waarden bepalend: De één secondewaarde ( FEV1) als percentage van voorspeld De verhouding tussen FEV1 en de Forced Vital Capacity ( FVC) De stadia werden voorheen vaak aangeduid volgens deze zogenaamde GOLDrichtlijnen. In GOLD 1 t/m 4. 1 De mate van obstructie alleen is niet bepalend voor de ervaren ernst van de ziekte ( = ziektelast) Naast de longfunctie zijn ook andere factoren bepalend voor de ernst van de COPD, namelijk de ernst van de kortademigheid, klachten zoals hoesten en het opgeven van slijm, de ernst en frequenties van de exacerbaties, beperkingen van het inspanningsvermogen en de aanwezigheid van comorbiditeit. De zorg voor de patiënt met COPD dient vraaggestuurd te zijn, wat betekent dat het zorgaanbod is afgestemd op de zorgbehoeften van de individuele patiënt op elk moment in zijn ziektecarrière. Dit is van essentieel belang omdat de zorgvraag dor de tijd binnen de persoon kan wisselen ( dynamiek). Daarnaast bestaat er een groot verschil tussen verschillende COPD patiënten (heterogeniteit). Daarom is het stellen van de juiste diagnose, met vervolgens assessment en daarna regelmatige monitoring van de integrale gezondheidstoestand van de patiënt van groot belang. Het assessment maakt expliciet welke ziektelast en zorgvraag er is en vormt in die zin een onmisbare randvoorwaarde voor het bieden van zorg op maat aan de individuele patiënt. Hoeveel en welke zorg iemand met COPD nodig heeft, hangt af van de mate van ziektelast. Naarmate de ziektelast toeneemt, neemt ook de intensiteit van de zorg en het aantal disciplines dat is betrokken in de zorg toe. De keten van de COPD zorg omvat in de volgorde van het verloop van het proces: 1.1 Preventie en opsporing De prognose van COPD wordt onder meer bepaald door de ernst van de longfunctiestoornis op het moment van diagnostiek. Door COPD in een vroeg stadium op te sporen, is het mogelijk gezondheidsschade en beperkingen voor de patiënt te voorkomen met een adequate behandeling en leefstijlinterventies 1.2 Diagnostiek Lichamelijk onderzoek, anamnese en spirometrie Bij de ziekte COPD spelen vele variabelen een rol. Mede afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt dienen al deze variabelen in beeld gebracht te worden. Eerst is echter zekerheid over het bestaan van de diagnose COPD essentieel. Het is ook van belang dat de patiënt geen andere relevante aandoening heeft die primair om behandeling vraagt. Conform de definitie wordt COPD gekenmerkt door een niet of niet geheel omkeerbare luchtwegobstructie. In de landelijke richtlijn en de RTA is afgesproken dat de diagnose COPD door de huisarts wordt gesteld aan de hand van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met spirometrie voor en na bronchusverwijding. 1 Zie bijlage 7: indeling GOLD stadia 3

4 De spirometriemeting vindt bij voorkeur binnen de huisartsenpraktijk plaats, mits de kwaliteit in de praktijk gegarandeerd kan worden. Kwaliteitseisen die aan de spirometriemeting gesteld worden zijn: Er is voldoende training en ervaring binnen de praktijk in het meten en het interpreteren van de uitslagen. Het volgen van de CASPIR training door huisarts en POH wordt hiervoor sterk aanbevolen. Het laten verrichten van periodieke controlemetingen. Er is een gevalideerde spirometer 2 / longfunctiemeter in de praktijk aanwezig De praktijk heeft protocollair onderhoud en eventueel ijking van het apparaat vastgelegd. Uitvoering van de spirometrie geschiedt volgens de richtlijnen zoals de NHG die heeft vastgelegd. De diagnose wordt gesteld na één of meer consulten. Conform de Regionale Transmurale afspraak kan de huisarts bij diagnostische problemen: 1. de patiënt verwijzen naar de longarts voor een consult COPD 2. de patiënt verwijzen naar de longfunctieafdeling voor een longfunctieonderzoek met beoordeling door de longarts 3. de longarts consulteren bij het beoordelen van de uitslag van de spirometrie. De huisarts verwijst de patiënt naar de longarts in geval van diagnostische problemen zoals: discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve bevindingen(spirometrie) bij vermoeden van maligniteit, restrictieve longaandoeningen of andere longaandoeningen Assessment Het stellen van de diagnose COPD vormt het begin van de inventarisatie van alle hoofddomeinen van de integrale gezondheidstoestand van iedere patiënt. Hierbij wordt nadrukkelijk ook de potentiële adaptatie van de patiënt aan zijn ziekte beoordeeld. Assessment methoden: Anamnese gericht op alle aspecten van de integrale gezondheidstoestand ( incl. comorbiditeit) en de mate van adaptatie op alle relevante domeinen. Hierbij is onder andere aandacht voor het omgaan met dyspnoe en fysieke en sociale beperkingen, werkverzuim, rookgedrag, gewichtsverlies, exacerbaties, medicatiegebruik