Aanvraagformulier Subsidieregeling veerkrachtig bestuur Noord-Brabant Projectsubsidie

Transcriptie

1 Alle vragen dienen volledig te worden ingevuld voor zover de subsidievereisten op u of uw project van toepassing zijn. Stuur het ingevulde formulier met bijlagen naar: Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant Afdeling Subsidies Postbus MC s-hertogenbosch A. SUBSIDIEAANVRAGER A1. Rechtspersoon (en penvoerder) Naam rechtspersoon: Bezoekadres: Postcode: Plaats: Postadres: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Faxnummer: adres: Website: Uw kenmerk: Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel (KvK): Rekeningnummer: IBAN-nummer:* BIC-code:* Tenaamstelling rekening: Berichtenbox naam:* * Wenst u gebruik te maken van het recht op digitale afhandeling van uw melding? Vermeld hier dan de berichtenbox naam van uw account bij Antwoordvoorbedrijven. NB. Dit veld is niet verplicht. Interne contactpersoon Naam en voorletters: dhr. mevr. Titel (optioneel): Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: adres: **Via ibanbicservice.nl kunt u met uw Nederlandse bankrekeningnummer de juist BIC-code en het juiste IBAN- nummer opvragen. Bent u gemachtigde ga dan verder bij rubriek A2. Ga verder bij rubriek A3, indien sprake is van een samenwerkingsverband. Ga in alle overige gevallen verder bij rubriek B. A2. Gemachtigde (indien van toepassing) Naam en voorletters: dhr. mevr. Titel (optioneel): Naam organisatie: Postadres: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Faxnummer: adres: 1

2 ! Voeg als verplichte bijlage een rechtsgeldige machtiging bij. Zie rubriek D, nr. 5. Ga verder bij rubriek A3, indien sprake is van een samenwerkingsverband. Ga in alle overige gevallen verder bij rubriek B. A3. s samenwerkingsverband (indien van toepassing) Indien de aanvraag door een samenwerkingsverband wordt ingediend s.v.p. in aanvulling op de onder A1 of A2 genoemde gegevens hier de deelnemers van het samenwerkingsverband vermelden. : Indien deze lijst te weinig ruimte biedt voor het aantal deelnemers van het samenwerkingsverband, voeg dan een kopie van dit blad bij met de overige deelnemers. Indien de aanvrager betrokken is bij een samenwerkingsverband, is een door alle deelnemers ondertekende verklaring een verplichte bijlage. Uit deze verklaring blijkt de instemming van alle deelnemers met betrekking tot het project, de penvoering en de inhoudelijke en financiële verantwoording.! Voeg als verplichte bijlage een samenwerkingsverklaring bij. Zie rubriek D, nr. 4. 2

3 Ga verder bij rubriek B. B. PROJECTGEGEVENS De antwoorden op de vragen B1 tot en met B16 fungeren als korte samenvatting van het projectplan. Het antwoord mag bestaan uit een verwijzing naar een specifiek onderdeel van uw projectplan. B1. Projectnaam (kort en bondig): De naam zal worden getoond in het openbaar subsidieregister van de provincie Noord-Brabant. B2. Looptijd van het project, waarvoor subsidie wordt aangevraagd: Geplande startdatum: Geplande einddatum: B3. Wat is de hoogte van het totaal gevraagde subsidiebedrag? B4. Korte beschrijving van de activiteiten binnen het project, waarvoor subsidie wordt aangevraagd: B5. In welke regio worden de activiteiten uitgevoerd? B6. Is het project gericht op samenwerking of herindeling van gemeenten binnen de provincie Noord- Brabant? B7. Licht toe hoe uw project past binnen de provinciale beleidsdoelen? B8. Licht toe hoe uw project bijdraagt aan de bestuurskracht en de toekomstbestendigheid van het openbaar bestuur? B9. Kruis aan voor welke activiteit u subsidie aanvraagt: Ja Nee het opstellen van een bestuurlijke visie, beantwoord de vragen bij B10 tot en met B15. het laten uitvoeren van een bestuurskrachtonderzoek, ga verder bij C een onderzoek naar nieuwe vormen van samenwerking binnen een gemeente of tussen gemeenten, beantwoord de vragen bij B16 en B17. het opstellen van een regionale of een subregionale visie op de toekomstige bestuurlijke of ambtelijke organisatie, ga verder bij B18 het organiseren van regionale bijeenkomsten voor het opstellen van een regionale visie op de toekomstige bestuurlijke of ambtelijke organisatie, ga verder bij B18 het instellen van een procesadviseur bij het komen tot een bestuurlijke toekomstvisie, ga verder bij C Beantwoord vraag B10 en B15 indien u subsidie aanvraagt voor het opstellen van een bestuurlijke visie. 3

