Eigen Verklaring Standby-bergers

Transcriptie

1 Eigen Verklaring Standby-bergers Eigen Verklaring Standby-bergers /IWW/wh s-gravenhage, 1 april 2011 Koninginnegracht AB s Gravenhage Telefoon Fax F. van Lanschot Bankiers Amsterdam K.v.K. Amsterdam

2 1. Is in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure jegens de onderneming bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling uitgesproken op grond van artikel 140 (deelneming aan een criminele organisatie), 177, 177a, 178 (omkoping), 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter tweede lid, 416, 417, 417bis (fraude), 420bis, 420ter of 420quater (witwassen van geld) van het Wetboek van Strafrecht? Zo ja, vermeld het delict en de opgelegde straf of maatregel. 2. Is in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure jegens de onderneming bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling uitgesproken op grond van deelneming aan een criminele organisatie in de zin van artikel 2, lid 1, van Gemeenschappelijk Optreden 98/773/JBZ van de Raad, omkoping in de zin van artikel 3 van het besluit van de Raad van 26 mei 1997, respectievelijk artikel 3, lid 1 van Gemeenschappelijk Optreden 98/742/JBZ van de Raad, fraude in de zin van artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschap en/of witwassen van geld in de zin van artikel 1 van richtlijn nr. 91/308/EEG van de Raad van 10 juni 1991 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld? Zo ja, vermeld het delict en de opgelegde straf of maatregel. 3. Verkeert de onderneming in staat van faillissement, vereffening, surséance van betaling of akkoord of heeft de onderneming zijn werkzaamheden gestaakt of verkeert hij in een andere soortgelijke toestand ingevolge een gelijkaardige procedure van de nationale wettelijke regeling? Zo ja, vermeld de desbetreffende toestand. 1 Doorhalen hetgeen niet van toepassing is. 2

3 4. Is het faillissement van de onderneming aangevraagd of is tegen de onderneming een procedure van vereffening of surséance van betaling of akkoord dan wel een andere soortgelijke procedure die in de nationaal wettelijke regeling is voorzien, aanhangig gemaakt? Ja/nee 2 Zo ja, vermeld de desbetreffende toestand. 5. Is de onderneming in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure bij een rechterlijke beslissing die kracht van gewijsde heeft, veroordeeld geweest voor een delict dat de beroepsmoraliteit van de onderneming in het gedrang brengt als bedoeld in artikel 5 van de Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren 3? Ja/nee 4 Zo ja, vermeld de aard van het delict en de opgelegde straf of maatregel. 6. Heeft de onderneming in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbestedingsprocedure in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout begaan als bedoeld in artikel 6 van de Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren? 5 Ja/nee 6 Zo ja, vermeld de aard van de fout en de eventueel opgelegde straf of maatregel. 2 Doorhalen hetgeen niet van toepassing is. 3 Besluit van 20 februari 2004, Stcrt. 40, gewijzigd bij Besluit van 22 december 2005, Stcrt Doorhalen hetgeen niet van toepassing is. 5 Onder een ernstige fout in de beroepsuitoefening wordt ingevolge artikel 6 van de Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren mede verstaan het door de Raad van Bestuur van de NMa opgelegd hebben gekregen van een boete of last onder dwangsom in de zin van artikel 56, eerste lid van de Mededingingswet. 6 Doorhalen hetgeen niet van toepassing is. 3

4 7. Heeft de onderneming aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale-verzekeringsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij gevestigd is? Zo nee, vermeld dan eventueel lopende betalingsregelingen. 8. Heeft de onderneming aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij gevestigd is? Zo nee, vermeld eventuele lopende betalingsregelingen. 9. Heeft de onderneming zich in ernstige mate schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de inlichtingen die overeenkomstig de criteria voor de kwalitatieve selectie of de uitsluitingsgronden kunnen worden verlangd of heeft de onderneming deze inlichtingen niet verstrekt? Zo ja, vermeld de aard hiervan en de eventueel opgelegde straf of maatregel. 7 Doorhalen hetgeen niet van toepassing is. 4

5 Ondergetekende verklaart de vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en dat de in dit vragenformulier verstrekte inlichtingen met de werkelijkheid overeenstemmen, juist en volledig zijn. Datum:... Plaats: Onderneming: Gevestigd te:. Naam bevoegde ondertekenaar: Functie:.. Handtekening:... 5