en fysieke activiteit. Kwantitatief assessment: de integrale gezondheidstoestand ( stoornis, klachten, beperkingen, kwaliteit van leven) wordt zo mogelijk geobjectiveerd in maat en getal. De hieronder genoemde bepalingen zijn bruikbaar bij het assessment: o Anamnese o Ervaren klachten en beperkingen, bijv. CCQ, of RIQ-MON 10 o Dyspnoescore: MRC o o Voedingstoestand: gewichtsverlies, BMI Longfunctiebeperking, éénsecondewaarde ( FEV1), reversibiliteit, FEV/FVC (FER), verloop FEV1 ( beiden na bronchusverwijding) over de tijd. Op basis van de verkregen gegevens wordt beoordeeld of er een nadere analyse plaats zal vinden of dat er in samenspraak met de patiënt een individueel zorgplan opgemaakt kan worden. 2 Spirometers zijn er in vele verschillende uitvoeringen en kosten tussen de 900 euro en 3500 euro. Een handspirometer als enige instrument voor longfunctiemetingen in de praktijk raden wij niet aan. De keuze voor een bepaalde spirometer berust doorgaans op een aantal overwegingen bijvoorbeeld de aanschafprijs, gebruiksvriendelijkheid en de beschikbaarheid van een koppeling tussen spirometer en huisartsinformatiesysteem. Een goed productoverzicht van diagnostische spirometers is te vinden op 4

5 Een nadere analyse, in de regel door de longarts, wordt geadviseerd onder de volgende omstandigheden: 1. Diagnostische problemen 2. Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie 3. Wens van de patiënt 1.3 Behandeling en zorg Welke zorg iemand nodig heeft, is afhankelijk van de ernst van de COPD en de ziektelast die middels een persoonlijk assessment is vastgesteld.. Daarom wordt er onderscheid gemaakt in die onderdelen van de zorg die voor alle mensen met COPD relevant zijn en de onderdelen die alleen gelden voor patiënten met een bepaalde ziektelast. Streefdoelen van het beleid zijn het stimuleren van zelfmanagement; de regie in eigen handen; stoppen met roken; het verminderen van klachten; het voorkomen of vertragen van een snelle achteruitgang van de FEV1 (> 100 ml verlies per jaar); het verbeteren van het inspanningsvermogen; het voorkomen van exacerbaties; handhaven van een goede voedingstoestand (streefdoel: BMI > 23 en < 27); het voorkomen of vertragen van complicaties en invaliditeit; het verbeteren van de overleving. Verwijzing naar de tweede lijn vindt plaats als de behandeldoelen c.q. streefdoelen niet worden gehaald Roken Stoppen met roken is de meest effectieve behandelingsoptie om versnelde achteruitgang van de longfunctie te voorkomen. Het is van groot belang dat alle hulpverleners ten minste eenmaal een stopadvies geven aan elke nieuwe patiënt die blijkt te roken. De motivatie van de roker is bepalend voor de vervolginterventie. Binnen CZG wordt de L- MIS gehanteerd. Het is altijd zinvol om een stop rookadvies te geven, ook bij persisterend roken en na een eerder mislukte rookstopinterventie. Steeds moet hierbij gezocht worden naar een goede, bij de patiënt passende interventie. De techniek Motivational Interviewing kan hierbij helpend zijn Voeding en gewicht Volgens de richtlijn Ketenzorg COPD is diagnostiek naar een verminderde voedingstoestand geïndiceerd bij mensen vanaf COPD GOLD 2. Bepaling van de vetvrije massa is geïndiceerd wanneer sprake is van ondergewicht, ongewenst gewichtsverlies of COPD GOLD 3 en 4. Conform de Regionale Transmurale Afspraak worden patiënten met ondergewicht of een onbedoeld gewichtsverlies van >5% binnen een maand of > 10% binnen een jaar, verwezen naar de longarts. Voor overgewicht geldt dat alleen als een patiënt dieetmaatregelen neemt in combinatie met inspanningstraining binnen een intensief revalidatieprogramma dat kan leiden tot een positief effect op de energiebalans. Naast de verbetering van de VVM en het inspanningsvermogen neemt de spierkracht toe en dat leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven en de overlevingsduur. Binnen een dergelijk revalidatieprogramma wordt multidisciplinair samengewerkt tussen verschillende zorgverleners. In voorkomende gevallen kan ook de zorg dicht bij huis hierbij een rol vervullen. Gebleken is dat geïsoleerde dieetinterventie niet of nauwelijks leidt tot een verbetering op de energiebalans van de patiënt. Bij patiënten met matig of ernstig COPD en overgewicht ( BMI > 25 kg/m 2 ) is een dieetinterventie pas geïndiceerd als andere medische redenen gewichtsreductie vereisen. De behandeling is gericht op gewichtsvermindering met behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en energie. 5

