Samenvatting hoofdstuk 1

Transcriptie

1 Samenvatting Een van de hoofddoelen van dit proefschrift was het bestuderen van de perinatale gezondheid in de multi-etnische stad Amsterdam in Nederland. Zoals beschreven staat in hoofdstuk 1 bestudeert de perinatale gezondheidsepidemiologie de gezondheid van moeder en kind tijdens de zwangerschap, de geboorte en de periode vlak na de geboorte. Belangrijke indicatoren van een ongezonde intra-uteriene (d.w.z. in de baarmoeder) omgeving zijn perinatale sterfte en ziekte van het kind; perinatale ziekte (bijv. vroeggeboorte, laag geboortegewicht) kan ingrijpende gevolgen hebben voor de gezondheid op langere termijn, zoals een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Wereldwijd verschilt de prevalentie van perinatale sterfte en ziekte tussen etnische groepen. Dit kan in theorie worden verklaard door etnische verschillen in risicofactoren bij de moeder tijdens de zwangerschap. De eerste doelstellingen van dit proefschrift waren (a) het onderzoeken van perinatale gezondheidsuitkomsten bij de belangrijkste etnische groepen in Amsterdam, en (b) in welke mate etnische verschillen in perinatale gezondheidsuitkomsten verklaard zouden kunnen worden door etnische verschillen in maternale risicofactoren tijdens de zwangerschap. Dit proefschrift richtte zich verder op het onderzoeken van psychobiologische processen die van invloed kunnen zijn op (etnische verschillen in) perinatale gezondheidsuitkomsten. Psychosociale problemen bij de moeder tijdens de zwangerschap kunnen een belangrijke risicofactor zijn voor slechtere perinatale gezondheidsuitkomsten; bij een mogelijk psychobiologisch proces dat hieraan ten grondslag kan liggen zijn de hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) as en het hormoon cortisol betrokken. Bewijs voor eventuele schadelijke effecten van maternale psychosociale problemen is echter inconsistent en onderzoek naar het onderliggende psycho-endocrinologische proces is schaars. Wanneer we kijken naar psychobiologische processen die een rol spelen bij de gezondheid van de foetus en het kind valt de foetale oorsprong van de psychosociale gezondheid van het kind hier ook onder. Overmatig huilgedrag van een kind kan wel gezien worden als een aannemelijke graadmeter van psychosociale stress bij een kind; risicofactoren tijdens de foetale ontwikkeling voor overmatig huilgedrag van een kind zijn grotendeels onbekend en meer onderzoek is nodig. De derde en vierde doelstelling van dit proefschrift waren (c) het onderzoeken van het verband tussen de psychosociale gezondheid van de moeder tijdens de zwangerschap (gemeten door middel van zelfrapportage en de biomarker cortisol) en perinatale gezondheidsuitkomsten, en (d) het verband tussen maternale risicofactoren tijdens de zwangerschap, met name de voedingsstatus van de moeder, en de psychosociale gezondheid van het kind (met als indicator het huilgedrag van het kind). Om de doelstellingen van dit proefschrift te onderzoeken zijn data van de Amsterdam Born Children and their Development (ABCD) studie gebruikt. De ABCD-studie is een grootschalig, prospectief cohortonderzoek dat als doel heeft om het verband tussen (etnische verschillen in) maternale risicofactoren tijdens de zwangerschap en (etnische verschillen in) de gezondheid van het kind bij geboorte en op latere leeftijd te onderzoeken. Van januari 2003 tot maart 2004 werden alle zwangere vrouwen in Amsterdam (n = ) tijdens hun eerste bezoek aan de verloskundige,

