TAVISIE. De TAVI-procedure met eigen ogen zien: dat helpt beter verwijzen. Zorgvuldige screening oudere, fragiele patiënt voor TAVI. Dr.

Transcriptie

1 Experts over aortaklepstenose, diagnose en behandelopties september 2015 # 2 TAVISIE Dr. Pim Tonino De TAVI-procedure met eigen ogen zien: dat helpt beter verwijzen Prof. dr Pieter Kappetein Zorgvuldige screening oudere, fragiele patiënt voor TAVI Verder in dit nummer: Openhartoperatie of TAVI procedure? Symptomen en diagnostiek aortaklepstenose door huisarts & ziekenhuis

2 Vlnr: Eduard van Hagen, Pim Tonino, Kayan Lam, Dick Koning, Boudewijn Steerneman, Christiaan Brands, Tessa van Bommel, Mark Sponselee, Inge Wijnbergen DE TAVI-PROCEDURE MET EIGEN OGEN ZIEN: dat helpt beter verwijzen Cardioloog Pim Tonino promoveerde in 2010 cum laude op het meten van de ernst van kransslagadervernauwingen door middel van drukmetingen (FFR), inmiddels behoren deze metingen tot het standaard arsenaal in dottercentra en zijn ze opgenomen in de Europese behandelrichtlijnen. Tonino ervaart wekelijks wat een TAVI (transkatheter aortaklep implantatie) kan doen voor een patiënt en zou willen dat iedere arts het komt zien. Pim Tonino: Ik denk dat als verwijzers bij de ingreep mee zouden kunnen kijken en zien hoe sterk de TAVI-procedure verschilt van de openhartoperatie, dat ze dan echt goed kunnen doorverwijzen. Als je bovendien na de procedure op de poli de patiënt terugziet, begrijp je wat TAVI voor hen kan betekenen. Deze behandeling heeft inmiddels zijn sporen verdiend; voor de patiënt met hoog operatierisico is TAVI veiliger dan een openhartoperatie en veel beter dan niks doen. De ontwikkelingen gaan als een sneltrein, legt Tonino uit. Een paar jaar geleden hadden we vaker sterfte, beroerte en complicaties. Nu is dat Waar je naar zoekt is het evenwicht waarbij de huisarts voldoende knowhow heeft. Dan kan hij goed beslissen over doorverwijzing echt sterk verminderd. En daardoor is het goed mogelijk dat verwijzers niet geheel op de hoogte zijn van de mogelijkheden. De ketenzorg in Noord-Brabant en Limburg is goed geregeld. We houden cardiologen upto-date van de laatste ontwikkelingen en resultaten op het gebied van TAVI. Voor huisartsen die een belangrijke poortwachtersfunctie hebben is het advies: Kom eens kijken, dan weet je dat ook de oudere patiënt met ernstige aortaklepstenose kan worden doorverwezen. Stethoscoop weer belangrijk Met de stethoscoop regelmatig het hartritme beluisteren is weer belangrijk geworden. Acht jaar geleden hoefde dit misschien niet als je patiënt boven de 80 was en een openhartoperatie niet meer aankon, zeker niet als je iemand zag met ernstige aortaklepstenose en bijkomende ziekten. Nu is het compleet anders; door de ontwikkelingen en resultaten met de TAVI-behandeling. De minimaal invasieve procedure heeft zich absoluut bewezen voor de patiëntengroep die voorheen niet operabel was. Aangezien de huisarts een poortwachter is, is het belangrijk dat hij beseft dat oudere patiënten met ernstige aortaklepstenose doorverwezen kunnen worden. Als je te lang wacht met behandelen, kan het wel eens te laat zijn. Vitaliteit is het criterium, niet de leeftijd Niet operabel zijn is een heel rekbaar begrip; de kans op sterfte kun je netjes uitrekenen, maar vitaliteit van een 80- of 90-plusser is vaak doorslaggevender voor de TAVI selectie. Een goed voorbeeld is één van mijn patiënten, die kunstschilderles gaf in de tuin en het huishouden kon doen en dat dan opeens niet meer kan. Deze patiënt kreeg binnen een paar maanden een zogenaamde knik in de klachten; plots gaat het niet meer. Dan kan er sprake zijn van ernstige aortaklepstenose. Een knik in de klachten, plots