6 1.3.3 Bewegen Voor mensen met COPD GOLD 1 en 2 en een lichte ziektelast is het van belang om te bepalen of sprake is van bewegingsarmoede of van een inspanningsprobleem als gevolg van COPD. 25% van de mensen met COPD GOLD 1 of 2 en een lichte ziektelast blijken participatieproblemen te hebben ten gevolge van dyspnoe bij inspanning. Bij een inspanningsprobleem ten gevolge van COPD, is verwijzing voor behandeling door een gespecialiseerd fysiotherapeut 3 geïndiceerd. Soms is het voor zorgverleners moeilijk in te schatten of er sprake is van een inspanningsprobleem. In een dergelijk geval is het mogelijk de patiënt eenmalig te verwijzen voor een fysiotherapeutisch consult. Multidisciplinaire revalidatieprogramma s zijn vooral geïndiceerd voor mensen met COPD GOLD 3 en 4, maar ook voor een deel van de COPD GOLD 2-patiënten. Conform de Regionale Transmurale Afspraak wordt voor een mogelijke indicatiestelling voor longrevalidatie verwezen naar de longars. Nazorg na de revalidatie is van belang om de gewenste resultaten te onderhouden. Dit maakt onderdeel uit van de afspraken over gedeelde zorg Medicamenteuze behandeling De behandeling is gericht op symptoombestrijding, controleren van klachten en het voorkomen en/ of behandelen van exacerbaties. Bij de medicamenteuze behandeling van COPD wordt gebruik gemaakt van inhalatiemiddelen. Bij gebruik van verschillende middelen wordt gestreefd naar uniformiteit in de toedieningsvorm. Te onderscheiden taken zijn: Het inzetten van de juiste behandelingsstrategie; Het geven van inhalatie-instructie; Empirisch nagaan welke bronchusverwijder of combinatie van bronchusverwijders het meest werkzaam is; Controle van therapietrouw en therapieresultaat. Bij langdurig oraal gebruik van corticosteroïden gebruiken ( > 2 stootkuren per jaar) besteedt de voorschrijver aandacht aan osteoporosis preventie Zuurstoftherapie Vanaf COPD GOLD 3 is het van belang de bloedgaswaarden te controleren indien de FEV1 daalt tot minder dan 40 procent van voorspeld bij chronische hypoxemie in rust..als zuurstoftherapie wordt gestart, dient dit te gebeuren onder begeleiding van de longverpleegkundige. Conform de Regionale Transmurale Afspraak is de patiënt dan verwezen naar de tweede lijn. 1.4 Follow up Een COPD-patiënt blijft de rest van zijn leven COPD-patiënt en moet dus ook voor de rest van zijn leven onder controle blijven. Te onderscheiden taken zijn: voortdurende voorlichting, advies en instructie; Griepvaccinatie. Aandacht voor osteoporosis, vooral bij COPD patiënten, bij wie de BMI < 21, VVMI <16, langdurig (orale) steroïden gebruik, en bij ernstig COPD. Het risico op osteoporosis is bij COPD patiënt 3-5 x zo groot in vergelijking met patiënten zonder COPD. Voor de andere risicofactoren, detectie en behandeling van osteoporosis wordt verwezen naar de NHG-standaard osteoporosis. 3 Vergoeding van beweegprogramma s voor COPD patiënten door ziektekostenverzekeraars is verschillend. Door Uvit wordt momenteel voorgesteld de grens voor vergoeding te leggen bij FEV1/IVC < 60%. Bij discrepantie tussen bevindingen bij longfunctie en klachten ( MRC score) zal veelal verder onderzoek gebeuren. Dit onderwerp vormt één van de onderhandelingspunten met de ziektekostenverzekeraar. 6

7 In de follow up is het voor alle mensen met COPD van belang de klachten goed te evalueren op klachtbeleving, functionele status en emoties. De Body Mass Index dient bekend te zijn en anamnese en onderzoek zijn nodig om te screenen op comorbiditeit. Bij de controles wordt voorts aandacht besteed aan: Evaluatie van klachten, ervaren beperkingen, inspanningsvermogen ( evt. fysiotherapie); Bespreken van problemen bij het stoppen met roken ( POH, maatschappelijk werk, psycholoog); Beoordeling van het effect van de ingestelde behandeling; Controle therapietrouw en inhalatietechniek ( POH, apotheek); Evaluatie van de voedingstoestand; 1.5 Exacerbaties Een exacerbatie kan zich op elk moment voordoen en de ernst van de exacerbatie is moeilijk te relateren aan de ernst van de COPD. Bij een lichte exacerbatie is sprake van een toename van klachten, maar geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is. Bij een matige exacerbatie is de toename van klachten zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is. Bij een ernstige exacerbatie is sprake van een toename van de klachten, eventueel met gestoorde bloedgassen. De impact van een exacerbatie op de functionele status kan groot zijn. Nazorg moet daarom ook gericht zijn op het vroegtijdig signaleren en zo mogelijk voorkomen van nieuwe exacerbaties en op herstel van het functioneren. Verwijzing naar de longarts voor een COPD consult kan overwogen worden bij patiënten met COPD GOLD 1 en 2 met frequente exacerbaties. 