2 gynaecoloog of huisarts (± 12 e zwangerschapweek) benaderd om mee te doen aan de ABCD-studie. De vrouwen werden gevraagd om een uitgebreide vragenlijst in te vullen over sociaaldemografische factoren, leefstijl en (psychosociale) gezondheid, en een bloedmonster af te staan voor de analyse van voedingsstoffen en hormonen; 8266 vrouwen (67%) vulden de vragenlijst in en van deze vrouwen stonden 4389 (53%) een bloedmonster af. Drie maanden na de bevalling ontvingen de vrouwen een vragenlijst over de (psychosociale) gezondheid van de moeder en de baby; deze werd ingevuld door 5218 vrouwen. Om verzekerd te zijn van de participatie van zwangere vrouwen vanuit de belangrijkste etnische groepen in Amsterdam, namelijk de Nederlandse, Surinaamse, Antilliaanse/Arubaanse, Turkse, Marokkaanse en Ghanese groep, waren de vragenlijsten in het Nederlands, Engels, Turks of Arabisch en waren er Turks- of Arabischsprekende vrouwelijke interviewers beschikbaar voor een mondelinge afname van de vragenlijst. De perinatale gezondheidsuitkomsten werden beschikbaar gesteld door de Jeugdgezondheidszorg in Amsterdam en de Perinatale Registratie Nederland. Allereerst hebben we de perinatale gezondheidsuitkomsten en potentiële risicofactoren bij de belangrijkste etnische groepen in Amsterdam onderzocht. In hoofdstuk 2 werden de etnische verschillen in het geboortegewicht van à term geboren kinderen (geboren vanaf de 37 e zwangerschapsweek) onderzocht en in welke mate de verschillen konden worden verklaard door etnische verschillen in maternale risicofactoren tijdens de zwangerschap. Omdat verschillen in het geboortegewicht zowel constitutioneel ( natuurlijk verminderd groeipotentieel) als pathologisch (beperkte groei door externe factoren) kunnen zijn, werd de verklarende rol van achtereenvolgens constitutionele en omgevingsfactoren onderzocht. De etnische groepen werden gecategoriseerd in een Nederlandse groep en 1 e en 2 e generatie Surinaamse, Antilliaanse, Turkse, Marokkaanse, Ghanese en overige niet-nederlandse groepen. Alleen levend geboren eenlingen, geboren vanaf de 37 e zwangerschapsweek, werden meegenomen in de analyse (n = 7118). Het gemiddeld geboortegewicht varieerde van 3223 gr. (2 e generatie Surinaamse pasgeborenen) tot 3548 gr. (Nederlandse pasgeborenen). Lineaire regressie analyse toonde aan dat de etnische minderheidsgroepen een rekening houdend met de verschillen in zwangerschapsduur statistisch significant lager geboortegewicht hadden dan de Nederlandse groep. Na correctie voor constitutionele factoren [geslacht van het kind, leeftijd van de moeder, pariteit (d.w.z. aantal eerdere zwangerschappen) en de lengte van de moeder] werden de etnische verschillen in geboortegewicht substantieel kleiner, terwijl correctie voor omgevingsfactoren [opleidingsniveau, thuissituatie (alleenwonend of samenwonend), body mass index (BMI) van de moeder, rookgedrag, alcoholgebruik, depressieve symptomen, en werkstress] weinig aanvullende verklaring bood. De verschillen in het geboortegewicht tussen de Nederlandse baby s en Turkse, Marokkaanse en overige niet-nederlandse baby s konden grotendeels worden verklaard door in het bijzonder de constitutionele factoren; hierdoor zijn de mogelijkheden voor preventie van een laag geboortegewicht onder deze groepen beperkt. Daarentegen konden de verschillen in het geboortegewicht tussen de Nederlandse groep en de 1 e en 2 e generatie Surinaamse en

3 Ghanese en 1 e generatie Antilliaanse groep niet volledig worden verklaard door de onderzochte maternale risicofactoren; de geboortegewichten bleven respectievelijk 98, 159, 121 en 102 gr. lager. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of de onverklaarde verschillen in geboortegewicht een pathologische groeibeperking of een natuurlijk verminderd groeipotentieel weergeven, door te kijken naar de mogelijke effecten van nog niet eerder onderzochte omgevingsfactoren, naar de cumulatieve effecten van meerdere risicofactoren, naar genetische componenten, en naar geboortegewichtspecifieke sterfte- en ziektecijfers per etnische groep. In hoofdstuk 3 werden de etnische verschillen in de prevalentie van vroeggeboorte onderzocht en in welke mate de verschillen verklaard konden worden door etnische verschillen in maternale risicofactoren tijdens de zwangerschap. Verder werd ook het effect van een cumulatie van meerdere risicofactoren op de etnische verschillen in vroeggeboorte onderzocht. De vroeggeboortes (d.w.z. geboren voor de 37 e zwangerschapsweek) werden ingedeeld in twee categorieën: spontane vroeggeboortes en medisch ingezette vroeggeboortes. Alleen levend geboren eenlingen, geboren