4 B10. Geef aan welke planmatige gepresenteerde doelstellingen, voorzien van een tijdpad, de bestuurlijke visie bevat over de toekomstige bestuurlijke organisatie van de gemeente. B11. De bestuurlijke visie houdt een uitwerking van het ontwikkelkader in dat bestaat uit de volgende onderdelen. Beantwoord de vragen B11a tot en met B11f. B11a. B11b. B11c. B11d. B11e. B11f. er draagvlak gecreëerd? door gemotiveerde keuzes aangesloten bij het schaalniveau van de gemeenschap, vraagstukken en ambities? inzicht verkregen in de interne samenhang en oriëntatie die identiteit geeft aan de nieuwe bestuurlijke eenheid? vorm en inhoud gegeven aan bestuurskracht en vitaliteit? inzicht verkregen in de regionale samenhang en evenwichtige regionale verhoudingen? Op welke wijze gaan de taken duurzaam uitgevoerd worden? B12. In samenspraak met welke gemeenten, die voor de aanvrager van belang zijn, komt de bestuurlijke visie tot stand? Licht dit toe B13. In samenspraak met welke ondernemers, onderwijs- en overige maatschappelijke organisaties die in de gemeente een belang hebben komt de bestuurlijke visie tot stand? B14. Beargumenteer dat de visie gemeentelijke opgaven bevat op zowel strategisch, tactisch als operationeel niveau. B15. Beziet de bestuurlijke visie het totale spectrum van mogelijkheden, variërend van voortzetting van de huidige situatie tot en met een bestuurlijke fusie? 4

5 Beantwoord de vragen B16 en B17 indien u subsidie aanvraagt voor het opstellen van een regionale of een subregionale visie op de toekomstige bestuurlijke of ambtelijke organisatie B16. Toon aan dat er sprake is van een nieuwe vorm van samenwerking. B17. Licht toe dat de nieuwe vorm van samenwerking ook toegepast worden in andere gemeenten? Beantwoord de vraag B18 indien u subsidie aanvraagt voor het organiseren van regionale bijeenkomsten voor het opstellen van een regionale visie op de toekomstige bestuurlijke of ambtelijke organisatie. B18. Werkt u samen met een of meer andere gemeenten? Deze vraag is alleen van toepassing als de subsidieaanvrager een gemeente is. Ga verder bij rubriek C. Ja, namelijk met Nee! Voeg als verplichte bijlage een projectplan bij. Zie rubriek D, nr. 1. C. FINANCIËN C1. BTW/omzetbelasting Kunt u de BTW op dit project verrekenen of de BTW compenseren? Ja Nee Gedeeltelijk Indien nee of gedeeltelijk, toelichting: C2. Projectbegroting Begrote totale projectkosten exclusief BTW C3. Reeds verkregen subsidie Heeft u, op grond van deze regeling, reeds subsidie ontvangen? Ja, namelijk voor het opstellen van een bestuurlijke visie! Voeg als verplichte bijlage een sluitende begroting bij. Zie rubriek D, nr. 2. Ja, namelijk voor het laten uitvoeren van een bestuurskrachtonderzoek Ja, namelijk voor een onderzoek naar nieuwe vormen van samenwerking binnen een gemeente of tussen gemeenten Ja, namelijk voor het opstellen van een regionale of een subregionale visie op de toekomstige bestuurlijke of ambtelijke organisatie Ja, namelijk voor het organiseren van regionale bijeenkomsten voor het opstellen van een regionale visie op de toekomstige bestuurlijke of ambtelijke organisatie Ja, namelijk voor het instellen van een procesadviseur bij het komen tot een bestuurlijke toekomstvisie. Brabant Nee, ik heb nog geen subsidie ontvangen op basis van de Subsidieregeling veerkrachtig bestuur Noord- D. CHECKLIST VERPLICHTE BIJLAGEN 1 Projectplan Een projectplan is een verplichte bijlage. Het projectplan dient te omschrijven op welke wijze de activiteiten worden uitgevoerd. 2 Sluitende begroting met onderbouwing Bij de aanvraag wordt een sluitende projectbegroting ingediend, op basis waarvan de subsidiehoogte kan worden bepaald. Met sluitend wordt bedoeld dat de begroting wordt voorzien van een financieringsplan, waaruit kan worden opgemaakt op welke wijze 5