1.6 Palliatieve zorg Bij patiënten met COPD GOLD 3 en 4 en ernstige ziektelast vindt de behandeling in principe plaats in de tweede lijn. Hier vindt de diagnostiek plaats, een persoonlijk assessment en de fine-tuning van de behandeling. In deze fase van de aandoening is de behandeling vooral gericht op: verlichting van de klachten; voorkomen van verergering revalidatie na een exacerbatie verlichting van de dyspnoe; ervaren kwaliteit van leven. Het laatste stadium, GOLD 4, kan soms maanden tot jaren duren. Deze fase wordt gekenmerkt door palliatieve behandeling. In de palliatieve fase is het van belang dat huisarts en longarts in onderling overleg met de patiënt bespreken welke zorg medisch zinvol is. Het is zaak de zorg af te stemmen op de wensen van de patiënt. Het gaat om zeer intensieve zorg op maat op basis van andere dan de specifieke voor COPD ontwikkelde richtlijnen. Daarom maakt palliatieve zorg geen onderdeel uit van de voorlopige zorgstandaard voor COPD ketenzorg. 7

8 2. De deelnemers aan het zorgprogramma COPD Module Inhoud Betrokkenen Preventie en Case-finding: selectie (ex)rokers > 40 jaar met HA opsporing chronische hoest en/of 2 luchtweginfecties/ jr. POH Module 0 en 1 Diagnostiek en assessment Module 2 stoppen met roken Module 2 Behandeling en zorg Vanaf COPD GOLD 1 met lichte ziektelast Anamnese inclusief rookstatus Lichamelijk onderzoek Spirometrie: uitvoeren Beoordelen Aanvullende diagnostiek: Spirometrie met reversibiliteittest ( uitgevoerd in de huisartsenpraktijk of in het ziekenhuis) Bij afwezige reversibiliteit en/of persisterende obstructie: in uitzonderlijke gevallen: diagnostische steroïdtest Thoraxfoto BMI Zo nodig BNP bepaling ter uitsluiting hartfalen Vaststellen diagnose inclusief classificatie van ziektelast op basis van assessment ( m.b.v. MRC, CCQ of RIQ ) Meedelen diagnose Informatie ziektebeeld De huisarts verwijst naar de longarts in geval van diagnostische problemen zoals: Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve bevindingen ( spirometrie) Vermoeden van maligniteit, restrictieve aandoeningen of andere longaandoeningen. Stoppen met roken Eenmalig advies vervolgens op maat L-mis Groepseducatie Intensieve ondersteunende interventie ( verslavingszorg/ gedragtherapie) Follow up Bij instabiele situaties: 2 weken na medicatiewijziging Bij stabiele situaties: ten minste 1 keer per jaar Evaluatie klachten: klachtbeleving, functionele status en emoties, Lichamelijk onderzoek, uitsluiten comorbiditeit Aandacht voor osteoporosis: zie NHG-standaard osteoporosis. Bepalen FEV1. Er wordt verwezen naar de longarts: bij een FEV1 van < 50% van voorspeld of < 1,5 liter ondanks optimale behandeling bij een snel progressief verloop ( >100 ml verlies FEV1 per jaar) HA POH/PA LA LA POH Maatschappelijk werk psycholoog HA POH Fysio Apotheek Diëtist 8

9 Module Inhoud Betrokkenen Module 2 Behandeling en zorg Vanaf COPD GOLD 1 met lichte ziektelast Berekenen BMI. Er wordt verwezen naar de longarts bij onbedoeld gewichtsverlies van >5% binnen een maand of >10% binnen een jaar. Gelijktijdig vindt hiervoor eveneens verwijzing naar een diëtist en fysiotherapeut plaats. Bij patiënten met matig of ernstig COPD en overgewicht ( BMI > 25 kg/m 2 ) wordt verwezen naar een diëtist en fysiotherapeut als andere medische redenen gewichtsreductie vereisen. Bevorderen zelfmanagement, wijzen op risicogedrag en voorlichting geven Rookstatus en bespreken van problemen met stoppen met roken. Voorlichting: inventariseren en beantwoorden specifieke vragen Beweegadvies, reguliere sportvoorziening afhankelijk van de MRC-score Aandacht voor kwaliteit van leven met behulp van CCQ-index Medicamenteuze behandeling: zo nodig kortwerkende luchtwegverwijders Controle therapietrouw en inhalatietechniek HA POH Fysio Apotheek diëtist Vanaf GOLD 2 of 3 met lichte ziektelast ook Vanaf COPD GOLD 2 met matige ziektelast ook Follow-up Bij BMI 21 kg/m 2 wordt patiënt conform RTA verwezen naar de longarts Zo nodig beweegprogramma: Cave: Bij patiënten met een cardio vasculair risico, is verwijzing voor een ergometrisch onderzoek in de tweede lijn geïndiceerd. Indien de patiënt geen cardiovasculaire comorbiditeit heeft, kan de patiënt worden verwezen voor reactivatie naar de fysiotherapie, zonder dat een ergometrisch onderzoek hoeft plaats te vinden. Beweegprogramma s worden aangeboden aan patiënten met een GOLD 2 en een MRC score 2 of hoger. Zo nodig voedingsinterventie Voor screenen en aanbieden multidisciplinaire longrevalidatie wordt verwezen naar de longarts Zo nodig onderhoud revalidatie Aandacht voor mogelijke arbeidsproblematiek Zo nodig psychosociale begeleiding Medicamenteuze behandeling: kortwerkende en zo nodig langwerkende luchtwegverwijders Follow-up ( % in tweede lijn) Aanbieden gestructureerd zelfmanagement programma in tweede lijn Ergometrie voorafgaand aan reactivering en revalidatie Controleren bloedgaswaarden indien FEV1< 40% Zo nodig zuurstoftherapie Medicamenteuze behandeling: langwerkende luchtwegverwijders en inhalatiecorticosteroïden. HA POH diëtist Fysio LA Maatschappelijk werk Psycholoog Apotheek longrevalidatie LA Evt. HA 9

