Lees voor het invullen van dit formulier eerst de toelichting

Transcriptie

1 Aanvraagformulier vergoeding kosten leerlingenvervoer schooljaar 2017/2018 Lees voor het invullen van dit formulier eerst de toelichting U dient alle vragen te beantwoorden. Wanneer verwezen wordt naar een volgende vraag, kunt u tussenliggende vragen overslaan. Er wordt vergoeding aangevraagd voor de kosten van: 0 het fietsen naar school (geldt niet voor nieuwe leerlingen voortgezet (speciaal) onderwijs) 0 gebruik van het openbaar vervoer (geldt niet voor nieuwe leerlingen voortgezet (speciaal) onderwijs) 0 gebruik van eigen vervoer (auto) (geldt niet voor nieuwe leerlingen voortgezet (speciaal) onderwijs) 0 vervoer met een (taxi)busje, georganiseerd door de gemeente 0 een combinatie van vervoersvormen (niet voor nieuwe leerlingen voortgezet (speciaal) onderwijs) Gegevens leerling 0 jongen 0 meisje BSN-nummer: Achternaam van de leerling: Voorna(a)m(en): Geboortedatum: Verblijfadres: Postcode en woonplaats: Rolstoel: 0 ja 0 nee Dagelijks vervoer 0 ja 0 nee Kinderzitje / stoelverhoger* 0 ja 0 nee Weekend vervoer 0 ja 0 nee * Vink aan wat van toepassing is. Gegevens aanvrager 0 vader 0 moeder 0 anders Naam aanvrager: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel telefoonnummer: adres: Rekeningnummer bank: t.n.v.: Gegevens school Naam van de school: Adres / locatie: Postcode en woonplaats:

2 Telefoonnummer: Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in waar uw kind onderwijs volgt. Schoolsoort (zie toelichting): Schooltijden: Uitzondering op de schooltijden (b.v. 1 x per 2 weken niet op vrijdagmiddag) Ingangsdatum vervoer: 2e adres (uitsluitend na overleg met de gemeente) zie toelichting EINDE ALGEMENE DEEL

3 Vraag 1 0 Leerling ontving in het schooljaar 2016/2017 vergoeding voor het leerlingen- vervoer, maar maakt hier in het schooljaar 2017/ 2018 geen gebruik meer van. (doorgaan naar ondertekening) Soort vervoer: Vraag 2 a. Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar school? 0 ja (doorgaan naar vraag 6, 7 en ondertekening) 0 nee, omdat: 0 de leerling op 1 augustus 2017 jonger is dan 9 jaar 0 de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap niet met de fiets naar school. (vul verklaring 1 in en verder naar vraag 3) 0 andere reden: b. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met de fiets naar school? 0 ja (doorgaan naar vraag 6, 7, ondertekening) 0 nee, omdat 0 de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap niet met de fiets naar school. (vul verklaring 1 in) 0 het onmogelijk is om begeleiding te organiseren (vul verklaring 2 in) Vraag 3 a. Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen? 0 ja (doorgaan naar vraag 6, 7 en ondertekening) 0 nee, omdat: 0 de leerling op 1 augustus 2017 jonger is dan 9 jaar 0 de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap niet met het openbaar vervoer naar school. (vul verklaring 1) 0 andere reden: b. Kan de leerling met begeleiding (door een ouder/verzorger) met het openbaar vervoer naar school reizen? 0 ja (doorgaan naar vraag 6, 7, ondertekening) 0 nee, omdat 0 de leerling kan vanwege een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuigelijke handicap niet met het openbaar vervoer naar school. (vul verklaring 1 in) 0 het onmogelijk is om begeleiding te organiseren (vul verklaring 2 in)