6 en door wie de kosten van het project worden gedekt. Hierbij dient de eigen bijdrage van de aanvrager te worden vermeld alsmede het totaal gevraagde subsidiebedrag, zodat het financieringsplan uitkomt op 100% dekking van de totale projectkosten. Zorg ervoor dat de in deze begroting genoemde kosten aansluiten bij de in het projectplan genoemde activiteiten. De begroting dient kwantitatief te worden onderbouwd. Als er voor de onderbouwing offertes, bestekken of prijsopgaven beschikbaar zijn, dienen deze te worden meegestuurd. 3 Offerte van degene of degenen die het project voor de subsidieaanvrager gaat of gaan uitvoeren 4 Samenwerkingsverklaring (indien van toepassing) Indien de aanvrager c.q. subsidieontvanger betrokken is bij een samenwerkingsverband, is een samenwerkingsverklaring een verplichte bijlage. Uit deze samenwerkingsverklaring blijkt de instemming van alle deelnemers met betrekking tot het project, de penvoering en de inhoudelijke en financiële verantwoording. Deze verklaring is tevens een machtiging voor de penvoerder. 5 Rechtsgeldige machtiging (indien van toepassing) Indien de aanvraag wordt ingediend door een gemachtigde is een rechtsgeldige machtiging een verplichte bijlage. N.B. Wij verzoeken u de bijlagen te nummeren conform de bovenstaande checklist. Indien gewenst kunt u extra bijlagen indienen. Ga verder bij rubriek E. E. ONDERTEKENING E1. Verklaring Ondergetekende verklaart: alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en alle verplichte bijlagen te hebben bijgevoegd; bevoegd te zijn tot het indienen van de subsidieaanvraag; ermee bekend te zijn dat alle ingediende gegevens openbaar zijn, tenzij daarop een uitzonderingsgeval als bedoeld in de Wet openbaarheid van bestuur van toepassing is; ermee akkoord te gaan dat persoonsgegevens kunnen worden geregistreerd ter voorkoming van misbruik en oneigenlijk gebruik van subsidies.* * De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) geeft u bij registratie van uw gegevens het recht op inzage. Dit houdt in dat u kunt opvragen welke gegevens er van u zijn geregistreerd en voor welke doeleinden die gegevens worden gebruikt. Algemene informatie over de Wbp en het aanvragen van de brochure Handleiding Wet bescherming persoonsgegevens kunt u vinden op de algemene site van de Rijksoverheid of krijgen via de infolijn van de Rijksoverheid, telefoonnummer 1400 (lokaal tarief). E2. Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend: Plaats: Datum: Functie: Handtekening: Ondergetekende 2 - optioneel Plaats: Datum: Functie: Handtekening: Ondergetekende 3 - optioneel Plaats: Datum: 6

7 Functie: Handtekening: 7