10 Module Inhoud Betrokkenen module 4 management bij exacerbaties Ongeacht GOLD stage! Anamnese Lichamelijk onderzoek Vaststellen ernst Lichte exacerbaties: controle, zo nodig revisie beleid. Matige exacerbaties: extra medicatie volgens richtlijnen, controle, zo nodig revisie beleid. Ernstige exacerbatie: extra medicatie volgens richtlijnen, zo nodig controle bloedgassen, zo nodig bezoek eerste hulp, zo nodig opname, nazorg, controle, revisie beleid. Verwijzing naar longarts bij meer dan 2 exacerbaties per jaar waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig waren. Nazorg door POH HA LA POH Binnen DBC-afspraken 2011 Huisarts Is verantwoordelijk voor de diagnose, de bepaling van de ziektelast en de behandeling in de eerste lijn. Het bewaken van de instroom van de patiënt in het zorgprogramma COPD is de taak en de verantwoordelijkheid van de arts. Eindverantwoordelijk en spil voor de behandeling in de eerste lijn. Verzorgt samen met de longarts de ketenzorg COPD POH Patiëntgerichte taken Kan, indien deskundig en de beschikking over goede apparatuur, op verzoek van de huisarts ingezet worden voor het uitvoeren van spirometrie. Kan op verzoek van de huisarts worden ingezet bij het uitvoeren van het assessment. Stimuleert het zelfmanagement bij patiënten. Geeft voorlichting en educatie bij nieuwe patiënten met COPD met een lichte ziektelast van huisartsen die bij COPD zorggroep Synchroon staan ingeschreven. Geeft inhalatie-instructie aan patiënten die gebruik maken van inhalatiemedicatie. Coacht en adviseert patiënten op het gebied van leefstijl waaronder in ieder geval voeding, bewegen en roken. Maakt hierbij samen met de patiënt een plan en formuleert de persoonlijke doelen van de patiënt. ( Motivational Interviewing) Begeleidt patiënten met stoppen met roken volgens de L-Mis Overige taken Zorgt ervoor dat een door de huisarts verwezen patiënt binnen 14 dagen een afspraak kan maken. Levert continuïteit in zorg dus vervanging bij ziekte, vakantie en andere redenen van afwezigheid. Is telefonisch bereikbaar voor overleg. Neemt deel aan multidisciplinair overleg of feedback bijeenkomsten binnen Synchroon, voor zover relevant. Levert zorg conform de zorgstandaard COPD en hanteert de binnen de beroepsgroep goedgekeurde protocollen. Rapporteert schriftelijk aan de huisarts. Biedt de mogelijkheid voor consultatie door de huisarts. Maakt met apotheker afspraken over taakverdeling inhalatie-instructie. Heeft de bereidheid mee te werken aan nog te ontwikkelen groepseducatie voor patiënten met COPD. 10

11 Is via de werkgever aangesloten bij een klachtencommissie. De praktijkondersteuner heeft affiniteit met en aantoonbare kennis van COPD en onderhoudt deze kennis Heeft minimaal de opleiding POH. Voor de uitvoering van de spirometrie is aantoonbare extra opleiding spirometrie gevolgd waarvoor de CASPIR training door Synchroon sterk wordt aangeraden. Heeft de bereidheid deel te nemen aan scholingen van Synchroon voor zover relevant. Volgt met regelmaat de regionale scholingen inhalatie-instructie Praktijkassistente Is verantwoordelijk voor het maken van afspraken met patiënten Is verantwoordelijk voor het controleren van nakomen van afspraken met patiënten. Heeft hierin een signalerende functie. Kan, indien deskundig en de beschikking over goede apparatuur, op verzoek van de huisarts ingezet worden voor het uitvoeren van spirometrie. Longverpleegkundige eerste lijn (Brabant Zorg en thuiszorg Pantein) Patiëntgerichte taken binnen DBC: Kan op verzoek van behandelaar in de huisartsenpraktijk worden ingezet voor taken die staan beschreven bij de POH-er. Zij maakt op dat moment onderdeel uit van de DBC. Patiëntgerichte taken buiten DBC: Geeft op verzoek van behandelaar ondersteuning en advies bij patiënten met COPD met matige en ernstige ziektelast (voor verzorging) in de thuissituatie. Geeft op verzoek van behandelaar ondersteuning en advies bij participatie en acceptatieproblematiek bij patiënten met COPD. Biedt op verzoek van behandelaar de mogelijkheid van een huisbezoek aan de patiënt aan. Is op verzoek van behandelaar of patiënt betrokken bij de palliatieve zorg in de thuissituatie. Overige taken Vraagbaak voor POH-ers op het gebied van inhalatie-instructie en leefstijladvisering. Verzorgt scholingen op het gebied van inhalatie-instructie aan POH-ers en apothekersassistentes. Onderhoudt korte lijnen en nauwe contacten met longverpleegkundige tweede en derde lijn. Levert continuïteit in zorg dus vervanging bij ziekte, vakantie en andere redenen van afwezigheid. Is telefonisch