gaat het niet meer, kan wijzen op een ernstige aortaklepstenose Kans op beroerte slechts 1 procent De resultaten van TAVI zijn de afgelopen vijf jaar sterk verbeterd. De dertig dagen sterfte is ongeveer 5%, beroerte 1% op jaarbasis, en de kans op noodzaak tot het plaatsen van een pacemaker maar 5 tot 7%. Voorheen was dit bijna het dubbele. Als we de hartklep vervangen of een transkatheter aortaklep implanteren, kunnen we de levensverwachting verbeteren. En als we dan een openhartoperatie met TAVI vergelijken, is de sterftekans van hoog risicopatiënten bij een openhartoperatie 15 tot 20% en 3 tot 4 maal hoger dan bij TAVI. Dit leg ik uit aan de patiënten, die eigenlijk altijd goed kunnen meedenken en beslissen. Zij zijn zich ervan bewust dat ze binnen een aantal jaren zullen overlijden als er niets gebeurt. De WAT IS AORTAKLEPSTENOSE? Aortaklepstenose is een vernauwing van de opening van de aortaklep, waardoor er minder bloed van het linkerventrikel naar de aorta kan stromen. Aortaklepstenose wordt gekenmerkt door calcificatie - of kalkafzetting - op de klepbladen. Hierdoor neemt de flexibiliteit van de bladen af en wordt de open- en sluitbeweging verstoord, waardoor de uitstroming van zuurstofrijk bloed naar de rest van het lichaam wordt gehinderd. angst voor een beroerte is vaak groter dan de angst om te overlijden, aangezien voor de meeste patiënten het belangrijkst doel is verbetering van kwaliteit van leven. De patiënt wil beter functioneren na de ingreep. Hoe werkt verwijzen naar het hartteam in het Catharina Ziekenhuis? De huisarts verwijst naar de cardioloog en bij vaststelling van ernstige aortaklepstenose (AS) wordt de patiënt besproken in het hartteam. Deze bestaat uit een hartchirurg, interventiecardioloog en anesthesist (gespecialiseerd in cardiologie). Als het team twijfelt of de patiënt de ingreep aankan, wordt de patiënt altijd eerst gezien door een geriater. Vaak kan ook tijdens het bezoek aan de poli de frailty in kaart gebracht worden. Reële selectiecriteria Het Catharina Ziekenhuis voert honderdvijftig TAVI procedures uit per jaar. Dit aantal wordt overlegd met zorgverzekeraars. Zij zien ook dat het de technologie van de toekomst is, hoewel momenteel nog duurder dan de openhartoperatie. Vandaar dat er een goede verantwoording in het hartteam nodig is. De selectie voor een TAVI gebeurt aan de hand van reële criteria, zoals een levensverwachting van meer dan een jaar bij goede vitaliteit. 2 TAVISIE september

3 Altijd de hartchirurg aanwezig Bij de TAVI ingreep in het Catharina ziekenhuis is de hartchirurg altijd aanwezig. Daardoor wordt de kans op complicaties nog eens extra verminderd. Zo helpt de chirurg bij de toegang via de lies, hetgeen heeft geresulteerd in halvering van bloedingscomplicaties. Ervaringen, nieuwe ontwikkelingen en expertise delen versterken het team. Een ander voordeel van een dergelijke nauwe samenwerking tussen cardioloog en hartchirurg is dat je een goede afweging kunt maken per patiënt: openhartoperatie of toch TAVI? Onderzoek en ontwikkelingen Tonino: We doen mee aan onderzoek om het percentage beroertes naar beneden te brengen, door bijvoorbeeld vóór de ingreep een vangnetje te plaatsen in de halsslagaders. We werken met steeds kleinere doorsneden van de katheter, die inmiddels van 10 naar 5 mm is gegaan. De resultaten maken we ook publiek kenbaar in het Meetbaar Beter project, waarin mortaliteit en comorbiditeit worden geregistreerd per centrum. Op basis van de gegevens uit dit project proberen we de keten waar nodig te verbeteren en optimaliseren. TAVI voor andere patiëntengroepen Het grootste deel van de met TAVI behandelde patiënten is van hogere leeftijd. TAVI is