na een zwangerschapsduur van minstens 24 weken, werden meegenomen in de analyse (n = 7604). Etniciteit werd gebaseerd op het geboorteland van de moeder van de zwangere vrouw: Nederlands, Surinaams, Antilliaans, Turks, Marokkaans, Ghanees en overig niet-nederlands. In onze studiegroep eindigde 5,5% van de zwangerschappen in een vroeggeboorte, variërend van 4,1% bij de Marokkaanse groep tot 11% bij de Ghanese groep; 68% van de vroeggeboortes was een spontane vroeggeboorte, 20% een medisch ingezette vroeggeboorte en van 12% was het type vroeggeboorte onbekend. Vergeleken met de Nederlandse groep werden er geen significante etnische verschillen in de prevalentie van vroeggeboortes waargenomen voor de Turkse, Marokkaanse en overig niet- Nederlandse groep; deze groepen hadden zelfs een lager risico op een vroeggeboorte. Daarentegen hadden de Surinaamse, Ghanese en Antilliaanse vrouwen een hoger risico op een vroeggeboorte, vooral op medisch ingezette vroeggeboortes met odds ratios (een maat voor het risico) van respectievelijk 2.1, 3.2 en 3.6 na correctie voor alle onderzochte risicofactoren [maternale leeftijd, pariteit, BMI, opleidingsniveau, thuissituatie, rookgedrag, alcoholgebruik, depressieve symptomen, lichamelijk zwaar werk, eerdere zwangerschapscomplicaties (vroeggeboorte, abortus, miskraam, doodgeboren kind), hoge bloeddruk/pre-eclampsie en aanwijzingen voor een vaginale infectieziekte]. De etnische minderheidsgroepen hadden een hogere cumulatie van de risicofactoren (met een cumulatieve risicoscore van 2.1 tot 3.7) vergeleken met de Nederlandse groep (score van 1.8). Na correctie voor de cumulatieve risicoscore nam het risico op een vroeggeboorte aanzienlijk af bij de Surinaamse, Ghanese en Antilliaanse vrouwen. De voorspellende waarde van de cumulatieve risicoscore was echter te laag om te kunnen gebruiken voor individuele risico selectie. Concluderend kunnen we zeggen dat het risico op een vroeggeboorte bij Nederlandse, Turkse, Marokkaanse en overig niet-nederlandse vrouwen gunstig is vergeleken met het risico bij Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese vrouwen; dit kan mogelijk verklaard worden door cumulatieve effecten van meerdere

4 risicofactoren, door niet eerder onderzochte risicofactoren, door de praktijk van de obstetrische gezondheidszorg, of door (epi)genetische invloeden. Vervolgens hebben we de mogelijk negatieve effecten van psychosociale problemen bij de moeder tijdens de zwangerschap op perinatale gezondheidsuitkomsten bestudeerd. In hoofdstuk 4 onderzochten we of maternale psychosociale problemen in verband stonden met of een vrouw doorgaat met roken tijdens de zwangerschap of niet. Alleen vrouwen die voor hun zwangerschap rookten werden meegenomen in dit onderzoek (n = 1947). De vrouwen werden ingedeeld als stoppers (62%) of doorrokers (38%), gebaseerd op hun rookgedrag in het begin van de zwangerschap dat ze rapporteerden in de vragenlijst. De doorrokers rapporteerden in de vragenlijst significant hogere niveaus van depressieve symptomen, angst, zwangerschapsgerelateerde angst, werkstress en lichamelijk/seksueel geweld, maar niet van opvoedingsstress. Na correctie voor maternale leeftijd, pariteit, etniciteit, opleidingsniveau, thuissituatie, de hoeveelheid sigaretten voor de zwangerschap, rokers in de omgeving, en de wenselijkheid van de zwangerschap, bleek dat vrouwen met een hele lage of hoge score voor zwangerschapsgerelateerde angst, met blootstelling aan lichamelijk/seksueel geweld of met een hoge werkstress een significant hoger risico hadden op doorroken tijdens de zwangerschap. Een causaal verband kan echter niet hard worden gemaakt vanwege het crosssectionele design van de dataverzameling. Wanneer het onderzochte verband bevestigd wordt is het belangrijk voor de praktijk dat stoppen-met-roken cursussen voor zwangere vrouwen aandacht schenken aan het omgaan met psychosociale problemen. In hoofdstuk 5 werd het verband tussen depressieve symptomen bij de moeder tijdens de zwangerschap en belangrijke perinatale gezondheidsuitkomsten, namelijk