bereikbaar voor overleg. Neemt deel aan multidisciplinair overleg of feedback bijeenkomsten binnen Synchroon, voor zover relevant. Rapporteert schriftelijk aan de huisarts. Biedt de mogelijkheid voor consultatie door de huisarts. Heeft de bereidheid deel te nemen aan scholingen van Synchroon voor zover relevant Heeft de bereidheid mee te werken aan nog te ontwikkelen groepseducatie voor patiënten met COPD. Is via de werkgever aangesloten bij een klachtencommissie. Heeft minimaal de opleiding verpleegkundige niveau 4 en de opleiding Astma/ COPD aan de SSSV te Bunnik. Indicaties: Ondersteuning bij zuurstofgebruik thuis. Follow up bij longrevalidatie patiënten thuis. Ondersteuning bij palliatieve zorg aan COPD patiënten in de thuissituatie. 11

12 Buiten DBC Apotheek Inhalatie-instructie Medicatiebewaking en medicatiebeoordeling Maakt met POH-er afspraken over taakverdeling inhalatie-instructie en overleg i.v.m. keuze systeem inhalatie. Therapietrouw: contact opnemen bij signaleren problemen Volgt met regelmaat de regionale scholingen inhalatie-instructie Diëtist eerste lijn Patiëntgerichte taken Levert dieetbegeleiding bij patiënten met COPD en overgewicht Levert dieetbegeleiding bij patiënten met COPD met ondergewicht of met een tekort aan vetvrije massa na diagnose door longarts Bij patiënten met matig of ernstig COPD en overgewicht ( BMI n25 kg/m 2 ) is een dieetinterventie pas geïndiceerd als andere medische redenen gewichtsreductie vereisen. De behandeling is gericht op gewichtsvermindering met behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en energie. Biedt indien noodzakelijk de mogelijkheid van een huisbezoek aan de patiënt aan Overige taken Levert continuïteit in zorg dus vervanging bij ziekte, vakantie en andere redenen van afwezigheid Is telefonisch bereikbaar voor overleg Neemt deel aan multidisciplinair overleg of feedback bijeenkomsten binnen Synchroon, voor zover relevant Levert zorg conform de zorgstandaard COPD en hanteert de binnen de beroepsgroep goedgekeurde protocollen. Rapporteert schriftelijk aan de huisarts. Biedt de mogelijkheid voor consultatie door de huisarts. Heeft de bereidheid mee te werken aan nog te ontwikkelen groepseducatie voor patiënten met COPD. Is aangesloten bij een klachtencommissie. Heeft minimaal de opleiding basisopleiding HBO Voeding en Diëtetiek. De post HBO module Heeft de bereidheid deel te nemen aan scholingen van Synchroon voor zover relevant Indicaties Groepseducatie: Voorlichting en educatie over gezonde voeding in relatie tot beweegprogramma s en gezonde leefstijl Coachen en begeleiden bij het realiseren en behouden van een optimaal voedingspatroon bij patiënten met COPD en lichte ziektelast met overgewicht. De huisarts verwijst alle COPD patiënten met overgewicht ( BMI 25) als andere medische redenen gewichtsreductie vereisen. Patiënten met ondergewicht of een tekort aan vetvrije massa kunnen na overleg met de longarts eveneens begeleid en behandeld worden. Fysiotherapeut Patiëntgerichte taken Behandeling van patiënten GOLD 1 of 2 met lichte tot matige ziektelast met een inspanningsprobleem ( MRC score 2 of hoger). Fysiotherapeutisch consult om inspanningsprobleem vast te stellen bij patiënten GOLD 1 of 2 met een lichte en matige ziektelast. Bij patiënten met een cardio vasculair risico, is verwijzing voor een ergometrisch onderzoek in de tweede lijn geïndiceerd. 12

13 Follow up van multidisciplinaire revalidatieprogramma s in eerste lijn door speciaal geoutilleerde en gekwalificeerde fysiotherapeuten voor COPD GOLD 3 en 4 in samenspraak met de longarts. Aanbieden van groepsgerichte beweegprogramma s met uitstroom in het reguliere beweeg en sportaanbod. Biedt indien noodzakelijk de mogelijkheid van een huisbezoek aan de patiënt aan Overige taken Levert continuïteit in zorg dus vervanging bij ziekte, vakantie en andere redenen van afwezigheid Is telefonisch bereikbaar voor overleg Neemt deel aan multidisciplinair overleg of feedback bijeenkomsten binnen Synchroon, voor zover relevant Levert zorg conform de zorgstandaard COPD en hanteert de binnen de beroepsgroep goedgekeurde protocollen. Rapporteert schriftelijk aan de huisarts. Biedt de mogelijkheid voor consultatie door de huisarts. Kwaliteitscriteria fysiotherapeut: Affiniteit met de patiëntenpopulatie CKR-registratie en minstens 3 jaar werkervaring als fysiotherapeut Specifieke COPD-scholing gevolgd (afgeronde cursus beweegprogramma COPD van het KNGF en/of NPI-cursus COPD) Diploma Reanimatie / Basic Life Support Ervaring in het afnemen van: Conditie tests (6MWT/shuttle walk test/ fietsergometertest) gezondheidstests (BMI en huidplooimeting) Krachttests (manueel, of hand-held dynamometer) Ervaring met de interpretatie van