echter ook een zeer geschikte procedure voor jongere patiëntengroepen die een hoog operatierisico hebben. Zo zijn er patiënten met slokdarmkanker en ernstige aortaklepstenose. Voor hen is openhartoperatie geen optie omdat ze beter niet aan een hartlongmachine aangesloten kunnen worden. Dat zijn soms mensen van begin vijftig. Na een TAVI-ingreep kunnen ze daardoor toch aan de tumor geopereerd worden. Ze kunnen daardoor zelfs genezen. Daarnaast is er een tweede groep, patiënten met non-hodgkinkanker, die vroeger uitgebreid zijn bestraald en een beschadigde borstkas hebben, waaronder een verkalkte aorta. Voor hen is een openhartoperatie geen optie en is TAVI een mooie uitkomst. De derde categorie patiënten is de groep die eerder geopereerd is en een biologische hartklep kreeg. Als zo n klep versleten en verkalkt is, is zonder ingrijpen de levensverwachting minder dan twee jaar. Tegenwoordig kan op de eerder geplaatste, verkalkte kunsthartklep een TAVI hartklep geïmplanteerd worden, en daarmee wordt de klepfunctie hersteld. Bij deze patiënten is de overlevingswinst groot en verbetert de kwaliteit van leven sterk. Openhartoperatie (AVR) transkatheter hartklepimplantantie (TAVI) openhartoperatie Als de afwijkingen van de aortaklep voldoen aan de criteria voor een operatie, dan vindt een openhartoperatie plaats met vervanging van de aortaklep door een kunstklep. De borst wordt beperkt of over de volle lengte van het borstbeen geopereerd Het hart wordt stilgelegd aan de hart longmachine De aorta wordt geopend en de verkalkte klep verwijderd Vervolgens wordt de hartklepprothese ingehecht Bij oudere mensen wordt meestal een biologische aortaklepprothese gebruikt. Deze klep is van dierlijk materiaal (rund of varken) gemaakt en is goed toepasbaar in de mens Herstelperiode zes tot acht weken TAVI procedure Ontwikkeld voor patiënten met aortaklepstenose: > 80 jaar met een geschatte levensverwachting van > 1 jaar en logistische EuroSCORE > 15%. met voorgeschiedenis of comorbiditeit, waardoor afgewezen of ongeschikt voor conventionele aortaklepvervanging via openhart chirurgie. Borstbeen wordt niet, of slechts gedeeltelijk, geopend, het hart wordt niet stilgelegd, geen hartlongmachine nodig Ingreep (meestal) onder lokale verdoving met minimale sedatie Op de bestaande hartklep wordt een biologische hartklep geplaatst De biologische klep kan via verschillende routes worden ingebracht: via de liesslagader (meest gebruikte route) via de slagader onder het linkersleutelbeen via de punt van het hart via een kleine opening in de borstwand rechtstreeks inbrengen van de klep in de aorta, via een beperkte opening van het borstbeen Voor een aantal patiënten is deze hartklepoperatie een te groot risico. Voor deze patiënten kan TAVI een uitkomst zijn. Herstelperiode: één tot twee weken Sinds 2012 is TAVI opgenomen in de internationale EACT/ECS richtlijnen voor hartkleplijden als behandeling bij symptomische patiënten met een groot risico op complicaties en een levensverwachting van meer dan één jaar. 4 TAVISIE september

4 ZORGVULDIGE SCREENING OUDERE, FRAGIELE PATIËNT VOOR TAVI Prof. dr Pieter Kappetein is cardiothoracaal chirurg en hoogleraar in het Erasmus MC Rotterdam. Als chirurg was hij lid van het team dat de eerste transkatheter hartklep plaatste bij een vrouw met ernstige aortaklepstenose in Bevlogen, ervaren en gefascineerd door de techniek, is hij uitgegroeid tot internationaal expert op het gebied van de minimaal invasieve interventies. Het multidisciplinaire hartteam van het Erasmus MC gaat zorgvuldig te werk bij het screenen van patiënten met ernstige aortaklepstenose. Kappetein: Vooral oudere, fragiele patiënten onderzoeken