vroeggeboorte, small-forgestational-age (SGA, geboortes waarbij het geboortegewicht valt binnen de laagste 10 procent van de geboortegewichtverdeling, rekening houdend met het geslacht van het kind, de zwangerschapsduur en het aantal eerdere zwangerschappen van de moeder), lage Apgar-score (maat voor de algemene toestand van een pasgeborene) en sterfte van het kind, onderzocht. Daarnaast werd ook onderzocht of de onderzochte verbanden via het rookgedrag van de moeder tijdens de zwangerschap liepen en of de verbanden verschilden tussen de etnische groepen. De etnische groepen werden verdeeld in een Nederlandse, Creoolse, Turkse en Marokkaanse groep. Maternale depressieve symptomen werden gemeten in de vragenlijst aan de hand van de Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D). Na het excluderen van meerlingen uit het onderzoek bleven er 8050 vrouwen over voor de analyse. Dertig procent van de vrouwen (n = 2465) rapporteerde een hoog niveau van depressieve symptomen. De prevalentie van perinatale uitkomsten in onze studiegroep was: 5,4% (vroeggeboorte), 12,3% (SGA), 1,5% (lage Apgar-score) en 1,4% (sterfte van het kind), met een hogere prevalentie bij de vrouwen met een hoog niveau van depressieve symptomen. Na correctie voor de leeftijd van de moeder, pariteit, etniciteit, opleidingsniveau, BMI, hoge bloeddruk / pre-eclampsie, alcohol en drugsgebruik, en het rookgedrag van de moeder, bleek dat vrouwen met een hoog niveau van

5 depressieve symptomen een significant hoger risico hadden op een SGA-baby of een baby met een lage Apgar-score, maar niet op een vroeggeboorte of sterfte van het kind. De waargenomen verbanden kunnen mogelijk worden verklaard door een psycho-endocrinologisch proces of via risicogedrag van de moeder zoals roken, ongezonde voedingsgewoontes, een gebrek aan prenatale gezondheidscontroles of het gebruik van antidepressiva. Interactie-effecten (d.w.z. dat het verband tussen twee variabelen wordt bepaald door een derde variabele) van maternale depressieve symptomen en etniciteit op perinatale gezondheidsuitkomsten waren niet significant, maar gestratificeerde analyses (d.w.z. aparte analyses voor verschillende categorieën van een bepaalde variabele) per etnische groep suggereerden een extra hoog risico voor Creoolse vrouwen op slechte perinatale gezondheidsuitkomsten bij een hoog niveau van depressieve symptomen; dit kan mogelijk verklaard worden door een hoge vasculaire activiteit en reactiviteit volgend op stress bij blacks (vrouwen van Afrikaanse oorsprong met een donkere huidskleur). In hoofdstuk 6 werd onderzocht of een psychobiologisch proces waarbij het hormoon cortisol (ook wel het stresshormoon genoemd) betrokken is mogelijk kan leiden tot slechtere perinatale gezondheidsuitkomsten. We onderzochten het verband tussen de cortisolconcentratie van de moeder tijdens de zwangerschap en zowel maternale psychosociale problemen als foetale groei (met als indicatoren het geboortegewicht van het kind en het risico op SGA). De totale cortisolconcentratie van de moeder werd gemeten in serum en gestandaardiseerd voor het tijdstip en de zwangerschapsduur op het moment van bloedafname. Na het excluderen van meerlingen, vroeggeboortes, vrouwen met diabetes mellitus voor de zwangerschap, gebruik van steroïden en vrouwen met een zwangerschapsduur van meer dan 20 weken op moment van bloedafname, werden 2810 vrouwen meegenomen in de analyse. Uit de analyse bleek dat een hogere cortisolconcentratie van de moeder gerelateerd was aan een lager geboortegewicht en een hoger risico op een SGA-kind; deze verbanden waren echter niet statistisch significant na correctie voor zwangerschapsduur bij de geboorte, geslacht van het kind, etniciteit en leeftijd, pariteit, BMI en rookgedrag van de moeder. Gestratificeerde analyses voor het tijdstip waarop de bloedafname plaatsvond suggereerden dat het verband alleen aanwezig was wanneer gekeken werd naar cortisolconcentraties in bloedmonsters die voor of om 09:00uur afgenomen waren (n = 94). De maternale cortisolconcentratie was niet