testresultaten (longfunctie, inspanningsonderzoek en bloedgaswaarden) Bekendheid met de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en normen voor fitheid Ervaring met het opstellen van trainingsschema s voor COPD-patiënten Bekendheid met de principes van bewegingsstimulering en fasen van gedragsverandering Ervaring in het geven van individuele beweegadviezen Heeft de bereidheid deel te nemen aan scholingen van Synchroon voor zover relevant Heeft de bereidheid mee te werken aan nog te ontwikkelen groepseducatie voor patiënten met COPD. Is aangesloten bij een klachtencommissie. Indicaties Ademhaling- en hoesttechnieken, sputumretentie en drainagehoudingen Inspanningsvermogen Spierversterkende oefeningen Longarts Is beschikbaar voor consultatie door de huisarts. Is verantwoordelijk voor behandeling in de tweede lijn. Verzorgt samen met de huisarts de ketenzorg COPD. 13

14 3. Randvoorwaarden De landelijke visie is dat de zorg voor COPD-patiënten in de eerste lijn door de huisartsen deels gedelegeerd worden aan praktijkondersteuners die zich hierin gespecialiseerd hebben. De POH dient de gemaakte procesafspraken na te komen, is verantwoordelijk voor betrouwbare meetresultaten en is (mede) verantwoordelijk voor het monitoren van de kwaliteit van de COPD zorg. In de berekening van de benodigde formatie POH per normpraktijk voor de uitvoering van het zorgprogramma zijn deze taken niet meegenomen. De ervaringen van de uitvoering van deze taken binnen het zorgprogramma diabetes zijn een goede basis voor het komen tot een inschatting van de benodigde formatie POH hiervoor binnen het zorgprogramma COPD. Hierbij dient te worden aangetekend dat voor de COPD zorg in de huisartsenpraktijken geen DIM project ( CIM) is geweest. Dit betekent dat er sprake is van een andere uitgangssituatie en dat er in eerste instantie meer tijd van de POH-er zal moeten worden geïnvesteerd. De kwaliteit van de spirometrie De spirometriemeting vindt bij voorkeur binnen de huisartsenpraktijk plaats, mits de kwaliteit in de praktijk gegarandeerd kan worden. Kwaliteitseisen die aan de spirometriemeting gesteld worden zijn: Er is voldoende training en ervaring binnen de praktijk in het meten en het interpreteren van de uitslagen. Het volgen van de CASPIR training en het regelmatig uitvoeren en interpreteren van de meting in de praktijk zijn hiervoor belangrijke voorwaarden. Het laten verrichten van periodieke controlemetingen. Er is een gevalideerde spirometer/ longfunctiemeter in de praktijk aanwezig. De praktijk heeft protocollair onderhoud en ijking van het apparaat vastgelegd. Uitvoering van de spirometrie geschiedt volgens de richtlijnen zoals de NHG die heeft vastgelegd. De diagnose wordt gesteld na één of meer consulten. De belangrijkste eis voor een spirometer is dat deze diagnostisch moet zijn. Dat wil zeggen dat het met de spirometer mogelijk moet zijn om longfunctiediagnostiek te verrichten zoals de NHG Standaarden voor COPD en astma aanbevelen. De NHGstandaard COPD geeft ten aanzien van de diagnostiek aan dat de FEV1, FEV1% en de FVC en de flow-volumecurve moeten worden bepaald. De handspirometers ( Micro, Spirodoc, Microplus, Vitalograph micro en Micro Gp) geven geen flow-volume curve en zijn daarom ongeschikt voor de diagnostiek van COPD. Op de website staat een overzicht van de spirometers met hun specificaties. In dit overzicht zijn een groot aantal eigenschappen per spirometer weergegeven waaronder ook de mogelijkheid de spirometer aan het HIS te koppelen. Dit overzicht is gebaseerd op informatie die van de leveranciers is ontvangen. Vragen over dit overzicht zijn te richten aan cahagsecretariaat@nhg.org. Het overzicht wordt halfjaarlijks geactualiseerd. Lees naast de informatie die in het overzicht is weergegeven ook de algemene informatie over spirometers. De keuze voor een bepaalde spirometer berust doorgaans op een aantal overwegingen, bijvoorbeeld de aanschafprijs, gebruiksvriendelijkheid en de beschikbaarheid van een koppeling tussen spirometer en huisartsinformatiesysteem. Voor spirometrie gelden twee soorten normen: normen waar de meter zelf aan moet voldoen (d.w.z. accuraatheid en precisie) en normen waaraan metingen bij patiënten moeten voldoen (d.w.z. accepteerbaarheid en reproduceerbaarheid). Een gedetailleerde beschrijving van deze normen voor spirometers en de uitvoeringen van de metingen zijn vastgelegd in een recente internationale richtlijn (Miller et al., 2005) De mogelijkheid om op termijn tele-spirometrie aan te gaan bieden wordt in de toekomst in samenwerking met het diagnostisch centrum Bernhoven onderzocht. 14