we zorgvuldig, zodat we vooraf goed kunnen inschatten of een ingreep overleving en winst in kwaliteit De huisarts of cardioloog kan met een gerust hart verwijzen, want we screenen zorgvuldig van leven biedt. Naast uitvoerig lichamelijk onderzoek door cardioloog en echocardioloog, wordt iedere oudere patiënt vooraf gezien door een geriater, die fragiliteit, cognitieve functies en algeheel functioneren beoordeelt. Alle gegevens worden verzameld voor een teambespreking, waar ook de chirurg bij aanwezig is. Als blijkt dat de patiënt een levensverwachting heeft van langer dan een jaar na de ingreep, en fit genoeg bevonden is, wordt overgaan op een transkatheter aortaklep implantatie (TAVI), of operatie. Uiteindelijk is het een beslissing van het team en de patiënt. Kennis gap Het hartteam ziet jaarlijks vele patiënten met ernstige aortaklepstenose en implanteert een chirurgische aortaklep bij tweehonderdvijftig mensen, en honderdtwintig via de TAVI -methode. Kappetein: Het totale aantal aortaklepingrepen is eigenlijk niet zoveel, als je bekijkt dat de prevalentie van ernstige aortaklepstenose 3 tot 4% is bij mensen boven de 75 jaar. Ik vermoed dat een deel van de patiënten nog niet wordt doorverwezen, omdat de arts twijfelt of de patiënt de ingreep aankan, en misschien niet helemaal op de hoogte is van de laatste ontwikkelingen en resultaten van een TAVI, of minimaal invasieve hartklepvervanging. Een hartklepimplantatie via de lies of kleine incisie is inmiddels veel veiliger en beter geworden en juist ontwikkeld voor de oudere patiënt met een hoog operatierisico. Daarnaast kunnen we inmiddels ook op een bestaande, verkalkte kunstklep een tweede, nieuwe hartklep plaatsen via de TAVI-methode. Ook dat zal niet altijd bekend zijn bij de verwijzer. Groei door innovatie en ervaring Het aantal patiënten dat in het Erasmus MC via de TAVI- methode een nieuwe hartklep krijgt groeit ieder jaar. Dit heeft te maken met de snelle technische ontwikkelingen in geavanceerde devices, nauwkeurige imaging, en nieuwe hartkleptechnologie. Die maken het mogelijk de hartklep nauwkeurig te plaatsen met minimale kans op complicaties. In 2005 deden we de eerste TAVI procedure in Nederland, nu is dat gegroeid tot honderdtwintig per jaar. We hebben inmiddels veel ervaring. De groei kunnen we goed motiveren en in overleg met verzekeraars bepalen we de aantallen per jaar. Goede resultaten Kappetein vertelt over waar we nu staan ten opzichte van vijf jaar geleden: Het is opmerkelijk dat de resultaten van wat vijf jaar geleden een gloednieuwe procedure was - namelijk de implantatie van een hartklep via een katheter- dezelfde resultaten opleverden als wat vijftig jaar lang als gouden standaard gold: namelijk hartklepvervanging via openhart chirurgie. TAVI is nu een effectieve en volwaardige behandeling. Steeds meer studies, die nu langetermijndata omvatten, tonen aan dat TAVI de beste optie is voor hoog-risico patiënten. Verwijzen naar het Erasmus MC hart team 1. Van huisarts naar cardioloog Ernstige aortaklepstenose is een serieuze aandoening, en kan invaliderend zijn. De levensverwachting daalt naar minder dan twee jaar en dan is symptomen van aortaklepstenose Pijn op de borst of angina pectoris Duizeligheid of flauwvallen bij inspanning Kortademigheid bij inspanning Snelle vermoeidheid bij verhoogde inspanning Kortademigheid, duizeligheid, pijn op de borst of in het hart, flauwvallen, hartritmestoornissen, ongewone moeheid en zich zwak voelen tijdige hartklepvervanging de beste behandeloptie. Bij symptomen als kortademigheid, duizeligheid, snellere vermoeidheid of afnemende conditie, is het echter goed om alert te zijn op hartklepstenose, en regelmatig de stethoscoop te gebruiken. Bij twijfel of een hartklepvervanging nog mogelijk is, adviseert het Erasmus MC door te verwijzen naar een van de cardiologen. Ze maken de risico s meetbaar en kunnen zo de beste inschatting maken. 