gerelateerd aan het niveau van maternale depressieve symptomen, angst, zwangerschapsgerelateerde angst, opvoedingsstress, werkstress of blootstelling aan lichamelijk/seksueel geweld. Concluderend konden onze data niet de hypothese ondersteunen dat maternale psychosociale problemen de foetale groei beïnvloeden door middel van het maternale cortisolniveau. Onze meting van de cortisolconcentratie liet echter nog veel te wensen over. Toekomstig onderzoek zou meerdere cortisolmetingen op verschillende momenten binnen het dagritme van cortisol afgifte moeten meenemen. Tenslotte onderzochten we de foetale oorsprong van de psychosociale gezondheid van het kind, met als indicator het huilgedrag van het kind. De oorsprong van overmatig huilgedrag is grotendeels

6 onbekend; de mogelijkheid dat voeding in een zeer vroeg stadium al van invloed kan zijn is nog niet onderzocht. In hoofdstuk 7 onderzochten we het verband tussen de vitamine B12 en foliumzuurstatus van de moeder tijdens de zwangerschap en overmatig huilgedrag van het kind. De moeder rapporteerde in de vragenlijst een paar maanden na de geboorte hoeveel haar kind huilde. Overmatig huilgedrag werd gedefinieerd als gemiddeld 3 uur per dag huilen in de afgelopen week. Vitamine B12 en foliumzuurconcentraties werden gemeten in serum en gestandaardiseerd voor de zwangerschapsduur op het moment van bloedafname. Na het excluderen van meerlingen bleven er 2921 (vitamine B12) en 2622 (foliumzuur) vrouwen over voor de analyse. In onze studiegroep was de prevalentie van overmatig huilgedrag 3,4%. De analyses lieten een significant verband zien tussen een laag vitamine B12 gehalte van de moeder en overmatig huilgedrag van het kind, ook na correctie voor leeftijd, pariteit, etniciteit, opleidingsniveau, rookgedrag en psychologische problemen van de moeder. Gestratificeerde analyses suggereerden een sterker verband bij vrouwen met een hoog niveau van depressieve symptomen, angst en/of zwangerschapsgerelateerde angst. Er werd geen verband gevonden tussen maternale foliumzuurconcentratie en overmatig huilgedrag van het kind. We bediscussieerden twee potentiële verklaringen voor hoe vitamine B12 invloed kan hebben op het huilgedrag van het kind: (1) vitamine B12 en foliumzuur zijn betrokken bij de methioninehomocysteïne stofwisseling, welke essentieel is voor de foetale neuro-ontwikkeling, en (2) vitamine B12 is betrokken bij de melatonine synthese; overmatig huilgedrag van een kind kan een symptoom zijn van een onontwikkeld melatonine/slaap-waak ritme; dit kan hypothetisch gezien weer versterkt worden door een onontwikkeld cortisol ritme veroorzaakt door maternale psychosociale problemen. Samengevat gaf deze studie de eerste aanwijzingen dat voeding in een zeer vroeg stadium al van invloed kan zijn op overmatig huilgedrag van een kind; verder onderzoek is echter wel nodig om deze aanwijzingen te bevestigen. Wanneer dit het geval zal blijken te zijn zou dit voor de praktijk betekenen dat prenatale controles bij zwangere vrouwen uitgebreid zouden moeten worden met de diagnose en behandeling van vrouwen met een vitamine B12 tekort. In hoofdstuk 8 bediscussieerden we de belangrijkste bevindingen die in dit proefschrift gepresenteerd zijn, methodologische kwesties zoals de operationalisatie van etniciteit en de psychosociale gezondheid van moeder en kind, en toepassingen voor de klinische praktijk zoals de behoefte aan interventies op het gebied van psychosociale problemen en vrouwen met meerdere risicofactoren tegelijkertijd, waarbij er aandacht is voor verschillen in cultuur en taal. De drie belangrijkste conclusies waren de volgende: (1) De perinatale gezondheidsuitkomsten verschilden tussen de belangrijkste etnische groepen in Amsterdam, namelijk de Nederlandse, Surinaamse, Antilliaanse, Ghanese, Turkse en Marokkaanse groep: het gemiddelde geboortegewicht van de kinderen was lager bij alle etnische minderheidsgroepen vergeleken met de Nederlandse groep, terwijl het risico op een vroeggeboorte, een lage Apgar-score en sterfte van het kind alleen hoger was voor de Surinaamse, Antilliaanse en