15 4. Registratie en monitoring Registratie binnen huisartsenpraktijken (HIS) en registratie van de ketenzorg (KIS) behoeft de nodige aandacht. De huisarts en de praktijkmedewerkers registreren rechtstreeks in het eigen HIS en hanteren hierbij de door Synchroon in samenspraak met de zorginkoper - vastgestelde indicatoren. Monitoring is een verplicht onderdeel van de DBC en zal door een uitspoel uit het HIS gebeuren. Aanmelden van COPD patiënten in zorg bij Synchroon voor declaratie DBC. 5. De DBC In hoofdstuk 1 ( het zorgprogramma) en hoofdstuk 2 ( de deelnemers aan het zorgprogramma) is beschreven wat de inhoud van het zorgprogramma is voor de huisartsenpraktijken aangesloten bij Synchroon. De volgende modules vallen daarbij buiten de DBC: Module preventie en opsporing: preventie en case-finding bij de huisarts. Deze module valt in zijn geheel buiten de DBC en is ook niet beschreven. Per huisartsenpraktijk van patiënten gelden theoretisch de volgende aantallen: Aantal COPD patiënten: ongeveer 47 patiënten. Waarvan globaal 28% van de patiënten stadium GOLD 1 en 54% patiënten stadium GOLD 2 In zorg bij de huisarts: 31 tot 42 patiënten. Uitgangspunt is dat 80% van de patiënten met COPD behandeld worden in de eerste lijn. In zorg bij de longarts: 5 tot 16 patiënten. Module bewegen: beweegadvies zit wel in de DBC prijs, maar begeleiding bij bewegen door een fysiotherapeut niet. Een voorbeeld van een dergelijke module is nog niet opgenomen in dit document. Module diagnostiek: Nadat in men huisartsenpraktijk gereed is met het inventariseren, selecteren en screenen van de patiëntenpopulatie COPD worden patiënten die daarvoor in aanmerking komen opgeroepen voor diagnostiek van COPD. Binnen de DBC COPD worden een viertal modules onderscheiden. Deze modules volgen de fases die een COPD patiënt kan doorlopen vanaf het moment dat de ziekte ontdekt wordt, tot en met de fase waarin deze regelmatig gecontroleerd wordt. Onderscheiden worden de volgende modules: Module 1: het eerste jaar na de diagnostiek en het opstarten de behandeling. Aandacht voor zelfmanagement en start met het individueel behandelplan. NB: alle gediagnosticeerde COPD patiënten stromen het eerste jaar van de DBC in, in module 1! Module 2: interventies om te stoppen met roken. Module 3: na het eerste jaar is er doorgaans sprake van een redelijk stabiele fase. Op grond van de ernst van de COPD is de behandeling iets meer of minder intensief. Module 4: Management van exacerbaties: sterke opleving van de COPD klachten ondanks behandeling, bijvoorbeeld uitgelokt door prikkels of infecties. In principe vallen alle patiënten onder module 1 of 3. Tegelijkertijd kunnen patiënten in de andere modules extra worden behandeld: bij een exacerbatie en bij het stoppen met roken. 15

16 Lijst met afkortingen BMI BNP C CBO-MDR COPD DBC FEV1 FT GOLD HA HIS H-MIS ICPC ICS LESA LAN LV MD MRC 6-MWD NHG NVM Packyears PO SMR SOEP TC Body Mass Index N-terminal pro-brain natriuretic peptide Consult Multidisciplinaire richtlijn Chronisch obstructieve longaandoening Diagnose behandelcombinatie Geforceerd Expiratoir Secondevolume Fysiotherapeut Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Huisarts Huisartsinformatiesysteem Minimale Interventiestrategie Stoppen met roken voor de Huisartsenpraktijk Standaard voor coderen en classificeren van klachten, symptomen en aandoeningen in de huisartspraktijk Inhalatie corticosteroïden Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Longen Alliantie Nederland Longverpleegkundige Multidisciplinair overleg Mate van kortademigheid in relatie tot activiteiten 6 minuten wandeltest Nederlands Huisartsen Genootschap Nicotinevervangende middelen Aantal jaren dat men heeft gerookt vermenigvuldigd met het aantal pakjes per dag (1 pakje = 20 sigaretten) Praktijkondersteuner Stoppen met Roken Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan Telefonisch consult 16

17 Referenties 1. Richtlijn Ketenzorg COPD. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; Utrecht, Update Smeele IJM, et al. NHG standaard COPD. Huisarts en wet. 2007;50: Steuten, L.M.G., et al. COPD as a multicomponent disease: inventory of dyspnoea, underweight, obesity and fat free mass depletion in primary care. Prim Care Resp J 2006; 15(2): Van den Bemt L. SHL Breda CAHAG-conferentie GOLD 1 en GOLD 2, Fabbri LM, et al., for the GOLD Scientific Committee. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 update. Eur Resp J 2003; 22: Zorgstandaard COPD LAN, Amersfoort. 7. Uitwerking NHG-Standpunt, Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn, Standpunt voor de patiënten met astma/ COPD, NHG, Voorstel voor een model-keten DBC voor COPD, versie juni 2008, ketenkwaliteit COPD, prof. Dr. Reinout van Schilfgaarde 9. Regionale Transmurale Afspraak COPD, werkafspraken huisartsen- medisch specialisten ziekenhuis Bernhoven, mei