2. Van cardioloog naar hartteam De cardioloog zal de ernst van de stenose kunnen vaststellen en met behulp van imaging bepalen of hartklepvervanging noodzakelijk is. Voor verwijzing bestaat de zogenaamde Euroscore, die aangeeft hoe hoog het operatierisico is. Deze score geldt eigenlijk niet altijd meer voor de TAVI- methode. De ingreep is eenvoudiger geworden met een kleinere incisie in de lies, betere apparatuur en high-tech hartkleppen met verschillende diameters. Er blijft nog een risico op beroerte of nabloeding, maar dit risico ligt laag: slechts 2%. Daardoor komen er steeds meer oudere patiënten voor TAVI in aanmerking. Twijfelt de cardioloog of de patiënt de ingreep aankan, dan is er altijd nog een Normaal bezoek aan de geriater mogelijk, om de frailty in kaart te brengen. 3. Na de ingreep terug naar de verwijzer In het Erasmus MC gaat de patiënt na screening en eventuele operatie of TAVI altijd terug de verwijzende cardioloog of huisarts. Bij een operatie is tegenwoordig de patiënt al na een of twee weken thuis, bij een TAVIprocedure is dit korter en is de wond kleiner. De kwaliteit van leven is bij een TAVI- procedure na dertig dagen al aanzienlijk beter. Na een jaar zijn de resultaten met een openhartoperatie vergelijkbaar. Internationale expertise Kappetein: Internationaal gezien heeft het Erasmus MC een langdurige ervaring en expertise op het gebied van TAVI. Daarnaast doen we als academisch centrum op internationaal niveau mee aan studies en participeren we in richtlijncommissies. Zo loopt er een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek naar de vergelijking van TAVI met chirurgie bij jongere patiënten met een gemiddeld risico. Ik verwacht dat met al de gegevens die we nu verzamelen, de minder invasieve TAVI-methode voor een steeds bredere, jongere groep beschikbaar komt. Aortaklepstenose 6 TAVISIE september

5 Meetbaar Beter Meetbaar Beter is een wetenschappelijk onderbouwd programma dat met behulp van patiëntrelevante uitkomstindicatoren op een artsgedreven en patiëntgerichte manier werkt aan de verbetering van kwaliteit en transparantie van zorg in de deelnemende hartcentra. De doelstelling van Meetbaar Beter is het creëren van inzicht in de voor de patiënt relevante uitkomsten van de geleverde zorg. Deze inzichten creëren voor professionals de mogelijkheid om de zorg verder te verbeteren en best practices te delen. De deelnemende Hartcentra rapporteren transparant over de gemeten resultaten en de inspanningen die geleverd worden om de zorg verder te verbeteren. Zowel het Erasmus MC als het Catharinaziekenhuis Eindhoven nemen deel aan het Meetbaar Beter programma. Hierin worden ook de resultaten van TAVI in meegenomen. TAVI ALLEEN IN GESPECIALISEERDE HARTCENTRA TAVI-procedures worden in Nederland alleen uitgevoerd in hartchirurgische hartcentra waar specifieke (vergunninggebonden) expertise aanwezig is. Deze expertise en onderlinge samenwerking in multidisciplinaire teams is een voorwaarde om de TAVI-procedure te mogen uitvoeren. Momenteel zijn er 16 hartchirurgische ziekenhuizen, in het merendeel wordt deze TAVI-procedure verricht. Kijk voor een centrum in uw regio op Meer informatie voor u en uw patiënt is beschikbaar op nieuwehartklep.nl Een informatiepakket is op te vragen via info@nieuwehartklep.nl Deze website wordt ondersteund door: Dit magazine is een productie van Public Eyes Healthcare Communications, en mogelijk gemaakt door Edwards Lifesciences.