7 Ghanese groep. Hoewel de etnische verschillen in zekere mate verklaard konden worden door individuele risicofactoren bij de moeder tijdens de zwangerschap, een cumulatie van meerdere risicofactoren wat vooral werd gezien bij de etnische minderheidsgroepen leek een betere verklaring te bieden. Verder lijkt het aannemelijk dat er ook (epi)genetische invloeden bij betrokken zijn, aangezien vooral de kinderen van Afrikaanse afkomst onverklaarbare lage geboortegewichten en een hoger risico op vroeggeboorte hadden. Om etnische verschillen in perinatale gezondheidsuitkomsten te verminderen zouden er brede prenatale gezondheidsprogramma s ontwikkeld en geïmplementeerd moeten worden, die niet alleen ingaan op belangrijke proximale ( dichtbij ) risicofactoren zoals roken, slechte voedingsgewoontes en werkstress, maar ook op distale ( veraf ) factoren zoals een gebrek aan sociale ondersteuning of financiële problemen. Zolang het risicogedrag en de determinanten van het gedrag tussen de etnische minderheidsgroepen en de Nederlandse groep niet gelijk is raden we aan om prenatale programma s te implementeren die rekening houden met cultuurspecifieke normen en attitudes. (2) Een van de belangrijke risicofactoren voor slechtere perinatale gezondheidsuitkomsten blijkt psychosociale stress bij de moeder te zijn. De prevalentie van perinatale sterfte en ziekte was hoger bij vrouwen die een hoog niveau van depressieve symptomen tijdens de zwangerschap rapporteerden, echter na correctie voor relevante factoren waren alleen de prevalentie van een SGA-geboorte en een lage Apgar-score statistisch significant hoger. Het verband tussen psychosociale stress bij de moeder tijdens de zwangerschap en de gezondheid van het kind kan allereerst worden toegeschreven aan een klein mediërend effect van het rookgedrag van de moeder tijdens de zwangerschap. Een andere optie is dat een hoog niveau van het stresshormoon cortisol de foetale ontwikkeling mogelijk kan beïnvloeden, maar bewijs voor dit psychobiologisch proces was beperkt vanwege de methodologische moeilijkheden bij het meten van cortisol. Hoewel etnische minderheidsgroepen in ons onderzoek een hoge prevalentie hadden van zowel psychosociale problemen als slechte perinatale gezondheidsuitkomsten, leken de verschillen in de psychosociale gezondheid niet verantwoordelijk voor de etnische verschillen in perinatale gezondheidsuitkomsten. We stelden de hypothese dat zwangere vrouwen van Afrikaanse afkomst misschien meer gevoelig zijn voor de schadelijke effecten van psychosociale stress op de gezondheid van hun kind middels een proces genaamd allostatic load (d.w.z. negatieve lichamelijke reacties als gevolg van chronische blootstelling aan stress) en/of een hogere vasculaire (re)activiteit. Omdat psychosociale stress steeds meer een groot algemeen gezondheidsprobleem aan het worden is zouden verloskundigen alert moeten zijn op de eventuele negatieve effecten ervan op de gezondheid van het kind. We adviseren om zwangere vrouwen te screenen op psychosociale stress als onderdeel van de standaard prenatale zorg of nog liever, als onderdeel van de preconceptionele zorg, op voorwaarde dat er effectieve behandelprogramma s beschikbaar zijn. (3) Psychosociale stress bij het kind zoals geuit door middel van overmatig huilgedrag kan zijn oorsprong al hebben tijdens de foetale ontwikkeling. De maternale voedingsstatus tijdens de

8 zwangerschap blijkt belangrijk te zijn aangezien er een verband werd gevonden tussen een lage vs. hoge maternale vitamine B12 status tijdens de zwangerschap en overmatig huilgedrag van het kind tijdens de eerste maanden van zijn leven; dit kan, in theorie, worden toegeschreven aan de foetale (onder)ontwikkeling van het slaap-waak/melatonine ritme. Hoewel deze observaties mogelijkheden bieden voor het voorkomen en behandelen van overmatig huilgedrag bij kinderen moeten deze resultaten eerst worden herhaald, het liefst met behulp van prospectieve metingen van het huilgedrag van het kind middels dagboeken of geluidsopnames.