4 Vraag 4 Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren 0 ja 0 nee Wijze van vervoer: Aanvrager is bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren 0 ja 0 nee De leerling komt in aanmerking voor het door de gemeente georganiseerde vervoer per (taxi)busje, wanneer vervoer met fiets, openbaar vervoer of eigen vervoer niet mogelijk (of duurder) is. Vraag 5 Inkomensgegevens Alleen in te vullen indien de leerling een school voor basisonderwijs (b.v. Vrije School of Islamitisch onderwijs) bezoekt. Het gecorrigeerde verzamelinkomen (op te vragen via Belastingdienst d.m.v. inkomensverklaring) van ouders / verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar Meer dan ,00. U dient een drempelbedrag te betalen van 515,00 0 Minder dan ,00. U dient een inkomensverklaring bij te voegen (van beide ouders). Deze formulieren zijn op te vragen bij de Belastingdienst. Vraag 6 Ter beoordeling van de aanvraag is bijgevoegd: 0 verklaring 1 samen met medische toelichting pagina's 0 verklaring 2 samen met toelichting pagina's 0 inkomensverklaring(en), zie vraag 5 en toelichting 0 anders, nl: Vraag 7 Verklaring opvragen medische informatie en schooladvies Hierbij geef ik mijn toestemming om zo nodig medische informatie op te vragen bij de specialist / behandelend arts door een medisch of orthopedagogisch adviseur. 0 ja 0 nee Hierbij geef ik toestemming om advies op te vragen bij de school van mijn zoon / dochter 0 ja 0 nee Het gaat hierbij om relevante informatie die belangrijk is voor de beoordeling van de aangevraagde vergoeding.

5 Ondertekening Door ondertekening van dit formulier geeft u de gemeente Oude IJsselstreek toestemming de noodzakelijke gegevens van de leerling aan de vervoerder te verstrekken, als ook aan andere deskundigen die de gemeente Oude IJsselstreek adviseren over het leerlingenvervoer. Ondergetekende verklaart de toelichting gelezen te hebben en dat de aanvraag en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. Datum: Plaats: Handtekening* Wanneer uw aanvraag onvolledig is ingevuld of de gevraagde stukken niet meegestuurd zijn, kunnen we deze niet in behandeling nemen. Een aanvraag wordt nooit met terugwerkende kracht toegekend. * indien u gebruikt maakt van DigiD is een handtekening niet nodig.

6 Naam leerling: geboorte datum: Verklaring 1 Geef hieronder aan wat de aard van de handicap of aandoening van uw kind is en waarom uw kind niet met de fiets en /of het openbaar vervoer, ook niet met begeleiding, kan reizen. U dient recente medische informatie (niet ouder dan 2 jaar) toe te voegen. Tenzij de gemeente beschikt over gegevens waaruit blijkt dat er sprake is van een handicap of aandoening waarbij geen verbetering / verandering te verwachten is. Het gaat daarbij om diagnose(s) en verklaring(en) van een specialist / behandelend arts (niet de huisarts) en / of orthopedagoog / psycholoog / psychiater.

7 Naam leerling: geboorte datum: Verklaring 2 Geef aan waarom het voor u of mensen uit uw omgeving niet mogelijk is om uw kind te begeleiden. Als u om medische redenen zelf niet in staat bent uw kind te begeleiden dient u hierover een recente verklaring van een arts mee te sturen. U dient recente medische informatie (niet ouder dan 2 jaar) toe te voegen. Tenzij de gemeente beschikt over gegevens waaruit blijkt dat er sprake is van een handicap of aandoening waarbij geen verbetering / verandering te verwachten is. Het gaat daarbij om diagnose(s) en verklaring(en) van een specialist / behandelend arts (niet de huisarts) en / of orthopedagoog / psycholoog / psychiater.

8 Vragenlijst bij aanvraagformulier leerlingenvervoer. Naam leerling: geboortedatum: Tweede ophaal- of afzetadres (hiervoor is elk schooljaar toestemming nodig van de gemeente), adres vermelden op het aanvraagformulier: Vaste dag of dagen vermeldt hier welke: Incidenteel, wordt minimaal 1 week van te voren doorgegeven. Leerling maakt gebruik van: Kinderzitjes Stoelverhoger Handbewogen rolstoel Elektrische rolstoel groot / klein Ander hulpmiddel Leerling heeft een medische indicatie Individueel Voor in de (taxi)bus Met een personenauto W aarmee (niet ouder dan 2 jaar en hier bijgevoegd) voor vervoer: moet rekening gehouden worden tijdens het vervoer van de leerling?

9

10

11

12